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1 Brain & NeuroRehabilitation Vol. 7, Suppl. 1, March, 2014 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 아주대학교의과대학재활의학교실, 2 성균관대학교의과대학삼성서울병원재활의학교실, 3 한림대학교의과대학재활의학교실, 4 울산대학교의과대학재활의학교실, 5 가톨릭대학교의과대학재활의학교실, 6 고려대학교의과대학재활의학교실, 7 연세대학교원주의과대학재활의학교실, 8 충남대학교의학전문대학원재활의학교실, 9 단국대학교의과대학재활의학교실, 10 경북대학교의학전문대학원재활의학교실, 11 건국대학교의학전문대학원재활의학교실, 12 전남대학교의과대학재활의학교실, 13 연세대학교의과대학재활의학교실, 14 명지춘혜병원재활의학과, 15 가천대학교의학전문대학원재활의학교실, 16 중앙대학교의과대학재활의학교실, 17 전북대학교의학전문대학원재활의학교실, 18 경희대학교의학전문대학원의과대학재활의학교실, 19 국립재활병원재활의학과, 20 서울대학교의과대학재활의학교실, 21 국민건강보험공단일산병원재활의학과, 의과대학재활의학교실, 22 부산대학교의학전문대학원재활의학교실나은우 1 ㆍ김연희 2 ㆍ온석훈 3 ㆍ전민호 4 ㆍ김민욱 5 ㆍ유우경 3 ㆍ편성범 6 ㆍ이영희 7 ㆍ박주현 5 손민균 8 ㆍ이성재 9 ㆍ이양수 10 ㆍ이종민 11 ㆍ이삼규 12 ㆍ박윤길 13 ㆍ박시운 14 ㆍ이주강 15 ㆍ고성은 11 김돈규 16 ㆍ고명환 17 ㆍ김용욱 13 ㆍ유승돈 18 ㆍ김은주 19 ㆍ임성훈 5 ㆍ오병모 20 ㆍ박기덕 15 ㆍ장원혁 2 김형섭 21 ㆍ정세희 20 ㆍ신명준 22 Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea 2012 Ueon Woo Rah 1, Yun-Hee Kim 2, Suk Hoon Ohn 3, Min Ho Chun 4, Min-Wook Kim 5, Woo-Kyoung Yoo 3, Sung-Bom Pyun 6, Young-Hee Lee 7, Joo Hyun Park 5, Min Kyun Sohn 8, Seong Jae Lee 9, Yang-Soo Lee 10, Jongmin Lee 11, Sam-Gyu Lee 12, Yoon Ghil Park 13, Si-Woon Park 14, Ju Kang Lee 15, Seong-Eun Koh 11, Don-Kyu Kim 16, Myoung-Hwan Ko 17, Yong Wook Kim 13, Seung Don Yoo 18, Eun Joo Kim 19, Seong Hoon Lim 5, Byung-Mo Oh 20, Ki Deok Park 15, Won Hyuk Chang 2, Hyoung Seop Kim 21, Se Hee Jung 20, Myung Jun Shin 22 1 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ajou University School of Medicine, 2 Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 3 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Hallym University College of Medicine, 4 Department of Rehabilitation Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 5 Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 6 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Korea University School of Medicine, 7 Department of Rehabilitation Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine, 8 Department of Rehabilitation Medicine, Chungnam National University School of Medicine, 9 Department of Rehabilitation Medicine, Dankook University College of Medicine, 10 Department of Rehabilitation Medicine, Kyungpook National University College of Medicine, 11 Department of Rehabilitation Medicine, Kunkuk University School of Medicine, 12 Department of Rehabilitation Medicine, Chonnam National University Medical School, 13 Department of Rehabilitation Medicine, Yonsei University College of Medicine, 14 Department of Rehabilitation Medicine, Myongji Choonhey Hospital, 15 Department of Rehabilitation Medicine, Gachon University of Medicine and Science, 16 Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Chung-Ang University, 17 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Chonbuk National University Medical School, 18 Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Kyung Hee University College of Medicine, 19 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, National Rehabilitation Hospital, 20 Department of Rehabilitation Medicine, Seoul National University College of Medicine, 21 Department of Physical Medicine and Rehabilitation, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, 22 Department of Rehabilitation Medicine, Pusan National University Hospital Correspondence to: Ueon Woo Rah, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Ajou University School of Medicine, 164, World Cup-ro, Yeongtong-gu, Suwon , Korea Tel: , Fax: , uwrah@hanmail.net 본연구는질병관리본부학술연구용역사업의연구비지원을받았다 ( 과제번호 : ). 본진료지침의전문가자문에참여해주신분은다음과같다 ; 한태륜 ( 서울대학교의과대학재활의학교실 ), 정한영 ( 인하대학교의과대학재활의학교실 ), 김덕용 ( 연세대학교의과대학재활의학교실 ), 김한영 ( 건국대학교의과대학신경과학교실 ), 한영민 ( 가톨릭대학교의과대학신경외과학교실 ), 신인순 ( 아주대학교의과대학예방의학교실 ), 이유경 ( 순천향대학교의과대학진단검사의학교실 ), 김재규 ( 중앙대학교의과대학내과학교실 ), 김수영 ( 한림대학교의과대학가정의학교실 ), 전혜선 ( 연세대학교보건과학대학물리치료학과 ), 이미영 ( 아주대학교병원재활의학과 ). S1

2 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 순서 I. 서론 1. 개요 (Overview) S 뇌졸중재활치료진료지침 (Clinical Practice Guideline of Stroke Rehabilitation) 1-2. 진료지침의범위 (Scope of CPG) 1-3. 진료지침의목적 (Purpose of CPG) 1-4. 진료지침의갱신 (Update of CPG) 2. 진료지침개발방법 (Method of Development of Clinical Practice Guideline) S 개발전체과정 (CPG Development Framework) 2-2. 지원및독립성 (Acknowledgement and Independence) 2-3. 진료지침개발팀구성 (Building of CPG Development Group) 2-4. 진료지침범위확정 (Decision of CPG Scope and Key Question)) 2-5. 외국뇌졸중진료지침평가 (Appraisal of Foreign CPG) 2-6. 근거검색및평가 (Search and Grading of Evidence) 2-7. 공식적합의 (Formal Consensus) 2-8. 초안작성 (Draft Writing) 2-9. 이해관계자의견청취 (Opinion of the Persons Concerned) 집필 (Writing) 외부평가 (Appraisal from Outside Expert) 배포및실행 (Distribution and Implement) II. 본론 1. 뇌졸중재활치료의총론 (Introduction of Stroke Rehabilitation) S 뇌졸중재활치료의구성 (The Organization of Post-stroke Rehabilitation) 1-2. 뇌졸중재활치료의시작시기 (Timing of Stroke Rehabilitation) 1-3. 뇌졸중재활의표준화평가 (The Standardized Assessments in Stroke Rehabilitation) 1-4. 재활치료의강도 (The Intensity of Rehabilitation) 1-5. 재활치료의목표설정 (Goal Setting in Stroke Rehabilitation) 1-6. 뇌졸중환자교육 (Education in Stroke Rehabilitation) 2. 뇌졸중각증상에대한재활 (Rehabilitation for Stroke Syndrome) S 운동기능을위한재활 (Rehabilitation for Motor Function) 2-1-가. 운동재활총론 (General Motor Rehabilitation) 2-1-가-1) 조기가동및운동 (Early Mobilization and Motor Training) 2-1-가-2) 운동치료강도 (Intensity of Motor Training) 2-1-가-3) 운동치료종류 (Type of Motor Training) 2-1-가-4) 과제지향적훈련 (Task-oriented Training) 2-1-가-5) 과제특이적훈련 (Task specific training) S2

3 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 가-6) 근력강화운동 (Strengthening Exercise) 2-1-나. 하지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Lower Limb Function) 2-1-나-1) 유산소운동 (Aerobic Exercise) 2-1-나-2) 답차보행 (Treadmill Training) 2-1-나-3) 보행을위한기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation on Gait) 2-1-나-4) 하지기능을위한생체되먹이 (Biofeedback for Function of Lower Limb) 2-1-나-5) 지팡이 (Canes) 사용 2-1-다. 상지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Upper Limb Function) 2-1-다-1) 상지훈련 (Upper Extremity Training) 2-1-다-2) 건측상지운동제한치료법 (Constraint-Induced Movement Therapy) 2-1-다-3) 어깨지지및운동 (Shoulder Supportive Device and Exercise) 2-1-다-4) 거울치료 (Mirror Therapy) 2-1-다-5) 운동심상훈련 (Motor Imagery Training) 2-1-다-6) 상지기능을위한기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation on Upper Extremity) 2-1-다-7) 견관절아탈구에대한기능적전기자극치료 (Functional Electric Stimulation on Shoulder Subluxation) 2-1-다-8) 상지기능을위한생체되먹이 (Biofeedback for Function of Upper Limb) 2-1-라. 운동기능향상을위한약물치료 (Medication for Improvement of Motor Function) 2-2. 감각장애를위한재활 (Rehabilitation for Sensory Impairment) 2-2-가. 시야결손 (Visual Field Defect) 2-2-나. 감각특이적훈련 (Sensory-specific Training) 2-3. 삼킴장애 (Dysphagia) 2-3-가. 삼킴장애의침상선별검사 (Bed-side Screening of Dysphagia) 2-3-나. 삼킴장애에대한평가 (Assessment of Dysphagia) 2-3-다. 삼킴장애의치료 (Treatment of Dysphagia) 2-3-라. 뇌졸중환자에서영양평가및장관식이 (Nutritional Assessment and Enteral Feeding) 2-4. 배뇨및배변평가와훈련 (Assessment and Treatment of Bladder and Bowel Dysfunction) 2-4-가. 배뇨및배변평가 (Assessment of Bladder and Bowel Function) 2-4-나. 배뇨훈련 (Bladder Management) 2-4-다. 배변훈련 (Bowel Management) 2-5. 의사소통장애의평가와치료 (Assessment and Treatment of Communication Disorders after Stroke) 2-5-가. 의사소통장애의평가 (Assessment of Communication Disorders) 2-5-나. 의사소통장애의치료 (Treatment of Communication Disorders) 2-6. 인지기능평가및재활 (Assessments and Rehabilitation of Cognitive Function) 2-6-가. 인지평가및치료 (Assessment and Treatment of Cognitive Function) 2-6-나. 약물을이용한인지재활 (Pharmacotherapy in Cognitive rehabilitation) 2-7. 시공간무시의평가및치료 (Assessment and Treatment of Visuospatial Neglect in Stroke) 2-8. 뇌졸중후기분장애 (Post-stroke Mood Disorder) 2-8-가. 우울증의평가 (Assessment of Depression) 2-8-나. 기분장애의치료 (Treatment of Mood Disorder) 2-8-나-1) 우울증의약물치료 (Pharmacotherapy in Depression) 2-8-나-2) 우울증의심리치료 (Psychotherapy in Depression) 2-8-나-3) 기분요동의치료 (Treatment of Emotionalism) 2-8-나-4) 우울증에대한교육 (Education in Depression) S3

4 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S 다. 우울증의예방 (Prevention of Depression) 2-9. 뇌졸중후합병증의예방및치료 (Prevention and Treatment of Post-stroke Complications) 2-9-가. 흡인성폐렴 (Aspiration Pneumonia) 2-9-나. 욕창 (Pressure Ulcer) 2-9-다. 낙상과골절 (Fall and Fracture) 2-9-라. 뇌졸중후통증 (Post-stroke Pain) 2-9-마. 심부정맥혈전증 (Deep Vein Thrombosis) 2-9-바. 관절구축 (Joint Contractures) 3. 사회복귀를위한재활 (Rehabilitation for Returning to Society) S 퇴원계획 (Discharge Planning) 3-2. 퇴원후재활 (Rehabilitation after Discharge) 3-3. 운전 (Driving) 3-4. 여가활동 (Leisure Activity) 3-5. 직업복귀 (Return to Work) 3-6. 성생활 (Sexuality) 4. 새로운뇌졸중재활치료기법 (Advanced Technique for Stroke Rehabilitation) S 반복경두개자기자극 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) 4-2. 경두개직류전기자극 (Transcranial Direct Current Stimulation) 4-3. 로봇보조훈련 (Robot Assisted Therapy) 4-4. 가상현실훈련 (Virtual Reality Training) III. 고찰및결론 S60 IV. 참고문헌 S60 S4

5 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 Abstract Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea 2012 is a 2nd edition of clinical practice guideline (CPG) for stroke rehabilitation in Korea, which updates the 1st edition published in After 1st stroke rehabilitation CPG, many studies concerning stroke rehabilitation have been published and the necessity for update has been raised. The Korea Centers for Disease Control and Prevention supported the project Development of Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Thirty-two specialists in stroke rehabilitation from 18 universities and 3 rehabilitation hospitals and 10 consultants participated in this project. The scope of this CPG included both ischemic and hemorrhagic stroke from the acute to chronic stages. The purpose of this CPG is to provide guidelines for doctors and therapists to make a decision when they manage stroke patients and ultimately, to help stroke patients obtain maximal functional recovery and return to the society. Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea 2012 consists of Chapter 1; Introduction of Stroke Rehabilitation, Chapter 2; Rehabilitation for Stroke Syndrome, Chapter 3; Rehabilitation for Return to the Society, and Chapter 4; Advanced Technique for Stroke Rehabilitation. Both the adaptation and de novo development methods were used to develop this 2nd edition of CPG. The appraisal of foreign CPGs was performed using Korean appraisal of guidelines for research and evaluation II (K-AGREE II); moreover, four CPGs from Scotland (2010), Austrailia (2010), USA (2010), Canada (2010) were chosen for adaptation. For de novo development, articles that were published following the latest foreign CPGs were searched from the database system, PubMed, Embase, and Cochrane library. Literatures were assessed in the aspect of subjects, study design, study results consistency, language and application possibility in the Korean society. The chosen articles level of evidence and grade of recommendation were decided by the criteria of Scotland (2010) and the formal consensus was derived by the nominal group technique. The levels of evidence range from 1++ to 4 and the grades of recommendation range from A to D. GPP (Good Practice Point) was recommended as best practice based on the clinical experience of the guideline developmental group. The draft of the developed CPG was reviewed by the experts group in the public hearings and then revised. Key Words: Stroke, Rehabilitation, Clinical practice guideline, Korea I. 서론 1. 개요 (Overview) 1-1. 뇌졸중재활치료진료지침 (Clinical Practice Guideline of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중은악성신생물, 심장질환과함께우리나라의 3 대사망원인중하나이며, 생존자에게는심각한장애를초래하는질환이다. 뇌졸중급성기부터시작되는전문적, 포괄적재활치료는기능적회복을향상시키고장애를최소화한다. 1-3 이미많은의료선진국에서는뇌졸중재활의필요성을깊이인식하여각나라의실정에맞는뇌졸중재활치료진료지침 (Clinical practice guideline; CPG) 을개발하였으며, 뇌졸중재활에필요한과학적근거들을체계적으로정리하여의사및치료사의의사결정에도움을주고있다. 진료지침이란과학적근거에기반을둔진료행위를제시하여의사의판단에도움을주기위해개발된것으로써모든환자에게획일화되어적용되어서는안되며, 의사는환자의의학적상황및기타여러상황을고려하여최종결정을해야한다. 진료지침은의사의진료행위를제한하거나평가및심사의도구로사용될수없다 진료지침의범위 (Scope of CPG) 본진료지침은성인남녀뇌졸중환자를위한뇌졸중재활치료의일반적내용, 뇌졸중후나타나는각증상에대한재활치료방법, 사회복귀를위한재활, 새로운뇌졸중재활치료기법을다루었다. 소아뇌졸중은본진료지침에서다루지않았고, 뇌졸중은허혈성및출혈성모두를포함하였다 진료지침의목적 (Purpose of CPG) 본진료지침은급성기에서만성기까지이르는뇌졸중의환자의재활치료과정에있어서과학적이고객관적인근거를바탕으로한진료지침을제시함으로써뇌졸중환자의재활을담당하는의사및치료사에게필요한정보를주는것이목적이다. 또한, 본진료지침을사용함으로써근거와실제이루어지는의료의차이뿐아니라, 의사및병원간치료의차이를줄이는데기여하기위해개발하였다. 뇌졸중후재활치료가필요한환자개개인의건강상의편익및위험요인에영향을미칠수있는항목들을포함하였으며궁극적으로환자의기능회복, 합병증예방, 사회복귀에도움이되고자하였다 진료지침의갱신 (Update of CPG) 국내에서는 2006년들어뇌졸중재활치료진료지침에 S5

6 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 대한연구가시작되어국내최초로 2009년 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 1판이발간되었다 년진료지침은미국 (2005), 5 유럽 (2003), 6 영국 (2004), 7 스코틀랜드 (2002), 8 이탈리아 (2002), 9 뉴질랜드 (2003) 10 의뇌졸중진료지침과 2004년 1월 1일부터 2007 년 6월 30일의기간에발간된논문들을근거로하여작성되었다. 1판진료지침배포후실제로의사및치료사들이진료지침을사용하면서제기한의문점및보완이필요한부분에대해진료지침개정의필요성이제기되었다. 또한 1판에포함된 2007년까지의근거이후새로운뇌졸중재활진료지침및뇌졸중재활관련연구들이많이발표되어진료지침개정의필요성이한층공감되었다. 2012년질병관리본부학술연구용역사업의지원하에 뇌졸중재활치료를위한가이드라인개발 ( 연구책임자 : 아주대학교의과대학재활의학교실나은우교수 ) 연구가실시되었고, 1판 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 을개정하여 2판 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 을발간하게되었다. 2. 진료지침개발방법 (Method of CPG Development) 2-1. 개발전체과정 (CPG Development Framework) ㆍ진료지침개발팀구성ㆍ진료지침범위확정ㆍ외국뇌졸중진료지침평가ㆍ핵심질문선정ㆍ근거검색ㆍ근거의평가및근거표요약ㆍ공식적합의ㆍ초안작성ㆍ이해관계자의견청취ㆍ집필ㆍ외부평가ㆍ배포및실행 2-2. 지원및독립성 (Acknowledgement and Independence) 본진료지침은질병관리본부학술연구용역사업으로부터재정적후원을받았다 ( 과제번호 : , 연구기간 : ). 진료지침개발모든과정에서질병관리본부로부터어떠한영향도받지않았으며, 그외다른학회, 기관및이익단체로부터받은지원은없었다. 본진료지침개발연구에참여한모든연구자는이연구에참여하는동안이연구와관련되어이해 상충관계 (Conflict of interest) 가발생하지않았다 지침개발팀구성 (Building of CPG Development Group) 진료지침개발진은집필진과자문위원으로구성되었다. 집필진으로 18개대학및 3개병원에서재활의학과전문의및재활치료사 32명이참여하여진료지침운영위원회, 진료지침개발위원회, 진료지침집필위원회로활동하였다. 자문위원으로재활의학과전문의, 신경과전문의, 신경외과전문의, 임상진료지침개발전문가, 물리치료사, 작업치료사등 11명이참여하여연구개발과정에서의견을개진하였다 진료지침범위확정 (Decision of CPG scope and Key Question) 본진료지침은 1장뇌졸중재활치료의총론, 2장뇌졸중각증상의재활치료, 3장사회복귀를위한재활, 4장새로운뇌졸중재활치료기법등네가지주제에대해기술하였다. 진료지침의주제및주제별핵심질문은진료지침운영위원회와개발위원회전위원이참여하여 1차국내뇌졸중재활진료지침 4 및최신외국뇌졸중진료지침 을참조하여선정하였고, 진료지침자문위원회와외부공청회를통한자문을거쳐국내현실을고려하여최종확정하였다 외국뇌졸중진료지침평가 (Appraisal of Foreign CPG) 수용개발에사용할외국뇌졸중재활진료지침을선정하기위하여스코틀랜드 (2010), 11 호주 (2010), 12 캐나다 (2010), 13 미국 (2010), 14,15 유럽연합 (2008), 16 영국 (2008) 17 에서발간된뇌졸중임상진료지침을한국형임상진료지침평가도구 (Korean appraisal of guidelines for research and evaluation II; K-AGREE II) 18 로평가하였다. 1개의진료지침을 2명의연구자가평가하였으며, 개발의엄격성 점수가두평가자로부터모두 56점만점중 40점이상이고 영역별점수총점 이 161점만점중 80점이상인조건을모두만족하는것을선택하여스코틀랜드 (2010), 11 호주 (2010), 12 캐나다 (2010), 13 미국 (2010) 14,15 4개국의진료지침이선정되었다 (Table 1) 근거검색및평가 (Search and Grading of Evidence) 외국의최근진료지침이후발간된근거검색은 PubMed ( Embase ( S6

7 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 Table 1. Appraisal of Foreign Stroke Clinical Practice Guideline with K-AGREE II Clinical practice guideline Appraisal Rigour of development Rigour percentage Total score Overall assessment Result Scotland % Adoption Australia % Adoption Canada % Adoption USA (Ischemic) % Adoption USA (Hemorrhagic) % Adoption European Union % 67 3 Exclusion United Kingdom % Exclusion Table 2. Level of Evidence Level Evidence 1++ High quality meta-analyses, systemic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well conducted meta-analyses, systemic reviews, or RCTs with a low risk of bias 1 Meta-analyses, systemic reviews, or RCTs with a high risk of bias 2++ High quality systemic reviews of case control or cohort studies High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal 2 Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal 3 Non-analytic studies, eg case reports, case series 4 Expert opinion RCT: randomized controlled trials. Cochrane library ( 등세가지데이터베이스를사용하였고, 검색기간은 2009년 1월 1일부터 2012년 6월 30일까지로하였다. 뇌졸중검색어는 Pubmed와 Cochrane library에서는 MeSH 용어를이용하여 (cerebrovascular disorders[mesh]), EMBASE에서는 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) 로하였고, 각부분에해당하는연관검색어를 AND 로연결하여입력하였다. 예를들어 뇌졸중재활치료의구성 에대한검색식은 Pubmed와 Cochrane library에서는 MeSH 용어를이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Physical Therapy[MeSH] OR Physiotherapy[MeSH] OR Occupational Therapy[MeSH] OR Exercise Therapy [MeSH] OR Rehabilitation[MeSH]) AND (Organization [MeSH] OR Delivery of Health Care[MeSH]) 로하였고, Embase에서는 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (physiotherapy OR occupational therapy OR rehabilitation) AND (organization OR delivery) 로하였으며, 건측상지운동제한치료법 에대한검색식은 Pubmed와 Cochrane library에서는 MeSH 용어를이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (constraintinduced OR forced-use) 로하였고, EMBASE에서는 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disorder) AND (constraint-induced OR forced-use) 으로하였다. 문헌검색을통하여얻은자료는대상집단 ( 인간뇌졸중 ), 연구설계및방법 ( 표본수, 눈가림법, 자료분석 ), 연구결과 ( 결과도출의객관성및연구들전반에걸친일관성 ), 언어 ( 한국어및영어 ), 국내적용가능성등을고려하여근거로채택하였다. 참여연구자들은각각분야를나누어기존의외국진료지침과문헌검색을통하여얻은근거를통합하여각색 (adaptation) 및드노보 (de novo) 방법을혼 S7

8 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 Table 3. Grade of Recommendation Grade Recommendation Note: The grade of recommendation relates to the strength of the evidence on which the recommendation is based. It does not reflect the clinical importance of recommendation. A At least one meta-analysis, systemic review, or RCT related as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies related as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results B A body of evidence including studies related as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies related as 1++ or 1+ C A body of evidence including studies related as 2+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies related as 2++ D Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies related as 2+ GPP Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline developmental group. RCT: randomized controlled trials. 합한방법으로진료지침초안을만들고, 스코틀랜드진료지침 (2002, 2010) 8,11 에서사용한기준을도입하여권고수준및근거수준을결정하였다 (Table 2, 3). 근거수준은진료지침을정하는데에사용된근거문헌의질적인수준에따라질적으로우수한분석일경우 1++ 부터시작하여질적수준이낮은방향으로 4까지분류하였다 (Table 2). 권고수준은근거수준의정도에따라 A, B, C, 및 GPP(Good Practice Point) 로표기하였다 (Table 3) 공식적합의 (Formal Consensus) 공식적합의도출은명목집단기법 (Nominal Group Technique) 을이용하였다. 진료지침초안을작성한연구자로부터근거에대한설명을들은후질의응답을거쳐투표를통해최종권고문을도출하고근거수준및권고수준을결정하였다 초안작성 (Draft Writing) 권고수준은근거수준의정도에따라 A, B, C 및 GPP (Good Practice Point) 로표기하고, 권고기술형식은 A는 강력히권고한다, 강력히권고된다, B는 해야한다, 시행되어야한다, 권고된다, C는 한다, 추천된다, D 와 GPP는 고려해야한다, 고려한다, 고려되어야한다 로표기하였다. 예외사항으로약물에대한부분은효과가입증된약물이더라도환자의상태에따라투여가불가능한경우가있으므로모든권고문의양식을근거수준에상관없이 는 ( 은 ) 효과가있다 라고기술하여최종선택은환자를직접진료하는의사에의해결정되도록하였다 이해관계자의견청취 (Opinion of the Persons Concerned) 초안작성후이해관계자및관련학회담당자를초빙하여 2회에걸친공청회를실시하였으며의견을수렴하여검토및수정과정을거쳤다 집필 (Writing) 진료지침운영위원회는각주제별로한명의책임자를선정하였고, 각주제책임자가진료지침집필위원회와함께세부항목에대한기술을완료하였다. 집필시핵심질문도출과정, 근거요약, 회의록을참고하였다. 주제책임자의일차검토를거쳐내부교정을시행하였고, 진료지침운영위원회에서최종검토하였다 외부평가 (Appraisal from Outside Expert) 대한의학회임상진료지침전문위원회에의탁하여외부평가를시행하였으며, 지적된사항에대하여 3차개정시참고할예정이다 배포및실행 (Distribution and Implement) 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 는배포후뇌졸중환자를진료하는의사의학, 협회보수교육, 보건사업종사인력교육, 환자및보호자상담자료, 수준별의료기관간환자요양을위한판단자료로활용될계획이다. 배포후 1차진료지침과같이진료지침을사용하는의료진과치료진으로부터질문및보완필요성에대한의견을지속적으로수렴할예정이며, 새롭게발간되는외국진료지침및근거를수집하여개정의필요성 S8

9 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 이대두되면 3 차진료지침개발을실시할예정이다. II. 본론 본론은뇌졸중발생후급성기부터퇴원후에이르기까지재활치료과정과사회복귀에필요한내용을담고있다. 1장 뇌졸중재활치료의총론 에서는재활치료의기본원칙및기본흐름에대해기록하고있고, 2장 뇌졸중각증상의재활치료, 4장 새로운뇌졸중재활치료기법 에서는뇌졸중환자에서나타나는여러문제를해결하는데필요한재활치료를기록하고있으며, 3장 사회복귀를위한재활 에서는퇴원후필요한재활치료에대해기록하고있다. 일련의재활치료과정및해당진료지침을알고리듬으로정리하였다 (Fig. 1). 1. 뇌졸중재활치료의총론 (Introduction of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중으로인하여많은환자가후유장애를가지게되므로, 환자의장애를최소화하고사회복귀를촉진하며삶의질을향상시키기위하여적절한뇌졸중재활치료는반 드시필요하다. 이에 1장에서는뇌졸중재활치료의기본적이며전반적인내용에대한진료지침을다루었다 뇌졸중재활치료의구성 (The Organization of Post-stroke Rehabilitation) 뇌졸중후에발생하는사망자의수는매년증가하고있으며많은환자가심각한후유장애를가지게된다. 뇌졸중발생률이높아짐에따라합병증을예방하고장애의정도를최소화하기위해급성기부터재활치료가제공되어야한다 급성기재활치료의목적은이차적합병증을예방하고이동동작, 일상생활동작등을다시수행할수있도록하며환자와가족을정서적으로안정시키는데있다. 생체징후가안정되면환자의회복정도와신체적, 정신적장애를평가하여기능회복을최대화하여야한다. 뇌졸중환자의재활치료는재활팀의협동적인접근으로평가및조기관리가잘조직된뇌졸중재활유니트또는재활병동에서시행되어야한다 년발표된외국의임상진료지침에서뇌졸중환자는재활치료가협동적으로잘조직화된뇌졸중유니트에서치료를받을것을권고하고있다. 뇌졸중유니트의모 Fig. 1. Algorithm of stroke rehabilitation. S9

10 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 Fig. 2. Organized stroke unit means rehabilitation stroke unit or comprehensive stroke unit. 델에대하여발병후 7일이내에집중적인치료가이루어지는급성기뇌졸중유니트 (acute stroke unit), 급성기이후에재활중심의치료가제공되는뇌졸중재활유니트 (rehabilitation stroke unit), 급성기치료와재활치료가함께제공되는포괄적뇌졸중유니트 (comprehensive stroke unit) 로나눌수있다. 1 외국의임상진료지침은급성기의재활을담당하는포괄적뇌졸중유니트와뇌졸중재활유니트등조직화된뇌졸중유니트를권고하고있는데 (Fig. 2), 조직화된뇌졸중유니트는잘조직화된다학제간 (multidisciplinary) 재활, 뇌졸중재활에관심을가진전문가, 재활과정에정례화된간병인의참여, 정기적교육및훈련프로그램의특성을가지고있어야한다. 1 [MeSH]) AND (Physical Therapy[MeSH] OR Physiotherapy[MeSH] OR Occupational Therapy[MeSH] OR Exercise Therapy[MeSH] OR Rehabilitation[MeSH]) AND (Organization[MeSH] OR Delivery of Health Care[MeSH]) 로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (physiotherapy OR occupational therapy OR rehabilitation) AND (organization OR delivery) 로하였다. 2007년에발표된 The Stroke Unit Trialists Collaboration 의 Cochrane review에서는 31개의무작위및유사무작위대조군연구를분석한결과 26개의연구에서포괄적뇌졸중유니트에서치료를받은환자들이일반병동에서치료를받은환자와비교하여예후가좋았다. 19 1년간추적관찰한 22개의전향적연구분석결과포괄적뇌졸중유니트의환자들이조직적이지못한치료를받은환자들보다사망률이감소하였고 (OR % CI ; p = 0.02), 사망또는시설에수용되는환자가적었으며 (OR 0.82, 95% CI ; p = ), 일상생활동작수행시보다독립적이었다 (OR 0.82, 95% CI ; p<0.0001). 1 Drummond 등은급성기에뇌졸중재활유니트와일반병동에서치료를받은환자를 10년간추적관찰하였는데사망의상대위험도 (RR 0.87, 95% CI ), 사망또는장애의상대위험도 (RR 0.99, 95% CI ), 사망또는시설수용의상대위험도 (RR 0.91, 95% CI ) 가뇌졸중재활유니트에서치료를받은환자에서모두좋은결과가관찰되었다. 19 무작위대조군연구 23개를메타분석한 Cochrane review에서도조직화된뇌졸중재활유니트에서재활치료를받은환자들은일반병실에서치료를받은환자들보다사망률이낮았고 (OR 0.86, 95% CI , p = 0.005), 시설에거주하는환자가적었으며 (OR 0.80, 95% CI , p = ), 일상생활에서의의존도가낮았음을 (OR 0.78, 95% CI , p = ) 보고하였다. 1 Teasell 등은메타분석에서는아급성기에조직화되고전문화된재활치료를받은환자들이사망률이낮고 (OR 0.60) 사망또는의존적인환자가적었으며 (OR 0.63) 상대적으로많은환자들이가정으로퇴원하였다고하였다. 20 6개의무작위대조군연구에대한 Cochrane review에서는, 일반재활병동에서치료를받은환자들이일반병동에서치료를받은환자들보다낮은사망률을보였으며장기시설전원환자수가적었다. 1 따라서뇌졸중재활유니트가없는병원의경우에는일반재활병동에서재활치료가이루어져야한다. 재활치료팀이구성되어있지않은일반병동의경우에는뇌졸중재활유니트또는일반재활병동등에서전문적인재활치료를받은경우보다사망률및장기입원시설전원율이높으므로, 재활치료가가능한병원으로전원해야한다. 2,19,21,22 뇌졸중전문재활치료팀은재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 임상심리사, 레크리에이션치료사, 사회사업가등다학제간 (multidisciplinary) 으로구성되어야한다. 23,24 국내치료현황을고려해볼때뇌졸중전문재활치료팀은재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회사업가등으로구성하는것이권고된다. 뇌졸중유니트의포괄적팀구성원에대한훈련과교육프로그램에대하여 4개의증례연구를체계적으로분석한결과매주실시하는비공식교육에서부터 1년에 6일간실시하는공식적교육까지다양한프로그램이시행되었으며효과적인치료와재활을위해지식과술기를지속적으로습득하도록하는것이고려되었다 급성기뇌졸중환자의재활치료는다학제간재활치료팀이포함된포괄적 (comprehensive) 뇌졸중유니트와뇌졸중재활유니트에서조직적으로이 S10

11 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 루어지도록강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 전문화된뇌졸중재활치료팀이구성되어있지않은경우에는재활치료가가능한병원으로전원해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 급성기재활치료를위한뇌졸중재활유니트가없는경우에는일반재활병동에서재활치료가이루어져야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중전문재활치료팀의포괄적구성은재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사등으로이루어져야한다. ( 권고수준 B, 근거수준1+) 뇌졸중의여러전문분야팀의구성원은전문가훈련및교육프로그램을지속적으로이수하는것이고려된다. ( 권고수준 GPP) 1-2. 뇌졸중재활치료의시작시기 (Timing of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중환자에서조기재활치료는심부정맥혈전증, 욕창, 관절구축, 변비, 폐렴등의합병증을예방하고기능적회복을증진시키기위해환자가내과적및신경학적으로안정이되면재활치료를시작하여야한다. 뇌졸중환자에게시행된조기재활치료는뇌졸중유니트의사망률을감소시키며, 급성기뇌졸중유니트에서재활전문병원으로전원또는사회로의복귀를조기에시행할수있도록한다. 재활치료의시작시기는뇌졸중의중증도, 환자의신경학적상태에따라영향을받을수있으며시기에따라치료의강도를조절하여야한다. 조기재활치료에대한외국의최근임상진료지침을보면미국, 캐나다, 호주, 스코틀랜드등에서뇌졸중유니트로의입원후가능한한빨리재활전문팀에의뢰를하고, 입원후 72시간이내에재활의학적평가를시행하도록권고하고있다. 25,26 또한, 내과적으로안정이되면가능한한빨리재활치료를시작하도록권고하고있다. 27 [MeSH]) AND (Physical Therapy[MeSH] OR Physiotherapy[MeSH] OR Occupational Therapy[MeSH] OR Exercise Therapy[MeSH] OR Rehabilitation[MeSH]) AND (Early Mobilization[MeSH] OR Time[MeSH] OR Treatment Effectiveness[MeSH] OR Referral[MeSH]) 로하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (physiotherapy OR occupational therapy OR rehabilitation) AND (mobilization OR time OR patient referral) 로하였다. 조기재활치료의효과에대해서는많은무작위대조군연구, 메타분석및체계적고찰을통해밝혀져있다. Ottenbacher와 Jannell 3 은 36개의무작위대조군연구를대상으로한메타분석에서조기재활치료와뇌졸중환자의기능회복이양의상관관계가있다고보고하였는데이러한기능회복은재활치료의기간보다재활치료의시작시기와관련이있다고하였다. Cifu와 Stewart는재활치료와뇌졸중후기능적회복을비교한 79개의대조군연구의체계적고찰을통해조기에재활치료를시작할수록퇴원시및추적관찰시뇌졸중환자의기능회복이높다고보고하였다. 2 Paolucci 등 28 은뇌졸중발병후시작한재활치료를발병후 20일, 21 40일및 41 60일이내로나누어연구한결과, 재활치료를 20일이내에시작한환자군에서재활치료의효과가더우수하였다고보고하였다 (OR 6.11, 95% CI ). Musicco 등 29 은 1,716명의뇌졸중환자를대상으로한코호트연구에서뇌졸중후 7일이내에재활치료를시작한환자군에서 1달이후 (OR 2.12, 95% CI, ) 및 15 30일이내에시작한환자군 (OR 2.11, 95% CI, ) 보다 6개월뒤의기능회복이더좋았다고하였다. 또한 Maulden 등 30 은 969명의뇌졸중환자를대상으로한코호트연구에서뇌졸중발병후수일이내에재활의학과로입원한환자가퇴원시운동기능및일상생활동작수행능력의회복이더좋았음을보고하였다. 구체적인재활치료의시작시기는뇌졸중의중증도및환자의신경학적상태를고려하여결정하여야하나 Hayes 와 Carroll 25 은뇌졸중후 72시간이내부터재활치료를시작하여보행상태및입원기간등에서좋은결과를얻었다고보고하였고조기재활치료를 24시간에서 48시간이내에시작하는것으로정의하였다. 따라서대부분의뇌졸중환자는뇌졸중후 48시간에서 72시간에급성기뇌졸중치료와병행하여재활치료를시작하는것이바람직하며 1주이내에는재활치료의강도를조절하여최소한의가동으로시작하고 1주이후에치료시간과강도를늘리는것이고려된다. 이외에도조기운동을통한재활치료의효과로심부정맥혈전증, 관절구축과같은합병증의예방과이동동작, 일상생활동작수행등에서의회복을도와주므로내과적으로안정이되면가능한한빨리재활치료를시작하는것이필요하다. 27,31-37 S11

12 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S 급성기뇌졸중환자의재활치료는내과적으로안정이되면가능한한빠른시간내에시작하는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 급성기뇌졸중환자는뇌졸중후 72시간이내에재활치료를시작해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 1-3. 뇌졸중재활의표준화평가 (The Standardized Assessments in Stroke Rehabilitation) 뇌졸중환자의포괄적평가는적절한치료, 질관리및연구의결과평가에필수적이다. 38 입원시초기재활평가는뇌졸중후신체적, 인지적, 언어적후유증을진단하여야하며퇴원시요구를확인하는데도움을주어야한다. 초기재활평가는관절구축, 낙상, 흡인성폐렴, 심부정맥혈전증등부동에의한합병증을줄이는데도움이된다. 여러재활전문가들에의한평가는사망률을감소시킨다. 38 또한급성기병동에서재활병동으로또는지역사회로전원에대한퇴원계획을조기에세울수있다. 경증뇌졸중환자는미미한인지적어려움을호소할수있다. 중증뇌졸중환자는초기에는재활치료의대상이되지못할수있으나, 40 50% 의환자는재활치료에의하여요양원보다가정으로의복귀가가능하기때문에추적평가가필요하다. 초기평가는보다적은비용으로보다나은성적을가져오며입원기간을단축시킬수있다.38 The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) 의뇌졸중후임상가이드라인은뇌졸중환자평가시유효하고표준화한도구를사용하는것을추천하였다. 이러한평가도구는환자의신경학적상태, 장애정도, 기능의독립성, 가족지지, 삶의질및시간에따른경과에대하여신뢰할수있는기록을가능하게해준다. 39 [MeSH]) AND (Rehabilitation[MeSH]) AND (Evaluation [MeSH] OR Needs Assessment[MeSH] OR Measure [MeSH]) 로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (rehabilitation) AND (evaluation OR clinical assessment OR disability) 로하였다. 세계보건기구의 International Classification of Functioning (ICF) 모델은뇌졸중환자의평가및치료에흔히사용된다. ICF는신체, 개인, 사회의 3가지관점을가지고있다. 뇌졸중환자에서목표설정, 치료계획수립및초기 재활평가시에는단기및장기계획을 ICF 모델의관점에서수립해야한다. 기능적평가에는기본적일상생활동작 ( 옷입기, 세수하기, 식사하기, 이동동작, 의사소통등 ) 과도구를사용한일상생활동작 ( 음식준비, 집관리, 경제활동, 장보기, 사회활동등 ) 을포함한다. 사회적상호활동도기능적평가에포함할수있다. 재활의선별평가는환자의내과적, 신경학적상태가허용하는한가능한한빨리재활전문가에의하여시행되어야한다. 39 선별평가에는내과적정보, 신경학적검사, 표준화된장애평가도구, 정신상태선별검사등을포함해야한다. Asberg 와 Nydevik 은뇌졸중재활평가의적절한시기를발병후 5 7일로생각하였으나, 최근경향은보다이른시기가고려되고있다. 40 Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) 보고는포괄적재활치료프로그램의입원기준으로내과적안정, 기능결손, 학습능력, 도움없이최소한 1시간동안앉아있을수있고재활에적극적으로참여할수있는충분한신체적지구력을포함하고있다. 39 포괄적재활치료프로그램의입원은 2개이상의장애가있어서 2개이상의재활서비스를필요로하는환자에게제공되어야한다. 한개의장애를가진환자들은개별화된치료로충분하며일반적으로포괄적재활프로그램을요하지는않는다. 39 AHCPR 가이드라인은 뇌졸중재활프로그램의시작여부에대한선별평가는신경학적, 내과적상태가허락하는한가능한한빨리시행해야한다. 선별평가를시행하는자는뇌졸중재활의경험이있어야하고, 가급적이면전과결정과관련한경제적이해관계를가지고있지않아야한다 고추천한다. AHCPR 가이드라인패널들은뇌졸중환자의평가에표준화된도구의장단점을평가하였다. 그리고선호하는표준화평가도구목록을발표하였다. 몇몇평가도구들은자격증이필요한평가도구도있다. Functional Independence Measure (FIM) 과 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 은널리사용되고있다. NIHSS 점수는뇌졸중후환자의회복가능성을예측한다. 16점이상은사망또는중증장애의가능성이높고, 6점이하이면좋은회복을예고한다. 41 뇌졸중후 NIHSS 평가상중증신경학적결손이면예후는나쁘다. 급성허혈성뇌졸중후첫주동안, 예후가좋지않은환자들을찾아내는것이가능하다. 42 FIM은입원환경에서광범위하게사용되고있으나급성기에는드물게사용된다. Ween 등은기능적호전과퇴원종착지에미치는원인을조사하기위하여 536명의뇌 S12

13 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 졸중재활입원환자를전향적으로연구하였다. 43 입원시 FIM 점수가 80점을넘는경우는대부분집으로퇴원하였으며이들에게는적절한보조가있는한집으로퇴원하는것이추천된다. 반대로 40점미만인환자들은대부분장기적간호가필요한요양시설로퇴원하였다. 그러므로 FIM 40점미만의환자들은다소느리고강도가낮은재활시설로갈가능성이높으며, 이에대한결정은초기평가시결정하지않고매주추적평가를통해결정할수있다. 입원시 60점이상인경우많은향상이기대되지만, 집에돌보는사람이없는경우에는요양원으로갈가능성이높다. 그러므로집중적재활유니트는초기 FIM 점수가 40 80점인중등도뇌졸중환자에서가장효과적일수있어추천된다. 이환자들은재활에충분히참여할수있으며기능적호전이기대되며집으로퇴원할가능성이높다. 44 Langhorne과 Duncan은뇌졸중후재활에대한체계적고찰에서조직화된입원재활치료는최소일주일한번의재활팀회의를포함하는것으로정의하였으며, 그렇지않은재활치료와비교하여사망률을낮추고독립성을증가시킨다고보고하였다 급성뇌졸중으로병원에입원한모든환자는입원후가능한한빨리재활전문가로부터초기평가를받는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 1) 24에서 48시간이내가선호된다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) NIHSS 는환자내원시 / 입원시또는내원후최소 24시간이내에반드시평가하는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 모든환자에서충분히훈련된전문가에의하여표준화된유효한선별평가도구를사용하여우울증, 운동, 감각, 인지, 의사소통, 삼킴장애에대하여선별평가하는것을고려한다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 우울증, 운동, 감각, 인지, 의사소통, 삼킴장애가초기선별평가에서발견된환자는조직화된재활팀의적합한전문가에의하여정형화된평가가이루어지는것이고려된다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 표준화된유효한평가도구를사용하여뇌졸중과관련된환자의장애, 기능적상태, 공동체및사회활동의참여등을평가하는것을고려한다. ( 권 고수준 D, 근거수준 4) 재활팀회의는최소일주일에한번시행하며환자의호전, 문제, 재활목표, 퇴원계획등을논의해야한다 ( 권고수준 B, 근거수준 1+), 환자의상태에따라개별적인재활계획을정기적으로개정하는것을고려한다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 표준화된평가결과를이용하여예후를추정하고, 적절한치료수준, 치료방법을결정하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP) 1-4. 재활치료의강도 (The Intensity of Rehabilitation) 뇌졸중환자의재활치료에서적절한치료강도의설정은기능회복에중요한요소이다. 그러나재활치료의강도에따른기능회복은치료의시기, 뇌손상의정도, 의학적안정정도, 인지기능수준, 환자의순응도등다양한요인에의해영향을받을수있다. 재활치료강도의용량-효과에대한임상연구는치료강도의정의, 재활치료의구성, 맹검절차, 환자군및결과평가의다양성등을충분히조절하기어려운문제점이있어아직까지근거가부족한상황이다. 46 [MeSH]) AND (Physical Therapy[MeSH] OR Physiotherapy[MeSH] OR Occupational Therapy[MeSH] OR Exercise Therapy[MeSH] OR Rehabilitation[MeSH]) AND (Dose- Response Relationship[MeSH] OR Treatment Effectiveness[MeSH]) 로하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (physiotherapy OR occupational therapy OR rehabilitation) AND (dose response OR clinical effectiveness) 로하였다. 검색결과체계적고찰 2편과무작위대조군연구 1편이최종채택되어추가되었다. 전체적으로대부분의연구들에서재활치료가보행과일상생활수행능력등기능적인향상을가져오는것으로보고하고있으며, 강도가높을수록기능회복이증진된다고보고되었다. 먼저재활치료의강도와기능회복의관계에대한메타분석으로 Langhorne 등 47 은 7개의연구 (597 명 ) 를분석하여운동치료의강도가높을수록일상생활동작수행능력및장애정도가호전되는결과를보인다고하였고, Kwakkel 등 48 은 9개의연구 (1,051명) 를분석하여일상생활동작수행능력및기능회복변수들에서작지만통계적으로의미있는치료강도-효과간관련성을보인다고보고하였다. Kwakkel 등 49 이 2004년에 20개의연구 (2,686명) 를분석하여보고한메타분석에서는치료강도 S13

14 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 를높일경우일상생활동작수행능력에서유의한향상을보이며, 특히만성기에진행된 3개의연구를제외할경우발병 6개월이내에적어도일주일에 16시간이상추가적인치료를시행했을때일상생활동작수행능력및보행속도등에서치료효과를보인다고하였다. 또한, 최근에보고된메타분석에서는발병후 6개월이내에하지의추가적인운동치료를시행한 14개의연구 (725명) 를분석하여보행및보행관련동작에추가적인치료를시행할경우보행능력, 보행속도및일상생활동작수행능력에경도또는중등도의호전을가져온다고보고하였다. 50 그러나 Cooke 등 51 은 7개의연구를분석하여같은종류의운동치료를최대 20주간 14시간에서 92시간받은환자군과 9시간에서 28시간치료를받은환자군을비교하였을때강도가높아질수록운동기능회복이증진되기는하나근거는아직제한적이라고하였다. 한편, 상지기능호전을위한운동치료에대한체계적고찰을보면치료강도와상지기능호전간에관련성이있으나아직명백한근거는부족하다고하였다. 52 급성기환자들에서재활치료강도에따른효과에대한무작위대조군연구로 Kwakkel 등 53 은 101명의중뇌동맥뇌경색환자를대상으로초기 2주이내에모든환자에서재활치료를시작하면서기본적인재활치료만시행한군, 상지훈련을 30분추가하여시행한군, 하지훈련을 30분추가하여시행한군으로나누어 20주간치료후치료효과를비교하였는데, 상지훈련을추가한군에서는민첩성에서의미있는차이를보였고하지훈련을추가한군에서는일상생활동작수행능력, 보행기능및민첩성에서의미있는호전을보였다고하였다. Sunderland 등 54 은 132명의환자를일반치료군과상지의치료시간을추가한증강치료군으로나누어 6개월후기능호전정도를비교하였는데치료시간을추가한증강치료군에서통계적으로유의한호전을보였으며특히초기장애가적은환자들에서주로효과가있다고하였다. 따라서재활치료의강도는상지기능호전에도영향을미치며주로경도의장애가있는환자에서효과가크다. 한편, Smith 등 55 은통원치료가가능했던 121명의환자를대상으로병원에서배운운동을가정에서지속적으로반복하도록한고강도재활치료군, 일반재활치료군, 치료를받지않은군으로나누어 12개월후일상생활동작수행능력을측정하였을때치료의강도가높을수록일상생활동작수행능력이호전되었음을보고하여, 재활치료로얻어진기술을일상생활에서반복적으로사용하는것이중요함을알수있다. 또한치료강도와기능회복의관계에대하여재활유니트의집중치료와일반병동의치료 를비교하여치료강도의효과를비교한연구 56 에서도재활유니트치료군에서기능호전이유의하게증가하고재원일수도짧아졌다고보고하였다. 뇌졸중환자에서가능한한재활치료시간을늘려서치료강도를증가시키는것이기능회복에도움이되나임상적인적용에는환자의순응도, 치료사의수, 보험급여체계등여러가지제한이있다. 최소또는최대의적절한재활치료강도의설정에대해서는아직까지근거가확실하지않으나일반적으로임상현장에서재활치료팀에의한집중재활치료는일주일에최소 5일간, 하루 3시간씩의재활치료가시행될수있다 뇌졸중환자는적응할수있는범위내에서기능회복에필요한충분한시간의재활치료를반드시받아야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 재활치료는뇌졸중후첫 6개월이내에가능한한많은치료가이루어질수있도록구성하는것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중환자는개별화된치료계획에따라전문적인뇌졸중재활치료팀에의해일주일에최소 5 일간, 하루최소 3시간씩의과제지향치료를받도록고려한다. ( 권고수준 GPP) 재활치료로얻어진기술은환자의일상생활에서지속적이고반복적으로사용하는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 1-5. 재활치료의목표설정 (Goal Setting in Stroke Rehabilitation) 재활은환자의장애에대하여능동적, 교육적으로문제를해결하는과정이며성공적인재활치료를위해서합리적인목표설정을하는것이중요하다. 이러한목표설정은재활치료의큰특성중하나라고할수있다. 즉목표설정은환자와재활의학과전문의를포함한포괄적재활치료팀이특정기간중목표를확인하고합의하는과정으로치료의효과를높일수있다. 그러나목표설정의효과에대한근거나체계적고찰은부족한상태이다. [MeSH]) AND (Goals[MeSH]) 로하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (goal attainment) 으로하였다. 검색결과체계적고찰 1편 S14

15 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 을채택하였다. 58 뇌졸중후재활치료의목표설정에대해캐나다와호주의최근진료지침에서재활전문팀이입원후 48시간이내에각환자에따른재활목표를설정하며환자와보호자가목표설정과정에참여하도록해야한다고제시하고있다. Levack 등이 19개의연구를체계적으로분석한결과에의하면목표설정이환자의치료에대한참여도에제한적이지만영향을주며도전적이고특이한목표는환자의즉각적인수행능력의향상을도모할수있다. 59 Monaghan 등은뇌졸중재활병동에입원한 25명의환자를대상으로주1회포괄적팀회의를시행한경우와의사가참여한가운데포괄적팀회진을실시한경우를비교하였을때의사가참여한포괄적팀회진이환자의요구사항을더잘고려할수있고목표설정이구체적이며성취가능하였다고보고하였다 년 Rosewilliam 등의 26 개연구에대한체계적고찰결과환자중심의목표설정이심리적인예후에도움이될수있다고하였으며환자중심이라는개념을포함한목표설정에관한향후추가연구가필요하다고보고하였다 전문재활팀은입원후 24 내지 48시간이내에환자를평가하여재활계획, 재활목표를세우는것이추천된다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 재활치료팀은환자와보호자가목표설정과정에참여하도록해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중재활치료시의미있고도전적이며성취가능한재활목표를설정할것이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 뇌졸중재활팀은전문가회의를적어도일주일에한번씩해야하고, 재활목표와전원계획을수립해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 1-6. 뇌졸중환자교육 (Education in Stroke Rehabilitation) 뇌졸중환자와가족들은뇌졸중에대한정보가부족하며뇌졸중후삶에대한준비가되어있지않은상태에서퇴원을하게된다. 또한지역사회에살고있는뇌졸중환자들도정보의부족을호소하고있다. 교육은뇌졸중재활의중요한한부분으로환자의치료에관여하는모든팀구성원의의무이기도하다. 환자와가족 / 보호자교육은뇌졸중발병급성기부터재활시기, 사회적응시기및장기 적회복과정에걸쳐환자와가족의요구에맞게지속적으로제공되어야한다. 또한정보를제공해주는가장좋은효과적인교육방법과교육내용에대한개발이필요하다. [MeSH] AND Rehabilitation[MeSH] AND Education [MeSH]) 으로하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (rehabilitation) AND (education) 으로하였다. 검색결과체계적고찰 1편이최종채택되었다. 2008년 Cochrane review는뇌졸중환자나보호자에게정보제공의효과를 17개의문헌 (1,773명의환자와 1,058 명의보호자 ) 을분석하여평가하였다. 그결과환자의지식 (SMD 0.29, 95% CI ) 과보호자의지식 (SMD % CI ), 환자의우울척도 (WMD 0.52, 95% CI ) 는환자의만족도 (OR 2.07, 95% CI ) 와유의한관련이있었다. 특히환자와보호자가수동적으로참여했을때보다능동적으로참여했을때환자의불안과우울은유의하게호전되었다. 저자들은뇌졸중환자와가족들에게지속적으로정보를제공해주는일은도움이되며가능하면환자와보호자들을능동적으로참여시킬것을제안하였다. 61 Bhogal 등의체계적고찰에서도가족이능동적으로참여한교육에서더많은지식을얻을수있다고하였다. 62 Brereton 등이 8개의연구를체계적분석한결과에의하면보호자훈련과교육및상담은보호자의우울증과불안, 부담감을감소하여삶의질을증진시킨다고하였다 년 16개의무작위대조군연구 (4,759명대상 ) 를분석한 Cochrane review 에서는뇌졸중환자와가족들의참여도와삶의질을증진시키기위하여환자와가족들에게심리적, 사회적지지를해주고정보를제공해주는역할을하는 stroke liaison worker 의효과를분석하였다. 그결과환자의건강상태나일상생활동작및보호자의건강상태에는유의한효과가없었으나, 경증과중등도의장애가있는뇌졸중환자에서는독립성 (OR 0.62, 95% CI , p = 0.006) 이증가되고사망이나의존성 (OR 0.55, 95% CI , p = 0.002) 이감소되며, 환자와보호자모두서비스제공에만족한것으로나타났다 뇌졸중환자에서회복단계에따라환자와가족 / 보호자교육을반드시실시해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) S15

16 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S 환자와보호자교육은수준에맞게다양한방식으로쌍방형교육이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1++) 환자및보호자교육은운동, 위험요인관리, 이차예방, 영양, 수면, 약물, 정서, 인지및기억의변화, 의사소통, 건강과관련된문제해결방법등의자기관리기술및보호자훈련을포함해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 2. 뇌졸중각증상에대한재활 (Rehabilitation for Stroke Syndrome) 뇌졸중은인지기능, 운동기능, 감각기능, 연하기능, 배변및배뇨기능에서저하를초래할수있다. 그러므로, 뇌졸중재활은이러한여러기능소실에대한각각의치료적인프로그램으로구성되어야한다. 뇌졸중으로인한여러가지기능저하에대한재활치료프로그램은근래에많은연구가있었다. 2장은각론적의미로서, 뇌졸중후각증상에따른구체적인재활치료에대해서현재까지연구결과를검토하여, 권고사항을포함한진료지침을제시하고자한다 운동기능을위한재활 (Rehabilitation for Motor Control) 2-1-가. 운동재활총론 (General Motor Rehabilitation) 2-1-가-1) 조기가동및운동 (Early Mobilization and Motor Training) 뇌졸중은흔히운동마비를초래하며환자의스스로움직일수있는능력을제한시킨다. 뇌졸중발생후언제부터환자를움직이도록해야하는가는환자마다차이가있지만되도록이면조기에침상에서움직이도록유도하고, 앉히고, 휠체어로움직이게하며기립을유도하고걷도록해야한다. 뇌졸중이후운동장애에대해서는널리알려져있으며, 이에대한운동재활치료로보바스치료와같은신경발달치료, 브룬스톰 (Brunnstrom) 치료, 고유수용성신경근촉진법, 근력강화운동등이제안되고있다. 운동기능손상은일상생활동작수행에중요한영향을미치기때문에이에대한조기치료는매우중요하다. 조기가동및운동에대한외국의최근임상진료지침을보면권고수준의차이는있지만미국, 스코틀랜드및호주에서발병후가능한빨리가동할것을권고하고있 다. 11,12,65 문헌고찰을위한검색식은두가지로나누어진행하였다. 조기가동에대해서는 Pubmed와 Cochrane library [MeSH]) AND ((Early Ambulation[MeSH] OR (early mobilization)) 으로검색을하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (early ambulation OR early mobilization) 으로검색을시행하였다. 조기운동프로그램에대해서는 Pubmed와 Cochrane library[mesh]) AND ((Physical Therapy Modalities [MeSH]) OR physical therapy OR physiotherapy OR (Occupational Therapy[MeSH]) OR (Exercise Therapy [MeSH]) OR Rehabilitation[MeSH]) AND (early OR time OR start OR effectiveness OR referral) 로, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (physical therapy modalities OR physical therapy OR physiotherapy OR occupational therapy OR exercise therapy OR rehabilitation) AND (early OR time OR start OR effectiveness OR referral) 로검색하였다. 검색결과조기가동과관련하여서는메타분석 1편, 무작위대조군연구 5편및체계적고찰 1편이최종채택되었다. 조기운동프로그램과관련하여서는검색결과체계적고찰 2편이최종채택되었다. 2010년 Craig 등 34 은호주의 A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT) 과영국의 The Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke (VERITAS) 의결과를메타분석을통해평가하였을때, 조기가동은기존의고식적재활치료에비해뇌졸중발병후 3개월에서보다높은기능적독립을보일수있는효과적인치료법이라고보고하고있다. 다른연구에서도조기가동은보행기능향상, 35 기능적독립증가, 66 심각한합병증을감소시키는것으로알려져있다. 33 또한, AVERT 의보고를통해조기가동은기존의고식적재활치료에비해부작용이심하지않으며, 36 편측무시를보이는경우에도효과적으로적용할수있는안전한방법으로알려져있다. 67 하지만, 2009년 Cochrane review에서는조기가동이합병증이나장애를줄이기는하였지만근거가되는연구는단 1개로 71명의환자를대상으로한것뿐이어서, 조기가동및보행치료가기존의고식적치료에비해효과적이라고하기에연구가불충분하다고보고하였으며, 년메타분석에서도조기가동이효과적이지만, 연구의대상자가충분하지않으므로많은대상자를통한연구가필요하다고제안하였다. 34 조기운동치료에대해서는 2011년 Alerts 등 69 이 S16

17 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 제안한뇌졸중센터의설립에대한권고사항에서뇌졸중재활에있어물리치료, 작업치료등의운동기능재활치료는적절한평가후필요시적용되어야한다고제안하고있으며, 2011년안등 70 은급성기혹은아급성기의포괄적운동기능재활치료는균형, 보행능력향상에효과적이라고제안하고있으나, 이두체계적고찰은잘고안된무작위대조군연구의결과를근거로했다고보기는어려워추후더많은근거의확립이필요하다 뇌졸중환자는금기사항이없는한조기에침상에서움직여야하며휠체어이동및기립보행등의시행을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 운동장애가있는뇌졸중환자는금기사항이없는한조기에포괄적운동회복프로그램을고려해야한다. ( 권고수준 GPP) 2-1-가-2) 운동치료강도 (Intensity of Motor Training) 운동치료의강도가치료효과를증가시키는가에대해서는많은관심과논란이있어왔다. 실제환자재활에있어서는모든환자에게동일한시간의훈련을실시하기보다환자의장애와신체상태, 순응도에따라치료강도를조절하게된다. 운동의강도에따른효과는중요하지만가장낮은강도와높은강도에대한치료정도를일반화할수없고재활치료구성여건, 맹검절차의문제, 환자군의다양성등이충분히조절되지않고운동치료의양을비교하는문제점을가지고있다. 그러나더나은치료효과와치료의표준화를위하여운동치료강도가치료효과에영향을미치는지에대한검토가필요하다. 캐나다의임상진료지침에서는재활치료를강하고반복적으로수행할것을강하게권고하고있으며, 주 5회 1 일당 3시간이상의직접적인과제특이적훈련을수행할것을강력히권장하고있다. 13 호주에서는적어도하루한시간이상의재활치료를, 스코틀랜드에서는안전한범위내에서최대한강도를올릴것을강력히권고하고있다. 11,12 [MeSH]) AND ((Physical Therapy Modalities[MeSH]) OR (physical therapy) OR physiotherapy OR (Occupational Therapy[MeSH] OR (Exercise Therapy[MeSH]) OR Rehabilitation[MeSH]) AND (intensity OR (dose-response relationship) OR effectiveness) 로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND ((physical therapy modalities) OR (physical therapy) OR physiotherapy OR (occupational therapy) OR (exercise therapy) OR rehabilitation) AND (intensity OR (doseresponse relationship) OR effectiveness) 로하였다. 검색결과메타분석 3편및무작위대조군연구 2편이최종채택되었다. 전체적으로대부분의연구들에서재활치료가기능적인향상을가져오는것을보고하고있으며, 특히장해가적은환자에서더효과적이었음을보고하고있다. 먼저 2개의메타분석에서뇌졸중환자에서재활치료의강도가높을수록약하지만통계적으로유의하게좋은결과를보고하였으며, 31,71 상지기능훈련에대한메타분석에서도상지훈련의강도가영향이있음을보고하였다. 52 Smith 등 55 은 121명의환자를대상으로고강도재활치료군, 일반적재활치료군, 치료를받지않은군으로나누어 12개월후일상생활자립도를측정하였을때치료의강도가높을수록일상생활자립도가향상되었음을보고하였다. Sivenius 등 72 은 95명의환자를집중치료군과정상치료군으로나누어운동기능과일상생활자립도를평가하였을때, 집중치료군에서운동기능의호전을보고하였다. 또다른무작위대조시험에서는 42명의경도와중등도장해를가진만성기 ( 발병 6개월 6 년 ) 뇌졸중환자에서 12주간의고강도저항운동프로그램이상지의스트레칭을시행한대조군에비해의미있는근력의향상을보였으나, 기능적평가에서는큰차이를보이지않았다고보고하였다. 73 이후 Kwakkel 등 49 은 20개의연구 (2,686명 ) 를메타분석하여, 운동강도를높일경우일상생활자립도에서작지만통계적으로의미있는향상을보였으며, 특히만성기에진행된 3개의연구를제외할경우발병 6개월내에적어도일주일에 16시간이상의운동치료의시간차이는의미있는일상생활자립도의호전을보여준다고하였다. 이러한근거로 2009년뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침에따르면 뇌졸중환자는적응할수있는범위내에서기능회복에필요한충분한시간의재활치료를받을것이강력히권장되었으며, 재활치료시간의증가는기능회복을증진시키는효과를가져오고, 뇌졸중발병 6개월이내의환자에서치료시간의차이는의미있는기능회복의차이를일으키는것으로제시되었다. 4 이후 2건의메타분석이있었으나, 각연구에서사용된평가지표가통일되지않아분석은부분적으로만시행되었다. 두메타분석모두운동치료의강도를증가시킴에따라기능의호전되었다고보고하였으며, 74,75 하지기능과관련한평가지표 S17

18 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 에서일관성있는호전을보여주었다 뇌졸중환자에서운동기능회복을위해운동치료의강도 ( 또는양 ) 를증가시키는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 2-1-가-3) 운동치료종류 (Type of Motor Training) 운동치료는일상생활에서장해를줄이고기능을호전시키기위한방법으로여러가지다양한치료방법이시도되고있다. 이러한접근방법의차이는자극의종류또는작업훈련의특이성또는적용되는학습원리의차이등에의해구분된다. 운동치료의방법으로는신경생리적접근, 운동재학습을포함한다양한치료방법들이시행되고있다. 이러한치료법은모든팀원들이재활치료에서일관된접근에대한중요성을인식하고기능적회복을최대화시킬수있는방향으로치료를시행하여야하는것이매우중요하다. 미국의임상진료지침에서는여러형태의치료를다각적으로수행할것을권고하고있으며, 65 스코틀랜드에서도환자각각에대한개별적인접근을통해여러치료방법으로접근하라고권고하고있다. 11 [MeSH]) AND ((Physical Therapy Modalities[MeSH]) OR (Occupational Therapy[MeSH]) OR (Exercise Therapy [MeSH]) OR Physiotherapy OR bobath OR (neurodevelopmental therapy) OR (proprioceptive neuromuscular facilitation) OR (motor re-learning) OR (motor reeducation) OR (motor relearning)) 로하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND ((physical therapy modalities) OR (occupational therapy) OR (exercise therapy) OR (physiotherapy) OR bobath OR (neurodevelopmental therapy) OR (proprioceptive neuromuscular facilitation) OR (motor re-learning) OR (motor reeducation) OR (motor relearning)) 으로하였다. 검색결과메타분석 4편및무작위대조군연구 2편이최종채택되었다. 운동치료방법들의효과에대한 Pollock 등의메타분석이 2003년및 2007년에있었으며, 여러운동치료방법을적용할때치료하지않은군이나위약군에비해효과적이다고보고하였으며, 여러치료법중어떤한가지치료가더우월하다고할수는없다고하였다. 76,77 또한, 이러한 여러치료법의적용은치료를하지않은군에비해기능적독립성을유의하게향상시킨다고하였다 (standardized mean difference (SMD) = 0.94, CI ). 다른무작위대조군연구에서는뇌졸중발생 1년이내의환자에서 6주동안 2시간운동재학습치료가 2시간의보존적치료보다기능적회복을증진시키는결과를보였다. 78 또한, 이러한운동치료의효과는, 700명의환자, 15건의연구를대상으로분석한메타분석에의하면, 발병 6개월이후의뇌졸중환자에서도다양한치료방법에의해기능적회복이있었다고보고하였다. 79 무작위대조군연구를통한치료법효과비교에서는기능적독립성및움직임정도가차이가나지않았다고보고하였다 년에는 813 명의환자, 16건의연구들을메타분석하였을때, 어떤한치료법이다른치료에비해더우월하지않다고보고하였다 운동기능향상을위한운동재학습, 신경생리적접근, 생역학적접근등여러치료방법들을환자의상태에따라조합하여개별적으로적용할것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 운동기능향상을위한여러운동치료방법중어떤한치료방법의효과가더우월하다고할수있는근거는부족하다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-가-4) 과제지향적훈련 (Task-oriented Training) 과제지향적훈련은, 목표가되는과제 ( 예. 보행또는일상생활동작 ) 와생역학적으로공통의특성을가진별도의과제를이용하여훈련하는것으로서, 기립과보행기능향상을목적으로하지기능훈련을시행하는것을대표적인예로들수있다. 과제지향적훈련은뇌졸중환자의훈련에있어관심과사용이증대되고있으며, 2010년캐나다및스코틀랜드의임상진료지침에서는이동능력향상을위해과제지향적훈련을시행하는것을추천하고있다. 11,13 [MeSH]) AND (task-oriented training) 로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (task-oriented training) 으로하였다. 검색결과메타분석 2편, 무작위대조시험 1편과체계적고찰 1편이최종채택되었다. S18

19 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 년에보고된메타분석에서 14건의무작위대조군연구를분석한결과, 보행거리, 보행속도, 앉았다일어서기가통계적으로유의하게호전되었으나, 손과상지기능, 앉기균형및팔뻗치기는과제지향적훈련을시행한군과대조군사이의차이는없었다 년체계적고찰에서 6건의무작위대조군연구를분석한결과, 보행거리, 속도, 일어서서걸어갔다돌아오기에걸리는시간은유의하게호전되었다 년에 French 등 84 은 14건의무작위대조군연구를메타분석한결과보행거리, 보행속도, 앉았다일어서기, 일상생활동작은통계적으로유의하게호전되었으나손및상지기능은유의한차이가없었다고보고하였다. 2012년에 Van der Port 등 85 은무작위대조군연구를통해과제지향적서킷훈련을받은군이일반적인재활치료를받은군에비해보행속도와보행거리가통계적으로유의하게더호전되었다고보고하였다. 이상의연구결과를종합할때, 하지기능에대한과제지향적훈련의효과는충분한근거가있으나, 상지기능에대한효과에대해서는아직근거가불충분하다. 시험 2편과체계적고찰 2편이최종채택되었다. 과제특이적훈련중각각의치료적접근법에대한근거는별도의항목에서다시자세히기술하였다. 이러한과제특이적훈련중, 가장대표적인유산소운동에대해서는 2009년 Cochrane review 86 에서심폐훈련이체력과보행속도그리고보행유지능력을향상시킨다고보고하였다. 또한, 답차훈련에관련해서는 2005년시행한체계적고찰에서보행속도, 지구력, 보행거리등의보행능력을향상시키는효과가있다고제시하였다. 87 보행과관련하여기존치료로더이상호전이없는뇌졸중환자를대상으로높은훈련강도의보행훈련을실시한결과최대, 에너지소모, 최대답차보행속도등이유의하게호전되었다고제시하였다. 88 또한, 뇌졸중후 6개월이상지난만성기환자들을대상으로강도높은답차보행훈련을실시한결과최대산소섭취, 보행거리, 최대보행속도의개선이있었다. 89 보행이가능한환자에게강도높은과제특이적훈련을실시하면일반적인재활치료보다여러가지기능의개선이더효과적으로이루어졌다. 이렇듯유산소운동, 답차훈련및보행훈련에서여러연구를통하여과제특이적훈련이치료적인효과가있음이보고되었다 과제지향적훈련이이동기술과보행기술의향상을위해강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 2-1-가-5) 과제특이적훈련 (Task Specific Training) 치료목표인과제를재활치료동안에훈련하는것을과제특이적훈련이라고한다. 장애가심하지않아서치료사나환자가큰부담없이과제를수행할수있는경우에는과제특이적훈련이효과적으로이루어질수있다. 과제특이적치료는실제환자에서많이사용되고있으므로치료효과를검토할필요가있다. 보행과관련하여지면보행훈련, 답차보행 (treadmill) 훈련, 부분체중부하답차보행훈련, 로봇치료까지모두과제특이적훈련으로간주하는연구들이많으나, 이에대해서는각각을별도의항목에서기술하였다. 2010년미국의임상진료지침에는과제특이적훈련은확고한근거가있는치료로서보행등활동의호전을위해추천하고있다. 14 [MeSH]) AND (task-specific training) 로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (task-specific training) 으로하였다. 검색결과무작위대조 뇌졸중환자에서특정과제의호전을위해과제특이적훈련을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 2-1-가-6) 근력강화운동 (Strengthening Exercise) 근력의감소는뇌졸중후가장흔한증상으로서하지의위약은이동동작과보행기능을, 상지의위약은일상생활동작수행능력을저하시킨다. 환측의하지근력과보행속도등기능적지표는유의한상관관계를보이는것으로알려져있다. 이와같은이유로뇌졸중환자에서근력강화운동을사용하여근력을향상시키고기능수준을높이고자하는시도가계속되어왔다. 외국의최근임상진료지침을보면권고수준의차이는있지만위약이있는환자에대한치료의한요소로근력강화운동을추천하고있으며, 11,12, 년캐나다의임상진료지침에서는근력강화운동을강력하게추천하고있다. 13 [MeSH]) AND ((Resistance Training)[MeSH]) OR (strengthening) OR (strength training) OR (resistance exercise)) S19

20 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 로하였고, Embase에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND ((resistance training) OR (strengthening) OR (strength training) OR (resistance exercise)) 으로하였다. 검색결과메타분석 2편, 무작위대조시험 3편과체계적고찰 1편이최종채택되었다. 근력강화운동이하지의기능에미치는영향에대해서는 2011년 Brazelli 등 90 이발표한 Cochrane review에서메타분석결과, 하지근력의증가를통하여체중부하가유의하게대칭적으로변화한다고보고하였다. 그러나, 이에대한무작위대조군연구가많지않다는점을이유로, 저항운동이보행기능에미치는효과에대해결론을내릴수있는근거는부족하였다. 90 또한 2010년에 Cooke 등 91 은제 1상임상시험에서같은강도의고식적인재활치료를시행한군과비교할때근력강화운동을추가로시행한군에서유의한차이가관찰되지않았다고보고하였다. 2010년에 Lee 등 92 은 48 명의만성기뇌졸중환자를대상으로하지의주요근육군에대한점진적저항훈련의효과를발표하였다. 4개월간훈련후하지근육의최대근력, 최대일률 (power), 근지구력이유의하게향상되었으며, 이러한변화는사이클훈련을시행받은대조군에서는관찰되지않았다. 따라서, 근력강화운동은하지근력과일률, 지구력향상에는도움이되나, 보행기능을향상시키는지에대해서는결론을내리기에는근거가불충분하다. 상지의근력과기능에미치는근력강화운동의효과에대해서는비교적많은연구가발표되었다. 2010년에 Harris 등 93 이상지기능에미치는근력강화운동의효과에대해서, 517명의대상자및 13편의연구에대해메타분석을시행한결과, 파악력을강화시키며 (SMD) = 0.67, CI , p<0.001), Action Research Arm Test로측정한상지의신체기능이유의하게호전되었다 (SMD = 0.32, CI , p = 0.03). 그러나, 일상생활동작수행기능에는유의한호전이없었다 (SMD = 0.26, CI , p = 0.16). 요약하면, 근력을강화시킬필요가있을때근력강화운동을사용하는것을추천할수있으며, 하지보다상지에대해서더많은근거가있다. 그러나, 일상생활동작수행기능이나보행기능을향상시키기위한목적으로시행하는치료로는추천하기는어렵다 상지근력약화가있는뇌졸중환자에서상지근력강화운동은상지의근력과신체기능을향상시키기위해강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거 수준 1++) 하지근력약화가있는뇌졸중환자에서하지의근력을향상시키기위해하지근력강화운동이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 하지근력약화가있는뇌졸중환자에서보행기능을향상을위해하지근력강화운동이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2++) 2-1-나. 하지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Lower Limb Function) 2-1-나-1) 유산소운동 (Aerobic Exercise) 유산소운동은심혈관계질환의위험도를낮추며, 체력을증가시키는것으로널리알려져있다. 뇌졸중환자에서는일반적으로유산소운동이최대산소섭취량을증가시키며, 최대일량 (peak workload), 보행속도그리고보행지구력을향상시키는것으로알려져있다. 유산소운동에대한외국의임상진료지침을보면미국, 캐나다, 스코틀랜드및호주에서동반질환과기능적인제한점을고려한후규칙적인유산소운동을시행할것을강력히권고하고있으며, 보행속도, 보행지구력, 뇌졸중발병위험인자감소, 정서및인지기능에영향을준다고제시하였다 ,65 [MeSH]) AND ((Exercise[MeSH]) OR (Exercise Therapy [MeSH]) OR (aerobic exercise) OR (aerobic activity) OR (cardiovascular training)) 으로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (exercise OR exercise therapy OR aerobic exercise OR aerobic activity OR cardiovascular training) 으로검색하였다. 검색결과메타분석 2편, 무작위대조시험 7편과체계적고찰 4편이최종채택되었다. 근래 3개의체계적고찰에의하면, 보행관련유산소운동인체력훈련은뇌졸중이후보행속도와보행지구력, 보행거리를향상시킨다고보고하였다. 90,94, 년발표된메타분석에서 Pang 등 96 은 7개의무작위대조군연구들을분석하여급성, 아급성및만성뇌졸중환자에서예비심박수의 50 80% 정도의강도로매주 3 5일, 20 40분정도의유산소운동이최대산소섭취량, 보행속도, 보행지구력에의미있는효과가있다고하였다. 2009년발표된 Cochran review 86 에서심폐훈련은체력과보행속도그리고보행유지능력을향상시킨다고보고하였다. 2012년 Stoller 등 97 은체계적문헌고찰에서아급성기뇌 S20

21 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 졸중환자에서최대산소섭취량과보행거리가향상되는효과가있으나, 심각한장해및초급성기에서는아직근거가부족하다고보고하였다. 또한 2003년 Duncan 등 98 은유산소운동을포함한구조적이고점진적운동이아급성기뇌졸중환자에서보행속도, 보행지구력및균형능력을향상시켰다고보고하였다. 뇌졸중수상 1 3주이내시행한유산소운동이안전하고, 보행유지능력을향상시켰다는연구가있었으며, 99 아급성기뇌졸중환자에서속도를변화시키는유산소답차훈련이고정속도훈련보다보행속도를향상시켰고, 100 다른무작위대조군연구에서만성뇌졸중환자의경우강도높은유산소답차훈련이효과적임을보고하였다. 89 그리고 2009년 Quaney 등 101 은만성기뇌졸중환자에서고정식자전거를이용한유산소운동이보행속도및운동학습관련인지기능에효과가있음을발표하였다. 또한혈관성위험인자에영향을주거나, 정서에영향을준다는보고가있었으나, 이에대해서는추가적인연구가더필요할것으로생각된다. 90 이러한내용을종합하여판단할때, 유산소운동이뇌졸중환자의재활에긍정적인효과가있음은분명하다. 하지만환자의동반된질환, 발병시기, 환자의기능저하정도, 유산소운동의강도, 병행하는운동등에따라효과가다양하게나타날수있으므로환자를평가하고그에맞는적절한개별화된치료가필요하다. 만성기뇌졸중환자에대해서는 2005년 Pang 등 102 이 (n = 63) 19주동안일주에 3번씩한시간정도의유산소운동을포함한지역기반그룹운동을시행한결과의미있는심폐기능, 이동능력, 근력향상효과를보고하였고, 2010년 Moore 등 88 이기능적으로정체기에들어선만성뇌졸중환자에서고강도의유산소답차운동이일부보행능력향상을유도하였다고보고하였다. 만성기뇌졸중환자에서도규칙적인유산소운동은재활프로그램으로서도움이될것으로생각된다 뇌졸중환자는적절한의학적평가및동반질환과기능적제한을고려하여규칙적인유산소운동의시행을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) (1) 규칙적인유산소운동은최대산소섭취량과보행속도, 보행지구력, 보행거리개선효과가있다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) (2) 규칙적인유산소운동은균형능력개선효과가있다. ( 권고수준 B, 근거수준 1++) (3) 하지의점진적저항및유산소운동 ( 고정식자전거 ) 이보행능력개선및운동학습영역과관련된인지기능개선에효과가있다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 만성기뇌졸중환자에게동반질환과기능적제한을고려하여, 지역사회기반의규칙적유산소운동프로그램이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-나-2) 답차보행 (Treadmill Training) 부분체중부하답차보행은뇌졸중환자를위한보행재활의한방법으로서, 과제특이적동작의반복적수행을통해보행을재교육시키는원리를가지고있다. 비교적조기에독립적보행이불가능한중등도이상의장애를가진환자에게도체중탈부하를통해보행훈련을시킬수있는이점이있는반면, 치료사의부담이증가되는단점이있다. 또한독립적보행이가능한환자군은지구력의향상을위해부분체중부하여부와상관없이답차보행훈련만시행하기도한다. 본가이드라인에서는뇌졸중환자에서답차보행과부분체중부하답차보행에관련된문헌을검토하였다. 미국, 캐나다및호주의임상진료지침에서답차보행은보행속도, 보행지구력을호전시키므로추천되고있으나, 12,13,65 스코틀랜드에서는일반적인치료로추천되지는않으며, 보행이가능할때만시행할것을권고하고있다. 11 부분체중부하답차보행은미국의임상진료지침에서는심폐질환이없는뇌졸중환자에서다른치료와동반하여시도할수있다고하였고, 65 캐나다에서는부분체중부하답차보행이다른지상훈련보다우월하지않으므로, 다른치료에반응이적을경우시행하여야한다고하였다. 13 [MeSH]) AND ((partial body weight) OR (treadmill)) 으로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND ((partial body weight) OR (treadmill)) 으로검색하였다. 검색결과무작위대조시험 8편과체계적고찰 2편이최종채택되었다. 최근의체계적고찰에서답차보행은보행속도, 지구력, 보행거리등의보행능력을향상시키는효과가있음이밝혀졌다. 87 또한발병 6주이내의뇌졸중환자들에게 6주동안매일 30분간의보바스치료와더불어 30분간의부분체중부하답차보행을시행하였을때매일한시간씩보바스치료만시행한대조군보다보행의질에영향없이보행능력이향상됨을보고된바가있다. 103 Cochrane review S21

22 Brain& NeuroRehabilitation:2014; 7(Suppl.1): S1~S75 에서시행한메타분석을보면부분체중부하답차보행이다른물리치료방법에비해보행의독립성획득이나보행속도, 지구력에있어유의한차이가없었다고보고하였다. 그러나, 세부그룹분석을하였을때독립적보행이가능한환자들에서보행속도를향상시키는경향을보였고, 보행이불가능한환자에서는답차보행보다는부분체중부하답차보행이더효과가있는것으로분석되었다. 87 스코틀랜드임상진료지침에는 2003년발표된 Manning 등 104 의체계적문헌고찰을근거로답차보행이다른고식적치료에비해효과가없어기초적인보행훈련으로권유하지않는다고하였으나, 근거가된 2001년 Laufer 등 105 의논문에의하면보행속도, 보폭길이등에서답차보행시에의미있는차이를보였다고보고되어있다. 한편, 2005 년 Macko 등 106 은뇌졸중발병이후 6개월이상경과되고보조기를사용하여독립보행이가능한만성편마비환자를대상으로답차보행을이용하여 6개월간주 3회의지구력훈련을시켰을때, 근력강화와보행훈련등의고식적치료를시행한대조군에비해산소소모량등의운동능력과보행능력 (6분보행, WIQ-distance) 의유의한향상을보임을보고하였다. 또한, 2010년 Langhammer 등 107 은만성기뇌졸중환자에서답차보행이실외보행훈련에비하여보행속도, 지구력, 거리개선에더효과적이었다고보고했다. 위의문헌들을근거로하여독립적보행이가능한뇌졸중환자에게답차보행은보행능력을개선시키는효과가있음이분명하며, 고식적재활치료에비해서도더효과적일수있음을알수있다. 부분체중부하답차보행에대해살펴보면 2010년 Dean 등 108 은보행이불가능한아급성뇌졸중환자에서지면운동보다부분체중부하운동이더효과적임을보고하였다. 2010년 Ada 등 109 은 MOBILIZE 연구의결과로부분체중부하운동이지면운동에비해통계적으로유의성을찾을수는없었지만, 독립보행을빨리시행할수있었다고보고하였다. 그러나, 최근연구에서는부분체중부하답차보행이고식적인훈련에비해보행능력향상에유의한차이를보이지않았다고도보고되어있다. 110,111 Ducan 등 111 의연구에따르면뇌졸중발병 2개월정도경과한, 한사람이상의도움없이 3 m 정도보행가능한환자를대상으로조기부분체중부하답차보행훈련을하였을때, 12개월이경과한시점에서다른치료를시행한군에비해더좋은효과는없다고보고하였다. 그러나, 같은연구에서중등도또는중증의환자들을분석하여보았을때는부분체중부하답차보행훈련이보행속도개선효과가좋은것으로나타났고, 이에대해서는추후추가적인연구를통해효과를확인하여야할부분으로생각된다. 111 따라서 아직고식적재활치료에비해서부분체중부하보행의효과가더좋다고결론을내기는어렵겠지만, 보행능력개선이라는치료효과는분명하므로보행이불가능한환자에게서선별적으로적용할수있을것으로생각된다 독립적보행이가능한뇌졸중환자에게답차훈련은보행속도, 보행지구력, 보행거리개선에강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 독립적보행이불가능한뇌졸중환자에게보행속도, 지구력개선을위해부분체중부하답차훈련이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 2-1-나-3) 보행을위한기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation for Gait) 뇌졸중으로인한편마비환자의마비된하지는입각기에는약화된근력때문에무릎이뒤로빠지거나이환된측의체중지지시간이단축되고, 유각기때에는엉덩관절과무릎관절의굽힘과발목관절의발등쪽굽힘이충분하게일어나지않아안전한보행이어렵고많은에너지가소모된다. 이러한편마비환자의보행을도와주기위하여전기자극을이용하여근육을수축시켜정상과유사한보행을유도하려는기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation, FES) 이오래전부터많이사용되고있다. 그러나사용되는기기나사용방법, 그리고함께적용하는다른치료법들에따라그효과가다양하게보고되고있으므로이에대한적절한지침이필요하다. 오랜기간의많은연구들에대한분석을통하여미국 65 이나캐나다 13 의 CPG에서는기능적전기자극이뇌졸중으로인하여마비된하지의근력을개선시킨다고권고하고있으며, 제 1차진료지침에서도권고한바있다. 4 [MeSH]) AND (Electric Stimulation Therapy[MeSH] OR Electric Stimulation[MeSH]) 으로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (electric stimulation therapy OR electric stimulation) 으로검색하였다. 검색결과무작위대조시험 3편과체계적고찰 1편이최종채택되었다. 뇌졸중으로인한편마비보행에대한기능적전기자극치료효과에대하여보조기적효과와치료적효과로나누어분석한 Roche 등 112 은 1990년부터 2008년까지발표된 S22

23 나은우외 29 인 : 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 관련논문중에엄격한기준에적합한 30편의논문을체계적고찰을하였다. 이연구에서저자들은뇌졸중보행에서기능적전기자극치료는보행속도와생리적비용지수 (Physiologic Cost Index) 가개선되는보조기적효과에대한근거가충분하다고하였으며, 근거의수준은다소낮지만만성기환자에서는보행속도개선과생리적비용지수효과에대해긍정적으로보고하였다. 또한 28명의만성뇌졸중환자를대상으로 12주간의치료결과를분석한 Embrey 등 113 도 6분보행검사등기능지표가기능적전기자극치료군에서유의하게더높았으며, 치료후에도 3개월간지속되었다고하였다. Daly 등 114 은 8채널의근육내전극을통한기능적전기자극치료를만성편마비환자에게 12주간부분체중부하답차보행훈련과함께적용하였을때, 기능적전기자극치료를같이시행한군에서보행기능평가지표에서유의하게높았다고하였으며, 체계적고찰에서도기존의운동치료, 답차보행, 부분체중부하답차보행등과기능적전기자극치료를함께사용하면부가적인효과가있다고하였다 기능적전기자극치료는뇌졸중으로인하여약화된발목및무릎부위의근력을개선하므로강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중환자에서하지의기능적전기자극치료는시행하는동안보행기능을개선하는보조기적효과가있으므로강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 2-1-나-4) 하지기능을위한생체되먹이 (Biofeedback for Function of Lower Limb) 표면전극을이용한근전도생체되먹이는뇌졸중환자의상지기능, 보행, 연하기능의증진을위하여 1970년대부터사용되어왔다. 생체되먹이는근육의활동정도를표면근전도를이용하여시각적또는청각적으로증폭시켜환자에게보여줌으로써환자가근육의활동여부를인지하는것을도와주며이로써환자의운동에대한동기를촉진시킴으로써주로전통적치료법의보조치료로사용되어왔다. 최근에는신체의균형에대한신호를환자에게되먹임하는방법도사용되고있다. 2009년뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침에서는근전도를이용한생체되먹이치료와힘판을이용한생체되먹이훈련에대해근거가부족하여권고수준은 GPP 로제시하였다. 4 외국의최근임상진료지침에서도 일상적인뇌졸중후재활치료로권고되지않는다고하였다. 13,65 [MeSH]) AND (Biofeedback, Psychology[MeSH]) 로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disorder) AND (biofeedback) 으로하였다. 검색결과무작위대조시험 1편과체계적고찰 1편이최종채택되었다. 2007년 Cochrane review에서생체되먹이의효과를보고한논문의수가적고그연구대상수가작아전체적인연구의분석으로는생체되먹이의긍정적효과를단언할수없다고하였다. 115 그러나, 근력에대하여는한연구에서생체되먹이가효과적이었다고보고하였고, 관절운동범위호전에대하여는여러연구가있었으나, 발목, 무릎, 손목관절에서는효과적이지않았다고보고하였다. 보행에대한치료효과로는보행폭과보행속도에대하여는효과가없었으나보행의질에대한한연구에서긍정적인보고가있었다고분석하였다. 최근보행과관련한무작위대조군연구에서는 18명의환자를대상으로시행되었는데, 생체되먹이치료가최대발목근력 (peak ankle power), 보행속도및보폭의개선을유도하였다고하였다. 116 그러나, 치료효과를증명한연구가많지않고, 치료효과에대한근거는현재까지는부족하다 보행, 균형및움직임을위해근전도를이용한생체되먹이치료가추천된다. ( 권고수준 C, 근거등급 2+) 2-1-나-5) 지팡이 (Canes) 사용뇌졸중으로인한편마비환자들의보행능력증진과보행패턴의개선을위해지팡이가흔히사용된다. 지팡이는지지대의면적을증가시켜보행시의균형을향상시키고골반을안정시키는고관절외전근의작용을지원하기위해사용된다. 2009년뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침에서는지팡이사용이추천되었으나, 4 외국의임상진료지침에서는지팡이사용과관련한권고사항은없다. [MeSH]) AND (Canes[MeSH] OR monocane) 으로하였고, Embase 에서 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (canes or monocane) 으로하였다. 검색결과 S23