임상병리검사과악외 XI: 저 134 권저 12 호, 9-15, 2002 apti' Mixing Test 의다양한판정방법에대한벼교평가 울산의대서울아산병원진단검사의학과 최미옥 최성욱 김천희 지현숙 Evaluation of Interpretation Methods for a

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혜선 운
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1 임상병리검사과악외 XI: 저 134 권저 12 호, 915, 2002 apti' Mixing Test 의다양한판정방법에대한벼교평가 울산의대서울아산병원진단검사의학과 최미옥 최성욱 김천희 지현숙 Evaluation of Interpretation Methods for apti' Mixing Test Choi, Mi Ok., Choi, Seong W, k., Kim, Chun Hee., Chi, Hyun Sook Department 01 Lαboratory M edicine, College 01 M edicine, University 01 Ulsan and Asan M edical Center, Seoul, Korea Mixing studies have long been used for the evaluation of an unexplained prolongation of PT and aptt. If a prolonged PT or aptt of patien~ 잉 plasma(pp) is corrected to normal when mixed with normal pool려 plasma(npp), a factor deficiency is indicated, but if the result is not corrected, a circulating anticoagulant is indicated. The mixing test is a useful frrst line procedure in the performance of the lupus anticoagulant test. The principle of the mixing test is simple, but there is no uniform agreement as to what criteria should be used to judge correction. The retum to normal range after mixing with normal plasma is usually used as a guide for correction. However, it is often inadequate in the cases of a markedly prolonged aptt with factor deficiency because a prolonged aptt may not be corrected to normal in a 1: 1 mix of PP with NPP. In those cases, a 4: 1 mix of PP with NPP might be more helpful to differentiate the presence of a circulating anticoagulant and factor deficiency. The purpose of this study was to evaluate the four different defmitions of correction for interpreting 1: 1 mixing study results for comparison. We have interpreted the mixing test result as corrected, if the prolonged patient s result returned to the reference interval. We compared our result with three different kinds of interpretation methods. One of them was a plus 5 sec" method which was defined as correction, if the patient s result after mixing was within the range of plus 5 sec of NPP. The second one was "percent correction" and it was calculated from the formula, including NPP aptt, p없 ient s ap1t and mixing ap1t. For aptt mixing studies, less than 58 % correction suggested the presence of a circulating anticoagulant. The last one was Rosner index which was calculated from the formula and greater than 15 was regarded as evidence of a circulating anticoagu1ant. The sensitivity of the four methods was quite similar among four different definitions from 66.7 % to 92.8 %, but "plus 5 sec" methods showed the highest value. The specificity of "percent correction" was 45.2 % and it was the best result. The positive predictive values among four different defmitions were quite similar in the range of 68.2 % 73.0 %, but negative predictive values were relative lower then the positive predictive values. These results suggested that the mixing test is a useful method to screen the presence of a circulating anticoagulant. 9

2 In conc1usion, our interpretation method showed go 여 sensitivity for detecting circulating anticoagulant, but specificity was relatively poor and the llpercent correction ll method of the aptt 4: 1 mix testing after incubation is recommended. Key Words aptt Mixing test, Lupus anticoagulant, Definition of correction, Sensitivity, Specificity 1. 서를를 를시행하여그결과값이본원의정상범위인 45 초 이내인경우를보정된것으로판정하고있다. 이연 aptf (activated partial thromboplastin time) 는내인 구는본원의판정방법과위에기술한다른저자들 계응고기전의전반적인기능을반영하는검사법 의 판정방법을비교하기위하여 aptf 혼합검사를 이다.a 門 T 가연장되는경우그원인을규명하기위 하여정상인혼주혈장 (normal pooled plasma, NPP) 과환자혈장 (patient plasma, PP) 을혼합한후 apti 시행한후 LA 검사가의뢰된환자의결과를토대로 본원에서시행되는 apti 흔합검사와다른 3 가지 방법의혼합검사의결과해석기준에따라 LA 검출 를측정하는흔합검사 (mixing test) 를 시행하여응고 의 특이도와민감도를비교하여본원의결과해석 인자의결핍인지또는순환하는항응고인자에의 기준이유용한지를검증하고자하였다. 한것인지를확인하게된다. apti 혼합검사는검사 실마다혈장의혼합비율과항온유무, 그리고결과 에따른해석방법이다양하게사용되고있다. 일반 11. 재료및밤법 적으로검사실자체의결과해석기준에따라응고인자의결핍이의섬되는경우내인계응고인자인 Factor VIII, IX, XI, XII 를검사하게되고순환하는 항응고인자가의심되는경우는일련의항인지질항체검사인 lupus anticoagulant (LA) 검사 anticardiolipin antibody, ß2 glycoprotein 1, factor inhibitor 겸사등을시행한다 ( 지현숙, 1996). 현재제시되고있는혼합검사의결과평가방법으로는정상인혼주혈장 (NPP) 의 apti 결과보다 5초이내로측정된경우이를보정된것으로해석하는방법 (Brandt 등, 1995), apti 혼합검사의결과를정상인혼주혈장의 aptf 결과로빼준후환자혈장 (PP) 의 aptf로나눈백분율이 15 이하인경우로보 1. 대상 2001 년 11 월 23 일부터 2002 년 8 월 20 일까지 a판t가의뢰된환자중 PT는정상이면서 aptt가 50.0초이상인환자를선별하여 apti 혼합검사를시행하였고혼합검사에서 apti가정상범위인 45초이내로보정되지않은환자와위환자중보정여부와관계없이 LA 검사가의뢰된환자를대상으로하였다. 2. 방법 CT AD(Citrate Theophylline Adenosine Dipyridamo 는 Rosner index 법 (Rosner, 1987), 환자혈장과정상 le) 항응고용채혈관에혈액을 1:9 의 비율로채혈하 인흔주혈장의 aptf, apti 혼합검사의결과를정해 진공식에대입하여 cut off 를구하고보정여부를 판단하는 percent correction 방법 (αlallg SH, 등 2(02) 여 3α)()rpm 에서 30 분간원침한후상층을취하여 혈소판이오염되지않도록혈소판결핍혈장을제 조하였다. 이있다. 본원에서는 aptf 혼합겸사로정상인 혼주혈장 과환자혈장을 1:1 의비율로혼합한후 apti 검사 1) 혈소판결핍혈장제조 혈장을소형원심분리관에옮겨 10, 에 Og 에서 5 분 10

3 동안소형원심분리기에서원침한후새로운소형원섬분리관에상층을옮겨 70 0 C 에서급속냉동하며이때혈소판결핍혈장의기준은혈소판수 10xl09.fL 이하로하였다. 2) 정상인혼주혈장제조방법정상인혼주혈장은때IT 정상범위 (30.5sec45.0sec) 인혈액학적, 생화학적으로이상이없는건강한성인 20명을대상으로 CTAD 항응고용채혈관에채혈하여 3C뻐 )rpm 15분간원침한후상층의혈장을분리하여원침관에모은후혈소판결핍혈장을제조하기위해다시 300야pm에서 15분원섬하여상층을모두혼합하여일정량씩소형원심분리관에분주후 70 0 C 에냉동보관하여사용하였으며사용 30분전냉동실에서꺼내어 3TC 에해동시킨후검사에이용하였다. 3) 뻐TT와뻐IT 혼합검사자동혈액응고측정기기인 STAoo (Diagnostica STA 00, France) 를이용하여 apit는門 T A (Diagnostica STAGO, France), CaCb (Diagnostica STAGO, France) 로측정하였으며, ap1t가 50.0 초이상인경우환자의혈장 500uL와정상인혼주혈장 500uL를혼합하여동일한시약과기기로 Percent correction 공식에의한방법이다. PP aptf 1:1 Mix aptf Percent Correction = PP aptf NPP 뻐TI x 100 공식에대입하여 αlang 의해 percent correction 이 SH 등이제시한기준에 70% 이상일경우혈액응 고인자의결핍을의심하며 58%70% 는 borderline, 58% 이하일경우는순환하는항응고인자의존재 를의심하여이기준에준하여결과를분석하였다. 5) Lupus anticoagulant(la) 검사 검사의민감도를높이기위해 phosph 이 ipid 의 량을줄이고활성인자로 silica 를사용한 LA 용 apit 시약인판 T LA (Diagnostica Stago, France) 를사용하 여 apit 를측정하였다. LA 선별검사와확인검사는 Diluted Russell s viper venom (Gradipore. USA) 시약 을이용하여실시하였으며선별검사에서정상대조 결과치보다 20% 이상연장되는검체를 LA 확인검 사를시행하였다. 양성판단기준은 LA 선별검사 ILA 확인검사의응고시간비율이 1.3 이상인경우로하 였다. ill. 결 과 함 4) 뻐 TT 혼합검사의결과해석방법 현재본원에서는 ap1t 1:1 mix 결과가정상범위 (30. Osec45.Osec) 이내인경우를보정된것으로보고 있으며, 본연구에서는그외 다른세가지방법을 비교하였다. CD apit 1:1 mix 결과가정상인흔주혈장의 ap'it 값보다 5 초이내로측정된경우를보정된것 으로보는방법이다. (2) Rosner index 는아래공식에각각의값을대입 하여그값이 15 이하일때보정된것으로보 는방법이다. 1: 1 Mix apit NPP apit Rosner Index = PP ap1t x 100 1) apit 혼합검사를시행한환자는 296명이며그중 apit가정상범위이내로보정되지않은 86건과임상에서 LA 검사를의뢰한 14 건을대상으로 LA 검사를시행하여 LA 양성 69건과 LA 음성 31 을기준으로 4가지혼합검사결과를분석하여그결과를그래프로나타내었다. 특히 4가지보정방법에서순환하는항응고인자가의심되는경우의기준에따라결과를분석하였는데본원에서사용하는뻐TT 혼합겁사의결과가정상범위이상으로측정된경우 (Fig. 1) 와정상인흔주혈장의 apit 결과보다 5초이상으로측정된경우 (Fig. 2), Rosner index 16 이상인경우 (Fig. 3), percent correction 58% 이하 cutoff로한경우 (Fig. 4) 에대한결과는다음과같다. 11

4 60 ü 왜 apti 며 xing test(>45sec) LA negative.,il aptt mixing test (Rosner index) 톨 0 LA positive Fig. 1. ap'π 1:1 mix rl않 u1t upper limit nonnal(>45sec). Xφ mem15 깅드톨 LA negative LA positive Fig. 4. Rosner index 16 or upper. 2) 4 가지보정방법에있어순환하는항응고인 aptt mixing test(npp+5sec) 자가양성으로의심되는기준치와음성으로의섬되는기준치에따라각보정방법의겸체수와실제로그결과값이 LA 양성과음성을보인검체수를각보정방법에따라나타내었다 (Table 2). ü 해 42 Table 2 Resu1ts for 4 defmitions of correction in LA positive and LA negative 41 기준치에따른음성 Total No. LA+ LA 기준치에따른양성 Total No. LA+ LA 40 정상범위이내 (<45 s 많 ) LA negative Fig. 2. aptt 1: 1 mix. resu1t LA positive more than NPP + 5sec. CNP + 5sec % Correction (<58%) Rosner Index( 으 15) aptt mixing test (percent correction) 3) 위결과를기초로하여본 1:1 mix 검사결과가정상범위이내로보정되는경우와다른 3 가지보정방법에대한 LA겸출에따른민감도, 특이도, 양성예상치. 음성예상치는다음과같다 (Table 2). I Qm58 (Q S 0 LA negative LA positive Fig. 3. Percent correction less than 58% cutoff. Table 1. Sensitivity, specificity and PPV, NPV for LA of aptt 1: 1 mix at using four suggested defmition of correction &떼μS 밍 lsitivity (%) Specificity (%) PPV * (%) NPV#(%) 정상범위이내 (>45 sec) * PPV: Positive predictive value, CNP+5sec 뼈細때 F Rosner Index (:2: 15) # NPV: Negative predictive value 12

5 N. 고찰및결론 ap1t 혼합검사는빠IT가연장되는경우응고인자의결핍인지또는순환하는항응고인자에의한것인지를구별하기위해사용되는검사이다. 정상혼주혈장과환자혈장을 1:1 로혼합하여검사한후결과가보정되면응고인자의결핍을의심하게되며보정되지않는경우는순환하는항응고인자가능성을의섬해야한다. 혼합검사의방법은간단하지만결과에대한해석은매우다양하며특히 보정되었다 는기준에대한지표가설정되어있지않아몇연구에의하면정상인혼주혈장결과보다 5초이내로연장된경우 (Brandt 등, 1995), 혹은 percent correction 방법이우수한결과를보였다는보고가있었다 (α뻐19 SH 등, 2(02). 현재본원에서는혼합혈장의 apit 결과가정상범위이내로측정된경우이를보정되었다고해석하는방법으로결과를보고하고있으나, 이방법은 PT, apit가약간연장되는경우순환하는항응고인자의존재구별, PT, a 門 T가심하게연장될때응고인자의결핍을구별하는데부적절하다는보고가있었다 (Chang SH 등, 2(02). apit 혼합검사는정상인혼주혈장과환자의혈장을동량으로희석하여자동응고분석기인 STA GO를이용하여측정하며본연구를위하여 PT는정상이면서왜TT가연장되는환자를선별하였고그과정에서일차적으로 heparin 항응고제투여율이높은신경과와채혈시 Cline, Aline의이용으로 heparin 오염이우려되는중환자실환자는제외하였으며, 여기서선별된환자를대상으로 heparin 투여여부를확인한후 ap1t 혼합검사를시행하였으며보정되지않은경우추가로 LA 검사를시행하였고또한보정된환자중임상에서 LA 검사가의뢰된경우에한하여본연구에포함시켰다. Lupus anticoagulant (LA) 는항인지질항체의일종으로 1952년 SLE환자에서특이한항응고인자를발견하여명명되었고인지질에결합하여프로트롬빈활성화복합체 (factor Xa, factor Va, calcium, 인지질 ) 에작용트롬빈형성방해하게된다. 자가면역질환, 정맥성, 동맥성혈전증, 습관성유산등과 관련되어최근그중요성이더욱강조되고있다. Lupus anticoagulant가있는경우 apit는연장되며, 정상혈장과혼합검사를해도교정되지않고 PT는정상이거나연장된다 ( 조한익, 1997). LA 검사시환자혈장은이중원심분리법이나 0.2pm의필터에여과하여혈소판결핍혈장이되도록하여검사해야하는데이는혈소판의 phospholipid가검사에영향을끼치기때문이다. LA 검사는 1991 년 Haemostasis and Thrombosis Task Force 에서결정된기준에의하여검사가이루어져야되는데그내용을보면, 인지질의존성응고검사상비정상적으로응고시간이연장되고, 정상혈장과혼합하여도응고장애가교정되지않는억제효과가혼합검사로증명되 어야하며인지질성분또는혈소판첨가시연장된판T가교정되어야한다 ( 지현숙 1997; 이범세등 1997). 이러한기준에부합되기위해본연구에서는 Diluted Russell s viper venom (DRVVT), P1T LA, 혈소판중화검사등을시행하였으며그결과에따라각혼합검사의보정기준에따라 LA 검출의민감도, 특이도를분석하여본원에서이용하는방법의유용성을증명하였다. LA 검사가시행된 100검체중 85 겸체가혼합검사에서정상범위로보정되지않았고 15 검체는혼합검사에서정상범위로보정되었지만임상에서 LA 검사가의뢰되었으므로그결과를함께분석하였다. 혼합검사에서정상범위로보정되지않은 85 검체중 LA 양성인검체는 58겸체로양성율 68.2% 였으며, 이는같은기간동안임상에서의뢰된 LA의양성율인 33.0% (879건중 LA 양성 290건 ) 보다높은것으로나타났다. 결과를살펴보면먼저 LA 양성 69 건중본원에 서사용하는정상범위이내인경우보정되었다고해석하는방법의경우의기준치에따른양성에서 58 건이양성을보여 84.0% 의높은민감도를보였고, LA음성 31 건중기준치에따른음성에서 4건이음성을보여특이도는 12.9% 로매우낮았다. 정상인혼주혈장결과보다 5초이내로연장된경우를보정된것으로해석하는방법역시특이도 92.8%, 민감도 9.7% 의결과를보여두방법이유사한결과 13

6 를보였는데이는뻐1T 혼합검사의결과가정상범위이내로보정되지않은경우를주검체대상으로하였기에특이도를구하는데있어적절하지않은것으로생각되며이러한기준에의해나머지 2가지의보정방법에의해결과를분석한결과 percent correction 방법은민감도 66.7% 는특이도 45.2%, 를보였고 Rosner index법은민감도 71.0%, 특이도 29.0% 를보였으며양성예상치와음성예상치결과는 percent correction방법이각각 73.0%, 37.8% 로가장우수하였으며다른방법도이와유사한결과를보여정상범위이내인경우보정되었다고해석하는 68.2%73.0% 이고음성예상치결과범위는 26.7% 37.8% 로이중 percent correction방법이우수한결과를보였다. 결론적으로 4가지보정방법모두순환하는항응고인자를검출하는데우수한민감도를보였으나특이도는낮았으며, 보정여부에대한해석에큰무리는없었으나어느방법이든민감도와특이도를더높이기위해정상인혼주혈장과환자혈장에대한혼합비율과혼합후항온여부, 항온시간등의다양한연구를통해좀더효율적이고객관적인방법을이용하는것이바람직할것으로사료되었다. 방법과다른 3 가지 보정방법이 LA 를검출하는데 있어큰차이가없음을알수있었다. Chang SH 등이제시한 percent correction방법은논문에서제시한 58% cut off를그대로적용하여결과를해석하였으며이방법의경우에는정상인흔주혈장의빠π 도혼합검사시행일에동시에검사하여 percent correction 값을구하였다. 본연구는여러연구에서제시한환자혈장과정상혼합혈장의비율이 4:1 인경우와혼합후일정시간 37 0 C 로항온하여검사하는방법은시행하지않았으나 αlailg SH 등은 percent correction에서 4:1 mix한방법이응고인자의결핍과, LA를감별하는데우수한민감도와특이도를보이며특히 37 0 C 로 1 시간항온하여검사하는경우가즉시검사하는것보다더우수한민감도와특이도를보여이방법이더객관적이고효율적인지표를제공하는것으로소개하고있다.. 본연구에서도 percent correction 방법이비교적좋은결과를보였지만이방법의도입에있어좀더의미있는해석을위해검사실은자신의 reference cutoff value를설정할것을권하고있다 (α뻐19 SH 등, 2002). aptt 혼합검사에서정상범위이내로보정되었다고보는경우가 LA검출의민감도는우수하였으나특이도가다른방법에비해낮았고다른 3가지보정방법도이와유사한결과를보였으며그중정상인혼주혈장의뻐π 결과보다 5초이내로측정된경우보정된것으로해석하는방법이가장우수한특이도 92.8% 을보였다. 양성예상치결과범위는 힘고문흰 1. Brandt JT, Barna LK, Triplett DA. Laboratoη identification lupus anticoagulant. results of the Second International Workshop for Identification of Lupus Anticoagu1ant. Thromb Haemost 74: , Chang SH, Ti1lema V, Scherr D. A Percent Correction" Formula for Evaluation of Mixing Studi않. Am J Clin Pathol 177:6273, Gastineau D.A, Kazmier F.J, Nicola W.J, Borle E. J. Lupus anticoagulant: an analysis of the c1inical and laboratory features of 219 casea. Am J. Haematol 19:26575, Kaczor DA, Bickford NN, Triplett DA. Evaluation of differenct mixing study reagents and dilution effect in lupus anticoagulant testing. Am J Clin Pathol 95:408411, Rosner E, Pauzner R, Lusky A, Modan M, Many A. Detection and Quantitative Evaluation of Lupus Circulating Anticoagulat Activity. Thromb Haemost 57:14447, Sch1eider MA, Nachman RL, Jaffe EA, Coleman M. A c1inical study of the lupus anticoagulant. Blood 48:499509, 이범세, 김은지, 송운홍. Lupus anticoagulant 검사 14

7 에미치는 Heparin 의영향. 대한혈액수혈검사학 회지 4:4952, 조한익. 지혈검사와출혈성경향의조사. 혈전경 향조사. 실용혈액학제 3 판 8:327397, 지현숙, Lupus anticoagulant. 임상병리와정도관리 19:20916,

하고있다. Factor 검사에대한 NCCLS 지침서에따르면표준물질을이용하여검사전표준곡선 (reference CUfve) 과작업곡선 (working curve) 을작성하여검사하여야하고환자검체와직선성 (linearity), 평행성 (parare11ism), 벗어남 (out

하고있다. Factor 검사에대한 NCCLS 지침서에따르면표준물질을이용하여검사전표준곡선 (reference CUfve) 과작업곡선 (working curve) 을작성하여검사하여야하고환자검체와직선성 (linearity), 평행성 (parare11ism), 벗어남 (out 일상범리검사과획외 XI: 저 134 권저 12 호, 36-41, 2002 Factor VI 검사에 Heparin 이미치는영향에대한증례보고 인제대학교임상병리학과, 울산의대서울아산병원진단검사의학과 l 김승일 최성욱최미옥김천희초 수진지현숙 1 Cases of Factor VI Assay Affected by Heparin. Kim, Seung Il., Choi,