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미선 은
8 years ago
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1 대한내분비학회지: 제 22 권 제 1 호 2007 지상 강좌 노인의 근감소증 포천중문 의과대학교 내과학교실 박석원 Sarcopenia of the Old Age Seok Won Park Departments of Internal Medicine, College of Medicine, Pochon CHA University 21세기에 우리나라의 사회인구학적 변화의 가장 큰 특징 은 저출산과 고령화 현상이다. 1970년에 3.1%에 불과하였 던 전체 인구 중 65세 이상의 노인인구 비율이 2000년에는 7.2%로 고령화사회(ageing society)에 진입하였고 2005년에 는 9.1%로 증가하였다. 더욱이 우리나라의 고령화 현상은 향후 더욱 심화될 것으로 예측되는데 그 속도가 전 세계에 서 유래를 찾아볼 수 없을 정도로 빨라서 2018년에는 노인 인구가 14%를 넘어서 고령사회(aged society)가 되며 2026 년에 20%를 넘어 초고령사회(post-aged society)가 되고 2050년에는 노인인구가 무려 37.3%에 달하게 된다고 한다 (Fig. 1). 한국 사회의 고령화의 원인으로는 저출산으로 인한 젊은 연령층의 감소와 함께 무엇보다 의료의 발달로 인한 수명의 연장을 들 수 있겠다. 지난 35년간 한국인의 평균수명은 1970년의 61.9세 에서 2005년 78.6세로 16.7년이나 늘어났 다. Fig. 2의 사망곡선에 잘 나타나 있듯이 조기 사망의 감 소로 인해 대부분의 사망이 고령에 집중되어 나타나는 현상 (compression of mortality)을 보이고 있다. 이러한 변화는 고령까지 생존하는 많은 노인들에서 각종 악성종양, 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환 등 질병 이환(morbidity)이 증가하고, 설 사 질병에 걸리지 않는다 하더라도 노화에 따른 신체기능의 저하로 생존은 하나 신체적, 정신적, 사회적 장애를 동반하 는 노인 문제를 유발한다. 사회적으로도 장애노인에 대한 수 발문제와 노인 의료비 급증 등 커다란 문제가 발생하고 있 다. 따라서 21세기의 노인의료의 과제는 사망률의 감소에서 질병 이환에 따른 장애가 발생되지 않거나 사망 직전까지 건강한 상태를 최대한 유지하는 질병상태의 압축 (compression of morbidity)을 그 목표로 하고 있다. 노인에 따른 생리학적 변화는 매우 다양하며 그 중에 하 나가 골격근육량(skeletal muscle mass)의 감소로 인한 근감 소증(sarcopenia)이다. 근감소증은 직접적으로 근력(muscle strength)의 저하를 유발하며 그 결과 각종 신체기능 (physical function)의 감소 및 장애(disability)를 일으키고 사망의 위험성도 증가되는 것으로 알려져 있다. 이에 본 지 상강좌를 통해서 근감소증의 개념에 대해서 소개하고자 한 다. Fig. 1. Current trends and projections of proportion of older adults in Korea, 1970~2030. Reconstructed by using the data from Korea National Statistical Office. Fig. 2. The increasing rectangular survival curve in Korea, Reconstructed by using the data from Korea National Statistical Office

더욱이 우리나라의 고령화 현상은 향후 더욱 심화될 것으로 예측되는데 그 속도가 전 세계에 서 유래를 찾아볼 수 없을 정도로 빨라서 2018년에는 노인 인구가 14%를 넘어서 고령사회(aged society)가 되며 2026 년에 20%를 넘어 초고령사회(post-aged society)가 되고 2050년에는 노인인구가 무려 37.

2 대한내분비학회지: 제 22 권 제 1 호 2007 근감소증의 정의 근감소증(sarcopenia)은 그리스어에서 기원한 muscle을 뜻하는 sarco 와 감소되어 있다는 뜻의 penia 가 합성된 단어로서 노화와 연관된 근육량의 감소를 의미한다. 우리나 라 의학용어집에 sarcopenia 에 대한 국문표기가 없으므로 본문에서 저자가 임의로 근감소증 으로 표기하였다. Osteopenia를 골감소증으로 국문표기하고 있으므로 근감소 증이라는 용어는 큰 무리가 없을 것으로 생각된다. 다만 여 기에서 근(muscle) 이란 골격근(skeletal muscle)을 의미하 고 평활근(smooth muscle)과는 관계가 없다. 즉 근감소증은 주로 사지에 분포한 골격근의 감소(loss of skeletal muscle mass)를 의미한다. 일부 학자들은 근감소증을 골격근육량의 감소와 함께 그 결과 수반되는 근력의 저하(decline in muscle strength)를 포함한 개념으로 혼동하여 사용하기도 하지만 원래의 정의는 단순히 골격근육량의 감소상태 를 뜻하는 것으로 구별하여 사용하는 것이 올바르다. 근감소증 은 악성종양의 말기 등에 나타나는 현저한 근육소실 상태인 악액질(cachexia), 독감 등 급성질병으로 인한 근육소모 (muscle wasting), 혹은 근육자체의 질병(primary muscle disease)과는 반드시 구별되어야 하는 개념으로 순전히 노화 와 연관되어 나타나는 점진적인 골격근 감소의 결과로 보아 야 한다. 근감소증에 대한 연구는 골감소증이나 골다공증에 대한 연구에 비해 15~20년 이상 뒤늦게 시작된데다가 골격근량 의 측정방법이 표준화되지 않음으로 인해 아직까지 학자들 간 의견이 일치된 완전히 정립된 진단기준은 없는 실정이다. 가장 보편적으로 사용되는 근감소증의 임상적 정의는 Baumgartner 등이 1998년에 제시한 dual energy X-ray absorptiometry (DEXA)로 측정한 lean mass index (appendicular lean mass in kg/height in meter 2 )가 젊은 성 인 평균보다 2표준편차 이하로 감소한 경우이다. 하지만 2003년 Newman 등은 키와 체지방량을 동시에 고려한 기준 (alternative definition)을 제시하기도 하였다. 따라서 현재까 지 골격근육량에 대한 측정방법 자체가 표준화되어 있지 않 고 임상에서 일률적으로 적용할 수 있는 근감소증의 정의는 확립되어 있지 않다고 할 수 있다. 체내 근육량의 측정 과거에는 사람의 근육량을 반영하는 지표로 24시간 소변 내 creatinine치를 사용하였으나 최근에는 방사선학적 검사 의 발달로 DEXA를 이용한 체내 근육량의 측정이 주로 이 용되고 있다. DEXA는 체성분을 골무기질량(bone mineral content), 체지방량(body fat mass), 그리고 제지방체중(lean body mass)로 구분하여 측정하여 주며 반복측정시의 변이 계수(coefficient of variation)가 골무기질량의 경우 0.9%, 체지방량은 2%, 그리고 주로 근육량을 대변하는 제지방체중 은 0.6%로서 정확한 측정이 가능하다. 특히 DEXA는 체성 분을 신체의 각 구획별로 구분하여 측정할 수 있는 장점이 있다(Fig. 3). 이중 양측 팔 다리의 제지방체중에서 골무기질 량을 제한 근육량의 합을 사지 골격근량(appendicular skeletal muscle mass: ASM)이라고 하며 근감소증의 주요 지 표로 사용된다. DEXA의 신뢰성 검증을 위한 연구에서 Fig. 3. Estimation of skeletal muscle mass by whole body scan using dual energy X-ray absorptiometry (DEXA)

다만 여 기에서 근(muscle) 이란 골격근(skeletal muscle)을 의미하 고 평활근(smooth muscle)과는 관계가 없다. 즉 근감소증은 주로 사지에 분포한 골격근의 감소(loss of skeletal muscle mass)를 의미한다.

3 박석원: 노인의 근감소증 DEXA를 이용한 골격근량은 전산화단층촬영(multi-slice computed tomography)나 자기공명촬영(MRI)를 이용한 골격 근량의 측정결과와 잘 일치되는 결과를 보여주었다. 따라서 비용-효과를 고려하여 현재는 DEXA를 이용한 골격근량의 측정이 점차 표준화된 검사법으로 자리를 잡아나가고 있다. 근감소증의 역학 미국에서 New Mexico 지역의 노인들에게 dual energy X-ray absorptiometry (DEXA)를 이용한 체내 근육량의 측정 결과, 골격근육량은 연령의 증가에 따라 일직선으로 감소하는 관계임이 증명되었으며(Fig. 4A), Minnesota의 Rochester지 역에서 더 광범위한 연령의 지역주민을 대상으로 한 연구에 서도 같은 결과를 보여 골격근량의 감소는 노화에 따라 나 타나는 보편적인 현상임을 알 수 있다 (Fig. 4B). 미국의 New Mexico지역에서 DEXA로 측정한 골격근량 이 젊은 정상인 평균의 -2.0 표준편차 이하인 경우를 근감소 증으로 정의한 연구에 의하면 그 유병률은 70세 미만의 노 인의 13~24%에서 연령이 증가함에 따라 증가하여 80세 이 상인 경우 50% 이상의 유병률을 보이는 것으로 조사되었다 (Table 1). New Mexico연구의 가장 큰 문제점은 비만의 영 향이 고려되지 않았다는 것이다. 즉 BMI 30 이상의 비만군 에서는 근감소증이 0%로 나왔는데 이는 절대적인 근육량만 고려하였기 때문에 비만에 의한 상대적인 근육량의 저하는 간과한 연구라는 비판이 있었다. Newman 등은 70~79세의 건강한 노인을 대상으로 한 Health, Aging and Body Composition Study에서 키와 체지방량으로 보정한 사지 골 격근량을 이용한 새로운 근감소증의 정의를 적용하였을 때 비만군도 11~15%에서 근감소증을 보인다고 하였다(Fig. 5). 아직까지 그 정의자체가 완전히 정립되어 있지 않기 때 문에 근감소증의 유병률은 연구자에 따라 상당한 차이가 있지만 적어도 노인 인구의 상당부분에서는 근감소증을 가 지고 있다는 것만은 틀림없는 사실로 생각된다. 한편 우리 나라에서는 아직까지 근감소증의 역학에 대한 연구가 없는 실정이다. 근감소증의 임상적 중요성 근감소증의 임상적 의미는 근육량의 감소로 인한 근력 (muscle strength)의 저하, 그리고 이에 수반되는 신체장애 A B Fig. 4. A: Regression of muscle mass by age in elderly men and women. From: Melton: Mayo Clin Proc, Volume 75 Supplement. 2000:S10 S13 B: Regression on age of appendicular skeletal muscle mass (ASM) among men and women in Rochester, Minnesota. Table 1. Prevalence (%) of sarcopenia in the new Mexico elder health survey, by age, sex, and ethnicity, from: Melton: Mayo Clin Proc, Vol 75 Supplement. 2000:S10-S13 Age-group (y) Hispanic (n = 221) Men Non-Hispanic whites (n = 205) Hispanic (n = 209) Women Non-Hispanic whites (n = 173) < ~ ~ > *Appendicular skeletal muscle mass divided by the square of height in meters more than 2 SDs below the mean value for young adults from the Rosetta study

4A), Minnesota의 Rochester지 역에서 더 광범위한 연령의 지역주민을 대상으로 한 연구에 서도 같은 결과를 보여 골격근량의 감소는 노화에 따라 나 타나는 보편적인 현상임을 알 수 있다 (Fig. 4B). 미국의 New Mexico지역에서 DEXA로 측정한 골격근량 이 젊은 정상인 평균의 -2.

4 대한내분비학회지: 제 22 권 제 1 호 2007 (physical disability)와 사망률 증가로 요약할 수 있다. 사람 이 적절한 신체 기능(physical function)을 유지하기 위해서 는 적정한 근력이 필수적으로 요구되는데 이 근력을 결정하 는 가장 중요한 인자는 골격근량(skeletal muscle mass)이다. 아주 단순화시켜 생각해보면 운동선수들은 골격근량이 많고 이에 따라 근력이 강하며 통상 남자가 여자보다 골격근량이 많고 근력이 더 강하다. 실제 임상적으로 문제가 되는 것은 신체기능을 유지하기 위해 필요한 최소한의 근력이 부족하 여 신체장애를 유발하는 상태인데 신체 활동에 필요한 근력 을 유지하기 위해서는 적정한 근육량이 있어야 하는 것이다. 다양한 연구에서 골격근육량과 근력의 상관관계는 매우 유 의하고 상관계수(correlation coefficient: r-value)가 0.5~0.7 에 이른다. 따라서 일반적으로 골격근육량이 감소하면 그만 큼 근력이 저하되는 것은 당연한 결과이다. 이때 근력이 신 체기능을 유지하기 위한 최소역치(threshold) 이하로 감소하 게 되면 다양한 신체적 장애가 발생하게 된다. New Mexico 연구에서 근감소증이 있으면 일상생활에서의 3가지 이상의 신체장애를 동반할 위험도가 4배 증가하며, 신체균형의 장 애는 2~3배, 보행장애와 지팡이 등 보조기를 이용하게 되는 경우 및 낙상의 위험이 약 2배 높았다(Table 2). 골격근육량 및 근력과 신체장애 발생의 관계는 연속적 이 어서 골격근육량이 적을수록 또 근력이 낮을수록 장애의 발 생은 많아진다. 이러한 사실은 연구시작 당시 정상적인 신체 기능을 가지고 있었던 70대 노인들을 대상으로 한 Health, Aging and Body Composition Study의 연구결과에서 잘 나 타나고 있다(Fig. 6). 이상의 연구들은 근감소증이 신체장애 의 중요한 위험인자임을 시사하고 있다. 반대로 설명하면 노 인에서 적절한 골격근량과 근력의 유지는 신체기능의 유지 에 매우 중요하다고 할 수 있겠다. 근감소증과 그에 수반되는 근력의 저하는 신체장애뿐 아 니라 사망률과도 밀접한 연관이 있어서 Health, Aging and Body Composition Study에서 연구 시작 당시의 낮은 하지 의 근력은 6년까지 추적 관찰한 결과 사망의 위험을 현저히 증가시켰다(Fig. 7). 근력과 사망률과의 관련성에는 여러 가 지 혼란변수가 개입되어 있을 가능성이 있다. 예를 들면 나 이, 체질량지수, 만성질병, 신체활동의 감소 등이 근육량 감 Fig. 5. Prevalence of sarcopenia by appendicular lean mass / height squared (alm/ht2) and residuals adjusted for height and fat mass in the Health, Aging and Body Composition Study: Subjects were 2,984 healthy older adults aged 70 to 79 yrs. Table 2. Association of sarcopenia with physical disability or history of injury in the new Mexico elder health survey Men Women % OR 95% CI % OR 95% CI 3 Disabilities ~ ~11.3 > 1 Balance abnormality ~ ~5.8 > 1 Gait abnormality ~ ~2.7 Use of cane/walker ~ ~4.6 Fell during past year ~ ~2.7 History of bone fracture ~ ~2.9 * CI; confidence interval, OR; odds ratio

다양한 연구에서 골격근육량과 근력의 상관관계는 매우 유 의하고 상관계수(correlation coefficient: r-value)가 0.5~0.7 에 이른다. 따라서 일반적으로 골격근육량이 감소하면 그만 큼 근력이 저하되는 것은 당연한 결과이다.

5 박석원: 노인의 근감소증 Fig. 6. Probability of having no mobility limitations by quartiles of mid-thigh muscle area (upper panel) and knee extensor strength (lower panel: from the highest quartile to the lowest quartile) in the Health, Aging and Body Composition Study. Fig. 7. Knee extensor strength and mortality: the Health, Aging and Body Composition Study. 소 및 근력 저하와 연관되어 있어 이러한 변수들이 사망률 을 증가시키는 혼란변수로 작용할 수 있다. 이러한 변수들이 통제된 상태에서 근력의 저하가 독립적으로 사망률을 증가 시키는 위험인자임이 가장 잘 나타난 연구가 Honolulu Heart Program으로 1965년에서 1970년 사이에 모집된 건강 한 중년남성에서 손의 악력(hand grip strength)의 감소가 30 년 넘게 추적 관찰한 사망의 위험을 현저히 증가시켰다(Fig. 8). 특히 근력저하와 사망과의 관련성은 비만도와 독립적으 로 저체중군, 정상체중군, 비만군 모두에서 일관성 있게 나 타남이 관찰되었다

the lowest quartile) in the Health, Aging and Body Composition Study. Fig. 7. Knee extensor strength and mortality: the Health, Aging and Body Composition Study.

6 대한내분비학회지: 제 22 권 제 1 호 2007 Fig. 8. Mortality risk based on BMI and hand grip strength. Data from 6040 healthy men aged 45 to 68 years at baseline living on Oahu, Hawaii, followed prospectively over 30 years. 결 론 이상에서 간략히 살펴본 바와 같이 노화에 따른 현상으로 나타나는 골격근량의 감소는 근감소증을 유발하고, 그 결과 근력의 감소에 수반되는 신체장애 및 사망의 위험을 증가시 킨다. 우리나라에서도 인구의 고령화현상이 점차 심각해지 고 그에 따라 신체장애를 동반하지 않은 활동적인 노인 혹 은 건강한 노화(active aging or healthy aging)에 대한 관심 이 높아지고 있다. 불과 20여년 전만 하더라도 골다공증이 나 골감소증에 대한 인식이 크게 부족했던 것이 요즘에는 웬만한 일반인도 다 알고 있는 질병이 된 것처럼 근감소증 에 대한 연구가 아직은 부족하지만 조만간 중요한 건강문제 로 대두될 것으로 생각된다. 아직까지 우리나라에 근감소증 에 대한 연구가 거의 없었기 때문에 본문에서는 정의와 역 학, 그리고 임상적 중요성 등 기본적 개념에 국한하여 기술 하였다. 최근에 서구, 특히 미국을 중심으로 근감소증의 원 인, 예방 및 치료에 대한 연구가 활발히 진행되면서 많은 새 로운 지식들이 쏟아지고 있어서 추후에 이 부분에 대해 추 가적인 소개를 할 기회가 있기를 바란다. 우리나라 사람들은 서구에 비해 상대적으로 마른 체형이 많다. 이러한 체형의 차이는 비교적 적은 양의 근육 소실로 도 적정한 근력유지에 필요한 역치 이하로 떨어지고 각종 신체장애 및 사망과 관련성이 더 높게 나타날 가능성도 추 측해 볼 수 있다. 앞으로 한국인에서 근감소증에 대한 많은 관심과 함께 활발한 연구가 이루어지길 기대한다. 참 고 문 헌 1. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, Garry PJ, Lindeman RD: Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 147: , Melton LJ 3rd, Khosla KM, Crowson CS, O Connor N, O Fallon WM, Riggs BL: Epidemiology of sarcopenia. J Am Geriatr Soc 48: , Newman AB, Kupelian V, Visser M, Simonsick E, Goodpaster B, Nevitt M, Kritchevsky SB, Tylavsky FA, Rubin SM, Harris TB: Sarcopenia: Alternative definitions and associations with lower extremity function. J Am Geriatr Soc 51: , Reed RL, Pearlmutter L, Yochum K, Meredith KE, Mooradian AD: The relationship between muscle mass and muscle strength in the elderly. J Am Geriatr Soc 39: , Harris TB: Muscle mass and strength: relation to function in population studies. J Nutrition 127:1004S -1006S, Landers KA, Hunter GR, Wetzstein CJ, Bamman MM, Weinsier RL: The interrelationship among muscle mass, strength and the ability to perform physical tasks of daily living in younger and older women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56A:B443-B448, Visser M, Deeg DJH, Lips P, Harris T, Bouter LM: Skeletal muscle mass and muscle strength in relation to lower-extremity performance in older men and women. J Am Geriatr Soc 48: , Visser M, Newman AB, Nevitt MC, Kritchevsky SB, Stamm EB, Goodpaster BH, Harris TB: Reexamining the sarcopenia hypothesis: muscle mass versus muscle strength. Ann NY Acad Sci 904: , Villareal DT, Banks M, Siener C, Sinacore DR, Klein S: Physical frailty and body composition in obese - 6 -

결 론 이상에서 간략히 살펴본 바와 같이 노화에 따른 현상으로 나타나는 골격근량의 감소는 근감소증을 유발하고, 그 결과 근력의 감소에 수반되는 신체장애 및 사망의 위험을 증가시 킨다.

7 박석원: 노인의 근감소증 elderly men and women. Obesity Research 12: , Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL, Janssen I, Gallagher D, Morley JE: Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disability in the elderly. Obesity Research 12: , Janssen I, Baumgartner RN, Ross R, Rosenberg IH, Roubenoff R: Skeletal muscle cutpoints with elevated physical disability risk in older men and women. Am J Epidemiol 159: , Rantanen T, Volpato S, Ferrucci L, Heikkinen E, Fried LP, Guralnik JM: Handgrip strength and cause-specific and total mortality in older disabled women: exploring the mechanism. J Am Geriatr Soc 51:636-41, Newman AB, Kupelian V, Visser M, Simonsick EM, Goodpaster BH, Kritchevsky SB, Tylavsky FA, Rubin SM, Harris TB: Strength, but not muscle mass, is associated with mortality in the Health, Aging and Body Composition Study cohort. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 61:72-77,

Obesity Research 12:1995-2000, 2004 11. Janssen I, Baumgartner RN, Ross R, Rosenberg IH, Roubenoff R: Skeletal muscle cutpoints with elevated physical disability risk in older men and women.

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구

한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 한국성인에서초기황반변성질환과 연관된위험요인연구 - - i - - i - - ii - - iii - - iv - χ - v - - vi - - 1 - - 2 - - 3 - - 4 - 그림 1. 연구대상자선정도표 - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 그림 2. 연구의틀 χ - 9 - - 10 - - 11 -