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정남 가
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1 병원약사회지 (2015), 제 32 권제 3 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 32, No. 3, 191 ~ 200 (2015) 특집 신생아저혈당증 (Neonatal Hypoglycemia) 손성은 a, 윤현옥 a,b 경상대학교약학대학약학과 a, 경상대학교약학연구소 b 신생아는포도당을모체내에서는태반을통해지속적으로공급받다가생후, 음식을통한간헐적공급을받게됨으로써일시적인저혈당을아주흔히겪는다. 만약출생직후음식이 3~6시간이지연될경우, 10% 의정상출생아는 30 mg/dl(1.7 mmol/l) 보다높은혈장포도당농도를유지할수없는것으로추정된다. 비록일시적인무증상의저혈당증이건강한영아에게서자궁외삶으로정상적으로행하는데나타나는한부분일지라도, 지속적이거나재발되는저혈당증은신경학적후유증을야기할수있다. 정의병리학적으로신생아저혈당증을정확한혈당수치로서정의하기가어려웠다. 저혈당증은보통출생후에나타났고, 대부분의영아들은매우낮은혈당수치에도불구하고증상이없었다. 하지만, 몇몇영아들은그와같거나혹은더높은혈당수치에서도증상이나타났다. 이러한가변성은영아의혈당저하에대한반응 에영향을미치는많은인자들에의한것이다. 이러한인자들에는영아의임신령, 출생후의연령, 에너지공급원의존재 ( 예 : 케톤체 ), 그리고포도당대사에영향을미치는다른인자들을포함한다. 이렇게치료적으로중요한저혈당증을진단하는것은임상현장에의해좌우되며, 오로지특정한혈당농도에의존해서는안된다는것이다. 이상적으로, 신생아저혈당증은중대한이환, 특히신경학적후유증을피하기위해서중재가시작되어야할혈중포도당농도로정의될수있다. 하지만이정의는규정하기힘든부분이남아있다. 왜냐하면혈중포도당농도및저혈당증지속시간과신경발달불량결과사이의관계가명확히규정된것이아니기때문이다. American Academy of Pediatrics(AAP) 에서 2011 년에발표된한논문에서혈중포도당농도를기반으로한임상적으로중요한저혈당증을정의하는데있어서도전에대해논하였다. 이논문에서일반적으로신생아저혈당증을정의하는데에있어서 47 mg/dl(

2 JKSHP, VOL.32, NO.3 (2015) mmol/l) 보다낮은수치와 45 mg/dl(2.5 mmol/l) 을규칙적인식사전의목표로하는혈중포도당농도의 operational threshold을제시했다. 임상에서치료또는이후평가까지포함하는중재는증상이나타난모든신생아와다음의 operational thresholds의혈장포도당농도를가진증상이나타나지않은신생아에게서고려된다. 증상이없는영아가출생직후 24시간동안의혈중포도당농도가 40 mg/dl(2.2 mmol/l) 보다작을때와증상이나타난영아의혈중포도당농도가 45 mg/dl(2.5 mmol/l) 보다작을때 출생직후24시간후에혈중포도당농도가 50 mg/dl(2.8 mmol/l) 보다작을때하지만다른논문들에서는출생직후 24 시간후에혈중포도당농도가 45 mg/dl(2.5 mmol/l) 보다높은 threshold를제시하고있다. 전체혈액중측정되는포도당농도는혈장에서측정되는농도보다대략 15% 가낮게측정되고 hematocrit이높을경우에는더더욱낮게측정된다. 병인 부적절한글리코겐저장량은포도당공급감소로이어질수있다. 왜냐하면글리코겐은임신제 3기동안에저장되는데, 조기출산으로태어난영아의경우이저장량이부족한상태이다. 자궁내성장지연 (Intrauterine growth restriction, IUGR) 증상을가진영아에게서도역시감소된글리코겐저장량을보인다. IUGR의발생기전은자궁내낮은혈청인슐린농도와자궁내만성적인저산소증에관계된것으로사료된다. 특히후자의경우포도당의불충분한 anaerobic 소모가나타날수있다. 출산이후에 counter-regulatory 호르몬의부적절하게조절되는반응과이러한호르몬들에대한말초신경무감응이몇몇영아들에게서저혈당증을일으키는것으로보인다. (2) 포도당생성부전포도당생성부전은글리코겐분해또는포도당신생합성의혼란으로인해발생한다. 고인슐린혈증 (Hyperinsulinemia) 도글리코겐분해능률을떨어뜨려포도당생성을저하시킨다. 하지만글리코겐분해능률은다량의글루카곤분비로회복될수있다. 태반을통한지속적인포도당공급의상실과함께정상출생신생아에서혈중포도당농도는출생후첫2 시간동안떨어져 40 mg/dl 보다낮은바닥농도에도달하고그리고출생후 4~6시간후에는 45~80 mg/dl의농도에서안정화된다. 태어난직후즉시, 혈장에피네프린과글루카곤농도의증가와인슐린농도감소에따라간의글리코겐분해 (glycogenolysis) 가일어나혈장포도당농도가유지된다. 글리코겐저장량은출생직후 8~12시간내에고갈된다. 따라서젖산, 글리세롤, 아미노산으로부터포도당이합성되어혈장포도당농도가유지된다 ( 포도당신생합성, gluconeogenesis). 적절한탄수화물섭취가이루어지면혈장포도당농도의유지는이내오로지포도당신생합성에만의존적으로이루어진다. 저혈당증은포도당소모보다포도당생산의비율이낮을때발생한다. (3) 선천적대사이상 (Table 1) 선천적대사이상은다음과같은증상들을포함한신생아저혈당증을일으킨다. 글리코겐합성, 분해, 이러한과정조절에관여하는단백질을암호화하는유전자의돌연변이에의한글리코겐대사장애 포도당신생합성장애 ( 예 : fructose-1,6-bisphosphatase 부족, pyruvate carboxylase 부족 ), 아미노산대사장애 ( 예 : 단풍시럽뇨병, 프로피온산증, 메틸말론산증 ), 탄수화물대사장애 ( 예 : 유전성과당불내증, 갈락토오스혈증 ), 지방산대사장애 ( 예 : 중간혹은긴사슬 acyl-coa 탈수소효소부족 ) 1) (4) 내분비장애 (1) 부적절한글리코겐저장량 포도당항상성을조절하는호르몬부족은저혈당증

3 손성은 : 신생아저혈당증 (Neonatal Hypoglycemia) Table 1. Distinguishing biochemical findings of inborn errors of metabolism 2) Findings Maple syrum urine disease Organic acidemias Urea cycle defects Disorders Fatty of acid carbohydrate disorders oxidation metabolism Mitochondrial disorders Peroxisomal disorders Lysosomal storage disorders Metabolic acidosis ± ++ - ± ± ± - - Respiratory alkalosis Hyperammonemia ± ± Hypoglycemia ± ± ± - - Ketones A/H H A A/H A/L A/H A A Lactoacidosis ± ± - + ± : usually absent; ±: sometimes present; +: usually present; ++: always present; A: appropriate; H: inappropriately high; L: inappropriately low *within disease categories, not all disease have all findings; for disorders with episodic decompensation clinical and laboratory findings may be present only during acute crisis; for progressive disorders, findings may not be present early in the course of disease. 을일으킨다. 이러한호르몬들에는코티솔, 성장호르몬, 에피네프린, 글루카곤이포함된다. 호르몬부족은다른뇌하수체호르몬부족이나원발성부신피질기능부전과연관되어있거나혹은단독으로발생한다. (5) 다른원인들신생아저혈당증을일으키는포도당생성부전의다른원인들은다음과같다. 베타교감신경제 ( 예 : terbutaline) 모체치료로인해에피네프린에의한글리코겐분해를활성화하는데방해하는경우 저체온증영아는상승된포도당소모와감소된포도당가용성을보이는경우 글리코겐분해와포도당신생합성두가지에서장애가나타나심각한간부전을보이는경우 (6) 고인슐린혈증에의해증가된포도당소모증가된포도당소모는주로고인슐린혈증에의해유발된다. 당뇨병에걸린산모로부터태어난영아는고인슐린혈증에의해일어나는 hyperinsulinemic hypoglycemia의가장대표적인임상적상황이다. 간헐적 인모체저혈당이치명적인저혈당을일으키는것으로상정된다. 이러한치명적인저혈당은 β- 세포의비대증과태아이자랑게르한스섬의조기성숙을일으켜태아및신생아의고인슐린혈증으로이어진다. 출산시모체로부터의포도당공급이끊어지면, 신생아에게서지속적인고인슐린혈증으로인한저혈당이보통일시적으로일어나며, 보통출생후 2~4일이면해결된다. (7) 신경강당결핍증 (Neuroglycopenia) 포도당수송단백질인 Glucose Transporter 1(GLUT1) 은혈관을투과하여뇌와뇌척수액으로의포도당확산을용이하게한다. 비록혈중포도당농도는정상이지만, GLUT1 부족으로인해뇌척수액포도당농도가낮게나타날수있다. 임상증상저혈당증을가진영아는종종무증상이며, 그리고저혈당증은종종혈중포도당의규칙적인모니터링에의해서위험이있는영아에게서발견된다. 증상이발현되는영아에게서다음과같은비특이적인징후들이나타난다. 3) (Table 2)

4 JKSHP, VOL.32, NO.3 (2015) Table2. Typical symptoms of hypoglycemia and hyperglycemia in children 4),5) Hypoglycemia Autonomic signs and symptoms Trembling, tremors or anxiety, hunger Diaphoresis ( cold sweats ) Pallor Palpitation Neuroglycopenic signs and symptoms Behaviors change (irritability, erratic behavior) Poor concentration, judgement or memory; confusion Lethargy, weakness, difficulty walking Loss of coordination Slurred speech Visual disturbances (blurring, double vision, or disturbed color vision) Hypothermia Loss of consciousness, seizure Hyperglycemia Increased thirst and urination Fatigue, tiredness, sleepiness Loss of appetite* Rapid breathing* Fruity odor to breath* Note that hypoglycemia does not consistently cause autonomic sign and symptoms, especially in children and/or in individuals with recurrent hypoglycemia ( hypoglycemia unawareness ) These neuroglycopenic signs and symptoms typically indicate moderate or severe hypoglycemia, and are usually seen in association with the autonomic signs and symptoms described above (except in patients with hypoglycemia unawareness, who typically do not have autonomic symptoms before development of neuroglycopenic symptoms) Note that hyperglycemia cannot be reliably detected by symptoms. Many of these symptoms are nonspecific; others appear only after ketoacidosis develops (*) Note that hypoglycemia does not consistently cause symptoms, especially in young, preschool aged children. Therefore, blood glucose (BG) monitoring should be performed regularly in individuals with type 1 diabetes, regardless of symptoms, and BG should always be checked if any of the above symptoms arise. *These are symptoms and signs of ketosis/ketoacidosis, rather than hyperglycemia itself. 신경과민증세및 / 또는진전 근긴장저하 의식수준변화 ( 흥분, 기면또는혼미 ) 무호흡증, 서맥및 / 또는청색증 빈호흡증 포유및식이결핍 힘이없거나카랑카랑한울음 저체온증 간질발작이증상및징후들은비특이적이므로만약혈중포도당농도의정상화가이루어지고난이후증상이해결되지않는다면가능한병인 ( 예 : 패혈증 ) 에대한이후의평 가가이루어져야한다. 평가 (1) 누가평가대상이되는가? 혈중포도당농도는위험요인을가진영아와저혈당증과일치하는증상이나징후를나타내는영아에서저혈당증에대해평가되어야한다. 3) 저혈당증위험요인을가진영아는다음과같다. 조산아 임신령에비해크거나작은영아

5 손성은 : 신생아저혈당증 (Neonatal Hypoglycemia) 당뇨병에걸린산모의영아 집중치료를요구하는영아 ( 예 : 패혈증및질식 ) β- 교감신경조절제나당뇨병약을복용한산모의영아 적혈구증가증을가진영아완전비경구영양법을받고있는영아에서의혈중포도당농도는안정상태를유지하고있을지라도또한적어도일주일에한번씩모니터링해야한다. 사람은보통안전역을보장하기위한여유로혈장포도당농도를 50 mg/dl(2.8 mmol/l) 보다더높은수치로유지하고있다. 이러한영아들은높은혈장인슐린농도를가지고있고, 지질분해와케톤생성이억제되어있다. 건강한무증상인정상출산영아에서는규칙적으로혈중포도당을모니터링하지않는다. 신생아들은단식일동안보통지방을동원하고케톤체를생성하고, 태아나신생아의뇌는산화적대사에서대체연료 ( 케톤체와젖산 ) 를이용할수있다. 이러한적응기전은왜모유수유하는정상출생영아들이전형적으로낮은혈중포도당농도에도불구하고유동식을먹는영아들보다높은케톤체농도에도무증상인지를설명한다. 비록모유수유를하는정상출생영아는얼마나높은케톤체농도가보호작용을할수있는지는알려져있지않지만비교적낮은혈장포도당농도를임상적증상이나신경학적후유증없이견딜수있는것으로보인다. (2) 어떻게그리고언제포도당검사가시행되어야하는가? 포도당모니터링은저혈당증위험이있는영아에서출생후 1~2시간이내에또는저혈당증과일치하는증상이나타날때마다시행되어야한다. 혈액검체는수유전에채취되어야한다. 혈중포도당감시는출생후첫 12 시간에서 24시간동안에지속되어야한다. 낮은혈장포도당농도를가진영아에서의혈중포도당모니터링은출생후 24 시간후에도수유행태가확실히자리잡고포도당농도 (45 mg/dl [2.5 mmol/l] 이하 ) 가정상화될때까지계속되어야한다. 대부분신생아실은모세혈관혈중포도당농도를빠른검사방법으로써혈중포도당농도측정기를이용하여현장진단으로실시한다. 하지만혈중포도당농도 측정기는특히낮은혈중포도당농도수치에있어서실험적인측정법과비교하여큰변이를보이고, 신생아에서저혈당을기록할때그신뢰도가확증되어있지않다. 6),7) 따라서낮은포도당수치를가진영아에서혈장포도당농도가혈중포도당농도측정기로결정되는것은실험적인측정법으로반드시확인되어야한다. 이와같이, 혈장포도당농도의실험적인확인법은저혈당증과같은징후를나타내는어느영아에서든지시행되어야한다. 3) 하지만치료는확인결과가나오기전에혈액검체를채취하자마자시작되어야한다. 간질포도당농도를측정하는측정센서를이용하여지속적인혈중포도당모니터링은신뢰할수있고, 안전하며상당히정확하다고보고되어있다. 8),9) 하지만낮은간질포도당농도수치의임상적중요성을어떻게해석하여언제치료를시작해야하는가는불분명하다. 지속적인간질포도당농도모니터링이신생아저혈당을선별하고관리하는데유용한역할을하는지에대한추가적인연구가필요하다. 12) (3) 실험적인측정법포도당농도의실험적인측정법은시료의종류에영향을받는다. 전혈시료로측정된포도당농도는혈장시료로측정된포도당농도보다대략 15% 정도낮지만, 만약적혈구용적률이높다면이는더낮아질것이다. 시료의혈중포도당수치가상온에서시간당 15~20 mg/dl 정도낮아질수있으므로 ( 혈장분리를하지않았다면 ) 즉각적인분석이이루어져야한다.(Table 3) (4) 지속성의저혈당증만약다른부분에서는건강한영아에서저혈당증이심각하다면 ( 예 : 간질발작또는의식수준변화를동반하는경우 ) 또는만약 50 mg/dl(2.8 mmol/l) 보다높은혈장포도당농도가유지되어야할필요가있어일주일이넘게 8~10 mg/kg/min 이상의속도로포도당주입이되어야한다면, 그영아에서저혈당증의드문병인여부를평가해야한다 (Fig. 1). 추가적인평가는또한지속성의저혈당증과특정한

6 JKSHP, VOL.32, NO.3 (2015) Table 3. Hypoglycemia: Interpretation of laboratory tests* 10) Symptoms, signs, or both Glucose (mg/dl)/ (mmol/l) Insulin (microu/ Ml)/ (pmol/l) C- Proinsulin peptide (nmol/l)/ (pmol/l) (ng/ml) Betahydroxybutyrate (mmol/l) Glucose increase after glucagon (mg/dl)/ (mmol/l) Circulating oral hypoglycemic agent Antibody to insulin Diagnostic interpretation No <55/3 <3/20.8 <0.2/0.6 <5 >2.7 <25/1.4 No No Normal Yes <55 >>>3 <0.2 <5 2.7 >25 No Neg(Pos) Exogenous insulin Yes < >25 No Neg Insulinoma, NIPHS, PGBH Yes < >25 Yes Neg Oral hypoglycemic agent Yes <55 >>3 >>0.2 >>5 2.7 >25 No Pos Insulin autoimmune Yes <55 <3 <0.2 <5 2.7 >25 No Neg IGFΔ Yes <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No Neg Not insulin (or IGF)-mediated Neg: negative; Pos: positive; PGBH: post gastric bypass hypoglycemia; NIPHS: noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome; IGF: insulin-like growth factor. *Patterns of findings during fasting or after a mixed meal in normal individuals with no symptoms or signs despite relatively low plasma glucose concentrations (ie, Whipple s triad not documented) and in individuals with hyperinsulinemic (or IGF-mediated) hypoglycemia or hypoglycemia caused by other mechanisms. Free C-peptide and proinsulin concentrations are low. Δ Increased pro-igf-ii, free IGF-II, IGF-II/IGF-I ratio. Original table modified for this publication to include mmol/l equivalent data. Initial diagnostic testing for persistent neonatal hypoglycemia (low glucose concentrations that persist beyond 48 hours of life) differentiates major etiologic categories of hypoglycemia bases on laboratory testing (bicarbonate, beta-hydroxybutyrate, and free fatty acid) from a critical sample (obtained when the plasma glucose level is <50 mg/dl [2.8 mmol/l]). Additional specific testing (eg, plasma insulin, C- peptide, and carnitine and acyl -carnitine levels) using a critical sample is used to confirm the diagnosis of the underlying cause of hypoglycemia. HCO 3 : bicarbonate; BOHB: bera-hydroxybutyrate; FFA: free fatty acid; GH: growt h hormone. Fig. 1 Diagnostic testing for persistent neonatal hypoglycemia 11)

7 손성은 : 신생아저혈당증 (Neonatal Hypoglycemia) 잠재된병인들을암시하는신체적이상이있는어떤영아에서든지이루어져야한다. 이러한것들은글리코겐대사이상을가진영아환자들과, 배꼽내장탈장, 대설증, 거구증을가진 Beckwith-Wiedemann syndrome을가진영아들에게서나타나는근긴장저하증와간비대증을포함한다. 추가로, 설명할수없는신생아죽음또는갑작스런영아급사증후군의가족력또는설명할수없는신경발달지연은추가적인연구가즉시시작되어야한다. 이러한영아들에서는다음과같은혈액농도측정이저혈당이나타나는시간에이루어져야한다 : 혈청인슐린, 코티졸, 성장호르몬그리고아미노산. 저혈당증세가사라지고나서이러한시험결과를얻는것은병인을확립하는데도움이되지않는다. 케톤, 환원물질, 그리고유기산들은소변검체에서측정될수있다. 소아내분비전문의와의상담이고려되어야한다. 관리저혈당증의관리는저혈당증으로인한증상을완화하거나예방하는데노력을기울여야한다. 전에논의된바와같이, 다음과같은 Optional Thresholds가무증상신생아를위해고려되어야한다. 출생후첫 24 시간동안혈중포도당이 40 mg/dl (2.2 mmol/l) 인경우 출생 24 시간이지난후혈중포도당이 50 mg/dl (2.3 mmol/l) 인경우다른기관들에서는출생후첫 24 시간동안혈중포도당을 45 mg/dl(2.5 mmol/l) 의더높은 Optional Threshold를적용한다. 저혈당증치료는다음과같은각단계에서영아의반응과증상및징후의발현여부에따라단계적인치료법을적용한다. 무증상영아에게모유또는분유경구수유여부 증상이발현되고, 심각한저혈당증 ( 혈장포도당농도 25 mg/dl[1.4 mmol/l] 이하 ) 이있는영아가경구수유가불가능하거나빈번한경구식이에도불구하고지속성의저혈당증이있는영아에게 6 mg/kg/mg의속도로비경구적포도당주입하는 경우. 만약저혈당증이지속성이라면, 포도당주입은분당 12 mg/kg의속도를초과하여이루어질수있다. 2일이상 12 mg/kg/min 이상의포도당주입속도가필요한영아에게글루코코르티코이드투약치료를하는경우 추가적인평가와치료가진행되는동안지속적인비경구포도당주입과글루코코르티코이드투약치료에도불구하고저혈당증세를나타내는드문환자들에게글루카곤을이용한치료를하는경우 지속성의 hyperinsulinemic hypoglycemia에대한다른치료적대안은약물치료 ( 예 : diazoxide), 그리고내과적치료법에반응하지않는고인슐린혈증을가진환자에서의췌장절제술을포함 지속성의저혈당증을가진영아에서추가적인평가는저혈당증의병인을결정하기위해수행되어야한다. 위의접근법들은조금다른혈중포도당기준치를사용하고있는 2011 American Academy of Pediatrics(AAP) 임상보고서의개요와일맥상통해야한다. 혈중포도당농도가 40 mg/dl(2.2 mmol) 보다낮은증상이있는영아에게비경구적포도당주입하는경우 초기의경구수유는다음과같은무증상의영아에게신생아의나이와혈중포도당농도에기준하여이루어져야하고, 혈중포도당농도는한시간후에추정되어야한다 : 생후 4시간이하이고혈중포도당농도가 25 mg/dl(1.4 mmol/l) 보다낮은영아들의경우. 만약혈중포도당농도가상승하지않는다면, 비경구적포도당주입이시작되어야한다. 만약혈중포도당농도가 25 mg/dl(1.4 mmol/l) 에서 40 mg/dl(2.2 mmol/l) 으로오른다면, 경구수유나비경구적포도당주입이고려되어야한다. 생후 4시간에서 24시간사이이고, 혈중포도당농도가 35 mg/dl(1.9 mmol/l) 보다낮은영아의경우. 만약혈중포도당농도가상승하지않는다면, 비경구적포도당주입이시작되어야한다. 만약혈중포도당농도가 35 mg/dl(1.9 mmol/l) 에서 40 mg/dl(2.2 mmol/l) 으로오른다면, 경구수유나

8 JKSHP, VOL.32, NO.3 (2015) 비경구적포도당주입이고려되어야한다. (1) 경구수유건강한영아들은출생직후가능한빨리수유되어야한다. 3) 비록한작은연구에따르면빠른수유의효과는미미하지만, establishing feeding은자연스러운과정이고차후의저혈당증을예방할수있다. 저혈당증의위험이있는영아는생후 1시간이내에수유가반드시이루어져야하고, 수유후에혈중포도당농도를측정해야한다. 만약무증상의정상출생영아에서이루어진검사에서혈중포도당농도가 40 mg/dl(2.2 mmol/l) 보다작다면, 혈장포도당농도를실험적측정하기위한혈액시료를채취하고, 이후즉시모유나분유수유가이루어져야한다. 혈중포도당농도모니터링은수유이후 20분에서 30분이지나서시작하여빈번하게해야하고, 2시간에서 3시간간격의수유도계속되어야한다. 비록포도당을포함하는비경구적영양이경구수유를보충하기위해자주이루어져야하지만, 무증상의조기출산영아에게도같은관리접근법이이루어져야한다. (2) 비경구적포도당주입법비경구적포도당주입치료법은다음과같은적응증에이용된다. 증상이있는영아 혈장포도당농도가 20 mg/dl(1.1 mmol/l) 에서 25 mg/dl(1.4 mmol/l) 인심각한저혈당증이있는신생아들 혈장포도당농도 40 mg/dl(2.2 mmol/l) 의경구수유에불내성이거나수유가불가능한신생아들비경구적포도당주입법은 200 mg/kg 주입속도로포도당을 (10% 덱스트로스용액으로주입속도 2 ml/kg) 1분이상시간을두고초기단회주입하고 6~8 mg/kg/min 의속도로포도당을연속주입하는것이다. 작은양의단회주입은인슐린분비를유발하 고저혈당을연장시키는고혈당증을최소화한다. 단회주입 20분후에혈중포도당농도를체크하고, 50 mg/dl(2.8 mmol/l) 보다더높은혈장포도당농도를유지하기위해필요한덱스트로스농도나주입속도를조정한다. 비록이상적인혈중포도당농도는불분명하지만, 이러한 operational therapeutic threshold는안전역을보장한다. 높은주입속도나 12.5% 이상의덱스트로스농도에의존하는영아는말초혈관이나탯줄을통해서중심정맥카테터삽입을필요로한다. 포도당농도가안정적일때, 포도당주입속도는천천히점감하면서 (tapering) 수유량은늘려간다. 점감요법은전형적으로 2일에서 4일정도의기간에걸쳐이루어진다. 정맥내포도당주입을점감하는동안, 식전혈중포도당농도는 3~4시간에한번씩수유계획에따라모니터링해야한다. (3) 글루코코르티코이드 2일에서 3일간 12 mg/kg/min 이상의속도로포도당주입을받은후저혈당이지속되는영아의경우에글루코코르티코이드치료법이고려된다. 글루코코르티코이드의작용메커니즘은포도당신생합성을증가시키고, 말초포도당이용을감소시키는것이다. hydrocortisone( 경구나정맥내로두번에나누어 5 mg/kg/day의속도로투약 ) 이일차선택약이고, prednisone( 경구나정맥내로 2 mg/kg/day 속도로투약 ) 으로대체될수있다. 포도당농도는보통며칠이지나면안정화되며, 글루코코르티코이드치료는빠르게점감될수있다. 글루코코르티코이드치료를시작하기전에는혈청코티솔과인슐린농도를측정해야한다. (4) 글루카곤글루코코르티코이드투약과비경구적포도당주입치료에도불구하고저혈당증이계속되는경우가드물게신생아에게발생하는데, 이때글루카곤을투약한다. 넓은범위의글루카곤투여량 (20~200 mcg/kg, 최대 1 mg까지투여가능 ) 은여러사례보고서에서여러신생아들과영아들의급성중증저혈당증에긴급치

9 손성은 : 신생아저혈당증 (Neonatal Hypoglycemia) 료로논의되어왔다. 13)-16) 2세이하의제 1형당뇨병환자들의급성저혈당증에글루카곤은낮은투여량인 20 mcg/kg은피하로주입되어긴급외래환자치료법으로그약효를입증해왔다. 더이전의적은사례보고들에의해 200 mcg/kg 단회정맥내주입치료법은신생아에서저혈당증치료에약효가입증되었다. 최근발표된문헌들과임상적경험에따르면, 비경구적포도당주입치료와글루코코르티코이드치료가아닌 20~30 mcg/kg의초기속도로글루카곤을지속성의저혈당증인영아에게주입한다. 글루카곤은 1분이상의시간동안천천히정맥단회주입될수있으며, 근육내혹은피하주사도가능하다. 근육내혹은피하주입은정맥주입이어려울때임시치료법으로이용된다. 혈중포도당농도상승은글루카곤주입 15분에서 30분이내에일어나고 2시간정도지속된다. 반동성저혈당증이나타날수있기때문에혈중포도당농도는반드시모니터링되어야한다. 혈청포도당농도가글루카곤주입후 20분이내에오르지않는다면, 같은투여량의글루카곤을재주입한다. 글루카곤에반응하지않는것은글리코겐저장이상이나글리코겐합성이상의가능성이있으므로이러한환자들에게는추가적인평가가이루어져야하며, 임신령에비해체구가작은영아에게글루카곤주입은배제되어야한다. 참고문헌 1) Cornblath M., Hawdon J. M., Williams A. F., et al.: Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds, Pediatrics, 105, 1141 (2000) 2) Weiner D. L. Metabolic Emergencies. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine 5th ed.fleisher G. R., Ludwig S, Henretig F. M.(Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia p.1993 (2006) 3) Committee on Fetus and Newborn, Adamkin D. H.: Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics, 127, 575 (2011) 4) Clarke W., Jones T., Rewers A., et al.: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes, Pediatr Diabetes, 10 (Suppl 12), 134 (2009) 5) Gonder-Frederick L. A., Snyder A. L., Clarke W. L.: Accuracy of blood glucose estimation by children with IDDM and their parents, Diabetes Care, 14, 565 (1991) 6) Balion C., Grey V., Ismaila A., et al.: Screening for hypoglycemia at the bedside in the neonatal intensive care unit (NICU) with the Abbott PCx glucose meter. BMC Pediatr., 6, 28 (2006).. 7) Rosenthal M., Ugele B., Lipowsky G., Kuster H.: The Accutrend sensor glucose analyzer may not be adequate in bedside testing for neonatal hypoglycemia. Eur J Pediatr., 165, 99 (2006) 8) Worthen H. G., al Ashwal A., Ozand P. T., et al.: Comparative frequency and severity of hypoglycemia in selected organic acidemias, branched chain amino acidemia, and disorders of fructose metabolism. Brain Dev 16 Suppl., 81 (1994) 9) Harris D. L., Battin M. R., Weston P. J., Harding J. E.: Continuous glucose monitoring in newborn babies at risk of hypoglycemia. J Pediatr., 157, 198 (2010) 10) Cryer P. E., Axelrod L., Grossman A. B. et al.: Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinal Metab., 94, 709 (2009) 11) Thornton P. S., Stanley C. A., De Leon D. D., et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J

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Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee University College of Medicine & Hospital E mail : ycell2@yahoo.co.kr Abstract