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1 Brain & N eurorehabilitation Vol. 2, No. 1, March, 2009 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 1 성균관대학교의과대학삼성서울병원재활의학교실, 뇌졸중센터, 2 서울대학교의과대학서울대학교병원재활의학교실, 3 인하대학교의과대학재활의학교실, 4 울산대학교의과대학서울아산병원재활의학교실, 5 건국대학교의과대학재활의학교실, 6 연세대학교의과대학재활의학교실및재활의학연구소, 7 서울대학교의과대학분당서울대학교병원재활의학교실, 8 국립재활원뇌졸중재활과, 9 가톨릭대학교의과대학인천성모병원재활의학교실, 10 고려대학교의과대학재활의학교실, 11 한림대학교의과대학재활의학교실, 12 원광대학교의과대학재활의학교실, 13 이화여자대학교의학전문대학원재활의학교실, 14 울산대학교의과대학아산병원신경과학교실, 15 서울대학교의과대학신경과학교실, 뇌졸중임상연구소김연희 1 ㆍ한태륜 2 ㆍ정한영 3 ㆍ전민호 4 ㆍ이종민 5 ㆍ김덕용 6 ㆍ백남종 7 ㆍ박시운 8 ㆍ김민욱 9 ㆍ편성범 10 유우경 11 ㆍ신용일 12 ㆍ김일수 2 ㆍ한수정 13 ㆍ김대열 4 ㆍ온석훈 11 ㆍ장원혁 1 ㆍ이경희 5 ㆍ권순억 14 ㆍ윤병우 15 Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea Yun-Hee Kim, M.D., Ph.D. 1, Tae Ryun Han, M.D., Ph.D. 2, Han Young Jung, M.D., Ph.D. 3, Min Ho Chun, M.D., Ph.D. 4, Jongmin Lee, M.D., Ph.D. 5, Deog Young Kim, M.D., Ph.D. 6, Nam-Jong Paik, M.D., Ph.D. 7, Si-Woon Park, M.D. 8, Min-Wook Kim, M.D., Ph.D. 9, Sung-Bom Pyun, M.D., Ph.D. 10, Woo-Kyoung Yoo, M.D., Ph.D. 11, Young Il Shin, M.D., Ph.D. 12, Il Soo Kim, M.D., M.S. 2, Soo Jeong Han, M.D., Ph.D. 13, Dae-Yul Kim, M.D., Ph.D. 4, Suk Hoon Ohn, M.D. 11, Won Hyuk Chang, M.D. 1, Kyoung-Hee Lee, M.A. 5, Soon-Uk Kwon, M.D., Ph.D. 14, and Byoung Woo Yoon, M.D., Ph.D Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Stroke and Cerebrovascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 2 Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Hospital, 3 Department of Rehabilitation Medicine, Inha University College of Medicine, 4 Department of Rehabilitation Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Seoul Asan Medical Center, 5 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Kunkuk University School of Medicine, 6 Department and Research Institute of Rehabilitation Medicine, Yonsei University College of Medicine, 7 Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 8 Department of Stroke Rehabilitation, National Rehabilitation Center, 9 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Inchon St. Mary s Hospital, Catholic University Medical School, 10 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Korea University School of Medicine, 11 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Hallym University College of Medicine, 12 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Wonkwang University Medical School, 13 Department of Rehabilitation Medicine, Ewha Womans University School of Medicine, 14 Department of Neurology, University of Ulsan College of Medicine, Seoul Asan Medical Center, 15 Department of Neurology, Clinical Research Center for Stroke, Seoul National University College of Medicine, Seoul National University Hospital The clinical practice guideline for the stroke rehabilitation was formulated through both extensive review of published literature and consensus meeting of the specialists. The purposes of this study were to provide optimum practical guideline for acute and subacute stroke rehabilitation and to enhance the quality of stroke rehabilitation team in Korea. This guideline contains evidences and recommendations on the organization of post-stroke rehabilitation team, timing, evaluation, and intensity of rehabilitation, detailed management of dysphagia, neurogenic bladder and bowel, movement, shoulder problem, cognition, neglect, language, mood and complications commonly encountered in the acute and subacute period of stroke rehabilitation. Clinicians who are working in the field of stroke rehabilitation can adopt this guideline for their practice and give the feedback for further revision. (Brain & NeuroRehabilitation 2009; 2: 1-38) Key Words: clinical practice guideline, rehabilitation, stroke 교신저자 : 김연희, 서울시강남구일원동 50 번지 , 삼성서울병원재활의학교실, 뇌졸중센터 Tel: , Fax: yunkim@skku.edu 본연구는보건복지부한국보건산업진흥원의연구비지원을받았음 ( 과제번호 A B A B). 1

2 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 서론 최근통계청이발표한 2007년사망및사망원인통계결과 에따르면뇌졸중은악성신생물, 심장질환과함께우리나라의 3대사망원인이되는질환이며, 생존자에게는심각한장애를초래하는질환이다. 뇌졸중급성기부터시작되는효과적인재활치료는기능적회복을향상시키고장애를최소화하는것으로알려져있다. 또한기능적향상은환자의만족도를높일뿐만아니라, 요양에투입되는사회적지출을줄이는효과를가져온다. 현재우리나라에는급성기뇌졸중전문치료를담당하는기관으로종합전문병원, 종합병원, 병원등의형태로약 1,500여개의료기관이있으며, 대체로신경과, 신경외과, 재활의학과등이뇌졸중환자의진료에관여하고있다. 이와같은다양한의료기관에서제공되는급성기뇌졸중재활치료는전문적, 포괄적인형태로진행되어야하지만각의료기관의환경과인력에따라일관되게제공되지못하는경우가많아환자의기능회복이지연되거나심각한부작용을초래하는경우도흔히발생한다. 뇌졸중은급성기부터전문적, 포괄적재활치료를받은환자의경우예후가좋다는증거가점차커지고있다. 1-3 이미여러국가에서는뇌졸중표준진료지침을만들어진료의질및적정성을향상시키고, 뇌졸중진료를담당하는의료인을교육하는데많은노력을하고있다. 이미외국의모든뇌졸중표준진료지침에는재활부분이매우상세히설명되어있고, 급성기부터재활치료를시작하여뇌졸중치료의결과를향상시키고자하고있다 년들어국내에서도뇌졸중표준진료지침제작을위한연구가시작되어신경과, 신경외과, 재활의학과의공동연구로진행되었으며, 재활의학과에서는 12개대학및 1개병원에서 18명의연구자가참여하여국내최초로뇌졸중재활표준진료지침을개발하였다. 본논문에서소개하는뇌졸중재활표준진료지침은이러한과정을거쳐이루어졌으며뇌졸중재활치료의구성, 뇌졸중재활치료의시작시기, 뇌졸중급성기의재활의학적평가, 재활치료의강도, 접근방법, 목표설정및교육프로그램, 삼킴곤란, 배뇨및배변관리, 운동, 어깨, 인지, 편측무시, 언어장애, 감정, 뇌졸중급성기의합병증예방및관리, 총 16장으로이루어져있다. 각장에서는문헌고찰을통하여권고수준과근거수준을제시하였다. 문헌고찰을위해미국 (2005), 유럽 (2003), 영국 (2004), 스코틀랜드 (2002), 이태리 (2005), 뉴질랜드 (2003) 의최근진료지침을참조하였다. 4-9 외국의최근진료지침이후발간된논문검색을위해 PubMed (www. pubmed.gov), Cochrane Library ( com), Embase ( 등세가지검색엔진을사용하였고, 검색기간은 2004년 1월 1일부터 2007년 6월 30일까지로설정하였다. 뇌졸중검색어는 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebrovascular infarction OR stroke) 을사용하였고, 각부분에해당하는연관검색어를 AND로연결하여입력하였다. 예를들어 뇌졸중재활치료의구성 에대한검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (physical therapy OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR rehabilitation) AND (organization OR delivery OR provision), 인지 에대한검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebrovascular infarction OR stroke) AND (cognition OR memory OR thinking OR attention) 로하였다. 각연구자들은분야를나누어검색을통하여얻은자료와기존의외국의진료지침을통합하여한국형진료지침초안을만든후, 모든연구자가참여하는공동회의를개최하여토의를통하여권고수준을검토하고합의하는공식적합의유도접근법 (formal consensus development) 을적용하여최종안을도출하였다. 진료지침의권고수준과근거수준은구스코틀랜드진료지침에서사용한수준을도입하여결정하였다 (Table 1, 2). 10 근거수준은진료지침을정하는데에사용된근거의출처의질적인수준에따라질적으로우수한분석일경우 Ia부터시작하여질적수준이낮은방향으로 Ib, IIa, IIb, III, IV로표기하였고 (Table 1), 권고수준은근거수준의정도에따라 A, B, C, GPP (Good Practice Point) 로표기하였다. 권고기술형식은 A; 해야한다, 강력히권장된다, B; 바람직하다, 추천된다, C; 고려된다, GPP; 고려될수있다 로정하였다 (Table 2). 본론 1) 뇌졸중재활치료의구성뇌졸중환자의재활치료는급성기부터시작된다. 이시기의재활치료의목적은합병증을예방하고이동동작, 일상생활동작등을다시수행할수있도록하며환자와가족을정서적으로안정시키는데있다. 급성기가지나면환자의회복정도와신체적, 정신적장애를평가하여기능회복을최대화하여야한다. 뇌졸중환자의재활치료는여러분야전문가의협동적인접근이필요하며, 이를위해잘조직된뇌졸중재활유니트또는재활병동에서의치료가 2

3 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 필요하다. 외국의임상진료지침에서도뇌졸중환자는재활치료가협동적으로잘조직화된치료셋팅에서치료를받을것을권고하고있으며, 4,6 특히조직화된재활치료가이루어질수있는뇌졸중유니트에서치료를받을것을권고하고있다. 5,7 조직화된뇌졸중유니트는발병후 7일이내의급성기에집중적인치료가이루어지는급성기뇌졸중유니트 (acute stroke unit), 대부분발병 7일이후에재활치료중심의치료가제공되는뇌졸중재활유니트 (rehabilitation stroke unit), 급성기치료와재활치료가함께제공되는포괄적뇌졸중유니트 (comprehensive stroke unit) 로나눌수있다. 1 임상진료지침에서권고하는뇌졸중유니트는뇌졸중재활유니트과포괄적뇌졸중유니트가해당된다. infarction OR stroke) AND (physical therapy OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR rehabilitation) AND (organization OR delivery OR provision) 로하였다. Cochrane Review에서는 23개의무작위대조군연구를 Table 1. Strength of Evidence Level Ia Ib IIa IIb III IV Type of evidence Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials. Evidence obtained from at least one randomized controlled trial. Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization. Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study. Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies and case studies. Evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. 메타분석한결과조직화된뇌졸중재활유니트에서재활치료를받은환자들이일반병실에서치료를받은환자들보다사망률이감소하였고, (OR 0.86, 95% CI , p = 0.005) 시설에수용되는환자가적었으며, (OR 0.80, 95% CI , p = ) 덜의존적이었다고 (OR 0.78, 95% CI , p = ) 보고하였다. 1 또한 Ottenbacher와 Jannell 3 은 36개의전향적연구에대한메타분석에서조직화된재활치료를받은환자들의기능회복정도가대조군보다좋은결과를보였으며상대적으로많은환자들이집으로퇴원하였다고하였다. 최근의전향적연구에서도 Drummon 등 11 은뇌졸중재활유니트와일반병동에서치료를받은환자를 10년간추적관찰한결과사망의상대위험도, 사망또는장애의상대위험도, 사망또는시설수용의상대위험도등이모두뇌졸중재활유니트에서치료받은환자들에서좋은결과를보였다. 뇌졸중재활유니트가없는병원의경우에는일반재활병동에서재활치료가시행될수있다. Cochrane Review 1 의메타분석에일반재활병동과일반병동에서의뇌졸중환자치료결과를비교한 6개의무작위대조시험이포함되어있는데, 일반재활병동에서치료를받은환자들이일반병동에서치료를받은환자들보다낮은사망률을보였으며장기시설전원환자수가적었다. 재활치료시설이나재활치료팀이구성되어있지않은경우에는일반병동에서내과적인치료만이루어지게되는데이경우뇌졸중재활유니트또는일반재활병동등에서전문적인재활치료를받은경우보다사망률및장기입원시설전원율이높으므로, 재활치료가가능한병원으로전원하는것이필요하다. 2,3,11-13 뇌졸중재활치료팀은재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사, 레크리에이션치료사, 사회사업가등으로구성될수있다. 14 국내치료현황에따라재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회사업가등으로구성하는것이권고된다. Table 2. Strength of Recommendation Grade Recommendation A (Evidence levels Ia, Ib) B (Evidence levels IIa, IIb, III) C (Evidence level IV) GPP Required - at least one randomized controlled trial as part of the body of literature of overall good quality and consistency addressing specific recommendation. Required - availability of well conducted clinical studies but no randomized clinical trials on the topic of recommendation. Required - evidence obtained from expert committee reports or opinions and/or clinical experiences of respected authorities. Indicates absence of directly applicable clinical studies of good quality. Based on the clinical experience of the guideline developmental group. 3

4 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 1. 급성기뇌졸중환자를치료하는포괄적 (multidisciplinary) 뇌졸중유니트에는재활치료팀이포함되어야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 뇌졸중환자의급성기재활치료 (acute rehabilitation) 는전문화된뇌졸중재활유니트에서이루어져야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 3. 뇌졸중환자의급성기재활치료를위한뇌졸중재활유니트가없는경우에는일반재활병동에서재활치료가이루어져야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) 4. 전문화된뇌졸중재활치료팀이구성되어있지않은경우에서재활치료가가능한병원으로전원이고려될수있다. ( 권고수준 GPP) 5. 뇌졸중재활치료팀은재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회사업가등으로이루어지는것이고려될수있다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 2) 뇌졸중재활치료의시작시기뇌졸중환자에서조기재활치료는심부정맥혈전증, 관절구축, 욕창등의합병증을예방하고이동동작, 일상생활동작등의기능적회복을증진시키는것으로알려져있다. 따라서뇌졸중후환자가내과적, 신경학적으로안정이되면재활치료를시작하여야한다. 재활치료의시작시기는뇌졸중의중증도, 환자의신경학적상태에따라영향을받을수있으며시기에따라치료의강도 (intensity) 를조절하여야한다. 외국의임상진료지침에서는입원후가능한한빨리재활전문팀에의뢰를하고입원후 72시간이내에재활평가를시행하도록권고하고있다. 5-7 또한, 내과적으로안정이되면가능한한빨리재활치료를시작하도록권고하고있다. 4 infarction OR stroke) AND (physical therapy OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR rehabilitation) AND (early OR time OR start OR effectiveness OR referral) 로하였다. 조기재활치료 (early rehabilitation) 의효과에대해서는많은무작위대조군연구가보고되었으며메타연구및계통적고찰을통해서도효과가밝혀져있다. Ottenbacher와 Jannell 3 은 36개의무작위대조군연구에대한메타분석에서조직된재활치료를받은환자들의기능회복정도가대조군보다좋은결과를보였으며이러한기능호전은 재활치료의기간보다재활치료를얼마나빨리시작하느냐와관련이있다고하였다. 또한 Cifu와 Stewart 2 도재활치료와기능적회복을비교한 79개의대조군연구에대한계통적고찰을통해조기재활치료가뇌졸중환자의기능회복과높은상관관계가있다고보고하였다. 이외에도 Cochrane Review 1 의메타연구에서도조직된뇌졸중재활유니트에서재활치료를받은환자들이일반병실에서치료를받은환자들보다사망률이감소하였고, (OR 0.86, 95% CI , p = 0.005) 시설에수용되는환자가적었으며, (OR 0.80, 95% CI , p = ) 덜의존적이었는데 (OR 0.78, 95% CI , p = ), 조기재활치료가뇌졸중재활유니트의필수적인조건이라하였다. 이러한조기재활치료의효과로조기가동을통한심부정맥혈전증, 관절구축과같은합병증의예방과이동동작, 일상생활동작등의회복을제시하고있어내과적으로안정이되면가능한한빨리재활치료를시작하는것이필요하다 재활치료의시작시기를구분하여비교한대조군연구도보고되어있는데, Paolucci 등 18 은조기재활치료와지연된재활치료의결과를비교한연구에서조기재활치료를 20일이내에시작한환자군으로정의하여 21 40일, 41 60일에치료를시작한환자군과비교를하였다. 그결과 20일이내에시작한환자군이좋은치료효과를보였다고하였다. (OR = 6.11; 90% CI ) 또한 Musicco 등 19 은뇌졸중후 7일이내에재활치료를시작한환자군이 1달이후 (OR = 2.12; 95% CI, ) 및 15일에서 30일이내에시작한환자군 OR = 2.11, 95% CI, ) 보다좋은결과를보인다고하였다. 구체적인재활치료의시작시기는뇌졸중의중증도및환자의신경학적상태를고려하여결정하여야하나 Hayes 와 Carroll 20 은뇌졸중후 72시간이내부터재활치료를시작하여보행상태및입원기간등에좋은결과를얻었다고보고하였고조기재활치료를 24시간에서 48시간이내에시작하는것으로정의하였다. 따라서대부분의뇌졸중환자는뇌졸중후 48시간에서 72시간에급성기치료와병행하여재활치료를시작하는것이바람직하며 1주이내에는재활치료의강도를조절하여최소한의가동으로시작하고 1주이후에치료시간과강도를늘리는것이고려된다. 1. 급성기뇌졸중환자의재활치료는내과적으로안정이되면가능한한빠른시간내에시작해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 4

5 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2. 급성기뇌졸중환자는뇌졸중후 72시간이내에재활치료를시작하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 3) 뇌졸중급성기의재활의학적평가뇌졸중의회복은발병후초기 3개월에서 6개월까지가장많이일어난다고알려져있다. 이시기의재활치료는신경학적회복에도움을주어기능적회복을촉진시킨다. 뇌졸중발생후재활치료를받기까지의기간이길어질수록재활치료의결과가불량하다는보고가많이있었다. 따라서뇌졸중후가능한한조기에재활치료를시작하는것이기능적회복의극대화를위해필요하다. 뇌졸중환자에게표준화되고, 근거가확실한포괄적평가를시행하는것이환자의적절한치료와치료효과의판정및연구를위해필요하다. 21 이러한평가는환자의신경학적상태와기능수준을기술하고, 필요한가족의지지에대해언급할수있게하며, 삶의질및예후를예측하는데도움을줄수있다. 뇌졸중환자의초기장애를평가하고신경학적상태를추적관찰하기위하여여러가지평가를시행한다. 뇌졸중환자의장애양상은개인마다다르며동반질환역시개별적인양상을보이므로장해및기능적상태에대하여표준화되고객관적인평가가필요하다. 이미널리사용되고있는평가도구들을이용한객관적인기능의평가는재활치료의근간이된다. 일정한기간을두고재평가되는기능들은재활치료의효과를판정할뿐만아니라, 치료의계획을세우는데도중요하다. 또한재활팀내에서이러한도구들이신뢰성을유지하며사용될수있도록평가방법에대한의료진교육이필요하며, 각각의유용성및제한점에대해서숙지할필요가있다. 문헌고찰을위한검색식은 (stroke OR cerebrovascular accident OR cva OR cerebral infarction OR intracranial hemorrhage OR ich) AND (evaluation OR assessment OR measure) 로하였다. 총 431건의메타분석, 948건의무작위임상시험, 3,692건의체계적고찰문헌이검색되었으며, 메타분석문헌 1건, 무작위임상시험문헌 4건, 체계적고찰문헌 7건을채택하였다. Dey 등 22 은급성기뇌졸중환자를대상으로무작위대조군실험을시행하여급성기에이동재활팀에의한치료여부에따라사망률과삶의질을비교한결과이동재활팀의치료여부에따른차이가없었다고보고하였다. 그러나, 뇌졸중환자의회복에있어 Andrews 등 23 은자연적신경학적회복뿐만아니라적극적인재활치료프로그램이기능의회복에상당한영향을준다고하였다. 또한, Kalra 24 는뇌졸중재활병동과일반병동에서치료받은뇌졸중환자들을대상으로비교한결과재활병동에서치료받은환자들의기능적회복이더좋았으며재원기간이더짧았다고보고하였다. 따라서뇌졸중후가능한한조기에재활치료를시작하는것이환자의기능적회복을극대화하는데필요하다고하겠다. Banks 등 25 은체계적고찰을통해뇌졸중환자의재활치료에있어기능평가의목적은환자의장애상태를분석하고이를기본자료로삼아재활치료기간동안기능적수행능력의변화정도를측정함에있다고하였다. 급성뇌졸중후회복과장애의정도를예측하기위해미국국립보건원뇌졸중척도 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), modified Rankin Scale (mrs), Barthel Index (BI), Glasgow Outcome Scale (GOS), Stroke Impact Scale (SIS) 같은여러가지평가도구가사용될수있으나, Kasner 26 는체계적고찰을통해 NIHSS 점수가초기예후와연속적인평가에유용하다고하였다. Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST) 연구에따르면, NIHSS 점수가뇌졸중후환자의회복여부를강력히예측할수있어, 16점이상이면심한장애나사망의가능성이많고, 6점이하면좋은예후를기대할수있다고하였다. 27 Frankel 등 28 의연구에서도 NIHSS 점수가급성기뇌졸중후신경학적결손이있는환자에서예후를예측하는데사용되어뇌졸중후 24시간에 NIHSS 점수가 98% 의예측률을보였다고보고하였다. 따라서뇌졸중회복에대한평가를입원또는적어도발병후 24시간내에 NIHSS 를이용하여시행하는것이필요하다고권고되고있다. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) 가이드라인에따르면, 환자의신경과적내과적상황이가능한대로재활치료대상선별을위한평가가필요하다고하였다. 29 이러한환자의선별평가는뇌졸중의재활치료범주안에서이루어져야하며, 이러한선별검사가여의치않다면, 재활팀내의전문가에의해장애및기능적상태와사회활동에대한포괄적평가가이루어져야한다. 모든결과는급성기의무기록에포함되어야하며, 재활치료의뢰시기를결정하는데도움이되도록해야한다. 이러한사항에대해잘짜여진연구에의한근거는부족하나, 전문가에의해권고되고있다. 뇌졸중환자에서는적절한환자의치료와치료효과판정, 연구를위해표준화되고, 근거가확실한장애및기능적상태와사회활동에대한포괄적평가가필요하다. 21 이러한평가는환자의신경학적상태, 기능수준을기술하고, 필요한가족의지지에대해언급할수있게하며, 삶의질및예후를예측하는데도움이될수있다. 5

6 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 AHA/ASA-Endorsed Practice Guideline에따르면임상가들은뇌졸중과관계된장애와기능적상태의평가는표준화되고타당해야한다고권고하고있다. 4 New Zealand guideline for management of stroke에서도가능한한타당성과신뢰성이있는평가도구로평가가이루어져야한다고권고되고있다. 30 이미널리사용되고있는평가도구들을이용한객관적인기능의평가는재활치료의근간이된다. 일정한기간을두고, 반복적으로평가되는기능들은재활치료의효과를판정할뿐만아니라, 치료의계획을세우는데도중요하다할수있다. 이러한평가가재활치료및환자의문제해결에도움이될것이당연함에도불구하고, 이에대한표준적연구는아직없는실정이다 입원후모든환자는가능한한빨리전문재활팀에의뢰되어야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 입원또는발병후적어도 24시간내에 NIHSS를이용하여뇌졸중회복에대한평가를시행하여야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 3. 모든환자의우울증, 운동, 감각, 인지, 대화, 삼킴장애에대하여전문가에의한표준화되고적합한선별검사법에의한평가가고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 4. 모든환자의장해및기능적상태에대하여표준화되고타당하고검증된도구를사용하여평가를하는것이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 5. 적당한기간을두고재평가를하는것이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 4) 재활치료의강도뇌졸중환자에서최대기능적회복을얻기위한치료강도의설정에대한논란은끊임없이제기되어왔다. 재활치료를시행함에있어치료강도는환자의순응도, 뇌손상의정도, 의학적안정정도, 인지기능및기능의정도등다양한요소들에의해달라질수있다. 재활치료의강도에따른효과는중요하지만가장낮은강도와높은강도에대한치료정도를일반화할수없고재활치료구성여건, 맹검절차의문제, 환자군의다양성등이충분히조절되지않고재활치료의양을비교하는문제점을가지고있어이에대한답변은아직충분하지않다고할수있다. 재활치료의강도에따른효과의차이에대한고찰을시행하였다. 뇌졸중인지재활에대한외국의최근임상지침을살펴보면, 미국의경우병전또는기능적독립을얻을수있는정도의강도를필요한만큼받을수있도록권고하고있 다. 4 영국의경우원하고견딜수있는만큼치료를받을수있어야함을권고하고있으며, 기술의연습이환자의일상에포함되어지속적으로이루어질수있도록권고하고있다. 6 스코틀랜드의경우는현재일반적으로받고있는치료의시간을명시하여물리치료는 45분, 작업치료는 40분의치료를시행하고, 약 10% 의환자에서는더높은강도의치료가도움이될수있다고명시하였다. 7 뉴질랜드의경우는환자가견딜수있는한최대로목적지향적운동 (goal-focused activity) 을하는것이좋겠다고명시하고있으며, 특히목적지향적운동이매일가능하도록하는것이좋겠다고권고하고있다. 9 문헌고찰을위한검색어는 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebrovascular infarction OR stroke) AND ((physical therapy OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR rehabilitation) AND (intensity OR doseresponse relationship OR effectiveness)) 로하였다. 전체적으로대부분의연구들에서재활치료가기능적인향상을가져오는것을보고하고있으며, 특히장해가적은환자에서더효과적이었음을보고하고있다. 먼저 2개의메타분석에서뇌졸중환자에서강도가높을수록약하지만통계적으로유의하게좋은결과를보고하였으며, 15,32 상지기능훈련에대한메타분석에서도훈련의강도가영향이있음을보고하였다. 33 Smith 등 34 은 121명의환자를대상으로고강도재활치료군, 일반적재활치료군, 치료를받지않은군으로나누어 12개월후일상생활자립도를측정하였을때치료의강도가높을수록일상생활자립도가향상되었음을보고하였다. Sivenius 등 35 은 95명의환자를집중치료군과정상치료군으로나누어운동기능과일상생활자립도를평가하였을때, 집중치료군에서약간더좋은회복을보고하였다. Patridge 등 36 도 114명의환자에서 30분과 60분물리치료군으로나누어 6주간비교하였을때전체적으로는통계적차이가없었으나, 세분하였을때일부군에서강도가높은경우에더효과가있는경향을보였다고하였다. Slade 등 37 도 67% 증강치료군에서입원기간을의미있게낮추는결과를얻었다고하였다. 급성기환자들에서운동강도의효과에대한무작위대조시험을보면 Kwakkel 등 38 은 101명중뇌동맥뇌경색환자에서초기 2주이내에모든환자에서기초적인재활프로그램을시행하면서추가적으로 30분상지기능을더강조해서치료한군과하지기능을더강조해서치료한군, 상지와하지운동을제한한군으로나누어 20주치료를한후비교하였을때, 상지기능을강조해치료한군은대조군에비해민첩성 (dexterity) 에서만더좋은결과를얻 6

7 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 었으며, 하지기능을강조해치료한군은대조군에비해일상생활자립도, 보행, dexterity에서더좋은결과를얻었음을보고하였다. 하지만 Di Lauro 등 39 은장해가심한환자를대상으로급성기집중재활치료가더효과가있는지확인하기위하여 14일과 180일에 NIHSS 점수와 Barthel Index를비교하였을때차이가없었음을보고하였다. 최근추가된근거를살펴보면 1개의 RCT와 1개의메타분석이보고되었는데먼저무작위대조시험에서는 42명의경도와중등도장해를가진만성기 ( 발병 6개월 6 년 ) 뇌졸중환자에서 12주간의고강도저항훈련프로그램이상지의스트레칭을시행한대조군에비해의미있는근력의향상을보였으나기능적평가에서는큰차이를보이지않았다고보고하였다. 40 가장최근에발표된대규모메타분석결과는 Kwakkel 등 41 이 20개의연구 (2,686명 ) 를분석하여보고한내용으로치료강도를높일경우일상생활자립도에서작지만통계적으로의미있는향상을보였으며, 특히만성기에진행된 3개의연구를제외할경우발병 6개월내에적어도일주일에 16시간이상의치료시간차이는의미있는일상생활자립도의차이를보여주었다. 1. 뇌졸중환자는적응할수있는범위내에서기능회복에필요한충분한시간의재활치료를받을것이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 1) 재활치료시간의증가는기능회복을증진시키는효과를가져온다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2) 뇌졸중발병 6개월이내의환자에서치료시간의차이는의미있는기능회복의차이를일으킨다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 재활치료로얻어진기술은환자의일상생활에서지속적이고반복적으로사용하도록강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1a) 5) 재활치료의접근방법일상생활에서장해를줄이고기능을호전시키기위한방법으로다양한재활치료가시도되고있다. 이러한접근방법의차이는자극의종류또는작업훈련의특이성또는적용되는학습원리의차이등에의해구분된다. 모든팀원들이재활치료에서일관된접근에대한중요성을인식하고기능적회복을최대화시킬수있는방향으로치료를시행하여야하는것이매우중요하다. 운동재학습을포함한다양한치료방법들이시행되고있으나그효과에대한결과가다양하고치료의내용도다양하여비교분석이매우어렵다. 최근근거들을추가하여이에대한고찰을시 행하였다. 재활치료의접근방법에대한외국의최근임상지침은영국의경우에만명시를하고있는데, 재활에새로운치료가사용되어야하며, 기능을향상시키기위한방법인운동재학습이사용되어야한다고권고하고있다. 외국의최근임상지침이후발간된논문및뇌졸중관련인지논문검색을위해 PubMed 검색엔진을사용하였다. 검색어는 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebrovascular infarction OR stroke) AND ((physical therapy OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR rehabilitation) AND (motor retraining OR motor reeducation OR motor re-learning OR motor-reeducation OR motor relearning OR intensity OR dose-response relationship OR effectiveness)) 로하였다. (1) 운동치료방법에따른효과운동치료방법들의효과에대한 Pollock 등의메타분석이최근 2007년수정되어발표된결과를보면운동재학습을포함한한가지방법의운동치료방법을적용한경우에는의미있는효과가없었으나, 여러치료방법을같이적용한경우에는치료를하지않은군과비교하여의미있는치료효과의차이를보였다. 42,43 다른체계적고찰연구에서는운동재학습이근력강화에미치는영향을보았을때역시의미있는효과는없음을보고하였다. 44 그러나 1개의 RCT 연구에서는뇌졸중발생 1년이내의환자에서 6주동안 2시간운동재학습치료가 2시간의보존적치료보다기능적회복을증진시키는결과를보였다. 45 (2) 기능적훈련의반복효과기능적훈련의반복효과는다양하게보고되었다. 가장먼저 Langhorne 등 15 이메타분석을통해뇌졸중환자에서기능적반복훈련의효과를보고하였다. Kwakkel 등 38 은 101명중뇌동맥뇌경색환자에서초기 2주이내에모든환자에서기초적인재활프로그램을시행하면서추가적으로 30분동안상지와하지기능을더강조해서치료한군에서치료효과가더있었음을보고하였다. Pohl 등 46 도뇌졸중후 60일이내의아급성기환자 155명에서반복보행훈련효과를보았을때물리치료군과보행치료와물리치료를같이한군으로나누어비교하였을때보행치료를같이한군에서치료후와 6개월후에보행기능이더좋은결과를보였다고보고하였다. 최근기능적반복훈련에대한체계적고찰에의하면 14개의연구 659명을대상으로보행거리, 보행속도, 앉고서기동작, 기능적보행및운동기능등보행과관련된지표와일상생활자립도가모두의미있게증가하는결과를 7

8 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 보였으며, 손과상지기능은변화가없었다고보고하였다. 47 반면에 Stewart 등 48 은메타분석을통해반복양측상지운동이만성기뇌졸중환자에서상지기능을호전시킴을보고하였다. (3) 환자관리기술환자를다루는방법에대한근거는관련하여연구된논문은없으며영국의가이드라인이후에새로운근거가추가되지않았다 운동기능향상을위한운동재학습, 신경생리적접근, 생역학적접근등여러치료방법들을환자의상태에따라조합하여개별적으로적용할것을강력히권장한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 기능적훈련을반복할수있는기회가주어지도록해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 3. 모든재활치료팀원은환자의정서, 의사소통및인지적문제를인식하고기본적인관리를할수있도록훈련하는것이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 4. 모든재활치료팀원은환자를안전하고적절하게관리할수있는기술을습득하는것이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 6) 재활치료의목표설정성공적인재활치료를위해서합리적인목표설정을하는것은중요하며, 이러한목표설정은재활치료의큰특성중하나라고할수있다. 즉목표설정은환자와재활의학과전문의를포함한재활치료팀이특정정해진기간중목표를확인하고합의하는과정으로치료의효과를높일수있다. 그러나, 목표설정의효과에대한근거나체계적고찰은부족한상태이다. 뇌졸중후재활치료의목표에대해영국의최근진료지침에서각환자에따른목표를설정해야한다고설명하고있다. 6 문헌고찰을위한검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (goal OR goal-setting OR (goal attainment scale)) 로하였다. Van Vliet 등 49 은뇌졸중환자에서치료목표설정이팔기능의회복에차이를가져온다고연구결과를발표하였다. Monaghan 등 50 은 25명의뇌졸중환자를세그룹으로나누었다. 일주일에한번기존평가와치료팀회의를시행한경우, 새로운평가를시행한경우, 의사가참여한가운데새로운형태의회진을통한접근법을시행한경우, 세가지를비교하였을때마지막방법이환자의요구사항 을더고려할수있고목표설정이구체적이며성취가능하였다고보고하였다. 환자및보호자의참여, 재활치료팀의협조도더잘됨을보고하였다 뇌졸중재활치료시의미있고도전적이며성취가능한재활목표를설정하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIb) 7) 뇌졸중교육프로그램뇌졸중은본인뿐아니라가족및사회에미치는영향이지대하므로, 뇌졸중에대한교육이환자및보호자를대상으로행해져야한다. 선행적으로뇌졸중치료에관련된모든의료진들이이에대해주기적으로교육을받는것이중요하며, 뇌졸중센터는효과적인교육프로그램을포함하는것이필요하겠다. infarction OR stroke) AND (education OR educational system OR educational program) AND (stroke unit) 로하였다. 검색결과최종선택된논문은 Systematic Review 1편이채택되었다. Edwards 등 52 의문헌고찰에따르면, 간호사들에게충분한재활간호에대한교육프로그램을받은군에서임상적으로뇌졸중환자의기능적호전을보인무작위대조연구가있었다고보고하고있고, 교육을이수하는간호사의태도역시중요한요소가된다고하였다. 또한대부분의연구에서전문분야팀멤버의동기및협조가교육프로그램의유지에중요한요소가될수있다고하였고, 교육프로그램의내용은물리치료, 자세, 이동동작, 상지훈련, 보행훈련뿐만아니라감정, 언어, 인지, 연하등에대한치료가핵심이라고보고하고있다. 하지만대부분의연구에서보호자및간병인의뇌졸중교육에대한연구가주를이루고있고, 뇌졸중센터의교육프로그램에대한논문은전무한편이다. 1. 뇌졸중의여러전문분야팀멤버는전문가훈련및교육프로그램을지속적으로이수해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 8) 삼킴곤란 (1) 뇌졸중환자에서삼킴곤란의침상선별검사뇌졸중환자에서삼킴곤란은탈수증, 영양실조 8

9 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 (malnutrition), 흡인성폐렴, 질식 (asphyxia) 을일으켜심한경우사망에이를수도있으므로조기에발견하여적절한치료를하는것이매우중요하다. 급성기뇌졸중환자에서삼킴곤란의발생률은평가방법에따라 37% 에서 78% 까지다양하게보고되므로삼킴곤란을조기에발견하기위하여침상선별검사에대한적절한진료지침이필요하다. 53 미국, 스코틀랜드등은최근의임상지침을통하여모든뇌졸중환자에서삼킴곤란에대한침상선별검사를시행할것을권고하고있다. 4,7 특히스코틀랜드의임상지침은침상선별검사로환자의의식상태와자세, 구강위생그리고물삼킴검사를포함할것을함께권고하고있다. 7 infarction OR stroke) AND ("Deglutition Disorders" [Mesh] OR "Deglutition" [Mesh]) 로하였다. 침상선별검사에대한총 234개의문헌을질평가한후 17개의문헌을체계적분석한연구에의하면, 표준화된침상선별검사 (Standardized Bedside Swallowing Assessment) 를시행할경우기도흡인에대한민감도는 47% 에서 68%, 특이도는 67% 에서 86% 를보인반면, 삼킴곤란 ( 표준화된임상평가가모두합쳐진결과 ) 에대한민감도와특이도는각각 97% 와 90% 를보였다. 54 정형화된프로토콜에의한선별검사 (formal dysphagia screening protocol) 가폐렴의발생률에미치는효과를 15 개의뇌졸중급성기치료병원에서전향적으로관찰한연구에의하면, 정형화된프로토콜에의하여선별검사를시행하는병원과그렇지않은병원간에선별검사가시행되는비율은 78%, 57% 의유의한차이를보였고폐렴발생률은 2.4%, 5.4% 를각각보여교차율 (odds ratio) 은 0.11 (CI, 0.03 to 0.48) 을보였다. 뇌졸중중증도를대변하는 NIHSS 점수를보정하였을때에도교차율은 0.10 (CI, 0.03 to 0.45) 을보여정형화된프로토콜에의한선별검사는폐렴발생률을 3배감소시키는것으로확인되었다 모든급성기뇌졸중환자는잘훈련된전문가에의해표준화된삼킴곤란침상선별검사 (Standardized Bedside Swallowing Assessment) 를시행하는것이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) 2. 표준화된침상선별검사는삼킴곤란의증상과위험인자에대한문진, 의식상태, 이학적검사, 물삼킴검사 (water swallow test) 등의내용을포함하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIb) (2) 뇌졸중환자에서삼킴곤란에대한기구검사급성기뇌졸중환자에서삼킴곤란의발생률은평가방법에따라다양하게보고되며, 또한기도흡인이있는뇌졸중환자의 1/3 내지 1/2 정도가무증상흡인 (silent aspiration) 을보이므로침상연하검사만으로는삼킴곤란을평가하는데많은제한이있다. 따라서삼킴곤란을정확히평가하기위한기구검사에대하여기존의임상지침을살펴보고, 최근의문헌검색을통하여고찰하였다. 뇌졸중환자에서삼킴곤란에대한미국의임상지침은흡인및삼킴곤란의위험성이있거나선별검사에서이상소견을보인모든뇌졸중환자에대하여비디오투시삼킴검사를시행하도록권고하고있으며, 영국과스코틀랜드역시비디오투시삼킴검사또는광섬유내시경삼킴검사를기구검사로제시하고있다. 4,6,7 infarction OR stroke) AND ("Deglutition Disorders" [Mesh] OR "Deglutition" [Mesh]) 로하였다. Martino 등 53 이 24개의연구를체계적분석한결과에의하면, 물삼킴검사 (water swallow test) 만을이용한선별검사 (screening test) 는최대및최저발생률을보이는연구를제외하면뇌졸중환자에서 37 45% 의삼킴곤란발생률을보이며, 정형화된침상임상평가 (structured clinical assessment) 를통해서는 51 55% 의발생률을보고하는반면, 비디오투시삼킴검사 (videofluoroscopic swallow study) 는 64% 에서 78% 의높은삼킴곤란발생률을보였다. 서구의기존임상지침에서도비교적높은수준의근거를가지고비디오투시연하검사가권고되고있으나, 기구검사방법으로비디오투시삼킴검사와광섬유내시경삼킴검사를직접적으로비교한연구는아직까지보고되지않아근거가부족한실정이다. 1. 선별검사에서삼킴곤란이의심되는뇌졸중환자나삼킴곤란고위험군환자 (e.g., brainstem stroke, pseudobulbar palsy, and multiple strokes) 는비디오투시삼킴검사를시행하는것이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) 2. 비디오투시검사를시행할수없는환자는광섬유내시경삼킴검사 (fiberoptic endoscopic examination of swallowing) 의시행을고려할수있다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) (3) 급성기뇌졸중에서삼킴곤란의치료뇌졸중환자에서삼킴곤란은매우흔하고흡인성폐렴 9

10 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 과같은심각한합병증을일으키며, 삼킴곤란을유발하는다른원인질환에비하여비교적빠른회복을보이는경우가많아조기발견과적절한치료가그만큼중요하다. 그러나어떻게치료해야하는가에있어서는아직까지높은수준의근거가제시되지못하고있어뇌졸중환자의삼킴곤란에대한치료가어떤식으로제공되어야하는지를고찰하였으며, 최근에삼킴곤란의치료에적용되고있는신경근전기자극 (neuromuscular electrical stimulation) 의치료적근거를함께확인하였다. 뇌졸중환자에서삼킴곤란치료에대한임상지침으로영국과스코틀랜드는적절한구강위생과약물투여방식을고려할것을권고하고있으며스코틀랜드는안전한식이를위하여음식물의변형과적절한자세를평가하고제공할것을권고하고있으나, 근거부족으로모두낮은수준의권고에머무르고있다. 6,7 infarction OR stroke) AND ("Deglutition Disorders" [Mesh] OR "Deglutition" [Mesh]) 로하였다. Carnaby 등 56 은삼킴곤란을가지고있는급성기뇌졸중환자 306명을대상으로하여삼킴곤란에대한치료강도를달리하는무작위대조군연구 (randomized controlled trial) 를진행하였다. 식이에대한감독 (supervision) 과안전한삼킴에대한교육위주로일반적인치료를제공하는군 (usual care) 과적절한식이변형, 식이자세의교육, 비디오연하검사와임상소견에따라특정 (specific) 치료를적극적으로제공하여주는군 (standard low-intensity therapy), 여기에삼킴운동치료가추가되는군 (standard high-intensity therapy) 으로나누어 6개월후병전의정상식이로회복되는비율과삼킴곤란과관련된합병증의발생률을비교하였다. Standard therapy군에서병전연하기능으로회복되는비율은 46% (high intesity 군 48% vs low intensity 43%) 로 usual therapy군 32% 보다높았으며, 삼킴곤란과관련된합병증의발생은각각 46%, 63% 로 usual therapy군에서유의하게더높았다. 최근에시도되고있는전기자극치료에있어서뇌졸중삼킴곤란환자를대상으로는메타분석이나무작위대조군연구가진행되지않아뇌졸중에국한하지않고삼킴기능 ("Deglutition Disorders" [Mesh] OR "Deglutition" [Mesh]) 만을키워드로하여검색하였다. 신경근전기자극이삼킴기능에미치는영향을메타분석한 2007년 Carnaby-Mann 과 Crary 57 의연구를살펴보았을때, 전기자극치료가삼킴기능을 20% 정도향상시키는결과를보여신경근전기자극의삼킴곤란에대한치료적용에있 어서긍정적인효과를보이는것으로평가하였다. 하지만분석에포함된 7개의연구에는무작위대조군연구가포함되어있지않았고, 최종효과분석에는 5개만포함되어분석된연구의수도적었으며이중에는증례보고도포함되었다. 대상환자도뇌졸중환자에국한되어있지않아뇌졸중삼킴곤란환자에서신경근전기자극의치료근거를강력하게보여주지는못하였다. 1. 급성기삼킴곤란환자에서삼킴기능회복과합병증예방을위하여개별화된적절한식이변형 (diet modification), 보상적연하기법 (compensatory techniques), 삼킴운동치료 (eg, effortful swallowing, supraglottic swallow technique) 등이포함된적극적인치료가제공되어야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) 2. 삼킴곤란환자에서삼킴기능의회복을위하여신경근전기자극치료 (neuromuscular electrical stimulation) 가추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) 3. 모든삼킴곤란환자 ( 특히비위관및위루관식이환자 ) 는감염등의합병증을예방하기위하여구강위생이유지되어야한다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) (4) 뇌졸중환자에서장관식이의식상태나인지기능의저하, 삼킴곤란, 우울증이있는뇌졸중환자는구강식이 (oral feeding) 가불가능하거나구강식이를하더라도충분한양의영양과수분섭취가불가능하여장관식이가고려되나, 장관식이의시기나방식에대해서는아직까지도논란이많다. 이에대하여외국의기존임상지침과함께최근의문헌고찰을통하여권고사항과이에대한근거수준을확인하였다. 미국, 영국은뇌졸중환자에대한임상지침을통하여구강식이로충분한양의영양과수분을제공할수없는경우장관식이를고려하도록권고하고있다. 2,6 스코틀랜드는 4주이상장기간장관식이를필요로할경우에는비위관식이보다는위루관식이를권고하고있다. 7 infarction OR stroke) AND ("Deglutition Disorders" [Mesh] OR "Deglutition" [Mesh]) 로하였다. 뇌졸중삼킴곤란환자에서초기에장관식이를시작하는것이더좋은결과를보이는지와위루관식이가비위관식이보다더우월한지에대한무작위대조군연구가 2005년에보고되었다. 초기에장관식이를빨리시행하는것은통계적으로유의하지는않았지만사망률을 5.8% 감소시키며 (CI, 0.8 to 12.5; p = 0.09), poor outcome ( 사 10

11 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 망하거나기능이감소하는 modified Rankin score 4점이하인경우 ) 의가능성을 1.2% 감소시키는경향성을보였다 (CI, 4.2 to 6.6; p = 0.7). 위루관식이는비위관식이에비해사망률을 1.0% (CI, 10.0 to 11.9; p = 0.9) 증가시키지만통계적으로유의하지않았으며, poor outcome의가능성을 7.8% (CI, 0.0 to 15.5; p = 0.05) 증가시켰다. 58 Hamidon 등 59 이삼킴곤란을가지고있는급성기뇌졸중환자를대상으로한무작위대조군연구에의하면, 4주간위루관식이를하였던군이비위관식이 (nasogastric tube feeding) 를하였던군보다 4주후평가한알부민수치가유의하게높았다. 각각의장관식이에대한치료성공률에있어서도비위관식이는 50% 의환자가실패하였으나, 위루관식이군은모두성공하였다. 하지만대상수가총 22명 ( 비위관식이 12명, 위루관식이 10명 ) 으로너무적고, 삼킴곤란평가에있어서도임상적인평가만을시행하였던제한점을가지고있다. 기존의외국권고사항을결정하였던 2004년이전의문헌으로는, 장관식이와구강식이를비교한코호트연구가 1편있었으며, 위루관식이와비위관식이를비교한연구로는 1992년과 1996년에시행된 2편의무작위대조군연구가있었다. 뇌졸중삼킴곤란환자에서장관식이와구강식이를비교한연구에서는비록적은환자수 ( 총 13명 ) 이기는하지만, 장관식이군에서는필요로하는수분량이적절히투여되었지만, 식이변형 (thickened-fluid dysphagia diets) 에의한구강식이군에서는수분섭취량이부족하였다. 60 Park 등 61 의연구에서는 40명의환자를각 20 명씩비위관식이군과위루관식이군으로나누어 4주후에각식이법에대한실패율, 관식이양, 합병증, 체중을두군간에비교하였다. 대상환자는신경인성삼킴곤란환자로뇌졸중 (18명) 이아닌다른원인질환 (motor neuron disease 16명, 뇌성마비 5명, 파킨슨환자 1명 ) 도포함되었지만, 시술로인한합병증을제외하고서는모든평가에서위루관식이가비위관식이보다월등하게우수한결과를보였다. 치료실패 ( 관의위치가 3회이상잘못되거나관이막히거나, 환자가식이지속을거부하는경우등 ) 율에서는비위관식이군이 19명중 18명에서실패한반면, 위루관식이군은모든환자가지속적인식이에성공하였으며, 관식이양에있어서도위루관식이군 93% ( 처방된식이양에대한비율 ), 비위관식이군 55% 로유의한차이를보였다. 체중증가에있어서도유의하게위루관식이군이더우월하였다. Norton 등 62 은삼킴곤란을가진뇌졸중환자 30명을두군으로나누어, 6주후사망률 (mortality), 관식이양, 영양상태, 치료실패율, 입원기간을두군간에비교하였 다. 비위관식이군의사망률은 57% 로위루관식이군 16 % 보다유의하게높았으며, 관식이양, 영양상태, 치료실패율, 6주까지의퇴원환자수에서모두의미있게우월한결과를보였다. 1. 뇌졸중환자에서구강식이로는충분한양의영양과수분섭취가불가능할경우장관식이가바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 Ⅱb) 2. 4주미만의장관식이가필요한환자는비위관식이가권장되며, 4주이상장관식이가필요한뇌졸중환자에서는비위관식이보다는경피적내시경위조루술을통한장관식이가강력히권장된다. ( 권고수준 A 근거수준 Ib) 9) 배뇨및배변관리뇌졸중후방광의기능장애는 40 60% 정도로흔히나타나는증상으로뇌졸중후 1년이경과하여도 15% 의환자에서장애를가지며, 63 배변장애는급성기에 50% 정도에서나타나고급성기치료후퇴원하는시점에서도 10 20% 의환자에서장애를보이는경향을가진다. 64 배변장애및배뇨장애모두수면장애, 일상활동장애, 삶의질저하, 신체적불편함, 사회활동제한과같은문제를유발함으로써뇌졸중에따른기능적독립성을저하시키는중요한인자의하나이며, 65 뇌졸중에따른기능적회복의예후를예측할수있는강력한척도이다. 그러므로뇌졸중이발생되면초기부터적극적으로배뇨및배변기능의평가를시행하는것이중요하며, 이러한평가를기초로한적극적이고포괄적인배뇨및배변재활프로그램의적용이필요하다. infarction OR stroke) AND (urination disorders OR fecal incontinence) 로하였다. (1) 급성기배뇨및배변기능에대한평가방광기능평가에대해 2005년에수행된메타분석연구에서뇌졸중초기요실금에대한체계화된평가와관리는퇴원시요실금환자의수를줄인다고하였고 (1/21 versus 10/13; RR 0.06, 95% CI 0.01 to 0.43), 다른연구결과에서 continence nurse practitioner에의해요실금의평가와관리가이루어진경우배뇨장애를호소하는환자의수가감소한다고하였다 (48/49 versus 38/54; RR 0.77, 95% CI 0.59 to 0.99). 66 또한기능적독립성평가 (functional independence measure) 를이용하여재활프로그램이관리 11

12 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 되는경우가고식적인재활치료프로그램을수행하는것에비해요실금을감소시킨다고하였다. 66 배뇨및배변관리및평가에대한 2006년 Gordon 과 Weller 67 의분석연구에서배뇨및배변관리를 4가지단계, 즉인식, 초기평가, 치료, 분석단계로나누고이중에서초기평가가입원 24시간내에이루어져불필요한도뇨관의유치를방지하고정상적인배뇨및배변을증진하는프로그램이이루어져야한다고하였다. 배뇨후방광에남아있는잔뇨의양을평가하는것이방광기능의평가에중요한요소인데, 도뇨관을이용한잔뇨량검사보다초음파를이용한실시간방광의요량평가방법이요로감염의기회감소, 비침습성, 환자의프라이버시유지, 빠르고정확한장점, 타당성과신뢰도가높은점등과같은많은장점이있다고하였다. 68 후향성코오트연구에서임상적증상이배뇨곤란의원인을예측하게하지못하는반면에요로역동검사 (urodynamic evaluation) 가배뇨곤란의정확한원인을진단하여예후에대한중요한정보를제공하는장점을지닌다고하였다. 69 또한방광에요채움을지각하지못하거나요실금을지각하지못하는경우에도요로역동검사를통해정확히진단할수있다고하였다. 70 또한남자환자에서경험적으로항콜린제를투여할경우에도요로역동검사를통하여이차적인요로계이상을평가할것을권유하였다. 71 이와같이요로역동검사와같은정밀한검사는환자의주관적호소나이학적평가에의한것보다정밀한원인적이상을제공하여줄수있으며, 요로계에필요한약물치료에있어서도필요한검사방법이다. Anorectal physiology test는 anorectal manometry, anal endosonography, nerve stimulation techniques, electromyography, defecography, endoluminal magnetic resonance imaging, the saline continence test, and the balloon-retaining test 등이있으며이들검사는항문과대장의기질적인여러가지문제점을진단하는도구로뇌졸중후치료에개선되지않는배변장애를보이는환자에서다른병인과의구별또는새로운치료방법을제시할수있다. 72,73 1. 뇌졸중후배뇨장애를개선시키기위하여급성기에훈련된전문가에의한체계적이고포괄적인방광기능평가및관리가강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 뇌졸중후배뇨장애가있는경우방광기능평가는요로역동검사, 방광스캐너또는카테터를이용한요저류 평가등을시행할것이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 3. 배뇨및배변기능의적극적인치료후에도배뇨배변조절이지속적일경우, 요로역동학적검사나기타항문과직장의생리학적검사를통한원인을찾는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) (2) 배뇨및배변기능평가및치료프로그램뇌졸중환자의재활프로그램에서방광및장의문제에대한관리는기본적인부분이다. 한메타분석연구에서효과적인뇌졸중치료단위또는병동을위해서는방광및장에대한관리프로그램및전문적인치료팀이있고, 지속적도뇨관의유치를피해야하며, 변비에대한치료가있어야한다고하였다. 74 뇌졸중과같은중추신경계질환에따른배변장애를가진환자를대상으로한메타분석연구에서장관리에대한가치있는연구가없었다고하였으나, 원외환자를대상으로한연구이기는하나 2001년의보고에의하면변실금의관리에서훈련된간호사의관리가환자자신의관리보다치료에효과적이다고하였다. 또한훈련된간호사에의한일대일면접을통한단한번의평가, 교육, 치료프로그램의관리가이루어진경우일반적인관리를한경우에비해배변장애로인한문제점의발생이적었다. 이와같이입원시부터전문간호사에의한적극적인평가및치료는배변장애의개선에효과가있다. 75 방광기능평가에대해 2005년에수행된메타분석연구에서뇌졸중초기요실금에대한체계화된평가와관리는퇴원시요실금환자의수를줄인다고하였고 (1/21 versus 10/13; RR 0.06, 95% CI 0.01 to 0.43), 다른연구결과에서 continence nurse practitioner에의해요실금의평가와관리가이루어진경우배뇨장애를호소하는환자의수가감소한다고하였다 (48/49 versus 38/54; RR 0.77, 95% CI 0.59 to 0.99). 66 또한 2004년에보고된메타분석연구에따르면잘고안된연구에포함된요실금이있는 172명에대해배뇨훈련프로그램을적용한경우와치료를하지않은경우와의비교연구 3개에서방광훈련프로그램을시행한경우가이익이있다고하였으나신뢰구간이넓고일차적인결과변수에서통계적인차이가없어적극적인추천을받지는못하였다. 76 요실금이있는환자중인지기능의저하로자발적인주기적배뇨가곤란한환자에서주기적인타인에의한배뇨 (prompted voiding) 훈련프로그램을적용한군과적용하지않은군간의비교연구에서단기간의효과는있으나장기간의효과에대한충분한증거는없다고하였다. 77 이와같이입원시부터방광기능의평가와훈련프로그 12

13 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 램의적용은요실금과같은배뇨장애의개선에효과적이다. 1. 뇌졸중병동이나치료팀에체계적이고포괄적인배뇨및배변기능의평가와치료를위한재활프로그램의적용이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 2. 배뇨및배변기능의평가및치료는입원당시부터이루어져야바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) (3) 배뇨장애치료 2004년에보고된메타분석연구에따르면요실금이있는전체 172명에대해배뇨훈련프로그램의적용에따른유용성분석에서한정된영역에서만이익이있다고하였으나신뢰구간이넓고일차적인결과변수에서통계적인차이가없었다 년에보고된배뇨장애환자에대한고찰논문에포함된임상적비교연구에서배뇨장애가있는환자에서 timed voiding와 prompted voiding이유용한도구이나, 4 개의무작위대조시험연구에서골반기저근육강화바이오피드백배뇨훈련이요실금의치료와예방에효과적인확실한증거가없다고하였다. 78,79 그러나골반기저근육강화바이오피드백배뇨훈련후 6개월간의추적관찰연구에서대조군에비해요실금에따른문제점이감소된다고하였으며, 동일한연구자의 12주간의무작위대조시험연구에서대조군에비해배뇨장애와관련된여러가지지표의의미있는호전을보고하였다. 80,81 전기자극치료프로그램에대한연구에서전기자극치료가항콜린제약물치료와동등한효과를보인다고하였으나대상자수가 50명이하로작고예후예측기준치를제시하지않아최종적을질이낮아받아들이기에어려움이있다. 82 많은연구에서지속적도뇨관의사용은세균뇨와요로감염의위험성을확실히높이는데, 평균적으로 1.8주이상도뇨관을유지할경우새로운세균뇨가발생되는것으로나타났다 또한 48시간이상지속적도뇨관을유지한경우에 8.5% 에서요로감염이발생되었으며, 대장균에의한감염이가장많았다. 86 또한장기간의지속적도뇨관의유지는사망율을높이며, 세균뇨, 증상을가지는요로감염및신장염, 요도협착및손상등과같은이차적인합병증의발생율이높인다고하였다 년에보고된메타분석연구에의하면잘고안된연구중 silver alloy 표면처리된도뇨관을사용하는경우 1995년이전의연구에서는요로감염의위험도가 OR 로나타났고 1995년이후의연구에서는 OR 로나타나서대조군에비해의미있는장점이있다고하였다. 한편 nitrofurazone 표면처리된도뇨관을사용하는경우의연구는 1995년이후에보고되었는데, 대조군에비해요로감염의위험도가 OR 로나타났다. 88 이와같이뇌졸중의급성기와같이지속적도뇨관의사용이단기간또는장기간필요한경우 silver alloy 또는 nitrofurazone 표면처리된도뇨관의사용을권장하고있다. 1. 배뇨장애가있는환자에서다양한배뇨훈련프로그램의적용이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 2. 요로감염의위험성을줄이기위하여 48시간내에지속적도뇨관의제거가추천된다. 또한지속적도뇨관의 48시간이상유지해야만하는경우에도가능한빨리제거하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 II) 3. 뇌졸중후급성기에지속적도뇨관의사용이필요한경우 silver alloy 또는 nitrofurazone 표면처리된도뇨관의사용이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) (4) 배변장애치료 2004년에보고된무작위대조시험연구에서배변장애가있는뇌졸중환자에서훈련된간호사에의한주별평가를통한환자및보호자교육, 교육책자제공, 환자의주치의에게진단및치료프로그램권유가이루어진경우일반적인관리를한경우에비해배변장애로인한문제점의발생이적었다. 89 뇌졸중과같은중추신경계질환에따른배변장애를가진환자에서메타분석연구에따르면다음과같다. 변실금의관리에서훈련된간호사의관리가환자자신의관리보다치료에효과적이다. 이중맹검무작위대조시험연구에서병전의습관과같이매일아침배변훈련프로그램을적용한경우가저녁배변훈련프로그램보다효과적이었으며, 좌약의지속적사용과간헐적사용에따른효과의차이는없었다고하였다. 75 배변연화제나하제에대한연구중, cisapride와위약간의비교연구에서대장통과시간, 구강-항문통과시간의차이가없었으나, 변의물기정도에서는차이가없다는결과와 cisapride 를사용한군에서호전된결과를보였다는결과가보고되었다. 파킨슨환자와같은뇌병변환자에서수행된 psyllium 과위약간의연구에서 8주간의 psyllium 사용은주간장운동횟수 (WMD 2.20, 95% CI 3.00 to 1.40), 변의무게 (WMD 480.0, 95% CI to 24.71), 대장통과시간 (WMD 7.00, 95% CI to 10.67) 에서효과적임이보고되었다. 좌약에대한비교연구는 polyethylene glycol- 13

14 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 based (PGB) bisacodyl 좌약과 hydrogenated vegetable oil-based (HVB) bisacodyl 좌약간의비교연구에서 PGB 좌약이 HVB 좌약에비해효과가나타나는시간이짧았으며 (43분대 74.5분, p<0.01), 좌약삽입후첫방귀의발생시간이짧았다 (15분대 36분, p<0.026). 이와같이일부의약물은배변장애의관리에효과적으로사용할수있는것으로보고되었다. 1. 배변장애가있는경우배변훈련프로그램의사용이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) 2. 배변장애가있는경우대변연화제또는하제의사용이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 10) 운동 (1) 조기보행외국의뇌졸중관련임상지침중미국, 영국, 스코틀랜드, 이태리의최근임상지침을기준으로하여조기보행과관련된부분을검토하였으며이중 2005년미국의임상지침이한국의임상지침으로활용하기에가장적합하였다. 4 상기 4개의임상지침이후최근의연구들을임상지침에반영하기위하여 PubMed 검색엔진을사용하였다. OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND ( Early Ambulation OR Early Mobilization ) 로하였다. 메타분석 2편과 randomized controlled trial (RCT) 15편이있었으나이중임상지침에반영할수있는내용은단 1편뿐이었다. 90 뇌졸중은마비를초래하며환자의스스로움직일수있는능력을제한시킨다. 뇌졸중발생후언제부터환자를움직이도록해야하는가는환자마다차이가있지만되도록이면조기에침상에서움직이도록유도하고, 앉히고, 휠체어로움직이게하며기립을유도하고걷도록해야한다. 미국의임상지침에따르면 38개의무작위대조연구의계통적고찰을통한결론을내린것은 1965년으로거슬러올라간다. 이논문에서조기재활치료는퇴원시및추적시기능적성적을향상시킨다고하였다. 그러나이논문에서는조기의적절한정의를내리지않아증상발현후언제까지가조기인지에대한것이명확하지않다. Paolucci 등의논문에서는 20일간격을두고시기를정의하였다. 이논문에서는가장빨리시작한군이중도및가장늦게시작한군과비교하여좋은성적을보임을보고하였다. 20일내에재활치료를시작한군이좋은치료성적을보였고 (OR = 6.11; 95% CI, 2.03 to 18.36), 20일후에시작한군은나쁜치료성적을보였다 (OR = 5.18; 955 CI, 1.07 to 25.00). 4 그러나, 조기보행또는조기가동의정확한정의와합의는아직이루어지지않았다. 90 구체적으로조기가동을자세히기술한것은 1999년 Indredavik 등 91 에의한것으로 24시간내에앉고, 재활의학과의사또는물리치료사에의해 8 24시간사이에평가하고, 시간사이에이동동작, 앉기, 걷기훈련을시행하며, 집중적인기능적훈련을운동재교육방법에의하여시행한다는것이며뇌졸중의유형인뇌경색또는뇌출혈인지와는관계없다. 1. 환자는금기사항이없는한조기에재활치료를시작해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 환자는금기사항이없는한조기에침상에서부터움직여야하며휠체어이동및기립보행등을시행해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) (2) 재활치료의강도뇌졸중후운동기능의장애가있는환자들이받아야할물리치료, 작업치료등을포함한재활치료의강도에관한 infarction OR stroke) AND (rehabilitation [MeSH] OR exercise movement techniques [MeSH]) AND (treatment intensity OR amount of therapy) 로하였다. Kwakkel 등 41 이시행한메타분석에서운동치료의증강요법 (augmented exercise therapy) 은 ADL과보행속도를유의하게향상시켰으며, 특히첫 6개월간최소 16시간이상치료시간이증대되었을때유의한효과가있었다고보고하였다. 반면, 뇌졸중병동에입원중인발병 2년이내의환자들을대상으로무작위로두군으로분류하여대조군에는고식적인매일 30분의보바스방법에기초한물리치료를시행하고실험군에는 30분을추가한 60분의물리치료를시행하였을때, 60분을시행한군에서통계적으로유의한추가적유익은관찰되지않았다. 36 또한, 발병 10 일이내의급성기재활입원환자들을대상으로물리치료와작업치료를합하여 30분정도더추가한상지재활치료를주 5일 6주간시행하였을때에도더향상된결과는관찰되지않았다. 92 마찬가지로뇌졸중병동에입원중인뇌졸중환자들에게기립및보행을강조한물리치료를약 30분가량증강한다른연구에서도운동능력이대조군에비해더향상되긴하였으나통계적으로유의하지는않았 14

15 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 다. 93 이상과같은상반된연구결과들로결론을내리기는어려우며, 재활치료의강도를정확하게정의한대규모의무작위대조군실험이필요할것으로생각된다. 1. 운동장애가있는환자에서일상생활과보행기능의향상을위하여운동치료의강도 ( 시간 ) 를증가시킬것이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 운동치료는매일최소 30분이상실시하는것이고려되어야한다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) (3) 운동치료운동치료는관절가동역을유지하고근력을증강시키며심폐지구력을향상시키기위한목적으로시행된다. 근력강화운동은경직을증가시킬수있다는논란이있어왔다. 근력및지구력증진을위한운동치료의효과에대해고찰하였다. infarction OR stroke) AND (exercise movement techniques [MeSH] OR exercise [MeSH] OR exercise therapy [MeSH]) 로하였다. 6개월이상경과한경도혹은중등도의뇌졸중환자에게 12주간하지의고강도저항운동을시행하였을때대조군에비해근력이증강되고기능적인호전도관찰되었다. 40 보조도구없이독립적보행이가능한 1년이상된뇌졸중환자에게 4주간과업지향적점진적저항운동을시킨결과근력뿐아니라보행능력에도유의한향상을보였다. 94 또한독립적보행이가능한뇌졸중환자에게 12주간집단으로지구력훈련과저항운동이복합된운동을시켰을때이완훈련만받은대조군에비해신체적기능이향상되었다. 95 뇌졸중환자에서근력강화운동이근력과활동능력을향상시키는지알아보기위한메타분석에서급성기및만성기환자들에게근력강화운동은근력및활동능력을향상시키며경직은증가시키지않는다는결과를얻었다. 44 Cochrane review group은뇌졸중환자에게운동의효과에대한결정적인근거를결론으로제시하지는못하였으나, 과업특이적인심폐지구력훈련이보행능력을향상시키는것을시사하였다. 93 유산소운동이뇌졸중환자의지구력향상에도움이되는지를조사한메타분석에서경도및중등도의뇌졸중환자에게유산소운동이심폐지구력및보행능력을향상시킨다는결과를얻었으며유산소운동이뇌졸중재활프로그램의중요한요소가되어야함을강조하였다 급성기및만성기뇌졸중환자에서근력증진과기능적향상을위해근력강화운동을해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 경도및중등도뇌졸중환자의심폐지구력향상을위해유산소운동을해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) (4) 경직외국의뇌졸중관련임상지침중미국, 영국, 스코틀랜드, 이태리의최근임상지침을기준으로하여경직과관련된부분을검토하였으며이중미국의임상지침이한국의임상지침으로활용하기에가장적합하였다. 4 infarction OR stroke) AND ( Muscle Hypertonia [Mesh]) 로하였다. 메타분석 0편, 무작위대조시험 9편과체계적고찰 20편이있었으며이중임상지침에반영할수있는논문은무작위대조시험 1편이었다. 경직은수동적관절운동시속도의존적으로긴장성신장반사 (tonic stretch reflex) 가증가하는운동질환이다. 관절구축은관절운동범위를감소시키며통증을유발할수도있어재활을방해하고환자의잠재적회복능력을제한할수있다. 근육경직이있는경우구축의위험이증가한다. 이와같은합병증을예방하기위하여는초기치료가중요하다. 2005년미국임상지침에의하면경직은관절을수동적으로움직일때속도의존의과도한긴장성신장반사이다. 경직은통증을유발하고관절구축을유발하여팔다리의기능을제한시킨다. 피부위생에도문제를야기할수있다. 경직의치료는단계적으로접근해야한다. 쉽게할수있고비침습적방법으로부터침습적방법으로진행한다. 환자의자세, 수동적신장, 관절운동을가장먼저시행할수있다. 경직이있는환자에서는매일최소수차례시행하여야한다. 기능을제한하는관절구축이발생한경우에는부목, 연속석고고정및수술적교정을시행한다. 여러물리치료방법을서로비교한논문은별로없다. 티자니딘, 바클로펜, 단트롤린, 다이아제팜은 FDA의공인을받은약이다. 그러나아직뇌졸중환자에서경직의치료에효과적이라는근거는미미하다. 대부분의연구에서경직과통증은감소되나이로인한기능적호전은미미하다. 티자니딘은만성뇌졸중환자에서근력의약화를초래하지않고경직과통증을감소시켰다. 단트롤린은뇌졸중환자에서효과에대한제한된보고를보이고있으나인지기능의부작용이없다. 바클로펜은뇌졸중환자에서사용하 15

16 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 는것에긍정적인보고가있으나, 진정작용의부작용이있다. 다이아제팜은최소한뇌졸중의회복기에는금기로되어있다. 경직의침습적치료방법으로는여러가지가있다. 페놀 / 알코올신경박리술은경직을감소시키는데효과적이다. 그러나불가역적인치료효과가있고심각한통증의부작용이있는침습적방법이다. 미국과영국의진료지침에서는보툴리늄독소의사용을지지한다. 이중맹검무작위대조연구에서보톨리늄독소가경직을단기간효과적으로호전시켰다. 그러나보툴리늄독소주사시근전도가이드가주사의효과를증가시켰는지에대한근거는아직없다. 영국의진료지침에서는보툴리늄독소주사후전기자극이주사의효과를증가시켰음을지지한다. 경막내바클로펜투여는만성뇌졸중환자를대상으로한작은연구에서경직을감소시켰다. 경직의치료로여러가지신경수술의방법이있다. 선택적등쪽신경근절제술또는등쪽신경뿌리진입부손상법등이가장많이사용되는방법이나아직임상적유용성의근거는미미하다. 이러한침습적방법에는수술적합병증과척수손상의위험이있다. 4 자세가경직에미치는효과에대한한 RCT연구에서앙와위시앉은자세보다무릎신전근의경직이증가하고굴곡근의경직이감소하였다 경직과구축을예방및치료하기위하여적절한자세, 관절운동, 신전운동, 부목, 또는수술적교정이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) 2. 통증, 피부위생저하, 기능저하를초래하는경직의치료로티자니딘, 단트롤린, 바클로펜의경구투여가추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) 3. 뇌졸중회복기에다이아제팜또는기타벤조다이아제핀의사용은진정등의부작용을고려하여경구투여를자제하는것이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIb) 4. 심각한통증, 피부위생저하, 기능저하를초래하는경직이있는환자에서보툴리늄독소또는페놀 / 알코올주사를강력히권장한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) (5) 답차보행부분체중부하답차보행은뇌졸중환자를위한보행재활의한방법으로서, 과업특이적동작의반복적수행을통해보행을재교육시키는원리를가지고있다. 비교적조기에독립적보행이불가능한중등도이상의장해를가진환자에게도체중탈부하를통해보행훈련을시킬수있는이점이있는반면, 치료사의부담이증가되는단점이있다. 또한독립적보행이가능한환자군은지구력의향상을 위해부분체중부하여부와상관없이답차보행훈련만시행하기도한다. 근래에부분체중부하답차보행에기계공학을응용하여치료사의부담을줄이도록제작된전동식보행훈련기가소개되고있으나이에대한연구는본가이드라인에포함하지않았다. infarction OR stroke) AND (partial body weight OR treadmill) 로하였다. 발병 6주이내의뇌졸중환자들에게 6주동안매일 30분간의보바스치료와더불어 30분간의부분체중부하답차보행을시행하였을때매일한시간씩보바스치료만시행한대조군보다보행의질에영향없이보행능력이향상되었다. 98 하지만 Cochrane group에서시행한메타분석에서는부분체중부하답차보행이다른물리치료방법에비해보행의독립성획득이나보행속도, 지구력에있어유의한차이가없었으나독립적보행이가능한환자들에게는보행속도를향상시키는경향이있음을보고하였다. 99 한편, Macko 등 100 은이상경과한뇌졸중으로인한만성편마비환자를대상으로답차보행을이용하여 6개월간주 3회의지구력훈련을시켰을때근력강화와보행훈련등고식적치료를시행한대조군에비해산소소모량등의운동능력과보행능력의유의한향상을보고하였다. 1. 독립적보행이가능한만성뇌졸중환자에게심폐지구력과보행능력향상을위한목적으로운동처방에의한답차보행이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) 2. 보행이불가능한환자들중에서선별적으로답차보행이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 3. 독립적보행이가능한환자들에게, 부분체중부하답차보행은보조적인요법으로추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 Ib) 4. 부분체중부하답차보행은모든환자에서일상적인치료로권장될수없다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) (6) 생체되먹임외국의뇌졸중관련임상지침중미국, 영국, 스코틀랜드, 이태리의최근임상지침을기준으로하여생체되먹임과관련된부분을검토하였으며이중미국의임상지침이한국의임상지침으로활용하기에가장적합하였다. 4 infarction OR stroke) AND ( Biofeedback ) 로하였다. 메 16

17 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 타분석 5편, 무작위대조시험 5편과체계적고찰 9편이있었으며이중임상지침에반영할수있는논문은메타분석 2편과무작위대조시험 1편이었다. 표면전극을이용한근전도생체되먹임은뇌졸중환자의상지기능, 보행, 연하기능의증진을위하여 1970년대부터사용되어왔다. 생체되먹임은근육의활동정도를표면근전도를이용하여시각적또는청각적으로증폭시켜환자에게보여줌으로써환자가근육의활동여부를인지하는것을도와주며이로써환자의운동에대한동기를촉진시킴으로써주로전통적치료법의보조치료로사용되어왔다. 최근에는신체의균형에대한신호를환자에게되먹임하는방법도사용되고있다. 2005년미국의임상지침에의하면 4개의메타분석에서생체되먹이치료후호전의경향을보이나오직 2개의분석만이통계적으로의미있었다. 그러나, 연구대상수가작고연구수가작아제 II형오류의위험이있다. 메타분석후시행된 1개의무작위대조연구에서는근전도생체되먹이가보행의호전에영향을주지않았다. 또한 2개의무작위대조연구에서무게중심을알려주는생체되먹이기구를이용한균형훈련에서긍적적효과를보고하지못했다 년 Cochrane review 에서 13개의연구 269명의자료를분석한결과근력에대하여는한개의연구에서보고한바, 생체되먹이가효과적이었다고보고하였고, 관절운동범위호전에대하여는여러연구가있었으나발목, 무릎, 손목관절에서는효과적이지않았고, 단한개의연구에서어깨관절에서효과적으로보고하였다. 보행폭과보행속도에대하여는효과가없었으나기타보행질에대한두개의연구중한연구에서긍정적인보고를하였다. 결론적으로효과를보고한논문의수가적고그연구대상수가작아전체적인연구의분석으로는생체되먹이의긍정적효과를단언할수없다고하였다. 101 힘판을이용한시각적또는청각적생체되먹이훈련은최근균형훈련에사용되고있다. 2004년 Cochrane review에서 7개의연구 246명의자료를분석한결과힘판생체되먹이훈련은움직일때또는걸을때의균형에는효과가없었으며정적인기립균형에제한된효과를보고하였다. 102 최근한 RCT에서는힘판을이용한시각생체되먹이훈련으로만성뇌졸중환자에서보행시골반경사를감소시키고환측하지의수직지면반발력을상승시켰다. 103 그러나골반경사정도가실험전부터실험군과대조군양군간의차이를보였다는약점을가지고있다. 결론적으로, 현재의연구들로는생체되먹이훈련의효과에대한결론을내리기시기상조이며추가적인연구가필요하다. 1. 뇌졸중후근전도를이용한생체되먹이치료는근력과보행향상을위하여환자에따라고려될수있다. ( 권고수준 GPP) 2. 뇌졸중후힘판을이용한생체되먹이훈련은정적인기립균형향상을위하여고려될수있다. ( 권고수준 GPP) (7) 하지보조기와보행보조도구뇌졸중으로인한편마비환자들의보행능력증진과보행패턴의개선을위해단하지보조기 (Ankle-Foot Orthosis, AFO) 와지팡이가흔히사용된다. 단하지보조기는족하수를방지하고발목관절과슬관절의안정성을도와주며보행시의에너지효율을높이는것으로알려져있다. 지팡이는지지대의면적을증가시켜보행시의균형을향상시키고골반을안정시키는고관절외전근의작용을지원하기위해사용된다. infarction OR stroke) AND (orthopedic equipment [MeSH]) AND (Gait [MeSH] OR Walking [MeSH]) 로하였다. 보행이가능한만성편마비환자 14명을대상으로경피비골신경자극기와단하지보조기의효과를아무런보조기가없는상태와비교한연구에서, 단하지보조기는아무보조기도착용하지않은상태에비해바닥 (floor) 과카페트위의보행및 timed up and go test에서유의한호전을보였고, 경피비골신경자극기는카페트위의보행에서유의한호전을보였다. 104 독립적보행이가능하고 6개월이상 AFO를사용해온만성뇌졸중환자 20명을대상으로한연구에서단하지보조기는보행속도를평균 4.8 cm/s 증가시켰고, timed up and go test 와 stairs test를각각평균 3.6 s, 8.6 s씩단축시켰다. 105 가볍고짧은단하지보조기를 28명의편마비환자에게적용시킨연구에서단하지보조기는환측하지의체중부하와자세흔들림, 이중입각기, 그리고입각기와힘의대칭성을향상시켰다. 106 편마비환자에서지팡이의효과는 30명의중등도의마비가있는환자들을대상으로시행한연구에서자세흔들림을감소시키는효과가있었는데, 그효과는일자지팡이보다네발지팡이에서더컸으며, 지팡이의사용이체중부하의비대칭성을악화시키지는않는것으로나타났다 단하지보조기 (Ankle-foot orthoses, AFO) 는족하수가있는편마비환자의보행능력을개선시키기위하여사 17

18 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 용이강력히권장되며, 개별적으로맞추어야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 중등도의장해가있는편마비환자에서지팡이의사용은기립자세의안정성을개선시키는효과가있으므로사용이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 Ib) (8) 기능적전기자극외국의뇌졸중관련임상지침중미국, 영국, 스코틀랜드, 이태리의최근임상지침을기준으로하여기능적전기자극과관련된부분을검토하였으며이중미국의임상지침이한국의임상지침으로활용하기에가장적합하였다. 4 infarction OR stroke) AND ( Functional Electrical Stimulation OR Electrical Stimulation Therapy ) 로하였다. 메타분석 2편, 무작위대조시험 38편과체계적고찰 15편이있었으며이중임상지침에반영할수있는논문은메타분석 2편이었다. 기능적전기자극은근육이수축하도록근육또는신경에전기자극을가하는것이다. 뇌졸중환자의치료로수십년동안사용되어왔으나모든환자에게적용이필요한것은아니다. 기능적전기자극은급성뇌졸중후첫몇달동안효과적으로사용된다. 2005년미국임상지침에의하면기능적전기자극후단기간의근력및근육조절의향상, 장애 (impairment) 의완화에대한증거는있으나기능호전의증거는없다. 2개의 RCT에기초한메타분석을시행한 Cochrane review에의하면기능적전기자극은견관절아탈구에효과적이다. 4개의무작위대조시험에기초한메타분석에의하면손목신전, 무릎신전, 발목배굴의근력을향상시킨다. 그러나기능적성적에대한보고는없었다. 한논문에서는중증편마비환자에서다채널기능적전기자극을 3주동안시행하여보행지표의단기간호전을보였으나지속적효과및기능적효과에대한보고는없었다. Daly 등은보행에대한기능적전기자극의효과에대하여보행시유각기와입각기의보행패턴을정상화시키며비록소규모환자대상의연구였지만기능과삶의질의향상도동반하였다고하였다. 그러나, 무작위대조시험연구가없었으며효과의지속성은입증하지못했다 년 Cochrane review 에서는기능적전기자극연구 24개를분석하여기능호전에대하여긍정적인결과들을보고하였으나이증거들이작은샘플의단편적인증거들에기초하고있으며또한자극의종류및자극강도에대한체계적연구가필요하다고하였다 년 3개의무작위대조시험과 1개의 crossover 디자인연구를메타분석하여보행속도에미치 는효과에대한기능적전기자극의효과성을보여주었다 근력이약화된환자특히, 발목, 무릎, 손목근력이약화된환자에서기능적전기자극치료가강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 2. 견관절아탈구환자에서기능적전기자극치료가강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 3. 뇌졸중환자의보행훈련을위하여기능적전기자극치료는바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIb) (9) 건측상지운동제한치료법건측상지운동제한치료법 (Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT) 은동물실험에근거하여고안된편마비환자의환측상지기능의개선을위한치료법으로, 건측상지의운동을제한하고환측상지의사용을강제적으로유도함으로써환측상지의학습된불사용 (learned nonuse) 을교정한다는원리를가지고있다. 대상환자는환측상지의손목과손가락의신전이어느정도가능한비교적운동기능회복이좋은환자들을대상으로하고있으며, 원래제안된치료방식은 2주간건측상지를보조기를통해제한시키고매일 6시간주 5일일대일치료를통해환측상지의반복적과업특이적작업훈련과일상생활동작에서의사용을촉진하는것으로구성되어있다. 근래에치료의현실을감안하여횟수와시간등이변형된방법과, 운동기능의회복이원래의기준보다나쁜환자들을대상으로한방법들도제안되고있다. infarction OR stroke) AND (constraint-induced OR forced-use) 로하였다. 5개의무작위임상실험을체계적으로고찰한 Ottawa panel의임상진료지침에서는손가락과손목의신전기능이어느정도있는아급성기뇌졸중환자에게환측상지운동기능의개선을위해건측상지운동제한치료법를고려할것을권장하였으며, 만성뇌졸중환자에서도기능적증진을위해이를고려할것을권장하였다 개의무작위임상실험을대상으로한메타분석에서건측상지운동제한치료법은다른치료나치료를하지않은군에비해상지기능을증진시키는효과가있었다 (Action Research Arm Test: Effect size 1.51, 95%CI = ) 개의무작위임상실험을대상으로한메타분석에서건측상지운동제한치료법이상지운동기능증진에는효과가있으나 (Action Research Arm Test or Arm Motor Activity Test: Effect size 0.46, 95%CI =

19 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 0.85) 일상생활자립도에는효과가없었다. 112 건측상지운동제한치료법에대한대규모다기관무작위임상실험인 EXCITE (Extremity Constraint-Induced Therapy Evaluation) 실험의결과 3 9개월경과된뇌졸중환자에있어건측상지운동제한치료법은통상적치료에비해상지운동기능 (Wolf Motor Function Test) 과일상생활에서의사용 (Motor Activity Log) 을개선시키는효과가있었다. 113 만성뇌졸중환자들을대상으로한무작위임상실험에서건측상지운동제한치료법은 NDT에기초한기존의치료에비해상지운동기능 (Action Research Arm Test, pinch strength) 을증진시키는효과가있었고, 114 치료의강도와기간을다르게한변형 (modified) 건측상지운동제한치료법도상지운동기능의회복 (Fugl-Meyer Assessment) 에전통적인치료나치료하지않는것에비해우월한효과가있었다 아급성기및만성기뇌졸중편마비환자들중, 손목의능동적신전, 엄지손가락의능동적외전및 2개이상의손가락의능동적신전이 10도이상이고이동과보행의독립적수행시의균형능력이충분히있는경우, 건측상지운동제한치료법이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) (10) 환자체위환자의올바른체위를위한간호사혹은간병인교육의필요성과효과에대하여문헌고찰을하였으며, 검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (patient positioning) 로하였다. 10개의재활병원을각각 5개씩무작위로분류하여 5개의병원간호사들을대상으로환자의체위에대한교육을시행한연구에서교육을받은병원에서환자의체위교정빈도는증가하였으나발병 6개월후의운동기능결과에는두군간유의한차이가없었고, 교육을실시하지않은대조군에서주관절굴곡경직이심한경향을보였다 뇌졸중환자에서올바른체위를유지하는것이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 IV) (11) 침술침술은우리나라를포함한동양사회에서전통적으로중풍의치료에사용되어오던기법이다. 하지만뇌졸중의회복에미치는효능은아직도논란의대상이되고있으므로, 침술이뇌졸중치료의결과, 특히운동기능의회복에 미치는효과에대해고찰하고자한다. infarction OR stroke) AND (acupuncture) 로하였으며, 본연구에서참고한외국의진료지침에는관련내용이없었으므로 2007년 6월 30일이전의모든문헌을검색하였다. Cochrane group 이뇌졸중의급성기치료 117 와재활 118 에미치는침술의효능에대해실시한메타분석에서는급성기및아급성기 / 만성기모두에서침술의효과를입증할만한충분한근거를찾지못하였으며, 올바른방법론에따른대규모의임상실험이필요하다고결론을내렸다. Sze 등 119 이시행한메타분석에서도재활치료가제공되는경우에는운동기능의회복에있어침술이추가적인유익을주지는못한다고하였다. Ottawa panel 110 의 clinical practice guideline에서는침술이보행능력과관절가동역, 균형능력을향상시키는데보조적인요법으로사용될수있다고추천하였다. Park 등 120 은체계적고찰을통하여침술이뇌졸중에미치는효과를연구한무작위대조군연구들을비교하였는데, 대부분의연구들이질이떨어지거나상반된결과들을보고하여뇌졸중의재활에있어침술이효과적이라는근거가충분하지못하다는결론을내렸다. 근래에발표된 Hsieh 등 121 의무작위대조군연구에서는발병 2주이내의뇌졸중환자들에게시행한침술이 Fugl-Meyer로측정한상지기능을유의하게향상시킨반면 FIM 점수에는유의한차이가없었다고보고하였으나, sham control 이되지않았다는연구방법상의한계가있다. Wayne 등 122 과 Park 등 123 은 sham acupuncture를대조군에게시행한무작위대조군실험을보고하였는데, 두군간에운동기능, 일상생활동작수행능력, 삶의질등에유의한차이가없었다. 다만, Park 등은사후분석에서일상생활동작수행능력이중간값보다낮은군에서하지의기능이유의하게향상되었다고하였다. Alexander 등 124 의 pilot study에서도 Fugl-Meyer와 FIM 총점에는유의한차이가없었으나, Fugl-Meyer 하지기능과 FIM의 tub/shower transfer는유의한향상이있었음을보고하였다. 침술이경직에미치는영향을연구한 Fink 등 125 은 modified Ashworth scale (MAS) 상의점수로는유의한차이가없었고, H-reflex는침술에의해항진되는것을보고하였다. 반면 Moon 등 126 은침술을시행한군에서 MAS로측정한경직이유의하게감소하였으나뜸을시행한군과대조군에서는유의한차이가없었다고하여, 경직에대한연구에도상반된결과들이보고되었다. 이전에보고된무작위대조군실험들도일부는침술의효과를긍정적으로보고한반면, 보다많은환자들을대상으로한다른무작위대조군연구들은 19

20 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 침술이대조군보다나은효과가없다고보고하였다 전반적으로뇌졸중이후의운동기능에미치는침술의효과는근거가미약하며, 향후하지기능이나보행능력등침술의효과를기대할수있는구체적이고세부적인가설을토대로한대규모의임상실험이필요할것으로보인다. 1. 침술은뇌졸중환자의운동기능의개선을위한목적으로모든환자에서일상적인치료로권장될수없다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) (12) 운동기능회복에도움이되는약물뇌졸중후운동기능의회복을위해다양한약물에대한연구가보고되고있고, 실제임상에도사용되고있으나, 기존의외국의진료지침에는아직명시되어있지않다. 따라서, 뇌졸중후운동기능의재활에도움이되는적절한약물투여에대한진료지침이필요하다. 뇌졸중후운동기능회복에도움이되는약물에대한문헌고찰을위해검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND (motor OR movement OR motion OR gait) AND (medication OR drug) 로하였다. 기존의외국진료지침에이에대한부분이없으므로검색기간은 2007년 6월 30일이전의모든문헌을대상으로하였다. Levodopa에대한연구로는 3개의무작위대조시험과 1개의예비연구가있다. Scheidtmann 등 133 은뇌졸중발병 3주에서 6개월이내의환자 53명에게 levodopa 100 mg, 위약을각각 3주간투여하였다. Levodopa 투여군에서위약군에비해운동기능이유의하게회복되었고, 실험시작단계의뇌졸중심각도와는상관이없었다. 그러나, 이연구에대해 Vinzio 등 134 은실험방법과결과해석방법에대해의의를제기하였다. Floel 등 135 은뇌졸중발병후 1 년이상지난만성뇌졸중환자 9명에게 levodopa 100 mg + carbidopa 25 mg, 위약을각각한번투여후경두개자기자극을하였을때 levodopa 투여군에서손가락의움직임이유의하게증가됨을관찰하였다. 또한, Rosser 등 136 은뇌졸중발병후 1년이상지난만성뇌졸중환자 18명에게 levodopa 100 mg + carbidopa 25 mg, 위약을각각 2일간투여후운동학습과제를시켰을때 levodopa 투여군에서반응속도가빨라짐을관찰하였다. Restemeyer 등 137 은뇌졸중발병후 6개월이상지난뇌졸중환자 10명을대상으로한예비연구에서 levodopa 100 mg, 위약을각각한번투여후손및팔의기능을측정하였고, 경두개자기자극을이용하여뇌피질활성화를측정하였으나, 두군의차이를 발견하지못하여 levodopa 한번투여로는기능의호전과피질활성화를유도하지못한다고발표하였다. 그밖의약물로는 piracetam, reboxetine 등이일정기간약물투여후운동기능의향상을보고하였으나, 아직예비연구단계이다. 138, 아급성기와만성기뇌졸중환자의운동기능증진을위해필요시재활치료와병행하여 levodopa 투여가추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIb) 단, 금기증과부작용을고려하여야한다. 11) 어깨 (1) 어깨지지및운동어깨지지및운동은어깨걸이와스트랩핑을포함한지지기구, 오버헤드풀리를포함한관절운동, 및자세유지에관한내용으로구성하였다. 지지기구에대한문헌고찰을위한검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND shoulder pain AND (shoulder strapping OR shoulder sling) 로하였다. 2007년 Cochrane review에서어깨걸이와어깨스트랩핑에대한 4개의연구 142명의자료를아탈구예방, 통증감소, 기능증진및구축증가의항목별로분석한결과, 급성뇌졸중후편마비환자 14명을대상으로어깨걸이를적용한 1개의연구에서어깨관절아탈구예방, 통증감소및기능증진의근거가불충분하다고보고하였으나, 어깨스트랩핑에대한 3개의연구 128명의자료를분석하였을때는비록통증감소나기능증진의근거는충분하지않으나통증의시작시기를늦춘다는긍정적효과를보고하였다. 또한어깨걸이또는어깨스트랩핑을사용한경우모두에서구축증가를보이지않았다 년 Paci 등 141 이체계적고찰을통해편마비환자의어깨지지장치사용에의한어깨관절아탈구거리감소를보고한 7개의연구 101명의자료를분석한결과, 어깨걸이에관해서는논문마다어깨걸이의종류가다양하고, 종류마다각기다른방향으로의아탈구거리감소를특징적으로보여어깨걸이를선택할때각환자의특성과필요에따른고려가반드시필요하다고하였다. 어깨스트랩핑의경우에는어깨걸이와어깨스트랩핑을함께사용한경우에아탈구거리감소효과가있었으며스트랩핑만한경우에는효과가없었다고보고하였다. 2004년 Van Peppen 등 112 은체계적고찰을통해뇌졸중후 15일 8 개월된편마비환자에서 6 12주간매일어깨걸이를사용한경우어깨관절 20

21 김연희외 19 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 아탈구및어깨통증감소에효과가없었다고보고하였다. 2004년 Aoyagi 등 142 은체계적고찰을통해근거는미비하나, 뇌졸중후편마비환자의보행시, 이완성상지보호를목적으로할경우에는어깨걸이를권장해야한다고보고하였다. 관절운동, 및오버헤드풀리에대한문헌검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infarction OR stroke) AND shoulder AND [4 OR {overhead pulley OR uncontrolled abduction}] 로하였다. Lynch 등 143 은발병후평균 13일된편마비환자의어깨에장치를이용한지속적인수동관절운동을 20일이상시행한무작위대조시험에서마비측어깨관절의안정성이증진되었다고하였고, Kumar 등 144 은 28명의편마비환자에서어깨관절운동을시행한군에서어깨통증의유의한감소를보였다고하였고, 오히려오버헤드풀리를시행한경우에는어깨통증발생율이높아편마비환자의재활치료동안오버헤드풀리사용은피해야한다고하였다. 자세유지에대한문헌고찰을위한검색식은 (cerebrovascular accident OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebral infacrtion OR stroke) AND shoulder AND (positioning OR education) 로하였다. 19명의아급성기편마비환자에서하루 2회 30분씩주 5일간상지구축방지를위한자세유지를시행한무작위대조시험에서어깨외전구축의발생이유의하게감소하였다. 145 발병후 20일이내의 36명편마비환자에서하루 2회각 30분씩주 5일간총 4주동안어깨를최대외회전상태로유지한자세는관절구축을감소시킴을보고하였다 명편마비환자대상으로한무작위대조시험에서마비측팔을어깨관절위치에서외회전시킨상태로유지시키는것이관절운동범위향상에효율적이라고보고하였다. 147 반면편마비환자 32명을대상으로시행한무작위대조시험에서앉은자세에서팔받침을이용한정적자세스트레치를하루 2회각 20분씩시행하였을때운동회복및기능적독립성등이유의하게호전되었으나대조군과의유의한차이는관찰되지않았다. 148 뇌졸중후 4주이내 25명의편마비환자에서어깨내전근과내회전근을매일 20 30분씩 12주간스트레치상태로유지한무작위대조시험에서매우다양한순응도를보여유의한효과를볼수없었다 지지기구 : 뇌졸중환자의어깨아탈구의예방및치료 를위해각환자의상태에준한어깨걸이착용이고려되며 ( 권고수준 C, 근거수준 III), 어깨통증의예방및치료를위해어깨스트랩이고려된다. ( 권고수준 C, 근거수준 III) 2. 관절운동 : 뇌졸중환자의어깨관절운동범위향상을위해부드러운관절운동을시행하는것이바람직하고 ( 권고수준 B, 근거수준 Ib), 급성기뇌졸중환자에서마비측어깨의오버헤드풀리의사용은피하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) 3. 뇌졸중환자의마비측어깨의관절구축, 및합병증을예방하기위해서적절한관절자세를유지하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 Ib) (2) 어깨전기자극치료 infarction OR stroke) AND shoulder pain AND (high intensity TENS OR TENS OR electrical stimulation OR transcutaneous electrical nerve stimulation OR NMES OR FES) 로하였다. 어깨통증과견관절아탈구를동반한발병후 12주이상된편마비환자 61명을대상으로한무작위대조시험에서전기자극을 6주간시행하고 12개월간추적관찰한결과통증의유의한감소를보였고, 그효과가 12개월이상유지되었음을보고하였다. 150 Yu 등 151 은무작위대조시험을통해전기자극이견관절아탈구를동반한뇌졸중환자의어깨통증을감소시키고그효과가적어도 6개월간유지됨을보고하였다. 기능적전기자극에대한체계적고찰에서급성기에견갑상완아탈구를예방함에있어서는효과적이나만성기에는효과적이지않다고하였다 건의무작위대조시험을체계적으로고찰한보고에서뇌졸중후 2일에서 430 일된편마비환자에서전기자극을하루 30분에서 6 7 시간, 4 8 주동안시행한결과어깨외회전수동적관절범위향상과미측아탈구감소에충분한효과가있음을알수있었다. 112 뇌졸중후 2일에서 190주가경과된편마비환자에서하루 25분에서 7시간, 4 6주치료적전기자극을시행하고 47개월간추적관찰한무작위대조시험등을분석한결과조기에시행한전기자극이어깨관절아탈구와어깨통증을예방한다는충분한근거가있었다 년 Church 등 152 은무작위대조시험을통해급성기뇌졸중환자 176명의어깨에 4주간표면신경근전기자극을시행하여 3개월간추적관찰한결과상지기능의향상에있어긍정적결과를볼수없었다고하였으나, 전기자극후견관절아탈구나경직에관한효과는평가하지않았다. 21

22 Brain& NeuroRehabilitation:2009; 2: 1~38 1. 전기자극치료 (FES, NMES) 는뇌졸중환자에서마비측어깨관절아탈구와통증의예방, 치료를위하여강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) 12) 인지 (1) 인지평가및치료뇌졸중후인지기능손상의빈도는 10 82% 로보고되며, 인지기능손상의정의, 뇌졸중후기간, 환자군특성에따라빈도의차이가난다. 인지기능손상정도에따라뇌졸중환자의학습능력이결정되고재활과정의성공여부는이에영향을받는다. 인지평가의결과에따라손상된영역의회복또는보상기법획득에치료목표를설정하고, 이에맞는적절한재활치료가제공되어야좋은재활결과를얻을수있을것이다. 또한, 환자의인지상태에대해의사나치료자뿐만아니라전체재활팀구성원및환자가족및보호자도정확한정보를공유하고있어야한다. 인지재활과정에가족및보호자의참여는환자상태의정확한평가를위해서도중요하고, 치료에대한적극적참여와앞으로의계획설정을위해서도필수적이다. 뇌졸중인지재활에대한외국의최근임상지침을살펴보면, 미국, 영국, 스코틀랜드, 이태리임상지침에서뇌졸중급성기에인지평가를실시할것을권고하고있다. 4,7,8,112 특정인지평가도구를권고하지는않았지만, 이태리임상지침에서는침상에서평가할수있는간단하고, 뇌졸중이후인지기능의특이한변화를선별할수검사도구를사용할것을권고하고있으며, 예로간이인지기능검사 (Minimental state examination) 를제안하였다. 8 미국과영국의임상지침에서는기억장애가있는환자를위해보상기법을가르칠것을권고하고있다. 4,112 OR cva OR intracranial hemorrhage OR ich OR cerebrovascular infarction OR stroke) AND (cognition OR memory OR thinking OR attention) 로하였다. Nys 등 153 은뇌졸중발생 3주이내급성기뇌졸중환자를대상으로신경학적평가, 내과적평가, 방사선학적평가, 인지기능평가를하여 7개월후의일상생활자립도와상호연관성을분석하였다. 기존의연구에서증명된바와같이병변의크기, 고혈당, 좌측무시등이나타날때일상생활자립도가낮았으나, 실행기능, 기억등에대한인지기능평가결과가일상생활자립도와가장밀접한관계로나타났다. 뇌졸중초기인지기능평가는일상생활자립도를더정확하게예측하는데도움이될수있을것이다. Gillespie 등 154 은우반구뇌졸중환자의비언어성및언어성기억을좌반구뇌졸중환자및정상인과비교한 34개의연구를메타분석하였다. 우반구뇌졸중환자의비언어성기억은정상인및좌반구뇌졸중환자보다의의있게낮았고, 언어성기억은정상인에비해차이가없었으며, 좌반구뇌졸중환자보다는높았다. 우반구뇌졸중환자의비언어성기억은재활과정에서반드시선별검사될필요가있다. 뇌손상환자에게인지치료를실시한후그효과에대한발표한연구들이있다. Sohlberg 등 155 은뇌손상후작업기억력이손상된환자에게집중력훈련과뇌손상후일반적으로받는교육이각각일상생활자립도와인지기능에어떠한효과를주는지연구하였다. 일반적인교육을받은환자에비해집중력훈련을받은환자들에서실행기능의향상이높게나타났다. Kaschel 등 156 은뇌손상후기억장애가있는환자에게시각적보상기법을이용한치료방법을적용하여기억기능이향상됨을증명하였다. Levine 등 157 은외상성뇌손상후실행기능이손상된환자에게인지치료와운동치료를하여인지치료후실행기능이향상됨을증명하였다. Malec 158 은뇌손상환자에게포괄적인지치료를하여 1년후일상생활의자립도와직업의복귀가향상됨을관찰하였다. 그러나, 이러한인지치료효과를증명한연구들이급성기뇌졸중환자만을대상으로한연구가없는것이권고수준을제시하는데제한점이다. 1. 급성기뇌졸중환자에서기능회복의예후예측을위하여내과적동반질환평가와인지기능평가를병행하는것이바람직하다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) 2. 모든우반구뇌졸중환자에서비언어성기억력에대한평가가강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ia) 3. 뇌졸중후주의력장애가있는환자에서개별화된주의력훈련 ( 치료 ) 이추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 IIa) 4. 뇌졸중후기억장애가있는환자에서보상적기억훈련 ( 치료 ) 이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 Ib) 5. 뇌졸중후실행기능손상에대한치료가고려될수있다. ( 권고수준 GPP) 6. 뇌졸중후직업복귀와사회적독립성을향상시키기위하여포괄적인지치료가추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 III) * 3 6 의항목은만성기뇌졸중환자혹은외상성뇌손상환자에서확립된근거임. 급성기뇌졸중환자에서의근거는불충분함. 22