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덕희 애
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1 ISSN: (Print)/ (Online) Tuberc Respir Dis 2012;72: CopyrightC2012. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. Case Report 건측폐보호를위해 Univent R 튜브를사용한대량객혈환자의증례 울산대학교의과대학내과학교실 1 호흡기내과, 2 종양내과문재영 1, 이영석 1, 류지원 1, 허진원 1, 홍상범 1, 김상위 2, 임채만 1, 고윤석 1 Massive Hemoptysis Cases Intubated with the Univent R Bronchial Blocker for Lung Protection Jae Young Moon, M.D. 1, Young Seok Lee, M.D. 1, Jiwon Lyu, M.D. 1, Jin Won Huh, M.D., Ph.D. 1, Sang Bum Hong, M.D., Ph.D. 1, Sang-We Kim, M.D., Ph.D. 2, Chae-Man Lim, M.D., Ph.D. 1, YounSuck Koh, M.D., Ph.D. 1 1 Department of Internal Medicine, Division of Pulmonology and Critical Care Medicine, 2 Department of Internal Medicine, Division of Oncology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Massive hemoptysis is a life-threatening condition and sometimes leads to death due to airway obstruction rather than exsanguinations. In a critical hemoptysis, endotracheal intubation may be necessary to maintain adequate gas exchange and protect the unaffected side of the lung. Bronchial blockers (BBs), commonly used technique for one-lung ventilation in thoracic or cardiac surgeries, are valuable devices for protecting the airway in massive endobronchial bleeding. We report three cases intubated with BBs, Univent R, in massive hemoptysis. We suggest that BBs are one of the indispensable equipments for respiratory specialized wards and intensive care units. Key Words: Hemoptysis; Intubation; Airway management; instrumentation 서 24시간이내 ml의대량객혈은치명적이고 1, 응고된혈액에의한기도폐쇄, 즉질식 (asphyxiation) 을초래하여불응성저산소혈증으로사망에이르게된다 2,3. 객혈은다양한원인질환에의해발생할수있으며 4, 대량객혈의일차적처치는기도확보와환기유지이고, 출혈부위확인과지혈에대한집중적처치가뒤따라야한다. 대량객혈로호흡부전의가능성이있다면기관삽관및기계환기를도모해야하며 3,4, 기관삽관을위한튜브는 double-lumen endotracheal tube (DLT) 또는풍선카테터가있는 bronchial blockers (BBs) 를이용할수있다 4. 하지만 Address for correspondence: YounSuck Koh, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1, Poongnapdong, Songpa-gu, Seoul , Korea Phone: , Fax: ; yskoh@amc.seoul.kr Received: Dec. 26, 2011 Revised: Jan. 2, 2012 Accepted: Jan. 18, 2012 론 국내에서보고된 DLTs 또는 BBs 사용에대한문헌은모두흉부수술과일측폐환기 (one-lung ventilation, OLV) 를위한것으로 5,6, 대량객혈이호흡기학의응급질환임에도불구하고정작호흡기의사들의 DLTs 또는 BBs 에대한관심과보고는알려진바가없다. 저자들은대량객혈로인한호흡부전이발생한응급환자에게 Univent R Torque Control Blocker (Fuji Systems Corporation, Tokyo, Japan; Figure 1) 를이용한기관삽관을시행하고출혈이없는건측폐를보호한증례를경험하였기에보고하고자한다. 증례 1. 증례 1 환자는 67세여성으로재생불량빈혈에동반한진균폐렴으로지역 3차병원에서경험적항생제와항진균제로치료중전원되었다 (Figure 2A C). 전원당시환자의활력징후는혈압 142/80 mm Hg, 심박수분당 92회, 호흡수분당 20회, 체온 37.9 o C로측정되었다. 의식은명료하였 212

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No.

Univent torque control blocker (Fuji Systems

A 67-year-old woman with aplastic anemia

Physicians diagnosed fungal infection and NTM

After hospitalization, massive hemoptysis from RML

with Univent torque control blocker (D, E, black

RML: right middle lobe; NTM: Non-tuberculous

으며 흉부청진에서 전 흉부에 걸쳐 수포음이 있었고 양 폐상엽에서 천명음이 들렸다.

2 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb Figure 1. Univent torque control blocker (Fuji Systems Corporation, Tokyo, Japan). Figure 2. A 67-year-old woman with aplastic anemia manifesting fever and pancytopenia. Physicians diagnosed fungal infection and NTM disease in the immunocompromised host (A C). After hospitalization, massive hemoptysis from RML was confirmed by bronchoscope, she was intubated with Univent torque control blocker (D, E, black arrow). Fifty days later, she was discharged (F). RML: right middle lobe; NTM: Non-tuberculous mycobacteria. 으며 흉부청진에서 전 흉부에 걸쳐 수포음이 있었고 양 폐상엽에서 천명음이 들렸다. 동맥혈가스 결과 room air 에서 ph 7.54, 이산화탄소분압 4.8 kpa (36 mm Hg), 산 소분압 8.4 kpa (63 mm Hg), 중탄산염 31 mmol/l, 산소 포화도 94%로 저산소증이 있었다. 말초혈액 검사 결과 백 6 혈구 /L, 혈색소 4.7 mmol/l (7.6 g/dl), 혈소판 213

JY Moon et al: Usefulness of bronchial blockers in massive hemoptysis cases 9 42 10 /L로 범혈구감소증이었고, C반응단백은 198.

내원하여 촬 영한 흉부 단순촬영에서는 양측 폐에서 다발성 경화와 간 유리 음영, 사이질 음영의 증가가 관찰되었다(Figure 2D).

입원 3일째 기관지내시경 검 사에서 우중엽 기관분지에서 대량출혈을 확인하였고 곧 이어 우폐 주기관지가 배출된 혈액으로 폐쇄되었다.

이 후 출혈량의 감소와 흉부 단순촬영의 호전을 확인하고 BBs를 제거하였다.

). 현 재 외래에서 추적관찰 중이다. 2. 증례 2 환자는 74세 남성으로 내원 6개월 전부터 체중감소와 전신쇠약감이 있던 중 내원 4시간 전 200 cc 가량의 선홍 색 객혈을 하여 응급실을 방문하였다.

복용하고 있었다. 응급실 내원 당시 활력징후는 혈압 159/106 mm Hg, 심박수 분당 138회, 호흡수 분당 26회, 체온 36.8oC로 측정되었다. 의식은 명료하였으며 흉부청 Figure 3.

3 JY Moon et al: Usefulness of bronchial blockers in massive hemoptysis cases /L로 범혈구감소증이었고, C반응단백은 mg/l으로 증가하였다. 생화학 검사에서 다른 장기의 부 전을 의심할 만한 소견은 발견되지 않았다. 내원하여 촬 영한 흉부 단순촬영에서는 양측 폐에서 다발성 경화와 간 유리 음영, 사이질 음영의 증가가 관찰되었다(Figure 2D). 환자는 중환자실로 입원하여 입원 2일째 호흡수가 분당 40회까지 증가하고 보조호흡근을 사용하는 등 호흡곤란 을 보여 기관삽관을 하였다. 입원 3일째 기관지내시경 검 사에서 우중엽 기관분지에서 대량출혈을 확인하였고 곧 이어 우폐 주기관지가 배출된 혈액으로 폐쇄되었다. 환자 는 기계환기치료에도 산호포화도가 유지되지 않아 삽관 튜브를 Univent 튜브(ID 8.0 mm, 33 Fr)로 교체하여 우 폐 주기관지에 풍선확장으로 고정하였다(Figure 2E). 이 후 출혈량의 감소와 흉부 단순촬영의 호전을 확인하고 BBs를 제거하였다. 환자는 침습성 아스페르길루스증과 거대세포바이러스폐렴이 진단되어 치료하였으며 입원 30 일째 일반 병동으로 전실한 뒤 퇴원하였다(Figure 2F). 현 재 외래에서 추적관찰 중이다. 2. 증례 2 환자는 74세 남성으로 내원 6개월 전부터 체중감소와 전신쇠약감이 있던 중 내원 4시간 전 200 cc 가량의 선홍 색 객혈을 하여 응급실을 방문하였다. 환자는 개인의원에 서 혈관성 치매로 진단받고 Aspirin (Astrix ), Donepezil hydrochloride (Aricept), Choline alfoscerate (Gliatilin) 을 복용하고 있었다. 응급실 내원 당시 활력징후는 혈압 159/106 mm Hg, 심박수 분당 138회, 호흡수 분당 26회, 체온 36.8oC로 측정되었다. 의식은 명료하였으며 흉부청 Figure 3. A 74-year-old man visited the emergency room and started to coughing up blood. Chest x-ray and chest computed tomography scan revealed reactivation of pulmonary tuberculosis and Rasmussen aneurysm (A C). Hypoxemia deteriorated rapidly, and he was intubated with Univent blocker (D, E, black arrow). He received treatment for bronchial artery embolization, and recovered from total atelectasis of the right lung three days later (F). 214

Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb. 2012 진에서양측폐하엽에서수포음을동반한거친호흡음이있었다. 동맥혈가스결과 room air에서 ph 7.45, 이산화탄소분압 5.2 kpa (39 mm Hg), 산소분압 6.8 kpa (51 mm Hg), 중탄산염 27.

흉부단순촬영에서석회화를동반한우상엽의허탈과기관의우편위, 양폐영역에중심소엽성소결절과우하엽의종괴음영이관찰되어과거폐결핵의후유증과재활성화가의심되었다 (Figure 3A). 환자는반복적인대량객혈을보여동맥색전술을시행하기로하고출혈부위확인을위해흉부전산화단층촬영을하였으며, 우하엽에서 Rasmussen 동맥류파열이의심되었다 (Figure 3B, C).

4 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb 진에서양측폐하엽에서수포음을동반한거친호흡음이있었다. 동맥혈가스결과 room air에서 ph 7.45, 이산화탄소분압 5.2 kpa (39 mm Hg), 산소분압 6.8 kpa (51 mm Hg), 중탄산염 27.0 mmol/l, 산소포화도 87% 로저산소증을보여산소공급을시작하였다. 말초혈액검사에서백혈구 /L ( 호중구 77.0%, 림프구 11.7%, 단핵구 10.9%, 호산구 0.2%, 호염구 0.2%), 혈색소 8.0 mmol/l (12.9 g/dl), 혈소판 /L이었다. 생화학검사에서특이할만한변화는없었다. 흉부단순촬영에서석회화를동반한우상엽의허탈과기관의우편위, 양폐영역에중심소엽성소결절과우하엽의종괴음영이관찰되어과거폐결핵의후유증과재활성화가의심되었다 (Figure 3A). 환자는반복적인대량객혈을보여동맥색전술을시행하기로하고출혈부위확인을위해흉부전산화단층촬영을하였으며, 우하엽에서 Rasmussen 동맥류파열이의심되었다 (Figure 3B, C). 이후호흡곤란과저산소증이나타나 Univent R 튜브 (ID 8.0 mm, 33 Fr) 를이용하여기관삽관을한뒤우폐주기관지에서풍선확장을하고청진으로확인하여고정하였다 (Figure 3D). 추가로응급동맥색전술을시행한뒤객혈의색깔과양은호전되었으며객담도말검사에서항산균양성이확인되어항결핵제치료를시작하였다. 환자는기관삽관 12시간뒤촬영한흉부단순촬영에서우폐의폐허탈이관찰되었고 (Figure 3E), 다음날기관지 내시경을시행하였다. 더이상의출혈이없음을확인하고우폐주기관지에고정된 BBs는제거하였으며응고된혈액을기관지내시경으로흡인하였다. 입원 3일째허탈되었던우폐는호기말양압기계환기및기관지내시경을이용한혈액응괴제거뒤호전되었다 (Figure 3F). 입원 4일째보호자의경제적사정으로 2차병원으로전원하였다. 3. 증례 3 환자는 62세남성으로 7개월전좌상엽에 IIB병기비소세포성폐암이발견되어좌상엽절제술후방사선치료와항암화학요법을받았다. 내원한달전부터기침과객담으로연고지병원에서폐렴으로입원치료중소량의객혈이반복되어응급실로방문하였다. 내원당시활력징후는혈압 128/81 mm Hg, 심박수분당 109 회, 호흡수분당 26회, 체온 37.1 o C였다. 의식은명료하였고만성병색을띄고있었으며흉부청진에서좌하엽에서수포음이들렸다. 동맥혈가스결과 room air에서 ph 7.52, 이산화탄소분압 4.9 kpa (37 mm Hg), 산소분압 10.9 kpa (82 mm Hg), 중탄산염 30.0 mmol/l, 산소포화도 97% 를보였다. 말초혈액검사에서백혈구 /L ( 호중구 82.8%, 림프구 10.0%, 단핵구 5.6%, 호산구 1.4%, 호염구 0.2%), 혈색소 6.9 mmol/l (11.1 g/dl), 혈소판 /L이었고, C반응단백은 mg/l 로증가하였다. 생화학검사에서총단백 5.8 g/dl, 알부민 1.8 g/dl 로감소하였고그 Figure 4. A 62-year-old man with NSCLC was hospitalized for pneumonia (A). Next day, he was treated with BAE due to recurrent hemoptysis. However, a life- threatening hemoptysis ocurred. After being intubated with Univent R blocker, it followed stopped bleeding. Chest computed tomography images showed necrotizing pneumonia in the left hemithorax (B). NSCLC: non-small cell lung cancer; BAE: bronchial artery embolization. 215

5 JY Moon et al: Usefulness of bronchial blockers in massive hemoptysis cases 외 aspartate aminotransferasae, alanine aminotransferase, 총빌리루빈, BUN, 크레아티닌및전해질은모두정상범위에속하였다. 환자는흉부단순촬영을하였고좌하엽의공동화현상과경화가관찰되었으며, 화농성객담이보여경험적항생제치료를시작하였다 (Figure 4A). 입원 2일째 100 cc의대량객혈이발생하여응급동맥색전술을시술받았으며객담배양검사에서 Cabapenem 감수성이있는 Pseudomonas aeruginosa가동정되어선택적항생제치료를하였고이후객담의양이감소하는등임상적호전경과를보였다. 입원 6일째흉부전산화단층촬영을하였고좌하엽의괴사성폐렴과공동화현상을진단하였다 (Figure 4B). 입원 7일째 150 cc의대량객혈이발생하며호흡부전으로진행하여 Univent R 튜브로기관삽관을하고기도확보및기계환기치료를하였다. 기관지내시경으로출혈위치를확인하고더이상의출혈은관찰되지않아부적절한위치에삽입된 BBs 를제거하였다. 이후환자는기관지내시경을반복하여괴사된폐조직을흡인하였고산소요구량이감소하는등폐렴은호전경과를보였다. 환자는입원 11일째경제사정으로연고지병원으로전원하였다. 고찰대량객혈은시간을다퉈즉각적인처치가필요한내과적응급상황이다. 대량객혈에따른사망률은객혈의원인질환과출혈양에따라다르므로 7 호흡기의사는응급기관지내시경, 기관지동맥색전술, 수술적치료, 내과적보존적치료중에서적절하게선택할필요가있다. 기관지동맥색전술은수술에비해덜침습적이며매우효과적이고안전한지혈방법이다 8,9. 하지만흉부혈관손상, 동정맥기형, 기관지와교통이있는동맥류의누출등의원인에의한대량객혈은수술적치료가추천된다 7,10. 또한기관지확장증, 응고병증, 급성감염등의특정상황에서는보존적치료를하며경과관찰을시도할수있다 7. 응급기관지내시경을시행해야할최적의시간은논란의여지가있지만환자의혈역학적상태가불안정할경우서두르는것이좋다 7. 하지만우리나라의현실에서야간, 중환자실또는응급실에서응급기관지내시경이가능한병원은흔하지않다. 무엇보다호흡부전을초래할정도의대량객혈이발생하여환자의혈역학적상태가불안정할경우에는지체없는기도확보및환기의유지가최우선이다. 이러한상황에서 BBs는기도확보와지혈을동시에가장빨리시도할 수있는좋은대안이다. DLTs 와 BBs 는흉부또는심장수술에서요구되는 OLV 를위해고안된기관삽관용튜브이다 현대적개념의 BBs는 1982년 Inoue 등이흉부외상에의한치명적인기관내출혈환자에서지혈과기도확보를목적으로사용하면서알려졌다 14,15. 이후다양한 BBs가개발되거나개량되었으며현재는 Arndt R wire-guided BB (Cook Critical Care, Bloomington, IN, USA), Cohen Flexi-tip R BB (Cook Critical Care), Univent R torque control blocker (Fuji Systems, Tokyo; Figure 1) 가마취과영역에서 left-sided DLT (Mallinckrodt Medical, Cornamadde, Athlone, Westmeath, Ireland) 와함께널리사용되고있다 11,12. DLTs 는마취과영역에서 OLV 을위한폐허탈을빠르게달성할수있다는점에서환영받고있지만, 삽입이어렵고튜브의내경이좁아직경 3.2 mm 이상의기관지내시경진입은불가능하다는한계가있다 12,15. 반면 BBs는굴곡성튜브로삽입이용이하고, 기관지내시경을이용한위치확인이가능하다. 특히흉부외상으로인한기관내출혈이나대량객혈환자에서 BBs는뚜렷한장점을갖는다 15. 첫째, 기관지내시경을통한삽입이가능하므로출혈부위를직접확인하고정확한삽입위치를결정할수있다. 둘째, DLTs 로도달할수없는우중엽을비롯한엽기관지를선택적으로막을수있다. 셋째, 풍선확장으로출혈부위를지혈시킬수있는 tamponade 효과를얻을수있다. 넷째, 손상된기관지를통한공기색전증을예방할수있다. 마지막으로출혈이있는폐의허탈과폐혈관의혈관수축을유발하여단락을감소시키고환기- 관류비를개선할수있는생리적효과를거둘수있다. 반면폐부종등 BBs 사용으로인한부작용은 1% 미만이다 13. 다만 Arndt R wire-guided BB는부적절한위치로삽관되는빈도가잦아삽관위치를변경해야하는비율이높았으며 12, 최근에는 DLTs 와 BBs 튜브의종류에따라삽입에걸리는시간, 폐허탈달성시간의차이는없다는보고도있다 12. 저자들이경험하였던세증례는각각재생불량성빈혈과진균성폐렴에의한대량객혈로호흡부전이발생한경우, 폐결핵과 Rasmussen 동맥류파열이의심되었던환자에서반복적인대량객혈이발생한경우, 비소세포성폐암의기왕력이있는괴사성폐렴환자에서기관지동맥색전술후대량객혈이재발하였던경우로 Univent R Bronchial Blocker (ID 8.0 mm, 33 Fr) 로기관삽관을하였고삽관수시간이내에임상적또는방사선학적으로객혈은호전 216

6 Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 72. No. 2, Feb 되었다. 두증례는기관지동맥색전술을시행하지않았거나불가능하였지만 BBs 삽관과보존적치료만으로지혈되었고, 나머지한증례는동맥색전술을추가로시행하였다. 한편좌하엽괴사성폐렴에서대량출혈한증례에서는삽관직후기관지내시경을시행하여부적절한삽관위치를확인하고조치할수있었다. BBs는안전하고빠르게호흡부전의위기에처한대량객혈환자에서기도를확보하고가스교환장애를개선할수있는유용한도구이다. 따라서 BBs 는마취과영역뿐만아니라호흡기내과병동과중환자실에서구비해야할품목이다. 대량객혈환자를마주하게될호흡기내과의사라면 BBs의준비여부를점검하고평소에사용방법을충분히익힐필요가있다. 감사의글 I am grateful to our intensive care unit nurses and an operating unit nurse of thoracic surgery for helping us taking pictures of the devices. 참고문헌 1. Garzon AA, Cerruti MM, Golding ME. Exsanguinating hemoptysis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;84: Santana-Cabrera L, Arroyo MF, Rodriguez AU, Sanchez- Palacios M. Double-lumen endobronchial tube in the emergency management of massive hemoptysis. J Emerg Trauma Shock 2010;3: Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Disease. Respiratory disease. Seoul: Koon Ja Publish Inc.; Fauci AS, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill; Oh YS, Choi IH, Jung TW, Kwak IY. Clinical evaluation of univent tube for one lung ventilation. Korean J Anesthesiol 1996;30: Seo DM, Lee JH, Lee SG, Ban JS, Min BW. One lung ventilation using a uninvent R tube in a patient with permenant tracheostomy after total laryngectomy: a case report. Korean J Anesthesiol 2006;50: Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000;28: Lopez JK, Lee HY. Bronchial artery embolization for treatment of life-threatening hemoptysis. Semin Intervent Radiol 2006;23: Chun JY, Morgan R, Belli AM. Radiological management of hemoptysis: a comprehensive review of diagnostic imaging and bronchial arterial embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33: Jougon J, Ballester M, Delcambre F, Mac Bride T, Valat P, Gomez F, et al. Massive hemoptysis: what place for medical and surgical treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22: Campos JH, Hallam EA, Van Natta T, Kernstine KH. Devices for lung isolation used by anesthesiologists with limited thoracic experience: comparison of double-lumen endotracheal tube, Univent torque control blocker, and Arndt wire-guided endobronchial blocker. Anesthesiology 2006;104: Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, Dugas G, Kanellakos GW, Roscoe A, et al. Choosing a lung isolation device for thoracic surgery: a randomized trial of three bronchial blockers versus double-lumen tubes. Anesth Analg 2009;108: Ueda K, Goetzinger C, Gauger EH, Hallam EA, Campos JH. Use of bronchial blockers: a retrospective review of 302 cases. J Anesth 2011 Oct 16. [Epub]. DOI: /s x. 14. Inoue H, Shohtsu A, Ogawa J, Koide S, Kawada S. Endotracheal tube with movable blocker to prevent aspiration of intratracheal bleeding. Ann Thorac Surg 1984;37: Nishiumi N, Nakagawa T, Masuda R, Iwasaki M, Inokuchi S, Inoue H. Endobronchial bleeding associated with blunt chest trauma treated by bronchial occlusion with a Univent. Ann Thorac Surg 2008;85:

Trd022.hwp

Trd022.hwp 김신태, 이선녕, 이석정, 정필문, 박홍준, 신명상, 김종환, 이부길, 김상하, 리원연, 신계철, 용석중 Shin-Tae Kim, M.D., Shun Nyung Lee, M.D., Seok Jeong Lee, M.D., Pil Moon Jung, M.D., Hong Jun Park, M.D., Myung Sang Shin, M.D., Chong Whan Kim,