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교진 조
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1 대한치과마취과학회지 :2011; 11: 164~171 증례 다발성전신질환자에서국소마취하에근관치료중유발된실신과혼수치험 1 예 연세대학교치과대학구강악안면외과학교실 ( 원주기독병원 ), * 계명대학교의과대학동산의료원치과 유재하 최병호 이천의 김종배 * Abstract Syncope & Coma during Endodontic Treatment under Local Anesthesia in Multiple Medically Compromised Patient Jae-Ha Yoo, Byung-Ho Choi, Chun-Ui Lee, and Jong-Bae Kim* Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Yonsei University (Wonju Christian Hospital), Wonju, *Department of Dentistry (Oral and Maxillofacial Surgery), Dong San Medical Center, College of Medicine, Keimyung University, Daegu, Korea Altered consciousness may be the first clinical sign of a serious medical problem that requires immediate and intensive therapy to maintain life. There are many causes of the loss of consciousness in the dental office setting, such as, vasodepressor syncope, drug administration or ingestion, orthostatic hypotension, epilepsy, hypoglycemic reaction, acute adrenal insufficiency, cerebrovascular accident, hyperglycemic reaction, acute myocardial infarction, acute allergic reaction and hyperventilation. This is a case report of syncope and coma during endodontic treatment of a maxillary third molar under local infiltration anesthesia in multiple medically compromised patient. The main cause was thought to be hypoglycemic reaction. The patient was transferred to the medical emergency room and cared properly by the emergency medical physicians. The prognosis was good. (JKDSA 2011; 11: 164~171) Key Words: Syncope; Coma; Hypoglycemic reaction; Multiple medically compromised patient 치과임상에서의식소실을초래하는원인별발생빈도는혈관억제성의식소실이가장높지만, 그이외에도약물에의한의식소실, 기립성저혈압, 간질발작, 저혈당증에의한의식소실이있으며, 드물 원고접수일 : 2011 년 11 월 23 일, 최종심사일 : 2011 년 12 월 24 일게재확정일 : 2011 년 12 월 24 일책임저자 : 유재하, 강원도원주시일산동 162 연세대학교원주의과대학원주기독병원치과학교실우편번호 : Tel: , Fax: yun8288@hanmail.net 게는부신기능저하증, 급성알레르기반응, 급성심근경색, 뇌혈관장애, 고혈당증, 과환기에의해서도발생된다 (Fast et al, 1986; Chapman, 1997). 치과외래에서의식소실의 3대유발인자로는정서적장애, 불량한전신상태, 진통제나진정제등에의한중추신경억제등이있다 (Boorin, 1995; 김수남등, 2000). 물론임상에서는심각한의식소실을예방하기위해서 1 환자의현재및과거병력에대한철저한문진과이학적검사를시행하며, 2 환자상태에따른진료계획을수립하고, 3 환자의정신적또는 164

2 유재하외 3 인 : 다발성전신질환자에서국소마취하에근관치료중유발된실신과혼수치험 1 예 165 육체적스트레스를최소화하면서필요하면진정법을시행하고, 4 앙와위 (supine position) 를취하여진료를시행함이원칙이다 ( 강정완등, 2009). 그럼에도불구하고의식장애나혼수 (coma) 상태가발생되어서환자와술자를곤혹스럽게만들고있기에, 이에대한만반의대비는필수적이라하겠다. 의식장애또는혼수는심각한응급상황일수가있다. 혼수를일으키는원인이매우복잡하여진단이쉽지않기때문에, 치료가지체되는경우뇌기능의회복이불가능한상태로발전할수있다. 따라서혼수환자에대한체계적접근이매우중요하다. 통상적으로의식소실환자의치료는제1단계로치과치료를중단하고의식소실상태를확인하게되는데이때는 1 체성감각자극 ( 통각자극 ) 에대한반응, 2 인체방어기능적반사의활성도 ( 예를들면기도반사, 안검반사등 ), 3 자발적인기도유지능력을우선적으로평가해판정하게된다 ( 대한신경과학회, 2007). 그다음단계로는주위사람에도움을요청해서상태악화시이동시킬장소 ( 흔히응급실 ) 에연락을취하게하고서 1 환자체위를앙와위로하고, 하지를 o 올림, 2 기도를위한두부후굴법과하악거상법시도, 3 호흡확인 ( 흉곽운동, 호기청취, 호기감응 ), 4 순환상태평가 ( 경동맥맥박촉진 ), 5 기도유지순으로처치를신속정확히시행한다 ( 의학교육연수원, 1994). 특히기도폐쇄를교정하고, 적절한호흡유지를위해서환자의호흡운동에장애가되는단추및벨트는풀어주며옷을헐겁게해주고, 구강내이물질등호흡에장애가되는요인을제거한다 (Boidin, 1985). 또한활력징후를측정하고기록하면서추가적으로 1 호흡자극제사용 ( 암모니아를거즈에묻혀코에대준다 ), 2 찬수건을환자의이마에대어줌, 3 서맥출현시 atropine 0.5 mg을정주나근주함, 4 저혈당에의한의식소실을감별진단하기위하여혈당을측정하여 50 mg/dl 이하이면즉시정맥로를확보하여 50% 포도당용액 50 ml을서서히정주함등의응급처치를시행하면서, 필요시호흡및순환을유지하기위한심폐소생술을실시하게된다 (Laskin, 1985). 이와같은응급처치에도불구하고 15-20분사이에환자의의식이회복되지않는다면의식소실의 Fig. 1. Initial oral view. 다른원인을고려해야하기에전신응급처치의설비와인력이준비된응급실로환자를이송시켜정확한진단과신속한처치가이루어져야한다. 이런관점에서특히전신상태가불량한다발성전신질환자의국소마취하에치과적시술을빈번히시행하게되는종합병원치과 (Hospital dentistry) 임상에서는단순한혈관억제성의식소실이외의원인으로도혼수상태까지빠질수있는경우가있으므로관련의학과 ( 주로내과, 신경과, 응급의학과등 ) 와의신속정확한협진 (consult) 체제는환자의안전한관리와의료분쟁예방에긴요하다 (Malamed et al, 1993; 대한내과학회, 2006). 이에저자등은고혈압, 당뇨병, 간경화증, 갑상선암수술병력, 말기신장질환 ( 투석중 ) 등다발성전신질환을가진 41세여자환자에서, 상악우측제3대구치의국소마취하치근관신경치료진행중실신증상의의식소실이있어, 치과의자에서응급처치를시행했으나회복되지않아서주치의과 ( 신장내과 ) 담당선생님에게응급협진을의뢰했고, 저혈당소견이확인되어황급히응급실로환자를이동시켜 ( 침상에눕혀이동 ), 뇌신경 C-T평가와수액약물요법등을시행해약 2시간후의식이회복된증례를치험해이를보고한다. 증례 41세여환이상악우측제 3대구치의진행성충치와치주염으로치통이있어본치과외래로내원했다 (Fig. 1). 의학적병력상약 17년간고혈압으로경구투약중이며, 약 7년간당뇨병으로인슐린투여를계속하고있고, 약 4년전부터간경화증치료

3 166 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 2 호 2011 Table 1. Initial Laboratory Values (1) CBC Hb (14.7) Hct (48.2) WBC (3.54) RBC (4.62) PLT (92) (2) Bleeding Test P.T. (11.9) P.T.T. (39.2) I.N.R. (1.07) (3) Electrolyte Na (134) K (5.0) Cl (94) CO 2 (22.4) (4) L.F.T. AST (39) ALT (39) Glucose (794) Globulin (2.8) Ca (7.2) BUN (50) Creatinine (6) Phosphorus (5.9) Bilirubin (0.5) (5) A.B.G. ph (7.26) Po 2 (123.4) Pco 2 (51.1) Base excess (-5) HCO 3 (20.4) O 2 Satu (98) (6) Others HbA1c (8.1) Insulin (24) C-peptide (0.5) ESR (57) CRP (0.04) 와갑상선암의수술을받았었으며, 약 7년전부터말기신장질환 (ESRD) 으로신장투석을월, 수, 금요일에진행하는상태였다. 우선치통을감소시키기위하여항생제와소염진통제를경구투여했고, 본환자의내과주치의 ( 신장내과전문의 ) 와상의 (consult) 해서국소마취하에치과진료가가능하다는협진내용이있어서투석다음날에국소마취하에상악우측제3대구치의치근관신경치료를시행키로했다. 진료일 (2011년 1월 4일 ) 오전 11시 30분경 2% lidocaine HCL with 1:100,000 epinephrine 2 Ampules로협측과구개측에국소침윤마취를시행하고서치근관신경치료를약 20분간진행했을때, 환자는의식이서서히약화되면서실신증상 ( 식은땀을흘리고정신이혼미해지면서입속을헹구어보라는지시에도별반응이없었음등 ) 을보였다. 부득이치과진료를중단하고환자를눕힌앙와위자세를취하고하체를상부로약간올리는자세를치과의자 (unit chair) 에서취하면서찬물적인수건을이마부위에대면서이름을불러보았으나분명한소리의대답이아닌희미한음성만내었다. 급히생징후를측정했으나정상범주여서, 신선한실외공기를많이마시게하려고진료실유리창문을모두열면서, 환자의 Glasgow Coma Scale을측정했더니 Eye opening: 2점, Verbal response: 1점, Motor response: 4점으로총 7점의낮은의식감소상태여서, 인공신장실과응급의학과로전화연락을한결과담당전공의와간호사가신속히도착하였고, 전신평가후우선혈당측정 (Blood Sugar Test) 을시도했다. 그결과혈당이 37로과도한저혈당상태임을알고오렌지주스와사탕을녹여마시게했으나, 환자의의식이점차혼미상태 (stuporous mental state) 에빠져들어삼키는것도힘들어해서중단했고, 어지럼증 (dizziness), 식은땀흘림 (sweating) 증상의지속으로치과외래에서처치가어렵다고신속히판단되어서, 응급실침대를가져와서환자를응급실로옮겼다. 응급실도착즉시 ( 오후 2시 6분 ) 10% D/W 1 liter 를정맥주사 (IV) 로시간당 40cc로투여했고, 50% D/W 100 ml를즉시 IV한결과 2시 15분경의식이깨어나기시작해 alert mental state가되었다. 계속 10% D/W IV주입을유지하면서 2시 25분에종합적인임상병리검사를시행한결과혈당 794, BUN 50, Creatinine 6.0, Blood ph 7.261, Base Excess -5.0, EKG 이상 (Left atrial enlargment & ventricular hypertrophy), ST elevation, Prolonged QT) 소견등이관찰되었다 (Table 1). 시간이경과되면서의식이점점더회복되기시작했고, 금일아침식사를제대로했는지를질문한결과평소에밥을먹는데오늘은크림수프를마시고치과진료를받았는데대기시간이길어서배가고팠었다고했다. 4시 20분경측정한혈당은 201 mg/dl였고, 6시경혈당 (BST) 은 157로점차정상화되기시작했으나혈액가스검사 (ABG) 소견은산성증 (acidosis) 소견이다소더악화되었고, 7시경에는설사증상도있어지사제 (Smecta 등 ) 경구투여후경과를관찰했다. 최근설사가자주있었고어제부터는대변에피가약간묻어나왔다는호소가있어 rectal examination 을시행한결과특기할이상소견이없었고, 치통도없으며, 혈당도 153이어서 10시 20분퇴원했고, 다음날인공신장실에서투석을계속했다.

4 유재하외 3 인 : 다발성전신질환자에서국소마취하에근관치료중유발된실신과혼수치험 1 예 167 Table 2. Glasgow Coma Scale 1. Eye opening Spontaneous 4 To voice 3 To pain 2 None 1 2. Verbal response Oriented 5 Confused 4 Inappropriate words 3 Incomprehensible sounds 2 None 1 3. Motor response Obeys commands 6 Purposeful movements (pain) 5 Withdrawal (pain) 4 Flexion (pain) 3 Extension (pain) 2 None 1 고 의식이란자신과주위환경을인지하고있는상태를말한다. 즉내부환경과외부환경에서끊임없이발생하는여러자극또는사건을충분히인지하고그에대하여적절하게반응하는상태이다. 그와반대로혼수는아주심하게자극을주어도주위환경과자신에대하여전혀인지하지못하는상태를말한다. 의식을정상적으로유지하기위해서는깨어있어야하는것 ( 각성, wakefulness) 과주위와자신에대하여알아야하는것 ( 인식, awareness), 두가지의요소가필요하다. 임상에서의식과관련된문제는혼수, 혼미, 기면과같은각성정도에따른의식수준의장애와명쾌하고조리있고신속하게사고하지못하는인식문제에따르는의식변화가있다. 각성이상의예로혼수를, 인식이상의예로혼돈 (confusion) 을들수있다 (Young, 1998). 급성질환으로의식장애가발생하면의식은각성 (alert), 기면 (drowsy), 혼미 (stupor), 반혼수 (semicoma) 그리고혼수 (coma) 의순서로장애가나타나고역순으로회복된다 ( 대한신경과학회, 2007). 각성은정상인이깨어있을때와같은상태이고, 환자는자극에대하여행동과언어로검사자와같은정도로적절히반응하고자신과주위에대하여 찰 Table 3. Possible Causes of Unconsciousness in the Dental Office Cause Vasodepressor syncope Drug administration/ingestion Orthostatic hypotension Epilepsy Hypoglycemic reaction Acute adrenal insufficiency Acute allergic reaction Acute myocardial infarction Cerebrovascular accident Hyperglycemic reaction Hyperventilation Frequency Most common Common Less common Less common Less common 인지하고있다. 기면상태에서는정신과신체의활동이감소한다. 각성이감소하여외부자극이없이는각성상태를유지하기가어렵다. 기면상태에서는주의력의결핍과혼돈을보여대화를지속적으로유지하기가어렵지만자극을주면느리지만적절히반응한다. 혼미상태에서는비교적강한통증자극을주거나환자를지속적으로심하게흔들어야깨울수있다. 반혼수상태는혼미와혼수의중간단계로서, 아주심한자극을주어도깨우기가어려우나반사적움직임이있다. 한편혼수상태는자고있는듯이보이지만매우심하게자극해도깨울수없는상태이다. 자발적인움직임이없고, 극히심한통증자극을가해도움직이지않는다. 본증례의환자도처음에는실신과반혼수상태였지만시간이지날수록혼수상태로변해갔다. 그러나이러한의식장애분류의정의가모호하기때문에, 의식변화의객관적지표로 Glasgow 혼수척도 (Glasgow coma scale) 등을사용한다 (Table 2) (Plum & Posner, 1980; Ropper & Brown, 2006). 본증례의환자는응급실도착당시 eye opening 2 점, verbal response 1점, motor response 4점으로총 7점의낮은의식소실혼수상태였는데, 10% D/W 1liter의시간당 40cc의정주 (IV) 와 50% D/W 100ml 를정주한결과약 10분후의식이깨어나기시작한점을고려할때저혈당증에의한의식소실이큰원인으로추정되었다. 하지만혼수와의식장애를일으키는원인들이치과임상에서도다양하게있으며 (Table 3), 흔히발생되는실신도의식소실의기전에

5 168 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 2 호 2011 Table 4. Classification of Causes of Unconsciousness by Mechanism Mechanism Inadequate delivery of blood or oxygen to the brain Systemic or local metabolic deficiencies Direct or reflex effects on nervous system Psychic mechanisms Clinical example Acute adrenal insufficiency Orthostatic hypotension Vasodepressor syncope Acute allergic reaction Drug ingestion and administration: Nitrites and nitrates Diuretics Sedatives-narcotics Local anesthetics Hyperglycemia Hyperventilation Hypoglycemia Cerebrovascular accident Convulsive episodes Emotional disturbances Hyperventilation Vasodepressor syncope 따라구분되고있고 (Table 4), 실신과감별을요하는원인들도많으므로반드시이들을종합적으로고려하는안목이필요하다 (Table 5) (Martin et al, 1984; Malamed, 1993; 김승민, 2002). 의식이소실된혼수상태의환자진료시에는전신상태에대한진찰이혼수의원인을추정하는데많은단서를제공하기때문에세심하게검사하여야한다. 특히급성신경학적손상과호흡기나순환기장애와의연관성은아주복잡하기때문에이들이혼수의원인인지아니면중추신경계손상에의한결과인지를판단하여야한다. 예를들어혼수환자의혈압이매우높으면, 두개내출혈과고혈압뇌병증등이혼수의원인이거나아드레날린반응이항진되어나타난결과다. 혈압이매우낮으면, 심근경색, 중추신경계억제약물의복용, 출혈에의한혈액량의감소등이혼수의원인이거나, 심한뇌손상의결과다. 고열이있으면감염질환, 염증질환, 신생물질환, 열사병과항콜린약물중독을의심할수있고, 저체온이면추위에노출된것, 저혈당, 점액부종과중추신경계억제약물의복용을원인으로추정할수있 Table 5. Differential Diagnosis of Syncope Neurogenic causes Breath holding Carotid sinus disease Vasovagal syncope Vasodepressor syncope Orthostatic hypotension Glossopharyngeal neuralgia Seizure disorders Vascular causes Cerebrovascular disease Tussive (cough) syncope Cerebrovascular accidents Pulmonary embolism Aortic arch syndromes Endocrineopathies Hypoglycemia Addisonian crisis Pheochromocytoma Hypothyroidism Exposure to toxins and drugs Psychogenic problems Cardiogenic causes Valvular heart disease Dysrhythmias Myocardial infarction Certain congenital heart anomalies Hypertrophic cardiomyopathy Pacemaker syndrome Disorders of oxygenation Anemia High altitude exposure Barotrauma Decompression sickness 다. 호흡이느리면아편또는 barbiturate중독과갑상샘저하증등을의심할수있고, 호흡이매우빠르면폐렴, 뇌수막염또는뇌염과같은감염질환, 당뇨또는요독산증, 폐부종을의심할수있다. 그러나본환자의상태는생징후가정상범주여서이들사항과는무관했다. 환자가호흡할때나는냄새또한중요하다. 간성혼수의경우곰팡이악취, 당뇨병케톤산증의경우아세톤또는썩은과일냄새, 요독혼수의경우도지린내비슷한냄새, 급성알코올중독의경우

6 유재하외 3 인 : 다발성전신질환자에서국소마취하에근관치료중유발된실신과혼수치험 1 예 169 술냄새가나는수도있는데, 본환자는당뇨병이있었음에도특이한냄새를구분할수없었다. 한편혼수환자의진료시에는신경학적진찰도중요한데, 신경학적진찰의목적은의식장애의형태를평가하고, 병소의위치와원인을추정하는것이다. 혼수환자를대상으로하는기본적이면서도중요한신경학적진찰항목은의식상태, 환자의자세, 뇌신경기능, 운동기능, 호흡형태, 수막자극징후, 반사반응등이다 (Levy et al, 1981). 따라서환자의전반적인상태에대하여집중감시가필요하기에, 산소분압 (O 2 saturation), 혈압, 심전도, 혈액검사 ( 혈당, 전해질, 동맥혈산소분석, 간기능, 갑상샘기능, 콩팥기능, 부신기능등 ), 그리고, 소변검사를한다 (Plum & Posner, 1980). 그리하여본증례의경우도다양한검사를시행하면서계속관리를했다. CT와 MRI는혼수가구조적인원인에의하여발생하였다고의심되는경우필수적이다. CT와 MRI 결과가정상이라고해서뇌에이상이없다고판단해서는안되고, 병력, 진찰소견, 신경학적진찰소견그리고의심되는진단과신경영상검사의소견을비교하여세심하게관찰하는습관이필요하다. 다행히본증례의환자는 Brain C-T상이상소견이없었고, 의식이비교적조기에회복되어서 MRI는환자의경제사정상시행치않았다. EEG를통하여혼수의원인을진단하기는어려우나 EEG는준임상적발작 (subclinical seizure) 이나비경련간질지속증 (nonconvulsive status epilepticus) 을진단하는데매우유용하고, 혼수의정도와예후를평가하는데도움이된다 (Ropper & Brown, 2006). 하지만본환자의경우는신경과전문의의판단상 EEG는불필요해시행치않았다. 한편혼수와감별해야되는상태에는히스테리 (hysteria) 와꾀병, 감금증후군 (locked-in syndrome), 무동함구증 (akinetic mutism), 긴장혼미 (catatonic stupor) 등도있지만본증례와는구분되었다. 응급실에서혼수환자를치료할때가장중요한것은생명을유지하는데필수적인장기들이정상기능을유지하도록, 즉호흡과기도, 혈압과체온등활력징후가정상으로되도록빠른조치를취해야한다는것이다 (Young, 1998; 대한신경과학회, 2007). 즉, 1 기도를확보하고산소를공급한다, 2 혈압과혈액순환을유지하고정맥을확보한다, 3 코위 Table 6. Manifestations of Acute Hypoglycemia Mild Moderate Severe Hunger Tachycardia Hypotension Nausea Perspiration Unconsciousness Mood change Pallor Seizures Weakness Anxiety Confusion Uncooperativeness 영양관 (nasogastric tube) 을삽입하고생리식염수로위세척을하여혹시위출혈이있는지약물또는독성물질을복용했는지를확인한다, 4 욕창 (pressure sore) 과신경압박을방지하기위하여환자의자세를 1-2시간마다바꾸어준다, 5 배변과배뇨관리에주의한다, 등의원칙을준수해야하기에, 본증례의환자도이원칙을따라적절한관리를했다. 한편치과임상에서의식소실에관련이많은원인들가운데본증례와가장연관이많은당뇨병에서직면하게되는가장일반적인응급상황은인슐린용량과혈당치사이의부조화로인한저혈당증인데, 심각한저혈당증은당뇨환자에대한치과진료시치과의사로서가장마주치기쉬운응급상황이다. 당뇨환자에있어서혈당농도는투여된인슐린, 다양한출처로부터혈중으로들어온포도당과포도당이용도사이의균형으로나타난다. 포도당의 2 가지기본적인출처는음식물과지방조직, 근육, 포도당저장고로부터의포도당신생이다. 그러므로혈당치는 1 인슐린투여를증가시킴, 2 음식의칼로리섭취를증가시킴, 3 포도당의대사성사용을증가시킴 ( 운동, 감염, 정서적스트레스 ) 등에의해떨어질수있다 (Salins et al, 1992). 치과치료시저혈당증의문제는대개환자가급성으로칼로리섭취를감소해왔거나, 감염혹은극도의불안으로인한대사율증가때문에발생한다. 만약환자가일상적인인슐린용량을감소시킴으로써사용가능한포도당의감소에대해적응하지못한다면저혈당증이유발된다. 이런환자는배고픔, 오심이나현기증을느낄수도있고두통으로발전할지도모른다. 치과의사는대화의자발성감소및집중력감소를동반한환자가무기력해지는것을주목해야한다. 저혈당증이악화되어감에따라환자는발한효과가있게되거나빈맥, 입모

7 170 대한치과마취과학회지 : 제 11 권제 2 호 Terminate all dental treatment Signs and symptoms of mild hypoglycemia 2. Administer glucose source such as sugar or fruit juice PO 3. Monitor vital signs 4. Consult physician if unsure if or why hypoglycemia occurred before further dental care Signs and symptoms of moderate hypoglycemia 2. Administer glucose source such as sugar or fruit juice orally 3. Monitor vital signs 4. If symptoms do not rapidly improve administer 50 ml of 50% glucose or 1 mg glucagon IV or IM 5. Consult physician before further dental care Signs and symptoms of severe hypoglycemia 2. Administer 50 ml of 50% glucose IV or IM or 1 mg glucagon 3. Have someone summons medical assistance 4. Monitor vital signs 5. Administer oxygen 6. Transport to emergency care facility Fig. 2. Management of acute hypoglycemia. (piloerection) 또는불안의증가를보이며이상한행동을보인다. 환자는곧혼수상태에이르거나의식을잃는다 (Table 6) ( 김경욱등, 1999). 본증례의환자도이와같은저혈당증상들을나타내면서의식을잃어갔고혼수상태에빠지게되었다. 치과임상에서당뇨환자가저혈당의징후나증상들을나타내면시행중인시술을멈추고환자가약간의설탕이나한잔의쥬스또는설탕함유탄산음료수등과같은고칼로리탄수화물을섭취하도록해야한다. 만약환자가빨리호전되지않고의식을잃어가거나입으로포도당섭취를할수없다면정맥로를확보하여수용액에 50% 포도당한앰플 (50 ml) 을 2-3분에걸쳐투여해야한다. 부득이정맥로를확보하지못하면글루카곤 1 mg을근주할수있다. 만약 50% 포도당과글루카곤을비치하고있지않다면 1:1000에피네프린 0.5 ml를피하로투여하고필요하면매 15분마다반복한다 (Fig. 2) (Laskin, 1985; 대한내과학회, 2006). 다행히본증례의환자는정맥로확보가용이해서정맥로를통한포도당주입으로의식의회복을비교적조기에달성할수있었다. 저혈당으로부터회복된것처럼보이는환자는적어도 1시간동안진료실에머무르게해야한다. 그리고그이상의증상들에대해서는구강으로포도 당을투여하여치료한다. 환자에게다음번치과치료약속시어떻게저혈당을피할수있는가에대해지시하고귀가시동행해야한다. 본증례에서도이와같은원칙을지키고귀가조치를했다. 이런치과진료중유발되는저혈당증의예방을위해서는시판되는간이혈당측정기를이용하면서건강병력상담중치과의사는환자의당뇨가얼마나잘조절되고있는가를명확히파악해야한다 ( 대한치과마취과학회, 2010). 만약환자가주기적으로요검사나혈당치검사를하지않으면내과의사와접촉해어떤식으로안전하게치과적치료를수행할수있을지를협진 (consult) 을통해파악함도이와같은실신과저혈당증에의한의식혼수방지에긴요하리라사료되었다. 참고문헌 강정완, 김수관, 김여갑, 김철홍, 김현정, 서광석등 : 치과진료실에서의응급처치, 제 6 판. 서울, 대한나래출판사. 2009, pp 김경욱, 김명진, 김여갑, 김종렬, 박영욱, 박형식등 : 최신구강악안면외과학, 제 3 판. 나래출판사, 1999, pp 김수남, 염광원, 이만섭, 이승우, 이승종 : 치과진료실에서의응급처치, 제 3 판. 서울, 지성출판사. 2000,

8 유재하외 3 인 : 다발성전신질환자에서국소마취하에근관치료중유발된실신과혼수치험 1 예 171 pp 김승민 : 치과환자의실신. 대한치과마취과학회지 2002; 2: 대한내과학회 : 해리슨의내과학, 제 16 판. 서울, 도서출판엠아이피. 2006, pp 대한신경과학회 : 신경학, 제 1 판. 서울, 군자출판사. 2007, pp 대한치과마취과학회, 대한치위생 ( 학 ) 과교수협의회 : 질환별치과응급처치가이드, 제 1 판. 서울, 군자출판사. 2010, pp 의학교육연수원 : 증보판응급처치. 서울, 서울대학교출판사. 1994, pp Boidin MP: Airway patency in the unconscious patient. British J Anaesth 1985; 57: Boorin MR: Anxiety: its manifestation and role in the dental patient. Dent Clin North Am 1995; 39: Chapman PJ: Medical emergencies in dental practice and choice of emergency drugs and equipment. Austral Dent J 1997; 42: Fast TB, Martin MD, Ellis TM: Emergency preparedness: a survey of dental practitioners. J Am Dent Assoc 1986; 112: Laskin DM: Oral and maxillofacial surgery, Vol I. Saint Louis, CV Mosby. 1985, pp Levy DE, Bates D, Caronna JJ, Cartlidge NE, Knill-Jones RP, Lapinski RH: Prognosis in nontraumatic coma. Ann Intern Med 1981; 94: Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, fourth ed. Saint Louis, CV Mosby. 1993, pp Martin GJ, Adams SL, Martin HG: Prospective evaluation of syncope. Ann Emerg Med 1984; 13: Plum F, Posner JB: The diagnosis of stupor and coma, 3rd ed. New York, Oxford univ Press. 1980, pp Ropper AH, Brown RH: Coma and related disorder of consciousness. In: Principles of Neurology, 8th ed. New York, McGraw-Hill. 2006, pp Salins PC, Kuriakose M, Sharma SM: Hypoglycemia as a possible factor in the induction of vasovagal syncope, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992; 74: Young GB: Consciousness. In: Young GB, Ropper AH, Bolton CF: Coma and impaired consciousness. New York, McGraw-Hill. 1998, pp 3-37.

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee University College of Medicine & Hospital E mail : ycell2@yahoo.co.kr Abstract