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상길 노
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Review 장기이식환자에서발생하는위장관합병증 김건민ㆍ정대영ㆍ김진일 가톨릭대학교의과대학내과학교실 Gastrointestinal Complication in Transplant Patients Gun Min Kim, M.D., Dae Young Cheung, M.D., Ph.D. and Jin Il Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea The gastrointestinal tract is one of the major sites for complications after solid organ and hematopoietic stem cell transplantation, and gastrointestinal complications are the principle cause of morbidity and death. The major gastrointestinal complications after transplantation include mucositis, typhlitis, infectious enterocolitis by virus, bacteria or fungus, pseudomembranous colitis, gastric ulcer, graftversus-host disease, pneumatosis cystoides intestinalis, thrombotic microangiopathy and post-transplantation lymphoproliferative disease. Symptoms and signs of gastrointestinal complications following transplantation are often non-specific and present with varying severity. Moreover, the suppressed immune state often prohibits invasive studies including endoscopy and blurs the serologic and hematologic results. Therefore, it is hard to reach accurate diagnoses even after thorough investigations. Almost all immunosuppressive drugs can lead to gastrointestinal complications and we need proper strategies to minimize their side effects. On the one hand, we can expect better organ and patient survival through the judicious use of a broad range of immunosuppressive drugs; on the other hand, we should try to not ruin survival through proper precautions and early treatment of gastrointestinal complications following successful transplantation. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;41:65-71) Key Words: Transplantation, Gastrointestinal diseases, Immunosuppression, Graft- Versus-Host Disease 교신저자. 김진일가톨릭대학교의과대학내과학교실 ( ), 서울시영등포구여의도동 62 전화 : 팩스 : 이메일 : jikim@catholic.ac.kr 접수 년 7 월 21 일승인 년 8 월 17 일 서론 장기이식은장기부전환자들을완치시킬수있는유일한치료방법이다. 최근에는백혈병, 혈액암, 골수기능부전뿐만아니라고형암이나면역질환등에서도조혈모세포이식치료가시행되고있다. 1 그러나이식후에강력한면역억제제를사용하여이식과관련된다양한합병증이발생하고있으며, 그중에서위장관합병증은비교적흔하게발병하여삶의질을감소시키고사망률을증가시킨다. 2 조혈모세포이식과관련하여면역이저하되는과정은 3가지단계로나눌수있다. 첫번째는생착전단계로 15 30일지속되며골수의무형성상태로특징지워진다. 이시기에는백혈구감소로인해서숙주방어체계가약화되며감염의위험이 증가한다. 두번째는조기생착단계로이식후 일까지이며조혈기능의복원단계이다. 이기간동안백혈구는천천히회복되기때문에지속적으로세포성면역과체액성면역이모두부족하다. 마지막으로는후기생착단계로이식후수개월에서수년후시작되기도한다. 조혈모세포이식후흔히발생하는위장관증상으로는점막염, 구토, 복통, 설사, 혈변등이있다. 흔히발생하는중요한합병증으로는이식편대숙주병, 거대세포바이러스를비롯한바이러스감염, Clostridium difficile에의한위막성결장염이등이있으며, 그외에위장관궤양성질환, 낭성장기종, 혈전미세혈관병증, 이식후면역증식질환등이발생할수있다. 이식후발생하는위장관합병증의증상은대부분비특이적인경우가많으며환자의면역억제상태로인하여내시경과조직검사등침습적검사가어려운경우가많고혈액및혈청 Vol. 41, No. 2 August, 2010 (65-71) 65

2 검사에서도결과가명확하지않아질환의감별이어렵다. 본고에서는이식환자에서발생하는위장관합병증에대하여진단, 치료및예방에대하여알아보고자한다. 본론 1. 이식후감염에의한위장관계합병증 면역억제제는방어면역체계에손상을일으키므로위장관의국소감염이나전신감염의위험성을증가시킨다. 이와같은감염은바이러스, 진균, 세균등에의해발생하며구강부터항문까지모두침범할수있다. 1) 바이러스감염 : 바이러스중거대세포바이러스, 헤르페스바이러스, 로타바이러스등은위장관을침범하여설사를유발시키고, 아데노바이러스, 호흡기세포융합바이러스, 인플루엔자바이러스등에위한위장관침범은흔하지않다. (1) 거대세포바이러스 (cytomegalovirus, CMV): CMV는이식후발병하는가장흔한바이러스감염이다. 특히이식후첫 6 12개월동안에위장관에흔히발생하여이식후감염과관련된사망의가장중요한원인이다. 3 증상으로는침범된위장관의위치에따라차이가있으나일반적으로연하곤란, 연하통, 오심, 구토, 복통, 위장관출혈, 천공, 설사등의증상을보인다. 따라서증상만으로허헐성장염, 독성거대결장, 기타위장관감염등과감별은불가능하다. 면역억제제의종류에따라서도발병률에차이를보이는데신장이식환자의경우 CMV 위장관염은타크롤리무스치료군보다싸이클로스포린치료군에서더발병률이높다는보고가있다. 4 위장관을침범한 CMV 감염의내시경소견은얕은발적형미란이나국소적궤양의형태로나타나나, 내시경에서보이는육안적인소견은비특이적이어서반드시조직검사를하여야한다. 내시경검사에서는정상인환자에서도조직검사를통한 CMV 봉입체의증명이나배양양성의소견을통해 CMV 감염을진단할수있다. 복부단층촬영에서는회맹판주위에비특이적인장관벽의비대소견을보이며복수가관찰되기도한다. 내시경이나복부단층촬영외에도혈청학적진단이중요한데 CMV 항원혈증과실시간중합효소연쇄반응법이이용되고있으며실시간중합효소연쇄반응법이좀더진단적의미가높다. 5 조기단계에서 CMV 감염을인지하지못하면폐, 간등의중요장기로파급되고장관의천공이발생하여사망할수있다. 5 이식후조기단계이거나강력한면역억제제를사용하고있는환자에서발열, 오심, 구토, 설사등의증세를보일경우 CMV 위장관염의가능성을염두에두고반드시내시경조직검사및혈청학적검사를하여야한다. 최근에는 CMV 감염이발생하기전에이를예방하기위한방법들이다양하게제시되고있다. 6 CMV 양성인간이식환자에서이식후 16주동안경구 acyclovir를투약했을때의미있 게 CMV 감염발생이감소하였다는보고가있다. 7 또한 gancyclovir와 acyclovir 병합요법이좋은결과를보인다는보고도있는데간이식수여자에서 14일간 gancyclovir 정맥주사와 120일동안의 acyclovir 경구투여가 acyclovir 단독투여보다 CMV 감염을의미있게감소시켰다. 8 최근에는 valacyclovir를신이식후 90일동안투여하였을때이식후 6개월안에발생하는 CMV 질환을예방할수있었다. 9 따라서 CMV 감염의고위험환자에서는적극적예방치료가 CMV 감염의이환율과사망률을감소시킬수있는전략으로고려해야한다. (2) 단순헤르페스바이러스 : 단순헤르페스바이러스감염은이식 6주이내에잠복되어있던바이러스의재활성화에의해발생한다. 궤양양상의점막피부병변이구강과인후, 식도등에잘발생하며신장이식환자의 2.2% 에서단순헤르페스식도염이관찰되었다. 10 구강피부병변만을가졌던단순헤르페스바이러스감염환자들도연하통과연하곤란을보이며식도염으로진행할수있다. 내시경검사에서는전형적인수포에의해둘러싸인얕은궤양, 분리되거나융합되는궤양, 위막병변등을보일수있다. 그러나내시경소견은매우다양할수있어서반드시조직검사를실시하고면역조직화학염색과바이러스배양등의추가검사가필요하다. 면역억제의정도가강한환자에서연하곤란이나연하통이발생하는경우단순헤르페스감염의가능성을염두에두고지체없이내시경검사를하여야한다. 단순헤르페스식도염을치료하지않을경우출혈과천공등의합병증이발생할수있다. 단순헤르페스감염이단순한점막피부병변이있을경우에는경구 acyclovir를단기간사용하여치료하지만심한경우에는 acyclovir를정맥주사하거나 CMV나 Epstein-Barr virus (EBV) 와중복감염되었을경우에는 gancyclovir 를정맥주사하여치료한다. 11 2) 진균감염 : 이식환자에서는항생제나스테로이드의사용, 유치카테터, 세포성면역장애등에의해기회진균감염이흔히발병한다. 이식후첫 1개월내에위장관에흔하게발병할수있고그중에서캔디다감염이가장흔하다. 진단은진균배양및조직학적증명에의해이루어진다. (1) 캔디다감염 : 캔디다감염은면역저하이식환자에서식도염으로나타나며구강내감염은동반되지않을수도있다. 증상은연하통과연하곤란이일반적이며드물게발열, 상복통, 위장관출혈을일으킬수있다. 내시경소견은미란, 궤양, 흰색의플라크등으로나타난다. 치료는국소요법으로니스타틴과암포테리신-B를사용하고구강혹은정맥용항진균제를사용한다. 이와같은진균감염을예방하기위하여여러가지방법이시도되고있는데간이식후 10주까지플루코나졸복용으로진균집락이대조군에비해의미있게감소되었으며증명된진균감염도플루코나졸복용이식환자에서의미있게감소하 66 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

3 여서이식후플루코나졸복용이이러한진균감염을예방하는방법일수있다. 12,13 3) 세균감염 (1) 맹장염 (typhlitis, 호중구감소대장염 ): Typhlitis는항암치료나장기이식을받은환자에서심한호중구감소증이발생한경우에발병한다. 조혈모세포이식환자의경우이식후 30 일이내의생착전기간동안주로발생한다. 발병기전은명확하게알려져있지는않으나면역저하상태에서항암제의장점막에대한독성과장점막방어능의변화와관련이있다. 14 원인균으로는녹농균, 연쇄구균, 포도구균, Clostridium, 장내세균등의세균감염이회맹부에괴사성염증질환을일으킨다. 주로맹장이나회장, 우측결장에호발하여서장출혈, 장천공, 복막염, 패혈증등의심각한합병증을일으킬수있다. 임상증상으로는복통, 발열의비특이적증상과함께우측하복부에압통을보이며호중구가매우감소된경우의심할수있으며대부분호중구의회복과함께호전된다. 회맹판및상행결장에나타나는급성및만성염증질환은 CMV 감염, 세균성회맹장염, 위막성결장염, 충수돌기염등과감별진단을하여야한다. CMV 중합효소연쇄반응과조기항원검사등을포함한바이러스질환및세균에대한미생물검사가진단에도움이된다. 방사선소견으로는우측하복부에가스결핍소견이있고, 복부 CT에서장관벽의비대, 인접근막의비후, 결장주위수액결집, 복강내기종, 조영증강을보인다. 이와같은이상소견은일반적으로맹장, 상행결장, 충수와말단회장부위에국한되어관찰된다. 면역억제상태에서는위장관증상이모호한경우가많아서임상증상과복부진찰만으로는정확한진단이힘들기때문에위장관증상을호소하는면역억제상태의환자에서는비침습적인복부 CT가필요하다. 15 호중구가심하게감소되어있는동안에일반적으로내시경검사는금기이다. 그러므로강력한항암치료를받은심한호중구감소증환자에서임상적인증상이관찰되면반드시 typhlitis의가능성을생각해야하고복부 CT 등의방법을동원해서적극적인진단을하여야한다. Typhlitis 발생시과거에는 50% 이상에서사망하였으나최근에는광범위항생제와수액공급, 호중구감소증기간을단축시키는약제, 전해질교정과성분수혈등의내과적인보존치료로치료성적이개선되고있다. 14 (2) 위막성결장염 (pseudomembranous colitis): 세균감염은조혈세포이식후 1개월동안발생하는감염의가장중요한원인이다. 이기간동안세균감염을예방하기위하여항생제를사용하는데, 항생제는대장의미생물총을변화시키고 C. difficile의과잉성장을야기시킨다. 이식수여자들에게서위막성결장염의정확한유병률은알려져있지않지만 8% 정도로생각되고있으며소아신장이식군이나신장-췌장이식군에서두배정도높게보고되고있다. 16 진단은복부 CT에서미만성장관벽의비후를보이며비대해 진결장팽기주름사이에조영제가포착되어서아코디언징후가보인다. 내시경적으로대장점막에삼출성, 부종성의융기된반점이산재되어있고황백색의위막을형성하며, 이러한반점들이점차커지면서위막이합쳐지게된다. 주로직장과구불결장에국한되는경우가많지만대장전체를침범할수도있다. 또한대변에서 C. difficile균을배양하거나독소 A 또는 B 를검출하는것이진단에도움이된다. 대장내시경은위막성결장염을진단하는유용한방법이다. 위막성결장염에서독소검사와대장내시경검사의유용성을비교한연구에서독소검사양성율은 36.8% 였고내시경에서의양성율은 73.6% 로내시경이더양성율이높았다. 17 이는위막성결장염에서독소검사가위음성이많다는사실을의미하며면역이억제된환자일수록적극적인대장내시경검사를시행하여빠른진단과치료를하여야한다. 2. 이식후발생하는소화성궤양 이식환자에서발생하는소화성궤양의원인은다양하다. 궤양을유발하는인자로는수술에대한스트레스, 스테로이드및비스테로이드성소염제의사용, 위십이지장의세포방어능력의장애등이있다. 또한신장이식환자에서이식후투석하는동안의위산분비의증가, 투석동안의헤파린사용, 수술후히스타민과가스트린의증가또한원인으로작용할수있다. 18 이와같은원인인자들의상호작용으로이식환자들에서소화성궤양이유발된다. 소화성궤양이있는많은이식환자들이대부분무증상이어서, 내시경검사로궤양이증명된환자의 39% 만이증상이있다는보고가있고, 18 따라서이미증상이나타난경우에는질환이심각해질가능성이있다. 이식후소화성궤양에대한예방은위산의억제와위산으로부터점막을보호하는방법으로 H2 수용제길항제, 양성자펌프억제제, 프로스타글란딘등이있다. 이식후위장관출혈의예방에 H2 수용제길항제인라니티딘보다양성자펌프억제제가더효과적이다. 19 또한프로스타글란딘 E1 유사체인미소프로스톨을제산제및라니티딘과병합하였을때제산제와라니티딘만을투여하였을때보다더효과적이다. 20 그러나위산감소로인하여상부위장관의세균총이변화할수있기때문에위산억제의득실에대한고려와주의가필요하다 이식편대숙주질환 (graft-versus-host disease, GVHD) GVHD는조혈모세포이식후 일사이의조기생착기간동안발생하는위장관합병증으로이식공여자의림프구에의한수여자의장기손상이다. GVHD는동종조혈모세포이식환자에서흔히발생하여이식후사망의주요원인이다. 22,23 GVHD가가장흔히발생하는장기는피부, 간다음으로위장관이고, 위장관 GVHD의주요발생장기는위, 소장및직장이 Vol. 41, No. 2 August, 2010 (65-71) 67

다. 조혈모세포이식환자에서위장관 GVHD의유병률은 22% 이다. 24 GVHD는일차적인합병증이면서도다른합병증의유발인자로서작용하기도하는데 GVHD가발생한위장관은점막의림프면역계에장애가생겨서위장관감염의발생가능성을높인다.

26 GVHD는내시경검사에서미세한점막부종, 충혈, 발적, 미란, 궤양, 출혈등의소견을보여정도에따라 4등급으로분류한다 (Fig. 1). 조직검사에서도움 (crypt) 상피세포의세포자멸사, 움의소멸, 상피와고유판에림프구침윤등의소견에따라 4등급으로분류한다.

그러나조직소견에서정상인경우의 18% 에서내시경소견으로는 GVHD로진단하였고, 29 또한조직소견에서급성 GVHD로진단한환자의 21% 에서내시경소견은정상소견을 보여내시경소견에서정상이어도무작위조직검사가필요하다.

장관벽의비대는소장이나대장모두침범할수있으나 typhlitis나위막성결장염을보이는환자보다는덜심하다. 결론적으로위장관 GVHD와감염성위장관염을감별하는것은매우중요하여조기에인식하고치료하는것이생존율을향상시킬수있다. 32,33 4.

4 다. 조혈모세포이식환자에서위장관 GVHD의유병률은 22% 이다. 24 GVHD는일차적인합병증이면서도다른합병증의유발인자로서작용하기도하는데 GVHD가발생한위장관은점막의림프면역계에장애가생겨서위장관감염의발생가능성을높인다. 25 위장관 GVHD는설사, 발열, 오심, 구토, 복통및위장관출혈등의증상을보이며, 이와같은증상은항암제, 방사선치료, 약제부작용, 감염등에서도나타나기때문에임상적증상만으로위장관 GVHD를진단하기는매우어렵다. 26 GVHD는내시경검사에서미세한점막부종, 충혈, 발적, 미란, 궤양, 출혈등의소견을보여정도에따라 4등급으로분류한다 (Fig. 1). 조직검사에서도움 (crypt) 상피세포의세포자멸사, 움의소멸, 상피와고유판에림프구침윤등의소견에따라 4등급으로분류한다. 위장관 GVHD의진단에있어서내시경검사는매우중요하며조직검사는필수적이다. 27,28 일반적으로내시경검사소견과조직소견은의미있는관계를가지고있다. 그러나조직소견에서정상인경우의 18% 에서내시경소견으로는 GVHD로진단하였고, 29 또한조직소견에서급성 GVHD로진단한환자의 21% 에서내시경소견은정상소견을 보여내시경소견에서정상이어도무작위조직검사가필요하다. 30 특히상부위장관조직검사는직장부위조직검사보다 GVHD를진단하는데더유용하고, 31 이외에도세균과바이러스에대한미생물검사도위장관 GVHD를진단하는데유용하다. 일반방사선사진으로는공기-액층이보이고복부의공기결핍, 장관확장및비대가보이지만특징적인소견은없다. 장관벽의비대는소장이나대장모두침범할수있으나 typhlitis나위막성결장염을보이는환자보다는덜심하다. 결론적으로위장관 GVHD와감염성위장관염을감별하는것은매우중요하여조기에인식하고치료하는것이생존율을향상시킬수있다. 32,33 4. 낭성장기종 (pneumatosis cystoides intestinalis) 낭성장기종을일으키는유발인자는이식전항암치료및방사선치료, 스테로이드, 감염성결장염, GVHD, 패혈성쇼크등이있다. 낭성장기종을일으키는기전은불명확하지만스테로이드가위장관의페이어판 (Peyer s patches) 의위축을유도하고점막손상을유발해점막하와장막하조직으로장관내공기가유입되어발생한다. 호중구감소결장염과동반된낭성장기종 Figure 1. Endoscopic findings of GVHD. (A) Grade 1 disease shows loss of vascular marking or mild mucosal edema. (B) Grade 2 disease shows erythematous mucosal change or moderate edema. (C) Grade 3 shows edema, erythema, erosions, or bleeding. (D) Grade 4 disease shows ulcerations, exudative coverage, or bleeding. 68 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

5 은매우위험하며장천공가능성이높다. 낭성장기종의방사선학적특징은복부 CT에서점막하와장막하공기가거품이나선처럼투명하게나타나며일반적으로우측대장에호발한다. 5. 이식후의혈전미세혈관병증 (thrombotic microangiopathy) 혈전미세혈관병증은미세혈관의내막손상에의해미세혈전이형성되는것이다. 위험인자로는급성 GVHD, 전신방사선조사뿐만아니라이식전항암제와감염등이있다. 34 위장관의혈전미세혈관병증의임상적인증상과방사선학적소견은위장관 GVHD와거의유사하지만, 감별점은이식후에난치성설사를호소하는경우들이많다. 따라서혈청락트산탈수소효소 (LDH) 와분열적혈구의비율과같은검사실소견뿐만아니라내시경검사를통한위장관의조직소견이이식환자에게혈전미세혈관병증을진단하는데필수적이다 이식후림프세포증식질환 (post-transplantation lymphoproliferative disease, PTLD) PTLD는장기이식후생착된 B-림프구의조절되지않는증식에의해발생하고조직학적으로다클론림프구과증식과악성단클론림프종으로분류할수있다. PTLD의 90% 는이식후면역억제제의사용중 EBV 감염과연관되어발생한다. 36 PTLD가발생하는기전은 B-림프구가 EBV에감염되면정상인에서는 T-림프구에의해감염된 B-림프구가제거되지만, 이식환자에서는 T-림프구의기능이저하되어있어감염된 B-림프구의증식이제어되지않아림프구증식증이나악성림프종으로발전한다. 37 장기이식의종류에따라서 PTLD의발생빈도가차이가있는데, 소장이식시약 10% 로가장높으며, 심장- 폐이식, 폐이식, 심장이식, 간이식, 신이식순이다. 이는소장이나폐이식의경우고용량의면역억제제가필요하고, 다른이식장기보다림프성조직이풍부하기때문이다. 그리고사용된면역억제제의종류, 기간과용량등도 PTLD의발생에관여하는것으로알려져있는데특히항림프구치료시 EBV에의한 PTLD의발생이현저히증가한다. 38,39 PTLD는고형장기이식수여자에게서 15% 까지보고되고있으며 PTLD에의한위장관침범은비교적흔하게발생하고있으나조혈모세포이식의경우는드물어서짝지은동종골수이식의경우 0.34% 로보고되고있다. 40,41 PTLD의임상양상은전염성단핵구증양증상 (infectious mononucleosis-like symptoms) 으로발열, 림프절종대, 인후염, 편도비후의증상과종양성장으로인한종괴효과까지나타난다. PTLD는일반인의림프종과달리림프절이외의장기에서발생하는데주로이식된콩팥, 위장관, 간, 피부, 종격동과중추신경계등에서발생한다. 38,42 위장관을침범하는이식후면역증식병의방사선학적특징으로는장관의협착을유발하는불연속 적인편심성종괴소견을보인다. 43 PTLD는세계보건기구의분류기준에따라조기병변성, 다형성, 단형성으로분류하며이중다형성 PTLD가가장흔한조직형으로, 종종면역억제제의감량이나중단만으로도호전될수있어 44 이와같은조직학적분류가치료방침을결정하는데중요하다. 그러나단형성 PTLD는비호지킨림프종과유사한악성림프종으로미만성 B-세포림프종이대부분을차지하며, 면역억제제의감량과중단만으로는호전되지않아항암화학치료등의적극적인치료가필요하며사망률이매우높다. 38,45 결론 고형장기이식과더불어조혈모세포이식은급성및만성백혈병, 혈액암과골수부전상태를비롯해다양한질환에서생존을증가시킬수있는치료법이다. 그러나이식후강력한면역억제제의사용으로인해위장관합병증이빈번하게발생한다. 이식후발생하는위장관합병증의증상은구토, 설사, 복통, 출혈등비특이적이며, 면역기능이억제되어있어내시경검사등을비롯한검사에제한이있어정확히진단하기어렵다. 또한어떠한면역억제제를사용하든적절한위장관예방대책을세워야병의이환율을감소시킬수있다. 위장관궤양의예방뿐만아니라바이러스, 세균, 진균감염에대한예방대책이강구되어야하며항바이러스제, 항생제, 항진균제의부작용도고려하여야한다. 대부분의이식환자들은스테로이드를복용하고있기때문에임상적인증상이차폐되는경우가많아서고용량의스테로이드를복용중인환자들은위장관의이상유무를자세히관찰해야하며위장관증상이의심될경우에는경한경우라도적극적인조사가필요하다. 향후면역억제제가발달하고면역억제제사용경험이축적됨에따라서위장관합병증의예방과치료도향상될것으로기대하며, 내시경및조직검사, 혈청학적검사, 방사선검사등가능한방법을동원하여조기에정확한진단을하는것이이식환자의위장관합병증치료에도움이된다. 요약 장기이식이나조혈모세포이식후위장관합병증은비교적흔히발병하며삶의질을감소시키고, 치명적인경우가있어사망률을증가시킨다. 조혈모세포이식후면역이저하되는과정은생착전단계, 조기생착단계, 후기생착단계로분류할수있으며각단계별로빈번히발생하는합병증이있다. 장기이식후흔히발생하는위장관합병증으로는점막염, 구토, 복통등이있고, 또한설사, 혈변, 맹장염등이관찰된다. 이중중요한합병증으로는이식편대숙주병이가장많고, 거대세포바이러스를비롯한바이러스감염, C. difficile에의한위막성결 Vol. 41, No. 2 August, 2010 (65-71) 69

6 장염이등이나타날수있다. 이외에도위장관궤양성질환, 낭성장기종, 혈전미세혈관병증, 이식후림프세포증식질환등이발생할수있다. 장기이식후발생하는위장관합병증의증상은비특이적이어서진단이어려우며또한면역기능이억제된상태여서내시경등의적극적인검사를하기도어렵다. 또한항암제나항생제뿐만아니라대부분의면역억제제가위장관합병증을일으키므로감별진단을하여야한다. 이식후정확한조기진단및조기치료가이환율및사망률을낮출수있으므로환자의증상을중심으로내시경검사와조직검사, 혈청학적인검사, 방사선검사등의적극적인검사를이용하여조기에진단하는것이이식후위장관합병증을치료하는데에매우중요하다. 색인단어 : 이식, 위장관질환, 면역억제제, 이식편대숙주병 참고문헌 1. Armitage JO. Bone marrow transplantation. N Engl J Med 1994;330: Barker CC, Anderson RA, Sauve RS, Butzner JD. GI complications in pediatric patients post-bmt. Bone Marrow Transplant 2005;36: Myers JD, Flournoy N, Thomas ED. Risk factors for cytomegalovirus infection after human marrow transplantation. J Infect Dis 1986;153: Sakr M, Hassanein T, Gavaler J, et al. Cytomegalovirus infection of the upper GI tract following liver transplantation-- incidence, location, and severity in cyclosporine- and FK506- treated patients. Transplantation 1992;53: Mori T, Mori S, Kanda Y, et al. Clinical significance of cytomegalovirus (CMV) antigenemia in the prediction and diagnosis of CMV gastrointestinal disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2004;33: Patel R, Snydman DR, Rubin RH, et al. Cytomegalovirus prophylaxis in solid organ transplant recipients. Transplantation 1996;61: Gavaldá J, de Otero J, Murio E, et al. Two grams daily of oral acyclovir reduces the incidence of cytomegalovirus disease in CMV-seropositive liver transplant recipients. Transpl Int 1997;10: Badley AD, Seaberg EC, Porayko MK, et al. Prophylaxis of cytomegalovirus infection in liver transplantation: a randomized trial comparing a combination of ganciclovir and acyclovir to acyclovir. NIDDK Liver Transplantation Database. Transplantation 1997;64: Lowance D, Neumayer HH, Legendre CM, et al. Valacyclovir for the prevention of cytomegalovirus disease after renal transplantation. International Valacyclovir Cytomegalovirus Prophylaxis Transplantation Study Group. N Engl J Med 1999; 340: Mosimann F, Cuénoud PF, Steinhäuslin F, Wauters JP. Herpes simplex esophagitis after renal transplantation. Transpl Int 1994;7: Helderman JH, Goral S. Gastrointestinal complications of transplant immunosuppression. J Am Soc Nephrol 2002;13: Winston DJ, Pakrasi A, Busuttil RW. Prophylactic fluconazole in liver transplant recipients. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 1999;131: Patel R. Prophylactic fluconazole in liver transplant recipients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Liver Transpl 2000;6: Urbach DR, Rotstein OD. Typhlitis. Can J Surg 1999;42: Merine DS, Fishman EK, Jones B, Nussbaum AR, Simmons T. Right lower quadrant pain in the immunocompromised patient: CT findings in 10 cases. AJR Am J Roentgenol 1987; 149: West M, Pirenne J, Chavers B, et al. Clostridium difficile colitis after kidney and kidney-pancreas transplantation. Clin Transplant 1999;13: Lee JK, Cho JY, Kim YS, et al. Comparative value of sigmoidoscopy and stool cytotoxin-a assay for diagnosis of pseudomembranous colitis. Intest Res 2005;3: Steger AC, Timmoney AS, Griffen S, Salem RR, Williams G. The influence of immunosuppression on peptic ulceration following renal transplantation and the role of endoscopy. Nephrol Dial Transplant 1990;5: Skála I, Marecková O, Vítko S, Matl I, Lácha J. Prophylaxis of acute gastroduodenal bleeding after renal transplantation. Transpl Int 1997;10: Yang CW, Lee SH, Kim YS, et al. Prevention of posttransplant peptic ulcer by misoprostol. Nephron 1996;74: Troppmann C, Papalois BE, Chiou A, et al. Incidence, complications, treatment, and outcome of ulcers of the upper GI tract after renal transplantation during the cyclosporine era. J Am Coll Surg 1995;180: Ferrara JL, Deeg HJ. Graft-versus-host disease. N Engl J Med 1991;324: Welch DC, Wirth PS, Goldenring JR, Ness E, Jagasia M, Washington K. Gastric graft-versus-host disease revisited: does proton pump inhibitor therapy affect endoscopic gastric biopsy interpretation? Am J Surg Pathol 2006;30: Appleton AL, Sviland L, Pearson AD, Green MA, Eastham EJ, Malcolm AJ. The need for endoscopic biopsy in the diagnosis of upper gastrointestinal graft-versus-host disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16: Iqbal N, Salzman D, Lazenby AJ, Wilcox CM. Diagnosis of gastrointestinal graft-versus-host disease. Am J Gastroenterol 2000;95: Schulenburg A, Kalhs P, Rabitsch W. Recommendations for diagnosis of acute gastrointestinal graft-versus-host disease in the small intestine. Transplantation 2005;79: Xu CF, Zhu LX, Xu XM, Chen WC, Wu DP. Endoscopic diagnosis of gastrointestinal graft-versus-host disease. World J Gastroenterol 2008;14: Oomori S, Takagi S, Kikuchi T, et al. Significance of colonoscopy in patients with intestinal graft-versus-host disease after hematopoietic stem cell transplantation. Endoscopy 2005;37: 70 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R