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아라 표
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1 대한치과마취과학회지 :2002; 2: 107~113 증례 급성치성감염병소에서국소마취중유발된과환기 - 증례보고 - 연세대학교치과대학구강악안면외과학교실 ( 원주기독병원 ) * 연세대학교원주의과대학치위생학과 유재하 김현실 백성흠 유태민 이지웅 정원균 * Abstract Hyperventilation During Local Anesthesia in Acute Odontogenic Infectious Lesion -Report of two cases- Jae-Ha Yoo, Hyun-sil Kim, Sung Hum Baek, Tae-Min Yoo, Ji-Woong Lee, and Won Gyun Chung* Department of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Yonsei University (Wonju Christian Hospital), *Department of Dental Hygiene, Yonsei University Wonju College of Medicine Hyperventilation is defined as ventilation in excess of that required to maintain normal blood PaO 2 and PaCO 2. It is produced by several distinct causes: anxiety, respiratory alkalosis, increased blood catecholamine levels, and a decrease in the level of the ionized calcium in the blood. The dental fears about acute pain, needle, drill and dental surgery lead to the severe anxiety and increased blood catecholamine level. Therefore, the most dental patient should be cared gently as the stress reduction protocol. In spite of the gentle care, two cases of hyperventilation were occurred during local anesthesia for incision and drainage of acute odontogenic infectious lesions. We suggest that the dental patients with acute odontogenic infection must be attention for the manifestation of hyperventilation, especially in the medically compromised conditions. (JKDSA 2002; 2: 107~113) Key Words: Acute odontogenic infection, Hyperventilation, Local anesthesia, Stress reduction protocol 과환기 (hyperventilation) 는불안과공포등으로인해급성으로나타나는증상으로특징적인깊고빠른호흡으로인해혈중이산화탄소분압이떨어지게되고입주위나손가락등의마비또는경련과팔다리 책임저자 : 유재하, 강원도원주시일산동 162 연세대학교원주의과대학치과학교실우편번호 : Tel: , Fax: nursekhm@freechal.com 의경직이오는증상이다 (Malamed, 1993; 김등, 2000). 이는주로여자에게많이나타나며심리적원인으로인해초기에는환자의심장이두근거리고상복부가답답하며다소어지럽고오심을느끼게되며흉통과함께호흡이원활치못한것을자각하게된다. 혈중이산화탄소의분압이떨어지면얼굴은상기되고소위호흡성알칼리증이초래되어혈장내탄산이줄어근육에강축증 (tetany) 과시간경과에따른근경련으로호흡곤란이초래된다 (Missri, 1978; 김등, 1998). 107

2 108 대한치과마취과학회지 : 제 2 권제 2 호 2002 과도호흡증은또한통증, 대사성산증, 약물중독, 탄산과잉, 간경화, 중추신경계장애같은유기체의원인도관련되며의식을상실하지는않지만머리가어질어질하고실신한듯한느낌을가지게된다. 과도호흡증의처치는단계별로방법을달리하는데, 환자가초기증상을보이면빨리환자의자세유지와기도확보를하며환자에게병인을잘설명하여안정시키면서천천히얕게호흡하도록권하고심하면진정제투여를고려해야한다 (Peterson, 1988; Zambito, 1997). 과도호흡증은특히뇌의대사성요구가증가되는뇌혈관질환, 고열, 저혈압, 노인환자에서특히문제가되는데, 이유는중추신경계에서혈관수축으로혈액공급이감소되므로의식의장애와현기증이초래될수있기때문이다. 치과임상에서과도호흡증의발생가능성이높은이유는치성감염이과도한경우고열발생이가능하며, 중증치성감염환자의대다수가전신면역성이약화된전신질환자이므로치과질환자체로인한불안과공포에다가치과치료시국소마취주사, 드릴, 치료시통증가능성등이연합되어불안과공포가가중되기때문이다 (Mccarthy, 1982; 김등, 2000). 이에저자등은치성감염이과도하여급성악하농양과익돌하악간극농양을보인여자환자에서내원당일국소마취하에절개및배농술을시행하려고치과용국소마취제 (2% lidocaine HCl with 1:80,000 epinephrine) 를자입하는도중과도호흡증을보인 2명의환자에서의과와의협의진료와 diazepam (Valium R ) 주사요법을통해과도호흡증을개선시킨증례를보고하여, 향후급성치성감염환자관리에서국소마취시행시유념할사항을고찰하고자한다. 증례증례 1. 33세여자환자로 3일전부터하악좌측제3대구치의급성치관주위염이골수염과익돌하악간극농양까지진행되면서, 과도한동통과종창및개구장애를주소로외래로내원하였다. 과거병력상 5년전부터당뇨병으로인슐린요법을시행하여오고있으며, 현재자가혈당측정과관리를하는중이나, 최근에는바쁜가사일로관리를 소홀히했다고한다. 내원당일의활력징후 (vital sign) 는혈압 140/90 mmhg, 맥박 96회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 38.5 o C였고의식은명료했으나, 과도한익돌하악부염증, 연하장애, 개구제한등으로불안과공포감이있었다. 평소환자는치통이있을때마다아스피린을수시로복용했으며, 이번에도아스피린같은진통제를복용했으나효과가없었고복부불편감을호소하였다. 본치과에서는우선약물요법 ( 항생제, 소염진통제, 소화제경구투여, amoxicillin, pontal, varidase, phazyme 등 ) 을시행하고, 당뇨병의정도와치과진료의가능여부를확인하고자진료의뢰서를환자가평소다니던내과의원으로보내회신서를받아오도록했다. 그결과현재공복혈당 170 mg/dl, 식후 2시간혈당 220 mg/dl 정도이므로조심스럽게국소마취하에치과진료를시행하는것은가능하다는회신을받아당일재내원했다. 경구투약후시간이 2시간이상경과되었고, 익돌하악간극농양이확실하다고판단되어당일절개및배농술을시행하는것이연하장애도해소하고치유도빠를것으로생각되었다. 통상적으로익돌하악간극농양부의절개및배농술을시행하기위해치과임상에서흔히사용하는 2% lidocaine with 1:80,000 epinephrine으로국소마취를주사하는순간환자는갑자기목을움직이면서치과의자에서일어나숨을헐떡거리고떨면서가슴이답답하고머리가어질어질하며손발이오그러드는느낌이들고뻣뻣하며복부의불편감도있다고했다. 따라서급성치성감염으로인한동통에국소마취로인한불안과공포가가세된과환기, 통증성쇼크, 실신, 간질발작, 당뇨병성혼수등을생각하고환자의활력징후를측정한결과혈압 150/100 mmhg, 맥박 108회 / 분, 호흡수 36회 / 분, 체온 38.7 o C 상태이고의식은비교적명료해과환기로판단되었지만, 인근에있는신경내과전문의의자문을구해보다확실한진단을구하고자했다. 신경내과전문의의판단도과환기가능성이가장높아서우선환자를안심시키기위해, 현재약을쓰고있으니금일의치과진료는중단해도괜찮으며, 앞으로의치과치료가위험하지않으니걱정하지말고호흡을천천히할것을권유했고, 종이백 (paper

유재하외 5 인 : 급성치성감염병소에서국소마취중유발된과환기 109 bag) 이나자신의손바닥으로코와입을덮고호흡을시행하여혈중이산화탄소분압 (PaCO 2) 을높이려고했다. 그러나환자의불안과공포는가라앉지않고, 과환기증상도계속되어부득이 diazepam (Valium R ) 10 mg을근육주사한결과서서히과도호흡상태가감소되고떨림이없어지면서환자의심신이안정되어갔다.

1), 계속적인통원가료로완전한치유를보였다. 증례 2. 40세여자환자로간경화증이있어본원소화기내과에입원가료중하악우측제2대구치의진행성치아우식증이악하간극농양으로파급되어본치과로의뢰되었다. 의학적병력은간경화증이외에도하반신신경통으로 5년이상진통약물을복용했고, 1년전부터는알레르기성천식이있어간헐적으로약물을투여해왔다.

3 유재하외 5 인 : 급성치성감염병소에서국소마취중유발된과환기 109 bag) 이나자신의손바닥으로코와입을덮고호흡을시행하여혈중이산화탄소분압 (PaCO 2) 을높이려고했다. 그러나환자의불안과공포는가라앉지않고, 과환기증상도계속되어부득이 diazepam (Valium R ) 10 mg을근육주사한결과서서히과도호흡상태가감소되고떨림이없어지면서환자의심신이안정되어갔다. 진정제투여후 10분이경과되었을때에는좀더안정된활력징후 ( 혈압 : 140/80 mmhg, 맥박 : 84회 / 분, 호흡율 20회 / 분, 체온 38.3 o C) 를보였고, 약 30분간경과를지켜본다음퇴원했는데, 환자가안정되어서별도의동맥혈가스검사는시행하지않았다. 이튿날급성염증반응이좀더감소된상태에서환자는국소마취하에절개및배농술을시행받았고 (Fig. 1), 계속적인통원가료로완전한치유를보였다. 증례 2. 40세여자환자로간경화증이있어본원소화기내과에입원가료중하악우측제2대구치의진행성치아우식증이악하간극농양으로파급되어본치과로의뢰되었다. 의학적병력은간경화증이외에도하반신신경통으로 5년이상진통약물을복용했고, 1년전부터는알레르기성천식이있어간헐적으로약물을투여해왔다. 초진시활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박 84회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 38 o C였고의식은명료했으나과도한동통과종창으로인한불안감을보였다. 구강검사및치과방사선사진검사결과하악우측제2대구치가원인치아로생각되었고치수염, 치근단농양, 골수염, 골막염등을거치며악하간극농양이발생된것이분명함으로간경화증관리를위해소화기내과전문의와상의해우선약물요법 ( 항생제와소염진통제사용 ) 을시행하면서국소마취하에악하농양부의절개및배농술이가능할지에대해전화상으로자문을구했다. 그결과치과진료에아무런문제점이없을것이라는회신을받아간질환에영향이적은약물들 (cephalexin, varidase, pontal, phazyme) 을투약하고 2시간경과후에절개및배농술을시행하려고악하간극농양부피하로국소마취제를주사하는순간갑자기환자가비명을지르며가슴이답답하고질식할것같으며머리가어질어질하고팔다리가뻣뻣해지는느낌을가지고숨을헐떡거리는과환기증상을호소했다. 따라서금성치성감염으로인한통증에국소마취주사의통증이가세된과환기, 통증성쇼크, 실신등을예상하고활력징후를측정한결과혈압 120/80 mmhg, 맥박 96회 / 분, 호흡수 32회 / 분, 체온 38 o C의상태이고의식은있어서과환기로진단했고, 그에따른치료 ( 환자안심시키기, 종이백이나자신의손바닥으로코와입을덮어서천천히호흡하기등 ) 를시행했다. 그러나환자의과환기증상은 2분이경과되어도지속되어약물요법을시행하기로하고, diazepam (Valium R ) 10 mg Fig. 1. Incision and rubber drainage on the right pterygomandibular space abscess. Fig. 2. Incision and rubber drainage on the right submandibular space abscess.

4 110 대한치과마취과학회지 : 제 2 권제 2 호 2002 에증류수 20 cc를혼합하여현재환자가투여하고있는 5% 포도당수액선으로정맥주사를시행했다. 그결과 1분이내에과환기증상이사라지고심신의안정을찾았으며동맥혈가스분석검사로현재의산소와이산화탄소의분압등을확인한결과정상범주였다. 따라서좀더 sitting position에서심호흡을하도록권장하고치과진료는연기했으며항생제와소염진통제의투여는계속했다. 이튿날환자는안정된가운데우측악하농양부의절개및배농술을시행받았으며 (Fig. 2), 원인치아의발치와구강내배농술로서약 4주일후완치되는소견을보였다. 고찰인체에서병원균의분포밀도가가장높은부위중의하나인구강에서무수한충치와치주질환이발생됨에도불구하고대부분의사람들이긴급한경우에만치과의사를찾는이유는치과진료에대한공포로인한불안감이크기때문이다 ( 이, 1983; 김등 1995). 주지하는대로치과공포증에는통증의공포, 드릴의공포, 주사침의공포, 수술의공포, 치아상실의공포가있고, 그외에도치과치료에대한이해부족에서오는미지의공포, 자기자신을어찌할수없는무력증과의존성의공포, 치과치료로인한신체손상및 변화의공포가있다 (Mccarthy, 1982; 김등, 2000). 이들가운데가장문제가되는것은치과질환자체로인한통증과치과진료중통증및진료후감염등에의한통증일것이다. 왜냐하면구강악안면영역은인체에서감각신경의분포밀도가가장높고예민한삼차신경이분포되고있으며, 혈행도풍부해혈관벽에분포된교감신경과부교감신경의존재도지속적인통증형성에기여하기때문이다 (Bennett, 1984; 정등, 1987; 이등 2001). 통증에대한신경내분비반응을보면우선교감신경계를자극하고부신수질에이르며부신수질에서는에피네프린과노어에피네프린같은내인성카테콜아민을방출해서빈맥, 혈관수축, 심박출량증가, 과환기, 내장의허혈등이발생된다. 이어서뇌하수체전엽이자극되어부신피질자극호르몬을방출하며부신피질호르몬 (cortisol 등 ) 의영향으로과혈당증, 단백질의분해및요내배출, 요량감소, 전해질불균형등의현상이초래될우려가있다 (Fig. 3)(Malamed, 1993; 황등, 1997). 이런관점에서본증례에서발생된과환기현상도급성통증에의한심한불안과증가된카테콜아민혈중농도증가가원인으로작용했을가능성이높다고볼수있다. 통증은불안의근원이되며불안은통증을상승시키고통증이증가되면불안을더욱가중 Pain Neuroendocrine system Hypovolemia Hypothalamus Cortex Hypotension V O VCO 2 2 Inflammation ADH Thyroid Adrenal Pituitary Islet Brain stem Adrenergic nerves Lung Heart Gut Muscle Fat Kidney Hyperventilation Tachycardia Splanchnic ischemia Liver Gluconeogenesis Lactate Alanine Lipolysis FFA Antidiuresis Fig. 3. Neuroendocrine response to pain et al.

5 유재하외 5 인 : 급성치성감염병소에서국소마취중유발된과환기 111 Table 1. Adaptive and Maladaptive Responses to Various Pains Maladaptive (Chronic) Adaptive (Acute) Maladaptive (Acute) (Psychophysiologic (Symphathetic dominant) (Parasympathetic dominant) disorder) Increased heart rate Decreased heart rate Neurodermatitis Increased blood pressure Decreased blood pressure Peptic ulcer Increased ventilation Decreased ventilation Ulcerative colitis Decreased gut motility Increased gut motility Bronchial asthma Decreased salivation Increased salivation Raynaud's disease Decreased sweating Increased sweating Dysmenorrhea Increased skeletal Decreased skeletal Hypertension muscle tone muscle tone Hyperthyroidism Peripheral vasoconstriction Peripheral vasodilation Rheumatoid arthritis Pupillary dilation Pupillary constriction Migraine Urinary retention Urinary release Paroxysmal tachycardia Increased blood sugar Decreased CO 2 sensivity Herpetic stomatitis Dysphoria, alertness Agitation, confusion Myofibrositis syndrome 시키고격렬한신경내분비반응이초래될수있기때문이다. 통증에대한인체의반응은특히전신질환이동반된환자에서큰문제가되는데, 내과적위험성을가진환자는통증에대한적응성이크게감소되기때문이다 (Table 1)( 김등, 2000). 특히과환기증후군은그기전의바탕이호흡충동의증가인데, 저산소혈증은말초화학수용체를자극하여환기를충동하며, 폐질환과울혈성심부전에서는폐와기도의구심성미주신경자극으로환기가충동된다 (Wheatly, 1975; Rose, 1983). 또한저혈압, 대사성산증, 간부전등도말초와중추화학수용체에대한대사성자극의결과로과환기를유발할수있으며, 뇌혈관부전, 심인성신경장애, 발열과패혈증, 아스피린등의과량투여등도과환기의소인이된다 (Table 2)(Missri, 1978; 여등, 1996; 김등, 1998). 이런관점에서본증례의환자들이전신질환으로당뇨병, 간경화증등이있었고, 평소신경통이나치통으로아스피린같은약제를상당기간투여한병력이있었음은과환기발생에관여한바가크다고볼수있다. 게다가급성치성감염에의한통증이과도한상태에서항생제와소염진통제를투여해통증이다소감소된느낌을환자가가졌다고서둘러국소마취하에절개및배농술을시도한것이과환기증상 Table 2. Predisposing Factors in Hyperventilation Syndrome 1. 폐질환 ( 폐렴, 기흉, 기관지천식, 폐부종, 폐색전증, 폐섬유증, 폐혈관질환 ) 2. 심혈관질환 ( 울혈성심부전, 저혈압 ) 3. 대사성질환 ( 신장성, 당뇨병성산증, 간질환 ) 4. 신경학적질환 ( 심인성혹은불안성과환기, 중추신경계감염과종양 ) 5. 약제유발성 (Salicylate, Beta-adrenaline성자극제, progesterone) 6. 저산소혈증 (High altitude, 폐기능장애 ) 7. 기타 ( 고열, 패혈증, 통증, 임신 ) 을부추긴셈이다. 왜냐하면급성염증반응은조직의부종, 삼출물, 조직의산성화등으로국소마취를시행해도국소마취제가말초신경에접촉되지못하는속성내성 (tachyphylaxis) 현상으로큰고통을유발하기때문이다 (Laskin, 1980; 김등, 2000). 따라서본증례들에서는내원당일국소마취하에절개및배농술을시행할것이아니라, 1-2일간충분한투약과수액요법및전신질환의평가를시행해급성염증반응을크게감소시키고환자도새로운병원환경에좀더적응된후에국소마취하절개및배농술을시행함이바람직한치료법이었다고

6 112 대한치과마취과학회지 : 제 2 권제 2 호 2002 Table 3. Management of Hyperventilation Syndrome 1. 치과치료를중단한다. 2. 환자의위치를 sitting position 3. 구강내이물질을제거 4. 환자를안심시킨다 (calm patient) 5. Paper bag 으로입, 코를막고 CO 2 많은공기를흡입 6. 생징후 (vital sign) 측정 7. 약제 (diazepam, midazolam, IM or IV) 8. 필요시 basic life support. 9. 다음치과진료시 anxiety 감소법사용 생각된다. 한편과환기증상이발현된상태에서적절한처치법 (Table 3) 에대해서는이미여러문헌에체계적으로언급되고있으나 (Divoll, 1983; Peterson, 1988; Sonis, 1995), 본증례들에서는단계적인접근법을실행하면서도, 과환기상황을빨리개선시키고자약제투여를서둘러실시한면이있는데, 그이유는치과외래진료환경상여러환자들이동시에진료받고있는상황에서과환기환자가다양한임상증상들 ( 현기증, 시각장애, 경련, 감각이상, 손목과발의수축, 호흡곤란등 ) 을호소하면서당황스러운모습을나타낼경우인근환자들에게도상당한불안과공포를가져오므로과환기환자의빠른회복이긴요하기때문이었다. 그러나모든의학적응급상황은상황발생후아무리적절한관리를시행해도환자및보호자에게상당한스트레스를유발시키게되므로, 응급상황자체를미연에방지하려는노력이필요하다. 이런면에서환자의불안조사표 (anxiety questionaire)(table 4) 와환자의불안감을신체증상을통해간편하게파악하는방법 (Table 5) 은임상에서크게유용하리라생각된다 (Malamed, 1993). 아울러치과질환자체로인한환자의고통이나치과치료과정으로인한불안, 공포등이환자에게는모두스트레스로작용되는만큼치과임상에서는국소마취과정이나치과진료전, 중, 후기간에항상스트레스를감소시키는방법 (stress reduction protocol) 에주의를기울여야할것이다 (Table 6)( 김등, 2000). 또한스트레스의개념도정신적, 정서적스트레스에만국한시키지말고, 인간의삶의과정에서전체적으로경험하는다양한스트레스를포괄적으로고 Table 4. Anxiety Questionaires 1. 당신이내일치과에간다면어떤느낌이드나요? ( ) 1 적절히즐거운경험 2 별로개의치않음 3 걱정이됨 4 아플것같고두려움 5 굉장히무서움 2. 치과진료를받기위해치료의자에앉아서기다릴때느낌은? ( ) 1 긴장이풀림 (relaxed) 2 약간걱정이됨 3 긴장 (tense) 됨 4 불안 (anxious) 함 5 매우불안해소리를지를듯함 3. 치과의자에서치아를삭제 (drill) 하기시작할때느낌은? ( ) 1 긴장이풀림 (relaxed) 2 약간걱정이됨 3 긴장 (tense) 됨 4 불안 (anxious) 함 5 매우불안해소리를지를듯함 4. 치아청결을위해치석제거술처럼기구들로치석을제거할때느낌은? ( ) 1 긴장이풀림 (relaxed) 2 약간걱정이됨 3 긴장 (tense) 됨 4 불안 (anxious) 함 5 매우불안해소리를지를듯함 5. 통상적으로치과진료에대해불편감을자각하는지? 1 예 2 아니오 Table 5. Physical Signs of Anxiety 1. 혈압상승과빈맥 2. 떨림, 전율 (trembling) 3. 과도한발한 (sweating) 4. 동공확대 (dilated pupil) 5. 차고끈적한손 (cold, clammy hands) 6. 지나치게치과의료인의행위를의식하고살핌. 려하는안목이필요하다 (Table 7)( 황등, 1997). 왜냐하면치과질환의치료자체가환자에게외상을가하는물리적스트레스, 약물요법의화학적스트레스, 무수한세균에의한생물학적스트레스, 치료후합병증발생으로인한음식물섭취곤란 ( 생리

7 유재하외 5 인 : 급성치성감염병소에서국소마취중유발된과환기 113 Table 6. Stress Reduction Protocol 건강하지만불안해하는환자 전신적질환위험성이있는환자 1. 환자의불안인식 1. 환자의전신적위험성인식 2. 치과치료약속전날밤에전투약 2. 치과치료전 medical consultation 3. 치과치료 60분전에전투약 3. 아침에치료약속 4. 아침에치료약속 4. 치료전중후활력측정 5. 대기시간을최소화 5. 치료중에정신안정을시킴 6. 치료중에정신안정 (psychosedation) 을시킴 6. 치료시간은짧게함 7. 치료중에적절히동통을조절함 7. 술후동통및불안조절 8. 술후동통및불안조절 8. 비외과적처치를외과적처치에앞서시행 Table 7. Various Stresses in Human Life (1) 물리적 stress: 기온, 기압, 가속도, 외상 (2) 화학적 stress: 약물, gas, 공해 (3) 생물학적 stress: virus, bacteria (4) 생리적 stress: 공복, 갈증, 불면, 피로, 시차 (5) 정서적 stress: 긴장, 고민, 공포, 불안 (6) 사회적 stress: 경제위기, 정치불안, 사회혼란 ( 전쟁등 ) 적스트레스 ) 과과도한치료비용 ( 경제적스트레스 ), 치료자체의공포 ( 정서적스트레스 ) 등다양한스트레스과정이기때문이다. 저자등은급성치성감염부의절개와배농술을시행하기위해국소마취를시행받던환자가갑자기과환기증상을보여환자를안심시키고코와입을덮어서이산화탄소를많이호흡시켰음에도조절되지않아 diazepam의투여로과환기를억제한증례를통해, 급성통증과전신질환존재등과환기의소인에대한이해와치과진료시스트레스감소법등에더욱주의를기울이게되었다. 참고문헌 김규식, 염광원, 김여갑, 김명진, 유재하, 강정완등 : 치과국소마취학. 제 2 판. 지성출판사. 2000, pp 김규식, 임재석 : 치과환자의심리. 군자출판사. 1995, pp 김수남, 염광원, 이만섭, 이승우, 이승종 : 치과진료실에서의응급처치. 제 2 판. 지성출판사. 1998, pp 여환호, 김영균, 김수관 : 치과환자의응급처치및의과적고려사항. 나래출판사. 1996, pp 이상철, 이두익, 염광원, 김동옥, 정성수, 강정완등 : 구강악안면국소및전신마취학. 제 2 판. 군자출판사. 2001, pp 이정균 : 정신의학. 일조각. 1983, pp 이종흔 : 구강생리학. 신광출판사. 1983, pp 정성창, 이승우, 김영구 : 구강내과학. 고문사. 1987, pp 황준식, 홍정표, 원호택, 민병일, 오흥근, 최영길등 : 스트레스과학의이해. 대한심신스트레스학회편. 신광출판사. 1997, pp Bennett CR: Monheim's local anesthesia and pain control in dental practice. 7th ed. CV Mosby. 1984, pp Divoll M, Greenblatt DJ, Ochs HR, Shader RI: Absolute bioavailability of oral and intramuscular diazepam: effect of age and sex. Anesth Analg 1983; 62: 1-8. Laskin DM: Oral and maxillofacial surgery, Vol Ⅰ. WB Saunders. 1980, pp Malamed SF: Medical emergencies in the dental office. 4th ed. CV Mosby. 1993, pp McCarthy FM: Medical emergencies in dentistry. WB Saunders. 1982, pp Missri JC, Alexander S: Hyperventilation syndrome: A brief review. JAMA 1978; 240: Peterson, LJ, Ellis III E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary oral and maxillofacial surgery. CV Mosby. 1988, pp Rose LF, Kaye D: Internal medicine for dentistry. CV Mosby. 1983, pp Sonis ST, Fazio RC, Fang L: Principles and practice of oral medicine. 2nd ed. WB Saunders. 1995, pp Wheatly CE: Hyperventilation syndrome: a frequent cause of chest pain. Chest 1975; 68: Zambito RF, Black HA, Tesch LB: Hospital dentistry, practice and education. CV Mosby. 1997, pp

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<C4A1B0FAB8B6C3EB2D38B1C731C8A32E687770> 대한치과마취과학회지 :2008; 8: 1~9 종설 전신질환자에서과도한감염치아부국소마취시스트레스감소법 : 문헌적고찰및증례보고 연세대학교치과대학원주기독병원구강악안면외과학교실 유재하 최병호 설성한 김하랑 모동엽 Abstract Stress Reduction Protocol for Proper Local Anesthesia of Advanced Infected Teeth