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재진 선우
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1 대한치과마취과학회지 :2010; 10: 203~208 증례 하악차단마취하에근관치료후유발된진전 ( 떨림 ) 치험 - 증례보고 - 연세대학교치과대학구강악안면외과학교실 ( 원주기독병원 ) * 계명대학교의과대학동산의료원치과학교실 ( 구강악안면외과 ) 이천의 유재하 김종배 * Abstract A Tremor Care after the Endodontic Treatment under Mandibular Block Anesthesia -A Case Report- Chun-Ui Lee, Jae-Ha Yoo, Jong-Bae Kim* Department of Oral & Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Yonsei University (Wonju Christian Hospital), Wonju, *Department of Dentistry (Oral and Maxillofacial Surgery), Dongsan Medical Center, College of Medicine, Keimyung University, Daegu, Korea Tremors are trembling movements and are seen in association with alcoholic intoxication, certain drugs, thyrotoxicosis, multiple sclerosis, hysteria, and nervous tension. Dental fears, such as, pain, drill, unknown, dependency, helplessness, mutilation and oral change, induce the neuroendocrine response (release of epinephrine and norepinephrine, etc). The clinical manifestations of epinephrine or other vasopressor overdose include : anxiety, tenseness, restlessness, throbbing headache, tremor, perspiration, weakness, dizziness, pallor, palpitation and respiratory difficulty. Signs of local anesthetic overdose appear clinically whenever the anesthetic level in the blood rises to an appropriate level in an individual. The clinical signs of moderate overdose levels include : talkativeness, apprehension, excitability, slurred speech, tremor and muscular twitching. This is a case report about the severe tremor care after the endodontic treatment under right mandibular block anesthesia in a 56-years old female patient. (JKDSA 2010; 10: 203~208) Key Words: Mandibular block anesthesia; Dental fears; Epinephrine; Tremor 지와는상관없이규칙적으로움직여지는증상으로 서 떨림 ( 진전, tremor)* 은신체의일부분이자신의의 원고접수일 : 2010 년 12 월 14 일, 최종심사일 : 2010 년 12 월 20 일게재확정일 : 2010 년 12 월 20 일, 최종심사일 : 2010 년 12 월 20 일책임저자 : 이천의, 강원도원주시일산동 162 연세대학교원주의과대학원주기독병원치과학교실우편번호 : Tel: , Fax: chunuilee@hanmail.net 론 정의된다. 진전 (tremor) 이란용어는한자어로이해가잘되지않아서대한의사협회의의학용어집에따라 떨림 이란우리말을주로사용한다 ( 신등, 2003). 떨림은생리적떨림과병적떨림으로크게나눌수있다. 병적떨림은안정 (resting) 떨림과활동 (action) 떨림으로구분된다. 활동떨림은체위성 (postural), 운동성 (kinetic), 특정작업성 (task-specific) 의떨림으로나누어진다 ( 서순규, 1992; Charles et al, 1999). 203

204 대한치과마취과학회지 : 제 10 권제 2 호 2010 떨림증상은흔히알콜중독, 약물, 갑상선중독증, 다발성경화증, 히스테리, 신경성긴장등과연관되어서, 치과임상에서는치성감염성통증등의스트레스가교감신경계를자극해서에피네프린등의카테콜라민의분비량과다로불안, 공포, 긴장감, 두통, 진전, 발한, 전신쇠약감, 어지럼증, 창백, 심계항진, 발한등의증상을나타내게된다

2 204 대한치과마취과학회지 : 제 10 권제 2 호 2010 떨림증상은흔히알콜중독, 약물, 갑상선중독증, 다발성경화증, 히스테리, 신경성긴장등과연관되어서, 치과임상에서는치성감염성통증등의스트레스가교감신경계를자극해서에피네프린등의카테콜라민의분비량과다로불안, 공포, 긴장감, 두통, 진전, 발한, 전신쇠약감, 어지럼증, 창백, 심계항진, 발한등의증상을나타내게된다 (Bricker et al, 1994; 염등, 2005). 또한치과외래에서흔히이용되는혈관수축제가포함된리도카인국소마취제도초기에는억제중추 (inhibitory center) 를억제하여중추신경계의흥분증상을야기할수있다. 정상적인상태의뇌속에는억제및흥분중추가균형을이루고있는데, 억제중추의저하는상대적으로중추신경의흥분상태를발현하게된다 ( 김등, 2000). 한편치과용국소마취제사용시부주의한사용으로국소마취제의혈중농도가과도하게높아지면국소마취제는혈액 - 뇌장벽 (blood-brain barrier) 을통과하면서대뇌피질의민감성 (cortical sensitivity) 이있어흥분, 다변, 말더듬, 안면근육과사지의경련과진전 ( 떨림 ), 불안과공포, 혈압, 맥박, 호흡율증가현상을나타내게된다 (Bennett, 1984; Malamed, 1993). 치과임상에서통상적으로이용되는혈관수축제가포함된리도카인의경우혈관내주입, 너무과도한용량사용, 심한간장이나신장질환에의한대사와배설지연등이없으면용량과잉에의한중추신경계와심장혈관계독작용 (toxicity) 은없는경우가대부분이다 (McCarthy, 1982; 김등, 2000). 그러나치통이과도하거나치과진료시스트레스가과중될경우에는격렬한교감신경계반응에따른카테콜라민 ( 주로 epinephrine and norepinephrine) 분비항진증상에다가국소마취제용량이과도해진경우 ( 혈중농도 4.5 μg/ml 이상 ) 진전 ( 떨림 ) 현상이가중될우려가높다 ( 이종흔, 1983; Cioffi, 1985; 김등, 1995). 저자등은하악우측제2대구치의진행성충치와치주농양이과도하게진행되어심한통증으로잠을못이룬 56세여자환자에서하악구치부차단마취시행하에 1차근관치료를시행한후갑자기발생된과도한전신근육진전 ( 떨림 ) 을치험했기에문헌고찰과함께보고한다. Fig. 1. Initial panoramic view. 증례 56세여자환자로약 3일간지속된우측협부의종창과하악제 2대구치의진행성충치와치주농양으로과도한통증의발생되어본과로내원했다구강검사및방사선사진검사결과하악우측제 2대구치주위의치근단및치주농양, 골수염과협부간극농양이존재해, 우선수액약물요법으로급성염증을감소시키고 1차근관치료와절개배농술을시행키로했다 (Fig. 1). 특기할전신병력이없어서환자의생징후를측정했고정상범주여서주사실 (1일입원실 ) 로보내어 5% Dextrose solution 1,000cc정맥주사, Cefazoline 1.0 g 정주, Gentamicin 80 mg 근육주사, Tarasyn 1 ampule 근육주사를시행했고, 4시간경과후급성감염증상이사라졌음을확인하고서국소마취하에절개배농술과 1차근관치료를시행키로했다. 치과외래에서통상적으로이용되는 2% 리도카인 (1:10만에피네프린포함 ) 2앰플을사용해서하악우측하치조신경과설신경전달마취및장협신경침윤마취를시행했고, 5분정도기다린후하악우측제2대구치의 1차근관치료 ( 발수, 치근관확대, 교합삭제조정및치수강개방유지로배농통로확보 ) 와협측치은점막부위에절개및배농술을약 30분간시행했다. 그러나치과진료종료후에사지의떨림 ( 진전 ) 현상이발생되어투여중인수액에주사용증류수 20cc를혼합한 diazepan 1ampule (= 10 mg) 을추가로정맥주사를시행했고, 그래도진정이되지않고사지의떨림현상이지속되어급히응급실로환자를휠체어에태워서옮겼다. 10분후응급실에도착했는데처음측정한생징후에서는혈압 170/90mmHg,

3 이천의외 2 인 : 하악차단마취하에근관치료후유발된진전 ( 떨림 ) 치험 205 맥박 78회 / 분, 호흡 18회 / 분, 체온 37 o C로서평소보다혈압만크게증가된상태였다. 하지만사지의떨림현상은더악화되어서두부까지떨림이진행되었고, 의식은정상이었으나약간의졸림 (drowsiness) 현상이있었다. 응급의학과에서 Brain C-T를찍고서신경과전문의에의한신경학적정밀평가를시행했는데, 중추신경계에는이상소견이없음이확인되었고, 약 2시간후부터떨림증상이크게감소되면서혈압도다소감소 (150/84mmHg) 되는소견을보였다. 그리고약 3시간경과후에는떨림이완전히멈추고의식도정상으로회복되어, 전신질환의존재여부를알기위한혈액검사 (CBC, ABG, L.F.T., Electrolute 등 ), 심전도검사, 흉부방사선사진 (chest PA), 소변검사등을실시했다. 그결과가모두정상범주였고떨림증상도재발되지않았으며, 밤시간이어서침상에서충분히수면을취한다음날아침퇴원해통원가료를계속하기로했고, 치성감염의증상은개선되었지만경구투약 ( 항생제, 소염진통제등 ) 이필요해, Cephalexin, Tyrenol, Varidase, Phazyme 약제와진정제인 vailum정처방을받아귀가했다. 총괄및고찰실제임상에서흔하게접하는떨림의형태는떨림증세가언제발생하느냐에따라안정떨림, 체위성떨림, 운동성떨림의세가지로나누어분류하는것이진단및치료적접근을용이하게한다. 즉, (1) 안정떨림은환자의신체일부분을안정적자세를취하고있을때발생한다 ( 예 ; 파킨슨병 ). (2) 체위성떨림은중력에대항하여자세를취하고있을때발생한다 ( 예 ; 본태성떨림, 증강된생리적떨림 ). (3) 운동성떨림은신체의일부분을어느한부위에서다른부위로움직일때발생한다 (Bricker et al, 1994; Charles et al, 1999). 주의깊은병력청취는떨림진단에서첫번째단계로서 (1) 증세발현기간 (2) 유발및완화요인 (3) 환자의음주력과약물력, (4) 떨림관련질환가족력, (5) 신경계증세 ( 언어장애나평형장애등 ) 와같은다른증세동반여부를확인해야한다 ( 김상윤, 1998; Cooper & Rodnitzky, 2000). 치과임상에서주로나타나는생리적떨림은주로손에체위성 ( 혹은운동성 ) 떨림양상으로나타나 지만, 떨림이미세하므로눈으로알아차리기는어렵다. 생리적 (enhanced physiologic) 떨림은심리적요인 ( 불안, 공포, 스트레스 ), 대사요인 ( 저혈당, 저온, 갑상선기능항진증 ), 알코올금단및약물등에의해눈에볼수있을정도로떨림이증가되어나타날수있으며체위성떨림으로발현될수있다. 본증례의환자는급성치과질환자체로인한불안, 통증등스트레스에다치과진료스트레스가가세된때문으로사료되었다. 증가된생리적떨림으로진단하기위해서는떨림과관련된다른신경학적진단이배제되어야한다 (Pruit, 2000). 본증례의환자도응급실에서뇌전산화단층촬영검사, 신경과전문의에의한신경학적검사를시행했으나특기할이상소견은없었다. 따라서치성감염치아의장기간통증, 불안, 잠을못잔생리적스트레스, 국소마취하에치근관신경치료스트레스등에의한병태생리를이해해야되었다. 심한충치나치주염증으로염증이과도한치통은이로인한인체의신경내분비반응 (neuroendocrine response) 으로시상하부- 뇌하수체-부신반응 (hypothalamus-pituitary-adrenal response) 이진행중에있다 ( 이종흔, 1983; Laskin, 1985). 즉, 기존의염증이과도한경우이염증이스트레스가되어교감신경계가자극되고이어서부신수질에이르면부신수질은카테콜라민 ( 주로 epinephrine) 을방출하고그결과빈맥, 심박출의증가, 혈관수축, 당분해의증가및과혈당증등을일으키게된다. 이어카테콜라민은뇌하수체전엽을자극하여부신피질자극호르몬 (adrenocorticotrophic hormone) 이산출되고이것이 cortisol 등을방출하며, 이로인해조직의신생이지연되고단백질성분인질소가뇨내에배출됨과동시에전해질대사도변동하게된다 (Cioffi et al, 1985; Knollkker et al, 1989). 이런상태에서국소마취와치과치료를시행하게되면이역시외상성자극 (traumatic stress) 을가하게되므로신경내분비반응이더현저하게되며, 아울러질병과관련된정서적스트레스로상기의신경내분비반응이촉진되므로진료시에는환자의정서적안정도모와손상이덜가는국소마취와스트레스감소치료술식이긴요하며, 국소마취제의전신적영향을항상숙지하고있어야한다 (Table 1) (Matsuura, 1990; 염등, 2005).

4 206 대한치과마취과학회지 : 제 10 권제 2 호 2010 Table 1. 국소마취제에의한독작용과치료법 반응의정도 임상소견 치료 경도 진정, 졸리움 필요없음 경도 일시적인불안 잠시시술을멈추고환자를안심시킨다. 중등도 증등도에서심각함 불쾌감, 불안, 메스꺼움혼란, 감각이상, 떨림 방향감각소실, 반의식또는의식소실 긴장성 - 간대성간질발작 시술을멈추고환자를안심시키고생징후를관찰하며안정을위하여 diazepam 5-10 mg 또는 midazolam 2-5 mg 을정맥주사 환자를움직이지못하게묶고생징후를관찰하며기도확보, 산소공급하며경련이끝날때까지 diazepam 2-5 mg 또는 midazolam 2 mg 을정맥주사 심각함호흡과심장혈관계의정지심폐소생술 Table 2. 혈중 Catecholamine 수준비료 에피네프린 (μg/min) 노어에피네프린 (μg/min) 휴식시부신수질분비량 스트레스상황 에피네프린 (1:5 만 ) 포함된국소마취제 <1.0 0 Table 3. 국소마취시의의원성안정법 1) 자입부위를건조시키고, 도포마취제도포후에면봉으로조직을문지름 2) 입술이나뺨을당겨서점막을팽팽하게만들어주사침주입 3) 손가락지지 (finger rest) 를확실하게설정하여주사중에안정성도모 4) 팽팽해진점막에주사침 bevel 의깊이 (1-2 mm) 만큼만삽입하고, 서서히주입함 5) 잠시후, 1-2 mm 더삽입시켜주입하면서, 골막에접근함 6) 치과치료중항상국소마취를추가할수있게준비해두고, 동통잔존시재주입하며, 치료종결후에도국소마취제를주입해진통효과오래유지함 물론치과용국소마취제에포함된에피네프린이문제가될수도있지만, Malamed 등의연구에의하면치과적질병과생활환경및치과치료과정에서 Table 4. 불안의신체적증상 1) 혈압상승과빈맥 2) 진전 ( 떨림 ) 3) 과도한발한 (sweating) 4) 동공확대 (dilated pupil) 5) 차고끈적한손 (cold, clammy hands) Table 5. 인간이받는스트레스종류 1) 물리적 stress 기온, 기압, 가속도, 외상 2) 화학적 stress 약물, gas, 공해 3) 생물학적 stress virus, bacteria 4) 생리적 stress 공복, 갈증, 불면, 피로, 시차 5) 정서적 stress 긴장, 고민, 공포, 불안 6) 사회적 stress 경제위기, 정치불안, 사회혼란 ( 전쟁등 ) 의스트레스가휠씬더에피네프린같은카테콜라민분비를많이시키는것으로보고되고있는만큼 (Table 2) (Malamed, 1993), 치과진료시에는특히스트레스감소법에유념해야하며국소마취시의원성안정법과불안증상의조기인식도긴요한사항이다 (Table 3, 4) ( 김등, 2000; 염등 2005). 하지만본환자는특기할불안증상이나타나지않아저자등은이를간파하기어려웠다. 이런관점에서치과의사는환자진료시환자가겪고있는스트레스의내용과그정도를치과영역에만국한해서생각할것이아니라인간삶의과정에서전체적으로경험하게되는스트레스로포괄적

5 이천의외 2 인 : 하악차단마취하에근관치료후유발된진전 ( 떨림 ) 치험 207 Table 6. 국소마취제용량과잉형태들의비교 빠른혈관내주입전체용량과잉빠른흡수생체전환지연제거지연 발생정도 가장흔함 흔함 혈관수축제없으면가능 드뭄 약간있음 증상발현 매우빠름 (sec) 3-5분 3-5분 10-30분 10-수시간 증상강도 증상기간 주요예방법 가장강력 2-3 분 흡인, 서서히주입 강력하나서서히발현 수분 - 수시간 ( 용량에따라 ) 최소량투여 강력하나서서히발현 수분 - 수시간 ( 제거따라 ) 혈관수축제이용도포마취사용제한 서서히증가, 서서히발현 장기간 ( 대사, 배설힘듬 ) 사전전신상태평가, 관리 서서히증가, 서서히발현 장기간 ( 대사, 배설힘듬 ) 사전전신상태평가, 관리 으로이해하고이에대처해야되므로 Table 5의스트레스종류는항상치과임상에서유념할사항인셈이다 ( 황등, 1997). 특히불면과불안의스트레스는치과진료시실신이나전신질환악화등의부작용이큰만큼, 치과임상에서우선적으로고려할사항이다 ( 김규식과임재석, 1995). 본증례의환자도치통이오랫동안지속되어음식물저작시불편감이상당했는데다가, 집안의노인이뇌졸중상태여서간병을매일하면서생업을유지하느라상당한스트레스상황에있었고, 최근 3일간은치통이과도해서밤잠을못이룰정도로생리적스트레스가과중되었음을나중에인식하게되었다. 저자등은통상적으로우선수액약물요법으로치성감염증을가라앉히는시도를했고, 급성감염증의증상이크게감소된 4시간후에국소마취하에치근관신경치료를시행했던것인데, 치료도중약간졸리는듯한증상을보였으나환자가 본인은치과진료때면항상이렇게졸리는느낌이있어요 라고해서치과진료를약 30분간계속했었다. 그러나치과진료종료후긴장이풀리면서떨림 ( 진전 ) 증상이두부와사지에나타났고부득이응급실로환자를옮겨서중추신경계와심혈관계질환의평가를시행했는데, Brain C-T상정상소견을보이고신경과당직의의평가도중추신경계는정상기능상태라고해서다소안심이되었다. 그러나고혈압과빈맥이있어치과진료스트레스와국소마취제내에포함된에피네프린등의용량과잉독작용이의심되어추가적인약물진정요법을시행했는데, 다행히 약 3시간경과후진전증상이완전히사라지면서정상생징후와전신상태회복상을보여퇴원할수있었다. 치과임상에서국소마취제의용량과잉독작용은하악차단마취술식등에서국소마취제의혈관내주입이가장문제가되는데, 그이외에도용량과잉독작용이있어감별이요망된다 (Table 6). 국소마취제의혈중농도증가에따른진전 ( 떨림 ) 현상은최소한혈중농도가 4.5 μg/ml 이상이되어야가능하기에국소마취를시행할때는반드시흡인검사, 용량초과금지, 혈행분포가많은곳에서빠른흡수등의현상에기민하게대처해야할것이다 (Divoll, 1983; Matssura, 1990). 결론적으로급성치성감염증이과도한환자의치과국소마취하진료시에는병력청취때부터치료종료시까지진료스트레스를감소시키기위한최선의노력을기울여야하며, 전 ( 떨림 ) 과도등응급상황발생시는관련의학과와의협진으로신속정확한응급진료가긴요하리라사료되었다. 참고문헌 김규식, 염광원, 김여갑, 김명진, 유재하, 강정환등 : 치과국소마취학, 제 2 판. 지성출판사. 2000, pp 김규식, 임재석 : 치과환자의심리. 군자출판사. 1995, pp 김상윤 : 진전에대한 1 차적진단과치료. 가정의학회지 1998; 19: 신동학, 최현림, 김수영, 김철환, 신호철, 이혜리등 :

6 208 대한치과마취과학회지 : 제 10 권제 2 호 2010 가정의학, 임상편. 서울, 계축문화사. 2003, pp 서순규 : 성인병, 노인병학, 제 1 판. 서울, 고려의학. 1992, pp 염광원, 김관식, 김성민, 김수관, 김수남, 김승오등 : 치과국소마취과학, 제 6 판. 서울, 대한나래출판사. 2005, pp 이종흔 : 구강생리학, 제 1 판. 서울, 신광출판사. 1983, pp 황준식, 김건열, 김덕윤, 김영준, 김원회, 김정호등 : 26 일 : 스트레스과학의이해. 서울, 신광출판사. 2007, pp Bennett CR: Monheim's local anesthesia and pain control in dental practice, 7th ed. CV Mosby. 1984, pp Bricker SL, Langlais RP, Miller CS: Oral diagnosis, oral medicine, and treatment planning, second edition. Philadelphia, Lea & Febiger. 1994, pp Charles PD, Esper GJ, Davis TL, Maciunas RJ, Robertson D: Classification of tremor and update on treatment. Am Fan Physician 1999; 59: Cioffi GA, Chernow B, Glahn RP, Terezhalmy GT, Lake GR: The hemodynamic and plasma catecholamine response to routine restorative dental care. J Am Dent Assoc 1985; 111: Cooper G, Rodnitzky R: The many forms of tremor, Postgrad Med 2000; 108: Divoll M, Greenblatt DJ, Ochs HR, Shader RI: Absolute bioavailability of oral and intramuseular diazepam: effect of age and sex. Anesth Analg 1983; 62: 1-8. Knollkher E, Frie A, Becker J, Ohlendorf D: Changes in plasma epinephrine concentrafions after dental infiltration anesthesia with different doses of epinephrine. J Dent Res 1989; 68: Laskin DM: Oral and Maxillofacial surgery, Vol 1. CV Mosby. 1985, pp Malamed SF: Medical emergencies in the dental office, 4th ed. CV Mosby. 1993, pp Matsuura H: Analysis of systemic complications and deaths during treatment in Japan, Anesth Prog 1990; 36: McCarthy FM: Medical emergency in dentistry, 3rd ed. WB Saunders. 1982, pp Pruitt AA: Evaluation of tremor. In: Goroll AH editor. Primary care medicine, 4th ed. Philadelphia, Williams & Wilkins. 2000, pp

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<C4A1B0FAB8B6C3EB2D38B1C731C8A32E687770> 대한치과마취과학회지 :2008; 8: 1~9 종설 전신질환자에서과도한감염치아부국소마취시스트레스감소법 : 문헌적고찰및증례보고 연세대학교치과대학원주기독병원구강악안면외과학교실 유재하 최병호 설성한 김하랑 모동엽 Abstract Stress Reduction Protocol for Proper Local Anesthesia of Advanced Infected Teeth