ISSN Case Report Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patient

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1 ISSN Case Report Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patients Eun-Young Kwon*, Jeomil Choi, Ju-Youn Lee Department of Periodontology, School of Dentistry, Pusan National University, Yangsan, Republic of Korea Lichen planus is an immune-mediated mucocutaneous disease, affects more frequently middle-aged Caucasian women and makes signs and symptoms in the oral mucosa. Cutaneous lichen planus lesions cause itching but they are self-limiting, oral lichen planus lesions are usually chronic, recalcitrant to treatment and potentially premalignant in some cases. Although, oral lichen planus is non-plaque related disease, they possess particular problems because plaque control is complicated by pain and bleeding and might cause plaque-related disease. The resulting condition comprises accumulations of plaque, which again can influence the progress of oral lichen planus with burning sensation, spontaneous gingival bleeding. Thus, it should be noted that both medication and supportive periodontal treatment are essential for the remission of the lesions. This case report introduces topical corticosteroid therapy and supportive periodontal treatment including intensive oral hygiene procedures to obtain an improvement of subjective symptoms and objective changes and to prevent relapse the lesions. (J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):134-42) Key words: lichen planus; periodontal diseases; oral hygiene 서론 점막피부질환에는편평태선, 점막유천포창, 심상성천포창등이있으며, 이중편평태선은면역매개점막피부질환으로병인은여전히알려져있지않다. 1 편평태선은중년의백인여성에서흔히발생하고구강점막에서증상이나징후가생기기도한다. 2 편평태선의피부병소는가려움을유발하나자기제한적이고, 구강편평태선의구강병소는만성적이고좀처럼스스로치유되지못하고, 드물긴하나잠재적으로전암병소로발전할수있다. 3 구강편평태선은편평태선과는다르게치료에잘반응하지않으며, 4 유병률은대략 1.27% 정도로보고되고 30-60세여성에서호발한다. 5 치은은협점막, 혀이외에구강편평태선이가장잘호발하는지역중하나이며, 치은 에만한정된경우는 8.6% 에서 10% 정도로보고된다. 6 구강편평태선을지닌환자는하나또는그이상의구강외부에서동시적인질환을가지고있는경우가있으며, 15% 정도에서피부질환이발생한다고한다. 따라서, 구강외부에서침범한잠재적부위를찾기위해철저한검사와다분야간협진이필요하다. 3 구강편평태선의가장흔한형태는망상형 (reticular) 이며, 미란형 (erosive)/ 궤양형 (ulcerative), 위축형 (atrophic)/ 홍반형 (erythematous) 이뒤를따른다. 망상형은고립된병소로나타나고, 홍반형은망상형과동반되고, 미란형은거의모든증례에서망상형, 홍반형과동반된다. 이것은구강편평태선이홍반, 미란의고립된부위로특징지어지는천포창, 유천포창등의다른수포성-미란형질환 (vesiculoerosive diseases) 과임상적으로구분되게해준다. 3 *Correspondence to: Eun-Young Kwon Clinical Assistant Professor, Department of Periodontology, School of Dentistry, Pusan National University, Pusan National University Hospital, Gudeok-ro 305, Seo-gu, Busan, , Republic of Korea Tel: , Fax: , betteryoung@hanmail.net Received: April 2, 2015/Last Revision: April 28, 2015/Accepted: May 31, 2015 Copyright 2015 The Korean Academy of Stomatognathic Function and Occlusion. cc It is identical to Creative Commons Non-Commercial License. 134

Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patients 망상형은백색병소를대표하며, 이것은백색선을연결하여엮은네트워크로보인다. 비록몇몇환자들은방산형으로넓게퍼진망상형병소의인상적인배열을가지고있으나, 대개는증상을호소하는경우가거의없고, 종종존재자체를인지하지못하는경우도있다.

2 Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patients 망상형은백색병소를대표하며, 이것은백색선을연결하여엮은네트워크로보인다. 비록몇몇환자들은방산형으로넓게퍼진망상형병소의인상적인배열을가지고있으나, 대개는증상을호소하는경우가거의없고, 종종존재자체를인지하지못하는경우도있다. 그러나미란형은좀처럼저절로낫지않고, 다른자가면역점막, 수포성-미란형질환과종종혼동을야기한다. 미란형, 홍반형병소는다양한정도의통증을야기하는데, 미란형구강편평태선에서는가끔쉽게터지는수포 (bulla) 가관찰되기도하며, 궤양이치은에국한된경우박리성치은염이발생하기도한다. 박리성치은염은상피탈락 (epithelial desquamation), 위축, 궤양, 수포성병소를지닌홍반으로임상적으로특징지어지며, 전치부와구치부에서변연치은과부착치은둘다에서나타날수있다. 5 구강편평태선을악화시키는소인으로는스트레스, 치과치료로인한기계적외상, 흡연, 바이러스, 불량한구강위생등이있다. 7,8 구강편평태선을지닌환자들은더높은수준의불안과우울그리고정신질환에더욱취약한특징을지닌경우가많다. 치과치료로인해기계적외상을입거나구강내거친수복물, 잘맞지않는보철물, 날카로운교두로부터마찰, 흡연으로인한열등은악화요소가될수있다. 또한구강편평태선의발병에서중요한역할을하는바이러스는헤르페스바이러스 (herpes virus), 엡스타인바바이러스 (Epstein-Barr virus), 인유두종바이러스 (human papilloma virus), C 형간염바이러스 (hepatitis C virus) 등이있다. 9 특히구강편평태선환자의혈청에서 C형간염바이러스의염기 서열이발견되었다는보고는 C형간염바이러스가구강편평태선환자의점막손상의발생에기여할수있다는것을뒷받침해준다. 3 구강편평태선은비록비치태연관질환 (non-plaquerelated diseases) 이나통증, 출혈로인해적절한치태조절이어렵게되어치태연관질환 (plaque-related diseases) 을야기할수있고, 작열감, 자발적인출혈등구강편평태선과관련된점막증상이축적된치태에의해더욱악화될수있다. 10 따라서구강편평태선환자에서구강편평태선자체의약물적치료뿐만아니라적절한구강위생관리, 치석제거등의치주치료가동반되어야한다. 본연구에서는구강편평태선환자에서치주치료를동반하여증상및징후가개선된증례를보고하고자한다. 증례보고 1. 증례 1 47세의여자환자가잇몸이따가워서양치질하기힘들다는주소로치주과에내원하였다. 환자의구내검사시치은에서미란과홍반이관찰되었고, 통증과출혈때문에양치질에의한치태조절이거의불가능한상태였다 (Fig. 1). 병소는구강내치은에서만관찰되었고, 피부병소는관찰되지않았다. 4 mm를초과하는깊은치주낭이나동요도를보이는치아는없었고, 방사선사진상하악좌측제1대구치 (#36) 이개부치조골소실이국소적으로보였으나, 수직적골소실을보이는곳은없었 Fig. 1. Pretreatment clinical view of case 1. Note the gingival erosion and erythema and accumulation of dental plaque. J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):

Kwon EY, Choi J, Lee JY 다 (Fig. 2). 진단은경도의만성치주염및구강편평태선으로내리고, 원활한치태조절을위해먼저구강편평태선통증완화치료를시행하기로계획하였다.

약 3주후양 치질시통증이많이완화되어서초진시보다치태조절이원활히되는것을확인하였으며, 전악치석제거, 치근활택술을시행하였다 (Fig. 3). 이후매달내원시켜전문가치태조절을시행하였으며, 6개월이지난후구강편평태선병소는거의사라진것을확인후지속적인정기점검을실시하고있다 (Fig. 4).

Although furcation involvement of left lower first molar region was found, generalized alveolar bone loss was not severe.

3 Kwon EY, Choi J, Lee JY 다 (Fig. 2). 진단은경도의만성치주염및구강편평태선으로내리고, 원활한치태조절을위해먼저구강편평태선통증완화치료를시행하기로계획하였다. 국소적인코르티코스테로이드를사용하기로했으며구내국소도포는점막에오랫동안부착된경우에만효과가있으므로구강세척액으로덱사메타손구강세척액 (dexamethasone gargle 0.05%) 을하루 4번사용하도록지시하였고저자극성치약과부드러운칫솔을사용하여양치질하도록구강위생교육을하였다. 약 3주후양 치질시통증이많이완화되어서초진시보다치태조절이원활히되는것을확인하였으며, 전악치석제거, 치근활택술을시행하였다 (Fig. 3). 이후매달내원시켜전문가치태조절을시행하였으며, 6개월이지난후구강편평태선병소는거의사라진것을확인후지속적인정기점검을실시하고있다 (Fig. 4). 치료시작후 2년이되는시점까지구강편평태선이재발하지않고환자의구강위생도잘조절되고있음을확인하였다 (Fig. 5). Fig. 2. Pretreatment radiograph of case 1. Although furcation involvement of left lower first molar region was found, generalized alveolar bone loss was not severe. Treatment goal: Relief of symptoms and remission of lesions Topical corticosteroid treatment Dexamethasone gargle Periodontal treatment Oral hygiene instruction Scaling, root planing Supportive maintenance therapy Fig. 3. A diagram representing combined treatment approach. 136 J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):134-42

Note no relapse of oral lichen planus and maintenance of gingival health. 2. 증례 2 56세의여자환자로구강편평태선으로구강내과에서지속적인치료를받고있으나, 계속되는치은통증과치은부종으로치주과로의뢰되었다.

4 Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patients Fig. 4. Posttreatment at 6 month of case 1. Note the remission of gingival erosion and erythema and improvement of oral hygiene. Fig. 5. Posttreatment at 2 year of case 1. Note no relapse of oral lichen planus and maintenance of gingival health. 2. 증례 2 56세의여자환자로구강편평태선으로구강내과에서지속적인치료를받고있으나, 계속되는치은통증과치은부종으로치주과로의뢰되었다. 구내검사시치은의미란과홍반이관찰되었고, 하악좌측제2대구치 (#37) 와하악우측제1대구치 (#46) 부위에서치은부종과농양, 탐침시출혈이관찰되었고특히하악좌측제2대구치에서수직적골소실과함께 2도의동요도, 7-8 mm 정도의치주낭이존재하였다 (Fig. 6, 7). 상악우측대구치를치주염으로 3년전상실한이후구강편평태선으로보철치료를받지못하여좌측만저작을하여국소적 인치주염이악화된것으로추측되었다. 또한구강편평태선으로적극적인치태관리를환자스스로하지못해구강내전반적인중등도의만성치주염이악화되었다고진단내리고, 덱사메타손구강세척액 (dexamethasone gargle 0.05%) 등의국소적인코르티코스테로이드치료에덧붙여적극적인치주치료를시행하기로하였다. 전악에걸친치석제거, 치주소파술을시행한후하악대구치부위에는추가적으로바스법의양치질교육을시키고 3개월마다정기점검을실시하였다 (Fig. 3). 치료시작후 1년이되는시점까지구강편평태선이악화되지않고하악대구치부위의치은통증, 부종등도많이완화된소견이관찰되었다 (Fig. 8). J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):

Kwon EY, Choi J, Lee JY Fig. 6. Pretreatment clinical view of case 2.

molar areas. Fig. 7. Pretreatment radiograph of case 2.

horizontal alveolar bone loss was well maintained. Fig. 8.

5 Kwon EY, Choi J, Lee JY Fig. 6. Pretreatment clinical view of case 2. Note the gingival erosion and erythema with gingival swelling and abscess at lower molar areas. Fig. 7. Pretreatment radiograph of case 2. Although vertical bone defect of left lower second molar region was found, generalized horizontal alveolar bone loss was well maintained. Fig. 8. Posttreatment at 1 year of case 2. Note the remission of gingival erosion and erythema and subsided state of lower molar areas. 138 J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):134-42

6 Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patients 고찰 구강편평태선의임상적특징은정확한진단을내리는데있어어려움을초래할수있다. 그러나조직병리적평가와함께절개생검은임상적진단을내리고, 이형성, 악성가능성을배제하기위해추천된다. 5 진단은구강편평태선의임상적, 조직학적검사에근거를두는데, 임상적특징은구강점막에서양측성의레이스와같은각화성망상형, 구진형 (keratotic reticular, popular) 병소뿐만아니라, 미란형 / 궤양형, 위축형병소등을대표적으로꼽을수있다. 11 조직학적특징은과각화증, 기저세포의퇴행성변화, 림프구와조직구로구성된밴드모양의상피하염증성침윤이다. 12 본증례에서는절개생검은하지못하고, 임상적특징에근거하여구강편평태선으로진단을내리고치료하였으나절개생검을통한조직학적평가를동반했다면확진에더욱도움이되었을것이다. 구강편평태선이위축형또는궤양형병소일때, 통증과출혈로양치질이어렵기때문에치태, 치석축적이야기되어위축형-미란형치은병소의발생률을더높이게되는등구강편평태선의진행에다시영향을주게된다. 13 또한, 이러한구강편평태선은적절한구강위생조절을방해하여치태에의해유도된치주질환의장기간의위험도를간접적으로증가시키게된다. 10 구강편평태선환자에서치주질환의심도는악화된구강편평태선병소의증상과더불어깊어지고, 이로인해, 치주질환을야기하는미생물 (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Treponema denticola) 의양을증가시킨다. 바이러스와유사하게치주질환을야기하는미생물은구강편평태선의발병에서중요한역할을한다. 구강편평태선과치주질환을야기하는미생물간관계는 2가지가설에의해설명될수있다. 첫번째는구강편평태선병소의형성이후치주질환을야기하는미생물의수의증가이다. 치태, 치석과같은국소적요인들은구강편평태선병소의치유를억제하여구강편평태선을더욱공격적인형태로전환시킨다. 이로인해구강위생관리는더욱어려워지며, 치주염의심도가깊어지고치주질환을야기하는미생물의수가증가할수있다. 두번째는치주질환을야기하는미생물이구강편평태선의발생에서직접적인역할을하여구강편평태선병소의형성을야기할수있다는것이 다. 다만, 구강편평태선과치주질환을야기하는미생물간의관계를이해하기위해장기간의임상연구가이루어져야할것이다. 9 구강편평태선치료는위축형, 궤양형병소를제거하고, 증상을경감시키는데목표를둔다. 무증상인망상형병소는일반적으로치료를필요로하지않으나, 병소자체의변화에대한관찰은필요로한다. 만일날카로운수복물변연이나불량하게적합된의치와같은기계적손상등이원인이라면, 이를먼저해결해야할것이다. 또한유태선약물반응 (lichenoid reaction) 등이존재한다면약물을중단하는것만으로도치료가가능하므로이전에사용한약물에대해자세히조사해야한다. 3 다양한치료방법들이병소상태를향상시키고관련된통증을감소시키기위해제안되어왔으나구강편평태선에대한정확한치료프로토콜이아직확립되지못했다. 구강편평태선을치료하기위해많은약물이사용되었으며그중가장효과적이고부작용이적은것으로알려진것은국소적인코르티코스테로이드치료이며, 여기에는 betamethasone, clobetasol, dexamethasone, triamcinolone 등이있다. 14 국소적인코르티코스테로이드치료는구강편평태선치료에서가장널리쓰이지만, 구강내병소에대하여부착부족으로장시간효과를지속적으로내기어렵고, 광범위한병소에는전체적으로적용하기어렵다는단점이있다. 1 따라서 dexamethasone, triamcinolone, clobetasol과같은구강세척액형태의국소적인코르티코스테로이드가광범위한구강병소를지니고있거나구강내기술적으로도포하기힘들어하는고령의환자에서사용이추천된다. 또한국소적인코르티코스테로이드치료로는잘낫지않는미란형또는홍반형의구강편평태선을가지고있는경우또는피부, 생식기, 식도, 두피등을침범한구강편평태선을가지고있는경우에는전신적인코르티코스테로이드복용이나 cyclosporine, tacrolimus, pimecrolimus 또는 tretinoin 등과같은면역억제제복용이고려되어야한다. 3 코르티코스테로이드의장기간의사용은감소된생물학적효과 (biological effectiveness) 를야기하는데, 이는약제를하루씩걸러사용하거나초기에매우강력한코르티코스테로이드 ( 예, clobetasol) 를사용하고, 이후중등도의코르티코스테로이드 ( 예, triamcinolone) 를사용하여피할수있다. 또한, 미란이치유되고홍반형병소가무증상이되자마자강도가낮은약물로교체하거나, J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):

7 Kwon EY, Choi J, Lee JY 치료를일시적으로중단하는것이추천되기도한다. 구강편평태선환자의 1/3 정도에서이차성칸디다증이발생하기도하는데, 이럴경우항진균치료를필요로하기도한다. 15 그러나코르티코스테로이드치료는치료를중단하면재발이흔하고다양한임상적형태의병소에서장기간의치료에는효과가떨어지기때문에결국은보다근본적으로금연, 기계적손상등의국소적요소가제거되었는지주의를기울이고, 효과적인치태조절을수행할수있도록교육해야만한다. 11 많은연구들에서치태조절에초점을맞춘치주치료와함께국소적인코르티코스테로이드치료를한경우좋은결과를보였고, 이것은구강편평태선증상해소에도더욱좋은결과를보였다. 2 따라서구강편평태선환자에서치은건강을유지하기위한핵심요소는국소적인코르티코스테로이드치료사용이외에도적절한구강위생조절수단을통해치태, 치석관리를지속적으로하는것이다. 1 치태조절은구강편평태선의근본적인원인을제거하지는않지만, 적절한구강위생관리를통해구강편평태선에서주관적인증상의향상과객관적인징후의변화를이끌수있다. 이를위해비외상성의구강위생관리, 클로르헥시딘구강세척액 (chlorhexidine mouth washes) 사용등이제시되어왔다. 12 다른연구에서는국소적인코르티코스테로이드치료와함께치은연상, 치은연하치석제거가동반되기도하였다. 1,10 본증례에서도환자들은초진시구강편평태선으로인해양치질시극심한통증과출혈로구강위생관리를전혀하지못하는상태였고, 이로인해치은염증및증상이더욱악화되고있었다. 우선국소적인코르티코스테로이드치료로증상을완화시킴과동시에저자극성치약을이용하여집에서양치질을효과적으로할수있도록교육시키고치석제거, 치근활택술또는치주소파술을동반한치주치료를진행하였다. 그결과환자의구강편평태선병소의크기나범위도많이감소하였고치은출혈, 통증등의증상도현저한개선을보였다. 또한구강편평태선으로오랜기간국소적인코르티코스테로이드치료를받고있음에도통증등이조절되지않는경우에도추가적인치주치료로통증완화및구강편평태선병소개선및치주염치료까지효과를볼수있었다. 결론 구강편평태선은중년의여성에서종종나타나는구강 점막질환으로국소적인코르티코스테로이드치료뿐만 아니라구강위생교육을포함한치주치료를통해증상 및징후를개선시키고재발방지를도울수있다. Acknowledgements 본연구는 2015 년도부산대학교병원임상연구비지원 으로이루어졌음. Orcid Eun-Young Kwon Jeomil Choi Ju-Youn Lee References 1. Guiglia R, Di Liberto C, Pizzo G, Picone L, Lo Muzio L, Gallo PD, Campisi G, D Angelo M. A combined treatment regimen for desquamative gingivitis in patients with oral lichen planus. J Oral Pathol Med 2007;36: Salgado DS, Jeremias F, Capela MV, Onofre MA, Massucato EM, Orrico SR. Plaque control improves the painful symptoms of oral lichen planus gingival lesions. A short-term study. J Oral Pathol Med 2013;42: Eisen D, Carrozzo M, Bagan Sebastian JV, Thongprasom K. Number V oral lichen planus: clinical features and management. Oral Dis 2005;11: Choonhakarn C, Busaracome P, Sripanidkulchai B, Sarakarn P. The efficacy of aloe vera gel in the treatment of oral lichen planus: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2008;158: Lodi G, Carrozzo M, Furness S, Thongprasom K. Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Br J Dermatol 2012;166: Scully C, el-kom M. Lichen planus: review and update on pathogenesis. J Oral Pathol 1985;14: Eisen D. The clinical features, malignant potential, 140 J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):134-42

8 Effect of supportive periodontal treatment in the oral lichen planus patients and systemic associations of oral lichen planus: a study of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46: Gorsky M, Raviv M. Efficacy of etretinate (tigason) in symptomatic oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73: Ertugrul AS, Arslan U, Dursun R, Hakki SS. Periodontopathogen profile of healthy and oral lichen planus patients with gingivitis or periodontitis. Int J Oral Sci 2013;5: López-Jornet P, Camacho-Alonso F. Application of a motivation-behavioral skills protocol in gingival lichen planus: a short-term study. J Periodontol 2010;81: Thorn JJ, Holmstrup P, Rindum J, Pindborg JJ. Course of various clinical forms of oral lichen planus. A prospective follow-up study of 611 patients. J Oral Pathol 1988;17: Holmstrup P, Schiøtz AW, Westergaard J. Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69: Ramón-Fluixá C, Bagán-Sebastian J, Milián- Masanet M, Scully C. Periodontal status in patients with oral lichen planus: a study of 90 cases. Oral Dis 1999;5: Lo Russo L, Fedele S, Guiglia R, Ciavarella D, Lo Muzio L, Gallo P, Di Liberto C, Campisi G. Diagnostic pathways and clinical significance of desquamative gingivitis. J Periodontol 2008;79: Vincent SD, Fotos PG, Baker KA, Williams TP. Oral lichen planus: the clinical, historical, and therapeutic features of 100 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70: J Dent Rehabil Appl Sci 2015;31(2):

9 Case Report 구강편평태선환자에서보조적치주치료의효과 권은영 *, 최점일, 이주연부산대학교치의학전문대학원치주과학교실 편평태선은면역매개점막피부질환으로병인은여전히알려져있지않고, 중년의백인여성에서흔히발생하고구강점막에서증상이나징후가생기기도한다. 편평태선의피부병소는가려움을유발하나자기제한적이고, 구강편평태선의구강병소는만성적이고좀처럼스스로치유되지못하고, 드물긴하나잠재적으로전암병소로발전할수있다. 구강편평태선은비록비치태연관질환이나통증, 출혈로인해적절한치태조절이어렵게되어치태연관질환을야기할수있고, 작열감, 자발적인출혈등구강편평태선과관련된점막증상이축적된치태에의해더욱악화될수있다. 따라서구강편평태선환자에서구강편평태선자체의약물적치료뿐만아니라적절한구강위생관리, 치석제거등의치주치료가동반되어야한다. 본증례에서는구강편평태선환자에서국소적인코르티코스테로이드치료뿐만아니라구강위생교육을포함한치주치료를통해증상및징후를개선시키고재발방지를도울수있었다. ( 구강회복응용과학지 2015;31(2):134-42) 주요어 : 편평태선 ; 치주질환 ; 구강위생 * 교신저자 : 권은영 ( ) 부산시서구구덕로 305 부산대학교병원치과진료처치주과 Tel: Fax: betteryoung@hanmail.net 접수일 : 2015 년 4 월 2 일 수정일 : 2015 년 4 월 28 일 채택일 : 2015 년 5 월 31 일 142

Oral hygiene Instruction Manual ( 구강위생교육지침 ) 이매뉴얼은전북대학교치과병원치주과에내원하는치주염환자들을대상으로시행되는구강위생교육에대해정의하고, 그내용을구체적으로명시하여충실한교육이이루어질수있도록치주과학교실에서제작하였다. 이매뉴얼을기본으로하여

Oral hygiene Instruction Manual ( 구강위생교육지침 ) 이매뉴얼은전북대학교치과병원치주과에내원하는치주염환자들을대상으로시행되는구강위생교육에대해정의하고, 그내용을구체적으로명시하여충실한교육이이루어질수있도록치주과학교실에서제작하였다. 이매뉴얼을기본으로하여각종사진판넬, 치주질환의이해를돕는파워포인트프리젠테이션, 모형덴티폼, 칫솔등을이용하여환자교육에사용하도록한다.