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정민 정
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1 대한내과학회지 : 제 93 권제 3 호 What s hot? 의료인의직업적방사선노출과건강영향 고려대학교의과대학 1 예방의학교실, 2 보건대학원역학및보건정보학과 이원진 1,2 Occupational Radiation Exposure and Health Effects among Medical Workers Won Jin Lee 1,2 1 Department of Preventive Medicine, Korea University College of Medicine, Seoul; 2 Department of Epidemiology and Health Informatics, Korea University Graduate School of Public Health, Seoul, Korea Medical radiation workers occupy the largest group of radiation workers and is rapidly increasing worldwide. They expose to protracted low-dose radiation and include a large proportion of women. The purpose of this article is to provide an overview of occupational radiation exposure and health effects among medical radiation workers through literature review and from the findings of Korean medical radiation workers studies. Occupational radiation exposure increases the risk of many chronic diseases including cancer, cataract, cardiovascular diseases, thyroid diseases, and others. Although Korean medical radiation workers had a more favorable mortality than in general population, male workers experienced higher mortality from all cancers, leukemia, cancers of the stomach and the colon, and diseases of circulatory system after adjusting for the lower overall mortality. The potential adverse health risks from occupational radiation exposure are not negligible in medical radiation workers if current working level remains. Therefore, effective prevention efforts are needed to reduce the risks of diseases from occupational radiation exposures. (Korean J Med 2018;93: ) Keywords: Hospital; Neoplasms; Occupational exposure; Radiation; Workers 의료인의규모와방사선노출다양하고많은의료인들이방사선작업에관여하고있으며그규모가빠르게증가하고있다. 질병관리본부에서는영상의학전문의, 의사, 치과의사, 방사선사, 간호사, 치과위생사, 간호조무사, 업무보조원및기타직종등을방사선관계종사자라는이름으로, 방사선안전재단에서는치료방사선분야및핵의학분야의료인을방사선작업종사자로구분하여 직업적선량을정기적으로모니터링하고있다 (Table 1) [1,2]. 그외에도일시적으로방사선에노출되거나상시적으로방사선작업에종사하더라도등록되어있지않는의료인들도있다. 방사선을직업적으로다루는의료인수는급격히증가되어왔고이러한추세는의료이용및의료용방사선기기활용의증가로앞으로도지속될것으로예상된다. 우리나라에서는직업적방사선량에대해 1984년 ( 방사선작업종사자 ) 과 1996년 ( 방사선관계종사자 ) 부터체계적으로 Correspondence to Won Jin Lee, M.D., M.P.H., Ph.D. Department of Preventive Medicine, Korea University College of Medicine, 73 Inchon-ro, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea Tel: , Fax: , leewj@korea.ac.kr Copyright c 2018 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 3, 모니터링을시작하였다. 방사선관계종사자의경우 1996년평균연간선량이 1.75 msv 에서 2016년 0.44 msv 로지속적으로감소되어왔으나아직도주요선진국들에비해서는여전히높은수준이다 ( 그리고 2016년도에방사선관계종사자들중에서분기당 5 msv 를초과하여주의통보를받은의료인이 703명, 연간 20 msv 초과자도 83 명이나되어방사선안전관리를지속적으로강화하는것이중요하다. 또한실제로개인선량계를의도및비의도적으로착용하지않은경우들도있어연보의피폭량이과소평가되었을것을고려하면의료종사자들에서의직업적방사선노출은무시할수준이아니다. 한편일부의료인들은방사성물질을호흡기나소화기를통해내부피폭될수있다. 이러한물질들은체내잔류하여반감기에따라일정기간존재하여의료장비의전원이꺼지는순간없어지는외부피폭과달리방사선노출이오래지속될수있다. 개인선량계의선량값이정확한것이냐에대한논란은아직체계적으로조사되지못하고있다. 보고된선량이여러가지이유들 ( 의도적으로착용하지않는경우부터올바로착용하지못한경우혹은선량계의보관장소가적절하지않은경우등 ) 로정확하지않을가능성도있다. 이러한잠재적인선량값의오분류를극복하기위해서는개인선량계를항상착용하는경우에만실제노출선량으로파악하고이러한값에근거한단위선량당위험도를산출하는것이필요하다. 따라서방사선노출오류를극복하기위해서는단지물리적인선량측정값외에작업특성에대한정보가함께파악되어야한다. 또한방사선노출에의한건강영향평가에는단지노출량만이아니라그노출량이얼마동안몇번에걸쳐서 언제노출되었는지그리고방사선원의에너지크기와속도등의정보들이중요하다. 이러한정보들을얻기위해서는작업력에대한병원내기록과개인별설문정보를함께파악하는것이필수적이다. 의료인들의방사선노출은각직종및인구학적특성별로많은차이를보인다. 2016년도국내방사선사의개인피폭선량연간평균값은 0.93 msv 로가장높았고치과위생사가 0.13 msv 로가장낮았다. 각직종내에서도인구학적및작업특성에따라노출선량에차이가있으며, 특히중재시술에참여하는의료인들중중재시술의사의연간평균유효선량은간호사나방사선사에비해높았다. 그리고방사선사의경우남자, 30세미만, 대형병원근무자, CT, X-ray 등의작업을자주하는경우, 환자를붙잡고작업하는경우일수록선량값이높았다 [3]. 이는업무특성상남성이여성보다 C-arm이나중재시술에더많이관여하고환자를잡고있어야하는경우가많고, 젊은층에서작업미숙및상대적으로많은업무가부과되는것으로해석된다. 그러나의사와간호사의경우는연령이증가할수록연간노출선량이높아방사선사와는다른노출특성을보였다. 한편개인선량계를통한선량평가외에방사선량의증가에따라서증가하는말초혈액림프구세포에서관찰되는염색체이상 ( 이동원염색체, 염색체전좌등 ) 의수를선량-반응표준곡선에대입하여인체의전신흡수선량을추정하는생물학적선량평가방법을통해방사선노출량을산출할수있다. 최근국내인터벤션영상의학과전문의들을대상으로한조사에의하면상대적으로최근노출을평가하는데사용되는불안전형염색체는일반인의경우 1,000개의세포당 Table 1. Numbers and average annual doses in medical radiation workers by profession in Korea Occupation Number Effective dose (msv) No. of workers received doses greater than 5 msv in a quarter Diagnostic radiation workers (2016) [1] 80, Radiologic technologists 24, Physicians 17, Radiologists 1, Dentists 17, Dental hygienists 10, Nurses 6, Nurse s aide 1, Assistants Others Radiation workers involved with nuclear medicine and therapeutic department (2015) [2] 5, (greater than 20 msv in a year)

3 - Won Jin Lee. Radiation and health in medical workers - 평균 1.3개의이동원염색체가관찰되는데반해인터벤션영상의학과의사들의경우 4.9개가관찰되어 34% 가검출한계이상을보였으며, 평생누적선량을평가하는안정형염색체결과에서는일반인의경우 1,000개의세포당평균 2.6개의염색체전좌가관찰되는반면인터벤션영상의학과의사의경우 7.3개가관찰되었으며 41% 의의사가검출한계초과를보였다 [4]. 이는국내중재시술의료인의직업적방사선노출이적지않은수준이라는것을말해준다. 주요의료인방사선역학연구전세계적으로방사선을직업적으로다루는의료인을대상으로한코호트연구들이진행되어왔으며 (Table 2) 그중에서가장규모가크고현재까지활발히진행되고있는연구는미국방사선사연구 (U.S. radiologic technologists study: 이다. 이연구는직업적방사선노출과악성종양및기타건강에미치는영향을규명하는것을목적으로 1982년도에시작되었으며, 자격증을취득한이후 2년이상된 146,022명의방사선사를모집하였으며 2014년까지 4번에걸친추적조사가수행되었다. 미국방사선사연구에서는기반설문조사및추적조사를통해방사선노출및질병발생의변화양상을파악하고있으며방사선과암과의관련성에있어서유전적요인을연구하기위해구강세포및혈액을채취하였다. 최근에는약 1,500명의핵의학방사선사들을대상으로한별도의연구 (U.S. nuclear medicine technologists study) 를진행하고있다. 또한일부대상자로부터수집된개인선량계노출선량을활용하여전체대상자의과거선량재구축및장기선량을산출하여방사선역학에서중요한방법론을구축한바있다. 이를통해직업적저선량방사선및기타위험요인에의한전체사망및암위험도연구, 유전자형에따른유방암및갑상선암과방 사선의관련성연구, 설문의타당도및생체선량연구등 150편이상의연구결과들이논문으로발표되고있다. 이러한의료인대상역학연구들은저선량방사선과건강영향에대한중요한정보를제공하고있다. 중재시술의료인들은다른의료인들보다방사선에고노출되고있어중재시술과관련해서방사선방호를위한긴급한노력들이요구되어왔다. 방사선중재시술자들에서다양한종류의건강영향들 ( 암, 심혈관계질환, 백내장, 피부질환, 갑상선질환, 우울증상, DNA손상등 ) 이보고되고있으나대부분단면연구들로서다른직종에비해상대적으로연구가활발히진행되지못하였다 [5]. 미국에서는중재시술을사용하는다양한전문분과들의협의체인 Multispecialty Occupational Health Group (MOHG) 과미국국립암연구소에서중재시술자들의사망자료를연계한연구가진행되고있으며, 심혈관조영및중재학회에서는소속학회원들에대한설문조사를통해다양한자가보고건강영향의유병률을주기적으로보고한바있다. 한편뇌종양으로사망한미국의중재시술의사가자신의경험담을담은동영상과함께중재시술관련자료를모아둔 Organization for occupational radiation safety in interventional fluoroscopy ( 에서도유용한정보를제공하고있다. 이탈리아에서는 Healthy cath lab study 를통해심혈관중재시술자를대상으로단면조사를통해다양한임상및생체지표, 인지기능등의건강영향을평가하고있다. 프랑스를비롯한유럽여러나라에서는심혈관중재시술자들을대상으로한백내장연구들이 Occupational cataracts and lens opacities in interventional cardiology (O'CLOC), European epidemiological study on radiation-induced lens opacities among interventional cardiologists (EURALOC), Epidemiological studies of radio-induced cataracts in interventional cardiologists and radiologist (ELDO) 등의이름으로활발히진행되고있다. 한편국내에서는 년에방사선관계종사자에대 Table 2. Cohort studies of medical radiation workers worldwide [11] Cohort Number Years first worked Follow-up U.S. radiologists 6, UK radiologists 2, U.S. technologists 146, U.S. army technologists 6,600 Early 1940s Chinese x-ray workers 27,000 Before 1950 to Danish radiation therapy workers 4, Japanese technologists 12, Canadian radiation workers 73,100 Before 1950 to

4 - 대한내과학회지 : 제 93 권제 3 호통권제 682 호 한기반조사가실시된적이있으며 [6], 2017년도에는중재시술의료인에대한역학조사가실시되었다 [4]. 이러한의료인을대상으로한방사선역학연구는다른직업군과구별되는특별한중요성을갖고있다. 첫째, 의료인은국제적으로전체방사선종사자중절반이상을차지하는가장큰집단이며지속적으로증가하고있다. 국내방사선관계종사자들은현재총 80,115명으로서 1996년선량모니터링시행초기에비해약 6배나증가되었다. 둘째, 의료인들이노출되는평균선량은저선량이지만다른직업군에비해서는상대적으로높은수준이다. 셋째, 다른직업군에비해여성이많아기존에남성위주의연구들에서파악하지못하였던여성고유의건강영향들을살펴볼수있으며성별방사선노출의차이및감수성차이등의연구를가능하게한다. 넷째, 직업적노출은장기간저노출의형태로서단지직업군만이아니라일반인들의방사선노출형태를반영해줄수있어연구결과의활용가능성이넓다. 이러한특성들은의료인들에게발생되고있는직업적방사선노출에따른사고들에대한실무적관리와더불어의료인을대상으로한방사선역학연구의중요성을강조하고있다. 직업적방사선노출에의한건강영향방사선은발견초기부터의료용으로많이활용되었기때문에방사선에의한의료인의건강영향연구는다른직업군보다도오랜역사를갖고있다. 영국에서는 1897년도부터학회에등록된영상의학과의사들에대해 100년에걸쳐추적조사한역학연구가진행된바있으며 40년이상근무한영상의학과의사들의암사망위험도가유의하게증가되었지만전체사망률은일반인보다감소하였다고보고한바있다 [7]. 미국에서도 1920년에서 1969년까지영상의학회회원으로등록된의사들을추적조사하여전체암, 백혈병, 피부암, 폐암, 심혈관계질환등으로인한사망증가를이미 1940년대부터보고한바있다 [8]. 그동안역학연구들을통해서방사선노출과관련성이제기된주요건강영향들로는악성종양, 백내장, 갑상선질환, 심혈관계질환, 피부손상, 신경계질환등다양하다 (Table 3). 방사선노출에의한건강영향은일반적으로악성종양과유전영향은확률론적영향 (stochastic effect) 으로, 그외건강영향은결정론적영향 (deterministic effect) 혹은조직반응 (tissue reaction) 으로나누어설명되고있다. 확률론적영향은방사선노출량증가에비례하여질병이발생하는반면결정론적영향은일정용량이상 ( 문턱선량 ) 의방사선에노출될때에거의필연적으로발생되는것으로설명된다. 따라서악성종양의경우비록저선량에노출된다고하더라도전체인구집단에서암의발생확률이높아지기때문에노출을가능한최소화시키는것이매우중요하다. 비암성만성질환의경우국내대부분의의료인들이문턱선량이하의저선량방사선에노출되고있는것을고려하면크게우려할수준은아닐것으로판단된다. 그러나비록평균적인선량은낮다고하더라도선량한도초과자들이존재하고있으며개인선량계에기록되지않은선량들을고려한다면비암성질환에대한평가및예방도중요하다고할수있다. 최근에는확률적및결정론적영향이서로엄격히구별되어있는것이아니며비암성질환들 ( 심혈관계질환및백내장등 ) 의경우도확률론적특성을함께갖고있다고알려져있다. 따라서이러한이분법적구별은방사선에의한건강영향을이해하기위한과정이며, 향후많은연구들이축적되면보다입체적으로설명될수있을것으로기대된다. Table 3. Selected adverse health effects related with radiation exposure [9] Category Cancer Sufficient evidence Positive association Non-cancer Cardiovascular system Eye Thyroid Others Diseases Salivary gland, esophagus, stomach, colon, lung, bone, basal cell of the skin, female breast, kidney, urinary bladder, brain and central nervous system, thyroid, leukemia (excluding CLL) Rectum, liver, pancreas, ovary, prostate, NHL, multiple myeloma Cerebrovascular disease, ischemia heart disease, atherosclerosis Posterior subcapsular cataract Nodules, cysts, hypothyroidism, hyperthyroidism Dermitis, skin ulcer, hair loss, abortion, birth defects, disturbance of neurocognitive functions, mental disorders, etc

5 - 이원진. 의료인의방사선노출과건강 - 악성종양직접관찰된암위험도국제암연구소 (International agency for research on cancer) 에서는방사선 ( 엑스선및감마선 ) 을발암성확인물질 (carcinogenic to humans, group 1) 로서분류한바있다 [9]. 암종별로는침샘암, 식도암, 위암, 대장암, 폐암, 골암, 피부기저세포암, 여성유방암, 신장암, 방광암, 뇌종양및중추신경계암, 갑상선암, 백혈병 ( 만성림프구성백혈병제외 ) 등이인체발암성에충분한근거 (sufficient evidence) 가있는것으로평가되었으며, 직장암, 간암, 췌장암, 난소암, 전림선암, 비호치킨림프종, 다발성골수암등은인체발암성이양관련성 (positive association) 으로관찰되었다. 현재만성림프구성백혈병은방사선노출과관련성이없는것으로간주되고있으나일부연구들에서는관련성이보고되기도하며이에대한논란이지속되고있다 [10]. 방사선을취급하는의료인들에대한코호트연구들이미국, 캐나다, 영국, 덴마크, 중국, 일본등에서진행되고있으며악성종양과관련하여많은결과를보고하였다 [11]. 미국영상의학과전문의및방사선사에서는전체암사망및백혈병사망위험도가증가하였으며일본방사선사및중국의의료방사선종사자 ( 의사및방사선사 ) 들에서도일반인보다높은전체암및백혈병발생을보고하였다. 미국방사선사코호트연구에서는백혈병, 유방암, 피부암의발생이방사선직업력및노출과유의한관련성을보였다. 한편갑상선암발생은일부직업력과는관련성이유의하였으나방사선량과의유의한선량- 반응관계는보이지않았으며폐암및뇌종양위험도와는유의한관련성이없었다. 백혈병사망률의증가는주로 1950년도이전에종사한초기종사자인경우, 오래종사한경우일수록위험도가증가하였다. 또한염색체의손상및전좌의유전자변이빈도가직업적방사선노출이많은미국방사선사들에서높게나타났다. 최근에는사망자료연계를통해미국중재시술의사들중 1940년대이전의과대학을졸업한경우백혈병사망상대위험도가정신과의사들과비교하였을때유의하게높았음을보고하기도하였다 [12]. 한편국내진단방사선관계종사자들중 년동안피폭선량관리센터에등록된약 9만명의의료인들을대상으로암위험도를조사한바있다 (Table 4). 총 1,099명의사망자가 2015년까지발생되었으며이를근거로한표준화 암사망비를산출한결과전체암사망을비롯하여대부분의각개별암종에대한위험도가일반인보다유의하게낮았다. 그러나전체사망률을보정한이후에는백혈병, 대장암, 위암등의위험도가상대적으로유의하게높았다. 이러한결과는의료인들의전체적인사망수준이일반인에비해낮지만특정사망원인들은직종의특정요인들과관련될수있다는것을의미한다. 이코호트에서 2013년도까지발생한총 2,192명의암발생자료를근거로한표준화암발생비는남성에서 0.88로유의하게낮은반면여성에서는 1.10으로유의하게증가하였다. 암종별로는남성의경우갑상선암, 전립선암, 신장암이유의하게증가하였고위암, 간암, 폐암등이유의하게감소하였으며여성의경우갑상선암, 유방암, 뇌종양이유의하게증가하였다. 그러나방사선에의한암발생에대한초과상대위험도는남녀모두유의한관련성을보이지않았다. 향후많은의료인들이추가로코호트에참여하고충분한추적기간을통해서방사선노출과건강에대한보다분명한국내자료들이제시될수있을것으로기대된다. 국내의료인에서갑상선암발생이높게관찰된것이방사선에의한것인지혹은일반인보다검진을많이함으로써과다진단된것인지에대해서는보다심층적인조사가필요하다. 진단방법의변화가갑상선암의급격한증가에분명히기여하는부분이있지만그것만으로는갑상선암의증가를모두설명할수는없다 [13]. 따라서비록의료인이일반인보다더많은검진을한다고하더라도그것이곧증가된갑상선암위험도를전부설명하지는못한다. 최근보고된국제원전종사자연구에서는직업적방사선량증가에따라갑상선암으로인한사망이유의하게높았다 [14]. 특히갑상선암위험도는다른장기보다도노출시연령에민감하여어린나이에노출될수록위험도가증가하며연령증가에따라감소한다. 따라서의료인에서증가된갑상선암의원인을파악하기위해서는직업적방사선노출뿐아니라다른환경요인들, 특히어린시절의의료방사선노출력등이깊이있게조사되어야한다. 예측된암위험도방사선노출에의한암위험도는생애암위험도 (lifetime attributable risk) 라는지표를통해제시되기도한다. 이것은상대위험도를나타내는용어들 (odds ratio, relative risk) 과는달리인구집단에서위험도의절대값에대한정보를제공한다는의미에서중요하다. 또한기존역학연구에서오랜기

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 3, Table 4. Standardized mortality ratio (SMR), standardized incidence ratio (SIR), and excess relative risk (ERR) for cancer by gender among diagnostic radiation workers in Korea Male Female SMR SMR All cancers ( ) ( ) Leukemia ( ) ( ) SIR SIR All cancers 1, ( ) ( ) Leukemia ( ) ( ) Thyroid ( ) ( ) ERR ERR All cancers (excluding thyroid) 1, ( ) ( ) SMR, standardized mortality ratio; SIR, standardized incidence ratio; ERR, excess relative risk; CI, confidence interval. 간에걸쳐정보를얻는것에반해현재노출량을근거로시의적절하게위험도를평가할수있다는장점이있다. 산출된생애기여암위험도값은문턱없는선형비례모델 (linear no-threshold model, LNT) 및일정한노출시나리오에근거한개인별위험수준을말해준다. 이러한위험도산출은방사선량의노출값만으로는제시하지못하는건강위험도에대해다른시각의결과를제공할수있다. 즉직업적방사선노출량의경우대체로여성이남성보다적게보고되는경우들이많지만여성이남성보다단위방사선량에의한암위험도가크기때문에건강위험도결과는반대로나타나는경우들이많다. 이러한경우보건학적으로우선관리되어야할대상집단이남성에서여성으로달라질수있으므로건강위험도를평가하는것은중요하다. 생애기여암위험도는 BEIR VII 보고서 [15] 에서미국인에게적용하여산출한바있으며최근세계보건기구에서는후쿠시마사고로인한암위험도평가시에적용한바있다 ( 미국국립암연구소에서는방사선에의한생애기여암위험도산출을위해 RadRAT 이라는프로그램을개발하여웹사이트에공개하고있으며전세계적으로활용되고있다 ( 한편생애기여암위험도는수명이길어질수록증가하여같은크기의방사선위험도라할지라도개발도상국이선진국보다적게나타날수있다는단점이있다. 따라서절대값인생애기여암위험도가기저암발생위험도에비해서방사선노출로인해추가된위험도가얼마나차지하는지를살펴보는생애분율위험도를함께살펴보는것이중요하다. 국내 에서도이를활용하여인터벤션영상의학과전문의들이현재의직업적방사선량에 65세까지지속적으로피폭된다면남성의생애기여암위험도는 10만명당 970명, 여성의경우 1,560명, 남성의생애분율위험도는 1.78%, 여성은 3.83% 로서산출된바있다 [4]. 저선량방사선의암위험도방사선이발암물질이라는것은국제암연구소를비롯하여전세계적으로인정하고있으며선량반응관련성에대해서도문턱없는선형비례 (LNT) 모델이가장합리적이라고 ( 비록완전하지는않지만 ) 동의되고있다. 방사선연구에서 LNT 모델을둘러싼많은논쟁이계속되고있지만최근미국방사선방호협회 (NCRP) 에서도 LNT 모델의사용이방사선방호목적에가장적합하다고정리된바있다 [16]. 따라서아무리적은선량이라도그선량값에비례하는만큼의위험도는이론적으로존재하게된다. 즉비록 1 msv 의저선량이라고해서안전하다는것을의미하지않으며이만큼의위험도가존재한다는것이다. 다만이렇게낮은피폭선량에서생길수있는암위험도는다른많은위험요인들에의해서생길수있는암위험도에비해서매우낮은수준인것이라고이해하는것이바람직하다. 이때개인별위험도 (individual risk) 가작다는것이인구집단에서의위험도 (population risk) 를무시하는것과동일시되어서는안된다. 방사선노출이증가함에따라누가암에걸리고걸리지않는지는개인적차원의우연 (variation) 에의해서결정될수있지만인구집단차원에서보면암발생확률이높아지는것은분명한사실이기때

7 - Won Jin Lee. Radiation and health in medical workers - 문이다. 기존에 100 msv 미만의방사선노출에의해서는건강영향이없다고표현되는경우가종종있으나이는잘못된것이다. 위험이없는것이아니라아직잘모르거나위험을확인되기어려운것이다. 위험이낮은것, 아직잘모르는것그리고위험이없다는것에는큰차이가있어분명히구별하여사용하는것이필요하다. 최근에는여러노출형태의낮은선량에서도역학적으로암위험도가증가된다는직접적인증거 (direct evidence) 들이보고되고있어이러한구분은더욱중요하다. 작은위험도에대해불필요하게방사선에대한공포를갖는것은바람직하지않다. 동시에작은위험도라는것이위험도자체가없다는것은아니라는것을올바로인식하고합리적으로비교판단할수있는것이중요하다. 암이외의질환심혈관계질환고선량의방사선에노출되는방사선치료 ( 예를들어유방암환자 ) 의경우심혈관계질환을증가시킨다는것은이미잘알려져있다. 그러나일본원폭생존자연구를비롯해서최근의료및직업적방사선노출군을대상으로한연구들에서저선량노출임에도불구하고심혈관계질환특히뇌졸중과허혈성심질환등의위험을높인다는역학적결과들이계속보고되고있다 [17]. 따라서최근저선량방사선에의한건강영향으로서심혈관계질환의위험성이많은주목을받고있다. 비록기전에대한논란이계속되고있지만심혈관계질환도악성종양과같이문턱선량이없는확률론적영향의특성이있는것으로제기되고있다. 비록심혈관계질환이확률론적특성이있다고하더라도방사선량당초과위험도값은악성종양의위험도보다낮기때문에현재국내의료인들이받는선량을고려한다면예측된악성종양의위험도가낮으면심혈관계질환의위험도는더낮을것으로예상된다. 그러나심혈관계질환의큰규모를고려하면낮은위험도라고하더라도전체인구집단에서차지하는중요성은크다고할수있다. 의료인에서의직업적방사선노출과심혈관계질환연구로대표적인것은미국방사선사코호트연구로서초기에방사선작업을시작한방사선사들이나중재시술을하는경우상대적으로뇌졸중사망및발생위험이유의하게증가된것을보고된바있다 [18], 한편이탈리아심혈관중재시술자를 대상으로한연구에서는중재시술자가비중재시술의료인보다경동맥내중막두께가유의하게증가되었다 [19]. 또한심혈관계질환의예측인자중하나인백혈구텔로미어 (telomere) 의길이가방사선중재시술자에서유의하게짧아진것도관찰된바있다. 백내장수정체는방사선에가장민감한기관중하나로서오래전부터방사선노출과백내장 ( 수정체혼탁 ) 에대한연구들이활발히진행되고있다. 기존에는국제방사선방호위원회에서 0.5 Gy의문턱선량을가진결정론적영향으로규정하였으나점차역치선량이감소하고있으며더나아가서확률론적영향의특성을갖고있는것으로알려지고있다 [20]. 수정체혼탁의유형중특히방사선에의한후낭하 (posterior subcapsular) 백내장이방사선노출과밀접한관련성을가진것으로보고되고있으나핵백내장과의관련성은아직분명하지않다. 선량에많이노출될수록잠재기간이짧아지는것으로보고되고있으나그범위가수년에서수십년으로매우넓은것으로알려지고있다. 방사선과백내장과의관련성은여러직업군들에서보고된바있으며의료인의경우는주로중재시술의사및방사선사를대상으로보고되고있다. 그중가장대표적인것은프랑스에서 40여개의료기관의심혈관중재시술의사들을대상으로실시되고있는 O'CLOC 연구로서백내장관련위험요인들을보정한후에도후낭하혼탁의위험이약 4배증가된결과를보고하였다 [21]. 백내장이없는약 3만 5천명의미국방사선사를약 20년간추적관찰한코호트연구에서는직업적방사선에의한백내장발생이 Gy당약 2배의초과상대위험도를보고한바있다 [22]. 한편심혈관계중재시술자를대상으로시술건수에따른피폭선량예측및노출에따른백내장발생위험도예측프로그램이웹인터페이스에서다양한시나리오에따른위험도가산출될수있도록개발되어있다 (InterCardioRisk 프로그램 : 갑상선질환갑상선의악성종양에대해서는많이연구되었으며분명한선량반응관련성이보고되고있으나비암성질환에대해서는상대적으로덜알려져있다. 비암성갑상선질환들은악성종양보다유병률이높으며질병자체를정의하는것이상대적으로어렵고진단방법에따라유병및발생률이크게달라질있다. 따라서갑상선질환의결과들은각인구집단별

8 - 대한내과학회지 : 제 93 권제 3 호통권제 682 호 로직접비교하기어렵기때문에방사선에의한초과절대위험도보다는초과상대위험도지표로비교하고있다. 그동안보고된연구들에의하면갑상선결절, 갑상선기능항진증및저하증등이방사선노출과관련성을보인반면자가면역갑상선질환은관련성이적은것으로알려져있다 [23]. 방사선노출로인한기전은아직분명하지않으나혈관손상및면역반응등이제시되고있다. 그러나악성종양이외의질환에대한방사선과의관련성크기와선량반응관련성은아직잘밝혀져있지않다. 또한이러한결과들은대부분고선량의방사선에노출된환자, 어린이, 혹은일본원폭생존자등을대상으로한것들로서의료인을대상으로한연구는매우적다. 최근대만의사들이일반인보다갑상선암, 갑상선기능저하증, 갑상선염등의위험도가높았다고보고된바있다 [24]. 기타그외방사선노출에의한다양한건강영향들이보고되고있으나의료인들을대상으로한연구는매우제한적이다. 방사성물질을취급하는의료인들의단면조사에서혈액학적소견이상과갑상선자극호르몬의증가가유의하게관찰된바있으며, 중재시술을하는의료인들에서피부염, 피부궤양, 탈모를비롯하여갑상선질환및우울증의유병률증가, 후각기능과신경인지기능저하, 염색체이상, 미소핵형성, 면역기능이상등이보고된바있다. 한편일본원폭생존자연구에서는방사선에많이노출될수록호흡기질환및소화기질환의사망위험도가상대적으로증가되었음을보고하였으며그외지방간, 이상지질혈증, 헤모글로빈감소, 백혈구수증가, 면역기능감소, 성장및지적장애등다양한건강영향과의관련성들이보고되었다 ( 의료노출로인한건강영향최근들어방사선을사용한의료이용량이급증하고있어전국민적으로중요한보건학적문제로부각되고있다. 의료인들에서도직업적방사선뿐아니라일반인과같이개인적인의료검사나치료로인해추가적으로방사선에노출될수있다. 미국방사선사코호트연구에의하면염색체변이의유의한증가가직업적노출과는별개로개인적인의료방사선노출로인해서도독립적으로나타났다 [25]. 대체로의료용방사선량은직업적선량보다많아직업적방사선노출에의한효과를올바로살펴보기위해서라도의료방사선노출량을파악하여보정할필요가있다. 향후직업적, 의료적, 환 경적방사선노출량을함께평가하여방사선에의한건강영향을종합적으로살펴보는것이필요하다. 방사선역학의이해건강근로자효과의료인들의사망및질병수준은일반인구와비교할때더낮게나타나는데이것은의료인뿐아니라대부분의직업군에서도비슷하게나타나는현상이다. 이것을건강근로자효과 (healthy worker effect) 라고하며고용단계에서장애나질병이있는사람보다건강한사람들이뽑힐확률이더높은것과건강한사람들이계속직장인으로남게되고건강하지못한사람은일을그만두게되는현상에의해발생하는일반적인현상이다. 따라서일반인구집단과비교한표준화사망비혹은표준화발생비의지표는방사선의건강위험도를직접설명해주는지표가아니라는것을이해할필요가있다. 그런데영국영상의학과의사들의 100년에걸친사망률추적연구에서관찰된낮은사망위험도를마치직업적방사선노출이건강에유익한것처럼잘못해석되어논쟁이되기도하였다 [26]. 건강근로자효과를극복하기위해서는인구집단을오래추적하거나, 일반인이아닌다른의료인집단과건강수준을비교하거나, 적절한보정방법을적용하는것이중요하다. 최근국내방사선관계종사자들에서표준화사망비가일반인보다낮은암위험도를보여주었지만건강근로자효과에의한전체적인낮은사망력을보정하게되면여러악성종양들이일반인구집단보다상대적으로높은위험도값을보였다. 이러한결과는비록의료인이일반인보다건강한편이지만특정질환의경우의료인이갖는직업및생활적특성들과연관될수있다는것을말해준다. 교란효과방사선에의한건강영향을역학적으로접근할때흔히부딪치는주제는방사선이외에많은교란변수 (confounder) 들을어떻게통제할수있느냐와관련된내용이다. 이러한주제는위험도크기가작은저선량방사선연구에서특히중요하다. 그러나교란변수가되기위해서는방사선노출뿐아니라건강영향과도동시에관련성이있어야한다. 즉흡연이폐암의위험인자인것은분명하지만만약방사선노출과관련성이없다면교란변수로작용할수없다. 만약방사

9 - 이원진. 의료인의방사선노출과건강 - 선에노출되는사람들이흡연을덜한다면오히려흡연이반대방향의교란효과 (negative confounding) 를보일수도있다 [27]. 흡연은건강에미치는영향이커서방사선의영향을평가할때반드시교란효과를평가해야할요인이다. 반면의료및환경방사선은직업적방사선노출영향을파악하는데중요한교란효과를보이지는않는것으로보고된바있다 [28]. 국내방사선관계종사자코호트연구에서도직업적방사선노출영향을파악하는데있어서 CT 검사를받은경험을제외하고다른의료방사선노출력들은유의하게교란효과를나타내지않았다. 역학연구에서교란변수를파악하고통제하는것은쉽지않은과정이다. 실제로인구집단을대상으로한역학연구에서는여러변수들이서로연관되어있는경우가많아실험실적연구와같이각변수들을완벽하게분리해서조사할수없다. 따라서역학및보건학에서는이를극복하기위해교란변수를파악하기위한방법그리고만약교란변수가발견되면이를통제하여보다합리적인결과들을산출하기위한방법론들이개발되어적용하고있다. 따라서방사선과건강영향간의관찰된연관성을단순히교란효과로간주하는것은과학적이지못하고자칫잘못된결론을유도할수도있다. 불확실성방사선의위험도를산출하는데있어서불확실성 (uncertainty) 이존재하며이러한요인과해결방법을찾아나가는것은방사선연구분야에서중요하다. 여러불확실성의요인들중특히인구집단이다름으로인한위험도전이값 (risk transfer) 이가장중요하다. 따라서보다다양한인구집단별역학연구들을실시하여위험도값을산출하는것이불확실성을줄이기위해중요하다. 측정된선량값이어떤특정시점만의노출을반영하는것이기때문에그것을근거로실제누적노출량을추정하는과정에서도불확실성이존재한다. 생애암위험도산출의경우에는오랜기간같은가정을설정하기때문에수십년에걸친암발생률의변화, 인구학적특성의변화, 암치료율및조기진단의변화등모델설정에영향을주는요인들이변화될수있다. 이러한불확실성을줄이기위해서는다양한시나리오를설정하고여러연구들을종합하는것이필요하다. 불확실성은모든연구에서필연적으로발생하는것으로불확실성의존재가연구의잘못됨을의미하는것은아니다. 불확실성을줄이려는노력도중요하지만 불확실성의특성을파악하고그것이결과에어떠한영향을줄것인지를해석하는것이더욱중요하다 [29]. 맺음말 방사선은질병을진단하고치료하는데매우중요하게활용되고있다. 동시에방사선은의료인이업무상노출되는여러유해인자들중인체발암유발물질로서확인된인자로방사선노출로인한크고작은건강상의피해들을발생시키고있다. 의료인들이환자들에대한진단과치료를위해자신이방사선에노출되는것을감수하여보고하지않은피해사례들을고려하면건강문제는알려진규모보다클것으로판단된다. 또한의료인들은개별시술시환자보다적은방사선에노출되고있지만매일반복적으로평생받는총누적량은개별환자들보다도높을수있다. 의료인의직업적방사선노출은시술받는환자들의의료노출과비례하므로, 직업적방사선노출을감소시키는것은의료인의건강을위해서뿐아니라궁극적으로일반인의방사선노출감소에도기여할수있다. 따라서의료시술에서방사선을가능한범위에서최소한으로노출시키자는 as low as reasonably achievable (ALARA) 원칙을적용하는것이중요하다. 그리고방사선의관리에서는불확실성이있다고하더라도위험이예측되는경우미리예방하자는사전예방주의원칙 (precautionary principle) 을적용하는것도중요하다. 현재는이미잘알려져있지만 1960년대에방사선에의한백혈병유발기전이저선량에서불확실하여문턱선량의존재가논란이되었을때국제방사선방호위원회 (ICRP) 에서아무리적은선량이라도그만큼의직선적인위험도를갖는다고간주한것도이러한원칙이적용된사례라고볼수있다 [30]. 방사선역학연구들은다른학문분야와구별되는인구집단에서의결과를제공한다는특성을갖고있으며, 이러한역학적결과들은우리사회에서방사선에대한올바른이해와균형잡힌활용에중요한기여를하고있다. 중심단어 : 방사선 ; 병원 ; 의료인 ; 악성종양 ; 직업적노출 REFERENCES 1. Centers for Disease Control & Prevention Report Occupational Radiation Exposure in Diagnostic Radiology in Korea [internet]. Osong (KR): Centers for Disease Control

10 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 93, No. 3, & Prevention, c2017 [cited 2018 May 10]. Available from: 2. Nuclear Safety And Security Commission NUCLEAR SAFETY YEARBOOK [internet]. Seoul (KR): Nuclear Safety And Security Commission, c2017 [cited 2018 May 10]. Available from: 3. Kim J, Cha ES, Choi Y, Lee WJ. Work procedures and radiation exposure among radiologic technologists in Sout Korea. Radiat Prot Dosimetry 2018;178: Lee WJ. A cohort enrollment of medical interventional radiation workers. Osong: Centers for Disease Control & Prevention, Ko S, Kang S, Ha M, et al. Health effects from occupational radiation exposure among fluoroscopy-guided interventional medical workers: a systematic review. J Vasc Interv Radiol 2018;29: Lee WJ. Occupational radiation exposure and health effects in a cohort of diagnostic radiation workers in Korea. Osong: Ministry of Food and Drug Safety, Berrington A, Darby SC, Weiss HA, Doll R. 100 years of observation on British radiologists: mortality from cancer and other causes Br J Radiol 2001;74: Ulrich H. The incidence of leukemia in radiologists. N Engl J Med 1946;234: International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risks to Humans Volume 100D. 1st ed. Lyon: WHO, Hamblin TJ. Have we been wrong about ionizing radiation and chronic lymphocytic leukemia? Leuk Res 2008;32: Yoshinaga S, Mabuchi K, Sigurdson AJ, Doody MM, Ron E. Cancer risks among radiologists and radiologic technologists: review of epidemiologic studies. Radiology 2004;233: Linet MS, Kitahara CM, Ntowe E, et al. Mortality in U.S. physicians likely to perform fluoroscopy-guided interventional procedures compared with psychiatrists, 1979 to Radiology 2017;284: Ward EM, Jemal A, Chen A. Increasing incidence of thyroid cancer: is diagnostic scrutiny the sole explanation? Future Oncol 2010;6: Richardson DB, Cardis E, Daniels RD, et al. Site-specific solid cancer mortality after exposure to ionizing radiation: a cohort study of workers (INWORKS). Epidemiology 2018;29: National Research Council. Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation: BEIR VII phase 2. 1st ed. Vol. 7. Washington D.C: National Academies Press, Boice JD Jr. The linear nonthreshold (LNT) model as used in radiation protection: an NCRP update. Int J Radiat Biol 2017;93: Little MP. Radiation and circulatory disease. Mutat Res 2016;770(Pt B): Rajaraman P, Doody MM, Yu CL, et al. Incidence and mortality risks for circulatory diseases in US radiologic technologists who worked with fluoroscopically guided interventional procedures, Occup Environ Med 2016;73: Andreassi MG, Piccaluga E, Gargani L, et al. Subclinical carotid atherosclerosis and early vascular aging from long-term low-dose ionizing radiation exposure: a genetic, telomere, and vascular ultrasound study in cardiac catheterization laboratory staff. JACC Cardiovasc Interv 2015;8: Seals KF, Lee EW, Cagnon CH, Al-Hakim RA, Kee ST. Radiation-induced cataractogenesis: a critical literature review for the interventional radiologist. Cardiovasc Intervent Radiol 2016;39: Jacob S, Boveda S, Bar O, et al. Interventional cardiologists and risk of radiation-induced cataract: results of a French multicenter observational study. Int J Cardiol 2013;167: Chodick G, Bekiroglu N, Hauptmann M, et al. Risk of cataract after exposure to low doses of ionizing radiation: a 20-year prospective cohort study among US radiologic technologists. Am J Epidemiol 2008;168: Ron E, Brenner A. Non-malignant thyroid diseases after a wide range of radiation exposures. Radiat Res 2010;174: Chen TY, Hsu CC, Feng IJ, et al. Higher risk for thyroid diseases in physicians than in the general population: a Taiwan nationwide population-based secondary analysis study. QJM 2017;110: Little MP, Kwon D, Doi K, et al. Association of chromosome translocation rate with low dose occupational radiation exposures in U.S. radiologic technologists. Radiat Res 2014;182: Doll R, Berrington A, Darby SC. Low mortality of British radiologists. Br J Radiol 2005;78: Richardson DB, Wing S. Evidence of confounding by smoking of associations between radiation and lung cancer mortality among workers at the Savannah River Site. Am J Ind Med 2011;54: Fournier L, Cléro E, Samson E, Caër-Lorho S, Laurier D, Leuraud K. Impact of considering non-occupational radiation exposure on the association between occupational dose and solid cancer among French nuclear workers. Occup Environ Med 2018;75: National Council on Radiation Protection and Measurements. Uncertainties in the Estimation of Radiation Risks and Probability of Disease Causation. Bethesda: Natl Council on Radiation, International Commission on Radiological Protection. Recommendations of the ICRP. Oxford: Pergamon Press,

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -