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1 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 (Clinical Practice Guideline for Stroke Rehabilitation in Korea 2016)

2 contents 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 I. 진료지침개발개요 1. 개요 (Overview) 뇌졸중재활치료진료지침 7 (Clinical Practice Guideline of Stroke Rehabilitation) 1-2. 진료지침의범위 (Scope of CPG) 진료지침의목적 (Purpose of CPG) 진료지침의갱신 (Update of CPG) 8 2. 진료지침개발방법 8 (Method of Development of Clinical Practice Guideline) 2-1. 전체개발과정 (CPG Development Framework) 지원및독립성 (Acknowledgement and Independence) 진료지침개발팀구성 (Building of CPG Development Group) 진료지침범위확정 (Decision of CPG Scope and Key Question) 외국뇌졸중진료지침평가 (Appraisal of Foreign CPG) 핵심질문선정 (Key Questions) 근거검색및평가 (Search and Grading of Evidence) 공식적합의 (Formal Consensus) 초안작성 (Draft Writing) 이해관계자의견청취 (Opinion of the Persons Concerned) 집필 (Writing) 외부평가 (Appraisal from Outside Expert) 배포및실행 (Distribution and Implement) 13

3 contents 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 II. 진료지침내용 1장. 뇌졸중재활치료의총론 (Introduction of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중재활치료의구성 (Organization of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중재활치료의시작시기 (Timing of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중재활의표준화평가 (Standardized Assessments in Stroke Rehabilitation) 재활치료의강도 (Intensity of Rehabilitation) 재활치료의목표설정 (Goal Setting in Stroke Rehabilitation) 뇌졸중환자교육 (Education in Stroke Rehabilitation) 18 2장. 뇌졸중각증상에대한재활 (Rehabilitation for Stroke Syndrome) 운동기능을위한재활 (Rehabilitation for Motor Function) 가. 운동재활총론 (General Motor Rehabilitation) 가-1) 조기가동및운동 (Early Mobilization and Motor Training) 가-2) 운동치료강도 (Intensity of Motor Training) 가-3) 운동치료종류 (Type of Motor Training) 가-4) 과제지향적훈련 (Task-Oriented Training) 가-5) 과제특이적훈련 (Task Specific Training) 가-6) 근력강화운동 (Strengthening Exercise) 나. 하지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Lower Limb Function) 나-1) 유산소운동 (Aerobic Exercise) 나-2) 답차보행 (Treadmill Training) 나-3) 보행을위한기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation for Gait) 나-4) 하지기능을위한생체되먹이 (Biofeedback for Function of Lower Limb) 나-5) 지팡이사용 (Canes) 나-6) 단하지보조기 (Ankle-Foot-Orthosis, AFO) 나-7) 반복경두개자기자극치료 21 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rtms) 2-1-나-8) 로봇보조훈련 (Robot Assisted Therapy) 나-9) 가상현실치료 (Virtual Reality Training) 21

4 contents 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 다. 상지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Upper Limb Function) 다-1) 상지훈련 (Upper Extremity Training) 다-2) 건측상지운동제한치료법 (Constraint-Induced Movement Therapy) 다-3) 어깨지지및운동 (Shoulder Supportive Device and Exercise) 다-4) 거울치료 (Mirror Therapy) 다-5) 운동심상훈련 (Motor Imagery Training) 다-6) 상지기능을위한기능적전기자극 22 (Functional Electric Stimulation for Upper Extremity) 2-1-다-7) 견관절아탈구에대한기능적전기자극치료 23 (Functional Electric Stimulation for Shoulder Subluxation) 2-1-다-8) 상지기능을위한생체되먹이 23 (Biofeedback for Function of Upper Limb) 2-1-다-9) 양측상지운동치료법 (Bilateral Arm Training) 다-10) 반복경두개자기자극치료 23 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rtms) 2-1-다-11) 로봇보조훈련 (Robot Assisted Therapy) 다-12) 가상현실치료 (Virtual Reality Training) 라. 기타운동기능을위한치료적접근 24 (Other Therapeutic Strategies for Motor Function) 2-1-라-1) 운동기능향상을위한약물치료 24 (Medication for Improvement of Motor Function) 2-1-마. 경직 (Spasticity) 바. 균형및운동실조 (Balance and Ataxia) 감각장애를위한재활 (Rehabilitation for Sensory Impairment) 가. 감각특이적훈련 (Sensory-specific Training) 삼킴장애 (Dysphagia) 가. 삼킴장애의침상선별검사 (Bed-side Screening of Dysphagia) 나. 삼킴장애에대한평가 (Assessment of Dysphagia) 25

5 contents 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 다. 삼킴장애의치료 (Treatment of Dysphagia) 라. 뇌졸중환자에서영양평가및장관식이 26 (Nutritional Assessment and Enteral Feeding) 2-4. 배뇨및배변평가와훈련 26 (Assessment and Treatment of Bladder and Bowel Dysfunction) 2-4-가. 배뇨및배변평가 (Assessment of Bladder and Bowel Function) 나. 배뇨훈련 (Bladder Management) 다. 배변훈련 (Bowel Management) 의사소통장애의평가와치료 27 (Assessment and Treatment of Communication Disorders after Stroke) 2-5-가. 의사소통장애의평가 (Assessment of Communication Disorders) 나. 의사소통장애의치료 (Treatment of Communication Disorders) 인지기능평가및재활 28 (Assessments and Rehabilitation of Cognitive Function) 2-6-가. 인지평가및치료 (Assessment and Treatment of Cognitive Function) 나. 약물을이용한인지재활 (Pharmacotherapy in Cognitive rehabilitation) 시공간무시의평가및치료 29 (Assessment and Treatment of Visuospatial Neglect in Stroke) 2-8. 뇌졸중후기분장애 (Post-stroke Mood Disorder) 가. 우울증의평가 (Assessment of Depression) 나. 기분장애의치료 (Treatment of Mood Disorder) 나-1) 우울증의약물치료 (Pharmacotherapy for Depression) 나-2) 우울증의심리치료 (Psychotherapy for Depression) 나-3) 기분요동의치료 (Treatment of Emotionalism) 나-4) 우울증에대한교육 (Education for Depression) 나-5) 우울증에대한반복경두개자기자극 30 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) 2-8-다. 우울증의예방 (Prevention of Depression) 30

6 contents 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 뇌졸중후합병증의예방및치료 31 (Prevention and Treatment of Post-stroke Complication) 2-9-가. 흡인성폐렴 (Aspiration Pneumonia) 나. 욕창 (Pressure Ulcer) 다. 낙상과골절 (Fall and Fracture) 라. 뇌졸중후통증 (Post-stroke Pain) 마. 심부정맥혈전증 (Deep Vein Thrombosis) 바. 관절구축 (Joint Contractures) 33 3장. 사회복귀를위한재활 (Rehabilitation for Returning to Society) 퇴원계획 (Discharge Planning) 퇴원후재활 (Rehabilitation after Discharge) 운전 (Driving) 여가활동 (Leisure Activity) 직업복귀 (Return to Work) 성생활 (Sexuality) 34 4 장. 새로운뇌졸중재활치료기법 34 (Advanced Technique for Stroke Rehabilitation) 4-1. 경두개직류전기자극 (Transcranial Direct Current Stimulation) 가. 운동기능 (Motor Function) 나. 인지기능 (Cognitive Function) 다. 언어기능 (Aphasia) 라. 삼킴기능 (Dysphagia) 35 III. 맺음말 36

7 I. 진료지침개발개요 Ⅰ 진료지침개발개요 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 개요 (Overview) 1-1. 뇌졸중재활치료진료지침 (Clinical Practice Guideline of Stroke Rehabilitation) 뇌졸중은악성신생물, 심장질환과함께우리나라의 3대사망원인중하나이며, 생존자에게는심각한장애를초래할수있는질환이다. 뇌졸중급성기부터시작되는전문적, 포괄적재활치료는기능적회복을향상시키고장애를최소화한다. 이미많은의료선진국에서는뇌졸중재활의필요성을깊이인식하여각나라의실정에맞는뇌졸중재활치료진료지침 (Clinical practice guideline; CPG) 을개발하였으며, 뇌졸중재활에필요한과학적근거들을체계적으로정리하여의료진의의사결정에도움을주고있다. 진료지침이란과학적근거에기반을둔진료행위를제시하여의사의판단에도움을주기위해개발된것으로써모든환자에게획일화되어적용되어서는안되며, 의사는환자의의학적상황및기타여러상황을고려하여최종결정을해야한다. 진료지침은의사의진료행위를제한하거나평가및심사의도구로사용될수없다 진료지침의범위 (Scope of CPG) 본진료지침은성인남녀뇌졸중환자를위한뇌졸중재활치료의일반적내용, 뇌졸중후나타나는각증상에대한재활치료방법, 사회복귀를위한재활, 새로운뇌졸중재활치료기법을다루었다. 소아뇌졸중은본진료지침에서다루지않았고, 뇌졸중은허혈성및출혈성모두를포함하였다 진료지침의목적 (Purpose of CPG) 본진료지침은급성기에서만성기까지이르는뇌졸중의환자의재활치료과정에있어서과학적이고객관적인근거를바탕으로한진료지침을제시함으로써뇌졸중 7

8 환자의치료를담당하는의료진에게필요한정보를주는것이목적이다. 또한, 본진료지침을사용함으로써근거와실제이루어지는의료의차이뿐아니라, 의사및병원간치료의차이를줄이는데기여하기위해개발하였다. 뇌졸중후재활치료가필요한환자개개인의건강상의편익및위험요인에영향을미칠수있는항목들을포함하였으며궁극적으로환자의기능회복, 합병증예방, 사회복귀에도움이되고자하였다 진료지침의갱신 (Update of CPG) 국내에서는 2006년들어뇌졸중재활치료진료지침에대한연구가시작되어국내최초로 2009년 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 1판이발간되었다. 2009년진료지침은미국 (2005), 유럽 (2003), 영국 (2004), 스코틀랜드 (2002), 이탈리아 (2002), 뉴질랜드 (2003) 의뇌졸중진료지침과 2004년 1월 1일부터 2007년 6 월 30일의기간에발간된논문들을근거로하여작성되었다. 1판진료지침배포후임상에서진료지침이사용되면서보완이필요한부분에제기되었다. 새로운뇌졸중재활진료지침및뇌졸중재활관련연구들이많이발표되어주기적진료지침개정의필요성이한층공감되었다. 이에 2010년스코틀랜드 (2010), 호주 (2010), 캐나다 (2010), 미국 (2010) 의국외 5개진료지침과 2007년 7월 1일부터 2012년 2012년 6 월 30일의기간에발간된논문들을근거로 1판 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 을개정하여 2판 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 이발간되었다. 2판진료지침배포후다시 2016년 3판 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 을발간하게되었다. 향후가능한 4년마다개정을목표로하고있다. 2. 진료지침개발방법 (Method of CPG Development) 2-1. 전체개발과정 (CPG Development Framework) 진료지침개발팀구성 진료지침범위확정 외국뇌졸중진료지침평가 핵심질문선정 근거검색 근거의평가및근거표요약 공식적합의 초안작성 이해관계자의견청취 집필 외부평가 8

9 Ⅰ 진료지침개발개요 배포및실행 2-2. 지원및독립성 (Acknowledgement and Independence) 본진료지침은진료지침개발모든과정에서다른학회, 기관및이익단체로부터받은지원은없었다. 본진료지침개발연구에참여한모든연구자는이연구에참여하는동안이연구와관련되어이해상충관계 (Conflict of interest) 가발생하지않았다 진료지침개발팀구성 (Building of CPG Development Group) 진료지침개발진은집필진과자문위원으로구성되었다. 집필진으로 19개대학및 4개병원에서재활의학과전문의 42명이참여하여진료지침운영위언회, 진료지침개발위원회, 진료지침집필위원회로활동하였다. 자문위원으로신경과전문의, 신경외과전문의, 물리치료사, 작업치료사등 4명이참여하여연구개발과정에서의견을개진하였다 진료지침범위확정 (Decision of CPG scope and Key Question) 본진료지침은 1장뇌졸중재활치료의총론, 2장뇌졸중각증상의재활치료, 3장사회복귀를위한재활, 4장새로운뇌졸중재활치료기법등네가지주제에대해기술하였다. 진료지침의주제및주제별핵심질문은진료지침운영위원회와개발위원회전위원이참여하여뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 및최신외국뇌졸중진료지침을참조하여선정하였고, 진료지침자문위원회자문을거쳐국내현실을고려하여최종확정하였다 외국뇌졸중진료지침평가 (Appraisal of Foreign CPG) 수용개발에사용할외국뇌졸중재활진료지침을선정하기위하여캐나다 (2015), 미국 (2016), 영국 (2013) 에서발간된뇌졸중임상진료지침을한국형임상진료지침평가도구 (Korean appraisal of guidelines for research and evaluation II; K-AGREE II) 로평가하였다. 1개의진료지침을 2명의연구자가평가하였으며, 개발의엄격성 점수가 56점만점중영역별점수 60% 이상 ( 영역별점수백분율공식은단락아래에소개 ) 을획득한진료지침을선택하기로하였다. Table 1과같은평가결과가산출되어진료지침운영위원회및개발위원회의확인후영국 (2013) 의진료지침은한국형임상진료지침에적용하기에구조적으로다른부분이많아서탈락하기로결정하여, 최종적으로캐나다 (2015), 미국 (2016) 2개국의 2개진료지침이참고지침으로선정되었다. 9

10 * 영역별점수백분율 (%) ( 영역별취득총점-영역별가능한최저점수 ) = х 100(%) ( 영역별가능한최고점수-영역별가능한최저점수 ) Table 1. Appraisal of Foreign Stroke CPG with K-AGREE II Clinical practice guideline Appraisal Rigour percentage Total score Rigour of development Overall assessment Result Canada % Adoption USA % Adoption United % Exclusion Kingdom 핵심질문선정 (Key Questions) 진료지침범위내에서핵심질문을선정하였다. 1장; 뇌졸중재활치료의총론, 2장; 뇌졸중각증상의재활, 3장; 사회복귀를위한재활 4장; 새로운뇌졸중재활치료기법 의핵심질문은 2차국내진료지침및 K-AGREE II 평가를통해결정된캐나다 (2015), 미국 (2016) 의진료지침을참조하여선정하였다. 4장; 새로운뇌졸중재활치료기법 에서추가핵심질문으로진료지침운영위원회, 진료지침개발위원회에서 전신진동치료혹은원격재활은각각뇌졸중환자의기능향상을위해효과가있는가? 로선정하였다 근거검색및평가 (Search and Grading of Evidence) 외국의최근진료지침이후발간된근거검색은 PubMed ( gov/pubmed), Embase ( Cochrane library ( com) 등세가지데이터베이스를사용하였고, 검색기간은 2012년 7월 1일부터 2016 년 6월 30일까지로하였다. 뇌졸중검색어는 Pubmed와 Cochrane library에서는 MeSH 용어를이용하여 (cerebrovascular disorders[mesh]), EMBASE에서는 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) 로하였고, 각부분에해당하는연관검색어를 AND 로연결하여입력하였다. 예를들어 뇌졸중재활치료의구성 에대한검색식은 Pubmed와 Cochrane library에서는 MeSH 용어를이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (Physical Therapy[MeSH] OR Physiotherapy[MeSH] OR 10

11 Ⅰ 진료지침개발개요 Occupational Therapy[MeSH] OR Exercise Therapy[MeSH] OR Rehabilitation[MeSH]) AND (Organization[MeSH] OR Delivery of Health Care[MeSH]) 로하였고, Embase 에서는 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disease) AND (physiotherapy OR occupational therapy OR rehabilitation) AND (organization OR delivery) 로하였으며, 건측상지운동제한치료법 에대한검색식은 Pubmed와 Cochrane library에서는 MeSH 용어를이용하여 (Cerebrovascular Disorders[MeSH]) AND (constraint-induced OR forced-use) 로하였고, EMBASE에서는 Emtree 용어를이용하여 (cerebrovascular disorder) AND (constraint-induced OR forced-use) 으로하였다. 문헌검색을통하여얻은자료는대상집단 ( 인간뇌졸중 ), 연구설계및방법 ( 표본수, 눈가림법, 자료분석 ), 연구결과 ( 결과도출의객관성및연구들전반에걸친일관성 ), 언어 ( 한국어및영어 ), 국내적용가능성등을고려하여근거로채택하였다. 수용개발 (adaptation)( 부록 2) 및신규개발 (de novo) 을혼합한방법으로진료지침초안을만들고, 스코틀랜드진료지침 (2002, 2010) 에서사용한기준에따라권고수준및근거수준을결정하였다 (Table 2, 3). 근거수준은진료지침을정하는데에사용된근거문헌의질적인수준에따라질적으로우수한분석일경우 1++ 부터시작하여질적수준이낮은방향으로 4까지분류하였다 (Table 2). 권고수준은근거수준의정도에따라 A, B, C, 및 GPP (Good Practice Point) 로표기하였다 (Table 3). Table 2. Level of Evidence Level Evidence 1++ High quality meta-analyses, systemic reviews of RCTs, or RCTs with a very low risk of bias 1+ Well conducted meta-analyses, systemic reviews, or RCTs with a low risk of bias 1- Meta-analyses, systemic reviews, or RCTs with a high risk of bias 2++ High quality systemic reviews of case control or cohort studies High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal 2- Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal 3 Non-analytic studies, eg case reports, case series 4 Expert opinion RCT; randomized controlled trials 11

12 Table 3. Grade of Recommendation Grade Recommendation Note: The grade of recommendation relates to the strength of the evidence on which the recommendation is based. It does not reflect the clinical importance of recommendation. A At least one meta-analysis, systemic review, or RCT related as 1++, and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies related as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results B A body of evidence including studies related as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies related as 1++ or 1+ C A body of evidence including studies related as 2+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies related as 2++ D Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies related as 2+ GPP Recommended best practice based on the clinical experience of the guideline developmental group. RCT; randomized controlled trials 2-8. 공식적합의 (Formal Consensus) 공식적합의도출은명목집단기법 (Nominal Group Technique) 을이용하였다. 진료지침초안을작성한연구자로부터근거에대한설명을들은후질의응답을거쳐투표를통해최종권고문을도출하고근거수준및권고수준을결정하였다 초안작성 (Draft Writing) 권고수준은근거수준의정도에따라 A, B, C 및 GPP로표기하고, 권고기술형식은 A는 강력히권고한다, 강력히권고된다, B는 해야한다, 시행되어야한다, 권고된다, C는 한다, 추천된다, D와 GPP는 고려해야한다, 고려한다, 고려되어야한다 로표기하였다. 예외사항으로약물에대한부분은효과가입증된약물이더라도환자의상태에따라투여가불가능한경우가있으므로모든권고문의양식을근거수준에상관없이 는 ( 은 ) 효과가있다 라고기술하여최종선택은환자를직접 12

13 Ⅰ 진료지침개발개요 진료하는의사에의해결정되도록하였다 이해관계자의견청취 (Opinion of the Persons Concerned) 초안작성후이해관계자및관련학회담당자를초빙하여 1회공청회를실시하였으며, 공청회후관련학회및협회담당자에게서면으로검토의견을취합후수정과정을거쳤다 집필 (Writing) 진료지침운영위원회는각주제별로한명의책임자를선정하였고, 각주제책임자가진료지침집필위원회와함께세부항목에대한기술을완료하였다. 집필시핵심질문도출과정, 근거요약, 회의록을참고하였다. 주제책임자의일차검토를거쳐내부교정을시행하였고, 진료지침운영위원회에서최종검토하였다 외부평가 (Appraisal from Outside Expert) 대한의학회임상진료지침전문위원회에의탁하여외부평가를실시할예정이며, 지적된사항에대하여 4차개정시참고할예정이다 배포및실행 (Distribution and Implement) 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 는배포후뇌졸중환자를진료하는의사의학, 협회보수교육, 보건사업종사인력교육, 환자및보호자상담자료, 수준별의료기관간환자요양을위한판단자료로활용될계획이다. 배포후 1, 2차진료지침과같이진료지침을사용하는의료진과치료진으로부터질문및보완필요성에대한의견을지속적으로수렴할예정이며, 새롭게발간되는외국진료지침및근거를수집하여개정의필요성이대두되면 4차진료지침개발을실시할예정이다. 13

14 진료지침개발참여연구자및자문명단 < 진료지침재발참여연구자 > 총괄책임자 : 김덕용 ( 연세대학교의과대학재활의학교실 ) 진료지침운영위원회 : 김덕용 ( 연세대학교의과대학재활의학교실 ) 박시운 ( 가톨릭관동대학교국제성모병원재활의학과 ) 고성은 ( 건국대학교의학전문대학원재활의학교실 ) 김은주 ( 국립재활병원재활의학과 ) 장원혁 ( 성균관대학교의과대학삼성서울병원재활의학교실 ) 정세희 ( 서울대학교의과대학재활의학교실 ) 진료지침개발위원회 : 나은우 ( 아주대학교의과대학재활의학교실 ) 김연희 ( 성균관대학교의과대학삼성서울병원재활의학교실 ) 박주현 ( 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 ) 손민균 ( 충남대학교의과대학재활의학교실 ) 전민호 ( 울산대학교의과대학서울아산병원재활의학교실 ) 신희석 ( 경상대학교의과대학재활의학교실 ) 이성재 ( 단국대학교의과대학재활의학교실 ) 이양수 ( 경북대학교의과대학재활의학교실 ) 이종민 ( 건국대학교의학전문대학원재활의학교실 ) 박윤길 ( 연세대학교의과대학재활의학교실 ) 백남종 ( 서울대학교의과대학재활의학교실 ) 이삼규 ( 전남대학교의과대학재활의학교실 ) 김민욱 ( 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 ) 이주강 ( 가천대학교의과대학재활의학교실 ) 편성범 ( 고려대학교의과대학재활의학교실 ) 김돈규 ( 중앙대학교의과대학재활의학교실 ) 박근영 ( 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 ) 신용일 ( 부산대학교의학전문대학원재활의학교실 ) 유우경 ( 한림대학교의과대학재활의학교실 ) 고명환 ( 전북대학교의학전문대학원재활의학교실 ) 김용욱 ( 연세대학교의과대학재활의학교실 ) 유승돈 ( 경희대학교의과대학재활의학교실 ) 온석훈 ( 한림대학교의과대학재활의학교실 ) 오민균 ( 경상대학교의과대학재활의학교실 ) 14

15 Ⅰ 진료지침개발개요 장재혁 ( 부산대학교의학전문대학원재활의학교실 ) 김태우 ( 국립교통재활병원뇌손상재활센터 ) 김원석 ( 서울대학교의과대학재활의학교실 ) 김대현 ( 중앙보훈병원재활의학과 ) 진료지침집필위원회 : 박기덕 ( 가천대학교의과대학재활의학교실 ) 오병모 ( 서울대학교의과대학재활의학교실 ) 임성훈 ( 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 ) 정강재 ( 을지대학교의과대학재활의학교실 ) 류병주 ( 삼육서울병원재활의학과 ) 임선 ( 가톨릭대학교의과대학재활의학교실 ) 지성주 ( 충남대학교의과대학재활의학교실 ) 서한길 ( 서울대학교의과대학재활의학교실 ) < 진료지침개발참여전문가자문위원 > 자문위원 : 박태환 ( 서울의료원신경과 ) 이관성 ( 가톨릭대학교의과대학신경외과교실 ) 황병용 ( 용인대학교보건복지대학물리치료학과 ) 송영진 ( 서울아산병원재활의학과작업치료실 ) 15

16 II. 진료지침내용 Ⅱ 진료지침내용 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 본론은뇌졸중발생후급성기부터퇴원후에이르기까지재활치료과정과사회복귀에필요한내용을담고있다. 1장 뇌졸중재활치료의총론 에서는재활치료의기본원칙및기본흐름에대해기록하고있고, 2장 뇌졸중각증상의재활치료, 4장 새로운뇌졸중재활치료기법 에서는뇌졸중환자에서나타나는여러문제를해결하는데필요한재활치료을기록하고있으며, 3장 사회복귀를위한재활 에서는퇴원후필요한재활치료에대해기록하고있다. 일련의재활치료과정및해당진료지침을알고리듬으로정리하였다 (Fig. 1). Fig. 1. Algorithm of stroke rehabilitation 16

17 1 장. 뇌졸중재활치료의총론 (Introduction of Stroke Rehabilitation) 1-1. 뇌졸중재활치료의구성 (Organization of Stroke Rehabilitation) 급성기뇌졸중환자의재활치료는다학제간재활치료팀이포함된포괄적 (comprehensive) 뇌졸중집중치료실과뇌졸중재활유니트에서조직적으로이루어지도록강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 전문화된뇌졸중재활치료팀이구성되어있지않은경우에는입원재활치료가가능한병원으로전원해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 급성기재활치료를위한뇌졸중재활유니트가없는경우에는일반재활병동에서재활치료가이루어져야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중전문재활치료팀의포괄적구성은재활의학과전문의, 재활전문간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회사업가등으로이루어져야한다. ( 권고수준 B, 근거수준1+) 뇌졸중전문재활치료팀의구성원은지속적으로전문가훈련및교육프로그램을이수하는것을고려해야한다. ( 권고수준 GPP) 1 장뇌졸중재활치료의총론 1-2. 뇌졸중재활치료의시작시기 (Timing of Stroke Rehabilitation) 급성기뇌졸중환자의재활치료는내과적으로안정이되면가능한한빠른시간내에시작하는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 급성기뇌졸중환자는뇌졸중후 72 시간이내에재활치료를시작해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 1-3. 뇌졸중재활의표준화평가 (Standardized Assessments in Stroke Rehabilitation) 급성뇌졸중으로병원에입원한모든환자는입원후가능한한빨리, 그리고퇴원전 ( 일상생활동작, 의사소통능력및기능적이동성에대해서 ) 재활전문가로부터초기평가받는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) - 24에서 48시간이내가선호된다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 모든환자는충분히훈련된전문가에의하여표준화된유효한선별평가도구를사용하여우울증, 운동, 감각, 인지, 대화, 삼킴장애에대하여선별평가하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP, 근거수준 4) 우울증, 운동, 감각, 인지, 대화, 삼킴장애가초기선별평가에서발견되면조직화된재활팀의적합한전문가에의하여정형화된평가를고려 17

18 해야한다. ( 권고수준 GPP, 근거수준 4) 표준화된유효한평가도구를사용하여뇌졸중과관련된환자의장애, 기능적상태, 공동체및사회활동의참여등을평가하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP, 근거수준 4) 재활팀회의는최소일주일에한번시행하며환자의호전, 문제, 재활목표, 퇴원계획등을논의해야한다 ( 권고수준 B, 근거수준 1+), 환자의상태에따라개별적인재활계획을정기적으로개정하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP, 근거수준 4) 표준화된평가결과를이용하여예후를추정하고, 적절한치료수준, 치료방법을결정하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP) 1-4. 재활치료의강도 (Intensity of Rehabilitation) 뇌졸중환자는적응할수있는범위내에서기능회복에필요한충분한시간의재활치료를받아야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 재활치료는뇌졸중후첫 6개월이내에가능한한많은치료가이루어질수있도록구성하는것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중환자는개별화된치료계획에따라전문적인뇌졸중재활치료팀에의해일주일에최소 5 일간, 하루최소 3시간씩의과제지향치료를받도록고려한다. ( 권고수준 GPP) 재활치료로얻어진기술은환자의일상생활에서지속적이고반복적으로사용하는것이권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 1-5. 재활치료의목표설정 (Goal Setting in Stroke Rehabilitation) 전문재활팀은입원후 48시간이내에환자를평가하여개별화된재활계획, 재활목표를세우는것이추천된다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 재활치료팀은환자와보호자가목표설정과정에참여하도록해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중재활치료시의미있고도전적이며성취가능한재활목표를설정할것이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 뇌졸중재활팀은전문가회의를적어도일주일에한번씩해야하고, 재활목표와퇴원계획을수립해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 1-6. 뇌졸중환자교육 (Education in Stroke Rehabilitation) 뇌졸중환자에서회복단계에따라환자와가족 / 보호자교육을반드시실시해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 18

19 환자와보호자교육은수준에맞게다양한방식으로쌍방형교육이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1++) 환자및보호자교육은운동, 위험요인관리, 이차예방, 영양, 수면, 약물, 정서, 인지및기억의변화, 의사소통, 건강과관련된문제해결방법등의자기관리기술및보호자훈련을포함해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 2 장. 뇌졸중각증상에대한재활 (Rehabilitation for Stroke Syndrome) 2-1. 운동기능을위한재활 (Rehabilitation for Motor Control) 2-1- 가. 운동재활총론 (General Motor Rehabilitation) 2-1-가 -1) 조기가동및운동 (Early Mobilization and Motor Training) 환자는금기사항이없는한조기에침상에서부터움직여야하며휠체어이동및기립보행등의시행을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 발병 24시간이내에는모든뇌졸중환자에게고강도보행훈련을일률적으로시행하는것을권고하지않는다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 운동장애가있는뇌졸중환자는금기사항이없는한조기에포괄적운동회복프로그램을고려해야한다. ( 권고수준 GPP) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 2-1-가 -2) 운동치료강도 (Intensity of Treatment) 뇌졸중환자에서치료효과증가를위해치료의강도 ( 또는양 ) 을증가시키는것이강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 I+) 2-1-가 -3) 운동치료종류 (Motor Treatment Program) 운동기능향상을위한운동재학습, 신경생리적접근, 생역학적접근등여러치료방법들을환자의상태에따라조합하여개별적으로적용할것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 운동기능향상을위한여러운동치료방법중어떤치료방법의치료효과가더우월하다고할수없다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-가 -4) 과제지향적훈련 (Task-oriented Training) 과제지향적훈련이이동기술과보행기술의향상을위해강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 I+) 19

20 2-1-가 -5) 과제특이적훈련 (Task Specific Training) 뇌졸중환자에서특정과제의호전을위해과제특이적훈련을강력히권유한다. ( 권고수준 A, 근거수준 I+) 2-1-가 -6) 근력강화운동 (Strengthening Exercise) 상지근력약화가있는뇌졸중환자에서상지근력강화운동은상지의근력과신체기능을향상시키기위해강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 하지기능장애가있는뇌졸중환자에서하지의근력과보행기능을향상시키기위해하지근력강화운동이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 2-1-나. 하지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Lower Limb Function) 2-1-나 -1) 유산소운동 (Aerobic Exercise) 뇌졸중환자는적절한의학적평가및동반질환과기능적제한을고려하여규칙적인유산소운동의시행을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) (1) 규칙적인유산소운동은최대산소섭취량과보행거리, 보행지구력, 보행속도개선효과가있다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++). (2) 규칙적인유산소운동은균형능력개선효과가있다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) (3) 하지의점진적저항및유산소운동 ( 고정식자전거 ) 이보행능력개선및운동학습영역과관련된인지기능개선에효과가있다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 만성기뇌졸중환자에게지역사회기반으로동반질환과기능적제한을고려한개인맞춤형 (Individually tailored exercise program) 유산소운동프로그램이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-나-2) 답차보행 (Treadmill Training) 독립적보행이가능한뇌졸중환자에게답차훈련은보행속도, 보행지구력, 보행거리개선에강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 독립적보행이불가능한뇌졸중환자에게보행속도, 지구력개선을위해부분체중부하답차훈련이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 20

21 2-1-나 -3) 보행을위한기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation for Gait) 기능적전기자극치료는뇌졸중으로인하여약화된엉덩이및발목부위의근력을개선하는효과가있으므로사용이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 I++) 족하수가있는뇌졸중환자에서하지의기능적전기자극치료는보행기능을개선하는효과가있으므로강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 2-1-나 -4) 하지기능을위한생체되먹이 (Biofeedback for Function of Lower Limb) 보행, 균형및움직임을위해근전도를이용한생체되먹이치료를권고한다 ( 권고수준 B, 근거등급 1+) 2-1-나 -5) 지팡이사용 (Canes) 편마비환자에서지팡이의사용은기립자세의안정성을개선시키고, 이동의효율성과안정성을증진하는효과가있으므로사용이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-나 -6) 단하지보조기 (Ankle-Foot-Orthosis, AFO) 단하지보조기는족하수가있는편마비환자의보행능력을개선시키기위하여사용을권고한다. ( 권고수준 B, 근거수준 I+) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 2-1-나 -7) 반복경두개자기자극치료 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rtms) 반복경두개자기자극치료는금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후보행기능향상을위해권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 2-1-나 -8) 로봇보조훈련 (Robot Assisted Therapy) 로봇을포함한기계보조보행훈련은장비사용이가능하고숙련된인력이있다면보행기능향상을위해정선된환자들에게고식적보행훈련에추가하여시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-나 -9) 가상현실치료 (Virtual Reality Training) 보행기능의향상을위하여가상현실치료장비와숙련된인력이있으면가상현실치료를고식적치료에추가하여권고한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 21

22 2-1-다. 상지기능을위한운동재활 (Motor Rehabilitation for Upper Limb Function) 2-1-다 -1) 상지훈련 (Upper Extremity Training) 상지운동능력향상과기능적회복을위해운동및기능적훈련을시행해야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 상지훈련은환자의필요에따라개별화하여진행해야하며, 기능적과제훈련이추천된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 상지를사용한일상생활동작수행에어려움이있는환자는해당동작에대한훈련및적절한보조도구의사용이권유된다. ( 권고수준 B, 근거수준 4) 2-1-다 -2) 건측상지운동제한치료법 (Constraint-Induced Movement Therapy) 뇌졸중편마비환자중, 상지근력을고려하여시행이가능하다면건측상지운동제한치료법 (CIMT) 이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 2-1-다 -3) 어깨지지및운동 (Shoulder Supportive Device and Exercise) 뇌졸중환자에서상지위약이심하여어깨아탈구가발생하였거나, 발생할가능성이높은경우상지보조기구의사용을고려될수있다. ( 권고수준 GPP) 뇌졸중환자의마비측어깨의관절구축, 및합병증을예방하기위해서적절한관절자세를유지하는것이고려될수있다. ( 권고수준 GPP) 뇌졸중환자의마비측어깨의관절에오버헤드풀리의사용은시행되어서는안된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-다 -4) 거울치료 (Mirror Therapy) 뇌졸중환자의상지운동기능회복을위해거울치료가강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 2-1-다 -5) 운동심상훈련 (Motor Imagery Training) 뇌졸중후상지기능향상을위해서실제움직임을사용한재활훈련에덧붙여운동심상훈련을해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 2-1-다 -6) 상지기능을위한기능적전기자극 (Functional Electric Stimulation for Upper Extremity) 기능적전기자극은뇌졸중환자의상지, 특히전완과손목의움직임 22

23 회복에도움되므로강력히권장된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 기능적전기자극을이용한양손운동, 또는작업특이적운동은뇌졸중환자의상지기능회복에도움이되므로강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 만성뇌졸중환자에서중증도의마비된상지에대한기능적전기자극치료는제한된수준에서기능회복에추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-다 -7) 견관절아탈구에대한기능적전기자극치료 (Functional Electric Stimulation for Shoulder Subluxation) 뇌졸중환자의견관절아탈구에기능적전기자극치료가강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 2-1-다 -8) 상지기능을위한생체되먹이 (Biofeedback for Function of Upper Limb) 상지기능을위해근전도를이용한생체되먹이치료는다른재활치료와같이시행할경우추천된다. ( 권고수준 C, 근거등급 2+) 2-1-다 -9) 양측상지운동치료법 (Bilateral Arm Training) 뇌졸중후상지기능향상을위해양측상지운동치료법이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 2-1-다 -10) 반복경두개자기자극치료 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rtms) 반복경두개자기자극치료는금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후상지운동기능향상을위해시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 2-1-다 -11) 로봇보조훈련 (Robot Assisted Therapy) 로봇을포함한기계보조상지훈련은장비사용이가능하고숙련된인력이있다면상지기능향상을위해정선된환자들에게고식적보행훈련에추가되어시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-1-다-12) 가상현실치료 (Virtual Reality Training) 상지기능의향상을위하여가상현실치료장비와숙련된인력이있으면가상현실치료를고식적치료에추가하여권고한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 23

24 2-1-라. 기타운동기능을위한치료적접근 (Other Therapeutic Strategies for Motor Function) 2-1-라 -1) 운동기능향상을위한약물치료 (Medication for Improvement of Motor Function) 운동기능증진을위해다음과같은약물치료를물리치료와함께사용하는것은효과가있다. 1) Fluoxetine ( 권고수준 C, 근거수준 2++) 2) Levodopa ( 권고수준 C, 근거수준 2++) 2-1-마. 경직 (Spasticity) 경직의예방및치료를위해적절한자세, 관절운동, 스트레칭등이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 구축의치료를위해보튤리눔독소주사요법과함께부목, 순차적석고고정 (serial casting) 이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 족관절구축을예방하기위해밤이나서기동작시부목이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 통증및기능저하를초래하는경직의치료로티자니딘, 바클로펜의경구투여가권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 뇌졸중회복기에다이아제팜또는기타벤조다이아제핀의사용은기능의회복에부정적영향을고려하여경구투여를권고하지않는다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 경직이있는환자에서경직의감소, 관절운동범위증가, 상지의자세개선, 보행기능개선을위해보튤리눔독소주사가강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 반복경두개자기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후경직조절을위해권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 2-1-바. 균형및운동실조 (Balance and Ataxia) 뇌졸중환자에서균형및낙상위험에대한평가를통해균형이감소되거나균형에대한확신이낮은경우와낙상의위험이있는경우는균형훈련을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 균형평가와훈련시환자의능동적균형능력과반응적균형능력이모두포함되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 뇌졸중후균형을향상시키기위해적절하다면보조기의처방을권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 효과적인균형훈련방법으로체간훈련 / 앉은자세균형훈련, 과제지 24

25 향적훈련, 힘판을사용한생체되먹이등을권고한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-2. 감각장애를위한재활 (Rehabilitation for Sensory Impairment) 2-2- 가. 감각특이적훈련 (Sensory-specific Training) 감각장애가있는뇌졸중환자에서는감각기능에특이적인훈련이추천된다. ( 권고수준 C, 근거등급 2+) 2-3. 삼킴장애 (Dysphagia) 2-3- 가. 삼킴장애의침상선별검사 (Bed-side Screening of Dysphagia) 모든급성기뇌졸중환자에대해서훈련된전문가에의해표준화된침상선별검사가시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 표준화된침상선별검사는환자의의식상태, 삼킴곤란의증상과위험인자에대한문진, 이학적검사, 물삼킴검사 (water swallow test) 등의내용을포함해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-3-나. 삼킴장애에대한평가 (Assessment of Dysphagia) 선별검사에서삼킴곤란이의심되는뇌졸중환자나삼킴곤란고위험군환자 ( 예뇌간병변, 가성연수마비, 다발성경색등 ) 는비디오투시삼킴검사나광섬유내시경삼킴검사를시행해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 2-3- 다. 삼킴장애의치료 (Treatment of Dysphagia) 급성기삼킴곤란환자에서삼킴기능회복과합병증예방을위하여개별화된적절한식이변형, 자세교정, 보상기법및삼킴기법등이포함된적극적인치료프로그램제공이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 삼킴곤란환자에서삼킴기능의회복을위하여신경근전기자극치료가시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 비위관및위루관식이환자를포함하여모든삼킴곤란환자는감염등의합병증을예방하기위하여구강위생을관리해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 반복경두개자기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후삼킴향상을위해권고된다. 25

26 ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 2-3-라. 뇌졸중환자에서의영양평가및장관식이 (Nutritional assessment and enteral feeding) 모든뇌졸중환자는발병급성기에영양결핍의여부와영양상태에대한선별검사를시행해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 뇌졸중환자에서구강식이로는충분한양의영양과수분섭취가불가능할경우나안전하지못하다고판단될경우장관급식을시행해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 단기간 (4주미만 ) 의장관식이가필요한환자는비위관식이를시행해야하며, 장기간의장관식이가필요한뇌졸중환자에서는비위관식이보다는경피적내시경위조루술을통한장관식이를고려하여야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-4. 배뇨및배변평가와훈련 (Assessment and Treatment of Bladder and Bowel Dysfunction) 2-4-가 ) 배뇨및배변평가 (Assessment of Bladder and Bowel Function) 뇌졸중후배뇨장애를개선시키기위하여급성기에훈련된전문가에의한체계적이고포괄적인방광기능평가및관리가시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중후배뇨장애가있는경우방광기능평가는요로역동검사, 방광스캐너또는카테터를이용한요저류평가등이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 배뇨및배변기능의적극적인치료후에도배뇨배변조절장애가지속적일경우, 요로역동학적검사나기타항문과직장의생리학적검사를통한원인을찾는것이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 2-4-나 ) 배뇨훈련 (Bladder management) 배뇨장애가있는환자에서다양한배뇨훈련프로그램의적용이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 요로감염의위험성을줄이기위하여 48시간내에지속적도뇨관의제거해야한다. 또한지속적도뇨관의 48시간이상유지해야만하는경우에도가능한빨리제거해야한다. ( 근거수준 B, 근거수준 2+) 뇌졸중후급성기에지속적도뇨관의사용이필요한경우 silver alloy 26

27 표면처리된도뇨관의사용이시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1++) 간헐적됴뇨는잔뇨량을기준으로시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 급박뇨의경우에항콜린제사용을시도해볼수있으며요실금이계속될경우사회생활을위해기저귀를이용할수있다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 2-4-다 ) 배변훈련 (Bowel managements) 배변장애가있는경우배변훈련프로그램을시행하는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 배변장애가있는경우적절한약제사용은효과가있다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-5. 의사소통장애의평가와재활 (Assessment and Rehabilitation of Communication disorders after Stroke) 2-5-가. 의사소통장애의평가 (Assessment of Communication Disorders) 뇌졸중환자에게는의사소통장애에대한표준화된선별검사를시행해야하고, 의사소통장애가의심되는환자에게는전문가가포괄적이고체계적인평가를시행해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 말실행증과조음장애가의심되는환자에게는전문가의적절한평가가고려되어야한다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 2-5- 나. 의사소통장애의치료 (Treatment of Communication Disorders) 뇌졸중후실어증이발생한환자에게언어와의사소통기능의회복을위하여전문화된언어치료를시행하는것이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중후실어증이발생한환자에게언어와의사소통기능의회복을위하여조기에언어치료를시행하는것이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 실어증의회복을위해서언어치료는충분히높은강도로시행하기를강력히권고하며 ( 권고수준 A, 근거수준1++), 언어치료의강도 ( 시간 ) 는일주일에최소한 2시간이상이되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 그외개별적인실어증의치료와관련하여권고수준및근거수준은아 27

28 래와같다. (1) 실어증에서억제유발언어치료 ( 권고수준 B, 근거수준 1+) (2) 가족이나자원자의교육을통한치료 ( 권고수준 A, 1++) (3) 그룹치료 ( 권고수준 B, 근거수준 1+) (4) 만성실어증환자를위한보조적약물치료로아세틸콜린분해효소억제제 (AChEI) 인도네페질 (donepezil) 과갈란타민 (galantamine)( 권고수준 B, 근거수준 1+) 이효과가있고메만틴 (memantine)( 권고수준 B, 근거수준 1+) 도효과가있다. 피라세탐 (piracetam) 은효과가있지만, 일상적인사용에는주의가필요하다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) (5) 컴퓨터기반언어치료 ( 권고수준C, 근거수준2+) 말실행증과조음장애환자는효율적인의사소통을위해전문가에게적절한치료를받는것이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 우측대뇌반구손상후발생한인지-의사소통장애환자에게는개별화된언어-인지평가와치료를시행하는것이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 반복경두개자기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후언어기능향상을위해권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 2+) 2-6. 뇌졸중급성기의인지기능평가및치료 (Cognitive Assessments and treatments in Acute Stroke Period) 2-6-가. 인지평가및치료 (Cognitive Assessment and Treatment) 모든급성기뇌졸중환자에서인지기능선별검사가시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 선별검사에서인지기능에문제가있는것으로확인된환자에서포괄적이고심층적인인지기능평가가시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 뇌졸중후인지기능의장애가있는환자에서개별화된인지치료를해야한다. 1) 주의력장애에대한주의력훈련 ( 치료 ) 을해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2) 기억력장애에대한보상적기억훈련 ( 치료 ) 이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 3) 실행기능장애에대한훈련 ( 치료 ) 을해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중후직업복귀와사회적독립성향상을위한포괄적인지치료를해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 28

29 2-6- 나. 약물을이용한인지재활 (Pharmacotherapy in Cognitive rehabilitation) 경도및중등도혈관성인지장애환자에서인지기능향상에대해아세틸콜린분해효소억제제의투여는효과가있다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 중등도및중증혈관성인지장애환자에서인지기능의향상에대해메만틴투여는효과가있다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중에서시공간무시의평가및치료 (Assessment and Treatment of Visuospatial Neglect in Stroke) 뇌졸중환자에서시공간무시가임상적으로의심되면, 표준화된평가를시행해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 뇌졸중후시공간무시가있는환자는다음과같은다양한방법으로치료를시행할것을권고한다. 1) 시각탐색훈련 (visual scanning), 프리즘적응훈련 (prism adaptation), 거울상치료 (Mirror therapy), 안대, 시각운동상상훈련 (visuomotor imagery), 생체되먹임훈련 (biofeedback training), 무시측의팔다리활성화 (limb activation), 환경적응훈련 (environmental adaptation), 환경적단서의제공 (environmental cues), 환자와가족의교육 ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2) 금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서반복경두개자기자극 ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 3) 말초전기자극, 가족참여치료, 진동자극 (vibration) ( 권고수준 D, 근거수준 3) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 2-8. 뇌졸중후기분장애 (Post-stroke Mood Disorder) 2-8- 가. 우울증의평가 (Assessment of Depression) 뇌졸중후조기에적절한우울증선별검사가필요하고, 치료와병행하여지속적인추후관리를강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 뇌졸중환자는입원과퇴원시뿐만아니라퇴원후에도주기적으로우울증에대한선별검사를실시하여야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 뇌졸중환자의가족의우울증에대한선별검사와평가가추천된다 ( 퇴원후내용 ). ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 29

30 2-8- 나. 기분장애의치료 (Treatment of Mood Disorder) 2-8-나 -1) 우울증의약물치료 (Pharmachotherapy for Depression) 뇌졸중환자에서우울증이발생하였을때는항우울제를투여하는것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) (1) 항우울제선택시 class I 항우울제와 SSRI 제제의효과는유사하나금기증, 부작용을고려하여 SSRI 제제투약이우선적으로강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) (2) 항우울제투여시단기간치료보다는충분한기간동안의치료를해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-8-나 -2) 우울증의심리치료 (Psychotherapy for Depression) 뇌졸중후우울증이있는환자에서심리치료가추천된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-8-나 -3) 기분요동의치료 (Treatment of Emotionalism) 뇌졸중후기분요동은항우울제를투여하는것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 2-8-나 -4) 우울증에대한교육 (Education for Depression) 뇌졸중환자에게우울증이삶에미치는영향및관련정보를제공하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP) 2-8-나-5) 우울증에대한반복경두개자기자극 (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) 반복경두개자기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후정서향상을위해추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 2-8-다. 우울증의예방 (Prevention of Depression) 뇌졸중후우울증을예방하기위한심리적인접근을해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 30

31 2-9. 뇌졸중후합병증의예방및치료 (Prevention and Treatment of Post-stroke Complication) 2-9- 가. 흡인성폐렴 (Aspiration Pneumonia) 급성및만성뇌졸중환자에서안지오텐신전환효소억제제의사용이폐렴예방및사망률감소에효과가있다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중환자에서폐렴예방을위한예방적항생제의투여는추천되지않는다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중환자에서폐렴예방을위해두시간이내마다체위변경을해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 급성뇌졸중환자에서흡인성폐렴의예방을위해서연하장애치료를해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 2-9-나. 욕창 (Pressure Ulcer) 뇌졸중환자에서욕창예방을위한피부이상유무및욕창발생위험요소에대한주기적평가를고려한다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 뇌졸중환자에서욕창예방, 욕창발생위험요소의평가및치료에대해진료지침제공을고려한다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 2-9-다. 낙상과골절 (Fall and Fracture) 뇌졸중환자를대상으로조기에종합적이고유용한도구를이용하여낙상위험도평가를시행하는것이추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 뇌졸중후낙상및골절의예방을위하여조기재활이강력히권고된다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 뇌졸중환자에서골절예방을위해다음과같은약물치료는효과가있다. (1) Vitamin D ( 권고수준 B, 근거수준 1+) (2) Biphosphonate 제제 (Risedronate 등 ) ( 권고수준 B, 근거수준 1+) (3) 칼슘제 ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 낙상위험이있는뇌졸중환자에게는낙상예방을위한프로그램이개별적으로제공되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 환자와가족, 간병인은낙상위험증가에대해알고있어야하며낙상위험을줄이기위한예방책에대한정보가주어져야한다. ( 권고수준 GPP) 2 장뇌졸중각증상에대한재활 31

32 2-9- 라. 뇌졸중후통증 (Post-stroke Pain) 뇌졸중환자의통증에대해정확한평가가필요하다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 뇌졸중후중추성통증에다음과같은약물치료는효과가있다. (1) 삼환계항우울제 (Amitriptyline 등 ) ( 권고수준 B, 근거수준 1+) (2) 항전간제 (Gabapentin, Lamotrigine, Carbamazepine, Pregabalin 등 ) ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 뇌졸중후통증조절을위하여약물치료이외에도행동인지치료, 생체되먹임, 마사지, 물리치료와같은비약물적치료가추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 난치성뇌졸중후통증에대해척수자극, 심부뇌자극, 운동피질전기자극등의신경자극치료가추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 뇌졸중후어깨관절의통증예방을위하여마비측어깨관절의지지와적절한자세유지가시행되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 마비측어깨통증에대해물리치료, 약물치료, 관절강내스테로이드주사, 견갑상신경차단술, 보툴리눔독소주사등치료법을적용하는것을권고한다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 반복경두개자기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후중추신경성통증완화를위해고려되어야한다. ( 권고수준 GPP) 2-9-마. 심부정맥혈전증 (Deep Vein Thrombosis) 뇌졸중후심부정맥혈전증의예방을위해조기재활을고려한다. ( 권고수준 GPP) 뇌졸중후이동이제한된심부정맥혈전증의고위험군은즉시심부정맥혈전증예방을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 심부정맥혈전증및폐색전증의예방을위하여는뇌졸중의유형과출혈위험을고려하여저분자량헤파린 (low molecular weight heparin) 또는헤파린과같은약제나간헐적공기압박 (intermittent pneumatic compression) 또는하대정맥필터 (inferior vena cava filter) 등의물리적인방법중적절한방법을선택하도록해야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 2++) 압박스타킹 (compressive stocking) 단독요법의심부정맥혈전증과폐색전증의예방효과는뚜렷하지않다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 32

33 2-9- 바. 관절구축 (Joint Contractures) 뇌졸중후관절구축예방을위해올바른자세유지가추천된다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 상지보조기의일괄적인사용은권고되지않으나, 필요한경우에사용하는것이관절구축예방에도움이될수있다. ( 권고수준 D, 근거수준 3) 3 장. 사회복귀를위한재활 (Rehabilitation for Returning to Society) 3-1. 퇴원계획 (Discharge Planning) 재활의학과입원초기에퇴원후재활치료및사회복귀에대한계획수립을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 퇴원계획은환자, 가족, 의료진및재활치료팀간적극적인회의를통해수립하는것이바람직하다. ( 권고수준 C, 근거수준 2+) 집으로퇴원할환자의가정에서의정서안정, 필요한보조도구및시설개선등을확인하기위해퇴원전환자의가정방문을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 퇴원계획에다음과같은내용들이고려되어야한다. ( 권고수준 GPP) (1) 퇴원후합병증및안전에대한주의사항 (2) 퇴원후진료및치료계획에대한안내 (3) 퇴원후약물복용에대한안내 (4) 퇴원후보조기사용에대한안내 (5) 타병원전원시의료진에게전달할의료정보 3-2. 퇴원후재활 (Rehabilitation after Discharge) 뇌졸중환자들은퇴원후환자상태에맞는전문적이고특화된재활치료가제공되어야한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1++) 후유장애가남게된뇌졸중환자들은주기적인재활전문가의평가와새로운목표설정및추가적인재활치료계획수립이추천된다. ( 권고수준 GPP) 3 장사회복귀를위한재활 3-3. 운전 (Driving) 자동차운전을하기원하는뇌졸중환자들에게선추적검사등시각지각기능, 주의력, 실행능력등의인지-지각기능평가를포함하는도구를사용하여운전적성검사를시행할것을강력히권고한다. ( 권고수준 A, 근거수준 1+) 33

34 안전운전을위해자동차운전을원하는뇌졸중환자들을대상으로인지 -지각훈련, 운전시뮬레이터등운전능력향상을위한훈련이고려되어야한다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 3-4. 여가활동 (Leisure Activity) 뇌졸중환자의여가활동참여증진과삶의질향상을위하여여가활동을포함하는치료적접근이권고된다. ( 권고수준 B, 근거수준 1+) 3-5. 직업복귀 (Return to Work) 직업을원하는뇌졸중환자에게적절한평가를시행하고직업복귀또는취업을지원하는서비스를제공하는것이고려되어야한다. ( 권고수준 D, 근거수준 4) 3-6. 성생활 (Sexuality) 뇌졸중환자와배우자에게뇌졸중이후의성생활과관련된문제를논의하고정보를제공하는것을고려한다. ( 권고수준 GPP) 4장. 새로운뇌졸중재활치료기법 (Advanced Technique for Stroke Rehabilitation) 4-1. 경두개직류전기자극 (Transcranial Direct Current Stimulation) 4-1- 가. 운동기능 (Motor Function) 경두개직류전기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후운동기능향상을위해고려되어야한다. ( 권고수준 GPP) 4-1-나. 인지기능 (Cognitive Function) 경두개직류전기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후인지기능향상을위해고려되어야한다. ( 권고수준 GPP) 34

35 4-1- 다. 언어기능 (Aphasia) 경두개직류전기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후언어기능향상을위해고려되어야한다. ( 권고수준 GPP) 4-1-라. 삼킴기능 (Dysphagia) 경두개직류전기자극은금기사항, 부작용등을숙지한경험이많은전문의에의해선택적인환자에서뇌졸중후삼킴기능향상을위해고려되어야한다. ( 권고수준 GPP) 4 장새로운뇌졸중재활치료기법 35

36 III. 맺음말 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2016 본진료지침은 2009년에개발된 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침, 2012년에개정된 뇌졸중재활치료를위한한국형표준진료지침 2012 을개정한 3판에해당한다. 본진료지침 3판은이미발간된외국의최신진료지침을참조하였으며 2판임상진료지침이후에발간된문헌을검색하여, 스코틀랜드임상진료지침양식에맞추어각항목의권고수준및증거수준을최신화하고한국의료상황에맞게수정하는작업을거쳐완성되었다. 1장 뇌졸중재활치료의총론, 2장 뇌졸중각증상에대한재활, 3장 사회복귀를위한재활 및 4장 새로운뇌졸중재활치료기법 은 2판임상진료지침의내용을개정한것이다. 본진료지침은서론에기술한방법을모든부분에적용하였으나, 두곳에서예외가있다. 첫째는약물에대한부분으로써, 효과가입증된약물이더라도환자의상태에따라투여가불가능한경우가있으므로모든권고문의양식을근거수준에상관없이 는 ( 은 ) 효과가있다 라고기술하여최종선택은환자를직접진료하는의사에의해결정되도록하였다. 둘째는 새로운뇌졸중재활치료기법 의전반적인부분에서근거수준및권고수준을조정하였다. 최근매우많은논문들이출간되고있어근거수준은높으나, 국내의료시술허가범위의제한및병원에따른시설의차이로인하여 경두개직류전기자극 의권고수준을 GPP로, 전신진동치료 및 원격재활 은권고문을제시하지않았다. 따라서, 향후 새로운뇌졸중재활치료기법 부분은국내의료시술허가범위의변화에따라권고수준의개정이요구된다. 본진료지침은뇌졸중환자의재활치료에대한표준진료지침을최근의료수준에맞게개정함으로써, 향후뇌졸중환자의재활에대해올바른기준을제시할수있을것이다. 또한, 뇌졸중환자의합병증을최소화하고기능향상의극대화하는데기여하여뇌졸중환자의사회복귀를촉진하여국민건강향상은물론사회적인적기반안정을위해기여할수있을것으로기대된다. 36 Ⅲ 맺음말