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1 질병예방 및 건강증진 학습모듈 2005년 대한예방의학회 하계 워크숍 2005년 7월 13일 대한예방의학회 교육위원회 및 학습모듈 연구팀

2 차 례 모듈 1 [1조-1]: 흉부통증을 호소하는 비만한 48세 남자 3 모듈 2 [1조-2]: 지역사회 고혈압관리(예정) 20 모듈 3 [2조-1]: 21 모듈 4 [2조-2]: 38 모듈 5 [3조-1]: 복부산통과 변비를 호소하는 8세 여자환자 66 모듈 6 [3조-2]: 이유없이 아픈 폐광지역 주민들 90 모듈 7 [4조-1]: 말초신경병증과 피부병변을 가진 전자회사 근로자 98 모듈 8 [4조-2]: 가슴 아픈 도장공 123 모듈 9 [5조-1]: 홍역과 예방접종 160 모듈 10 [5조-2]: 우리학교에 이질이 생겼어요 173 이 질병예방과 건강증진 학습모듈은 7월 13일 현재 개발 중이며 변경가능하므로 임의로 사용할 수 없습니다. 개발 완료 후 공개예정이니 이후에 공식적으로 사용하시기 바랍니다. 2

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4 관리번호 1조-1 의학적 제목: 당뇨병의 관리 윤태영 예방의학 (보건관리) 경희의대 전 숙 내과 (내분비학) 경희의대 1. 당뇨병이 심혈관계질환에 미치는 영향을 이해한다 2. 당뇨병의 자연경과와 진단, 치료법을 이해한다. 3. 당뇨병 합병증의 예방을 위한 관리지침을 이해한다. 4. 흉부통증을 호소하는 환자에서 감별해야할 질환을 공부한다. 5. 생활습관개선이 당뇨병의 경과에 미치는 영향을 이해한다. 6. 당뇨병 발생 및 악화, 합병증에 영향을 미치는 인자들을 공부한다. 7. 당뇨병 치료의 식이, 운동요법 등 행태변화에 대한 순응도를 높이기 위한 방안을 이해한다. 8. 지역사회에서 당뇨환자 관리체계를 이해한다. 4

5 사례 개요 갑작스런 흉통으로 응급실을 방문한 비만한 환자를 통하여 당뇨병과 심혈관질환 위 험의 관련성, 당뇨병 환자의 진단, 치료 및 만성 합병증 예방을 위한 관리의 중요성 성을 이해한다. 사례 관리표 예방의학, 내과, 1. 당뇨병이 심혈관계질환에 미치는 영향을 이해한다 1. 당뇨병의 자연경과와 진단, 치료법을 이해한다. 2. 당뇨병 합병증의 예방을 위한 관리지침을 이해한다. 3. 흉부통증을 호소하는 환자에서 감별해야할 질환을 공부한 다. 1. 생활습관개선이 당뇨병의 경과에 미치는 영향을 이해한다. 1. 당뇨병 발생 및 악화, 합병증에 영향을 미치는 인자들을 공 부한다. 2. 당뇨병 치료의 식이, 운동요법 등 행태변화에 대한 순응도 를 높이기 위한 방안을 이해한다. 3. 지역사회에서 당뇨환자 관리체계를 이해한다. ( 2 ) 학년 ( 1 ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( ) 5

6 개발사례의 점검표 6

7 [학생용 자료 1] 48세 남자가 심한 흉부통증을 호소하며 응급실로 왔다. 환자는 작년부터 간헐적으 로 가슴이 불편한 증상이 있었다고 하였으며, 최근 3개월간 횟수가 증가하였다고 하였다. 1. 이 자료를 가지고 단서인식을 칠판이나 종이에 적어보세요. 2. 이 사실만으로 생각할 수 있는 가설은 어떠한 것이 있습니까? 3. 이 환자에 관하여 어떤 것을 더 알고 싶습니까? 4. 설정한 가설들을 감별하려면 무엇을 공부하여야 할까요? 그리고 의문점이나 알아보고 싶은 것을 학습과제에 올리세요. 7

8 [학생용 자료 2] 현병력 (Present illness) 환자는 내원 당일 잠자던 도중 갑자기 가슴에 통증이 발생하였으며 30분이 지나 도록 지속되어 응급실로 찾아왔다. 환자는 작년부터 빠르게 걷거나 식사 시 가슴에 불편감을 느낀 적이 있었다고 하였다. 최근 들어서 이런 증상이 잠자는 도중 나타 나긴 하였으나 불편감은 약 5분정도 지나면 저절로 소실되었다고 하였다. 그러나 오늘은 지속되면서 점차 왼쪽 어깨도 함께 뻐근해졌다고 하였다. 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업무 등으로 인하여 과로하고, 늘 피곤하였으며, 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다 과거력 (Past medical history) 환자는 고혈압이 등으로 치료받은 적은 없었음. 하지만 5년 전 직장에서 시행한 정기신체 검사 결과 초기당뇨병으로 진단받고 치료 및 식이요법, 운동 등을 권유받 았으나 증상이 없고 생활에 불편을 느끼지 않아 크게 염두에 두지 않고 지냈다. 개인력 (Personaly History) 흡연력 : 1/2pack /D x 25년 음주력 : 주 2-3회, 소주 1병/회 직업: 중소기업 부장 가족력 (Family history) 직계가족 중 고혈압 등의 가족력은 없었다. 부인 - 8년전 당뇨병 진단받고 본원에서 당뇨교실을 수료한 후, 보건소에서 실 시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 식이요법과 운동으로 혈당을 조절하며 정기적으 로 본원 외래에서 진료중이었다. 이외의 가족에서 당뇨병은 없었다. 사회력 (Social history) 회사는 자동차로 출퇴근 하였으며 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업 무 등으로 인하여 늦게까지 근무하였으며, 아침부터 밤까지 컴퓨터 사용과 서류 작 업이 많았으며, 스트레스를 많이 느껴 업무이후에 동료들과 술자리를 많이 갖게 되 었음에도 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다. 8

9 [학생용 자료 3] 환자의 키는 172cm이었고 몸무게는 약 3개월전에는 78kg였으나 지금은 75kg 이라고 하였다. 안면은 붉은 빛을 보이고 있었으며, 흉부 및 복부 청진소견은 정상 이었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부둘레가 97cm이고 복부와 간의 촉진 에서 통증이나 반발통 등의 소견은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사소견도 모두 정 상이었다. 9

10 [학생용 자료 4] 응급실에 내원시 혈압은 150/90mmHg였으며, 호흡수는 24회(정상은 18회이하 로 약간 빠른 정도), 심박수는 90(정상범위) 였고, 체온은 37.6도(정상범위)였다. 심전도 검사상 II, III, avf에 ST depression이 관찰되었고, 간헐적으로 VPC가 관찰되었다. (자료 1 참고) 가슴흉부 촬영검사상 심비대 소견이 있었으며, 다른 폐 병변은 관찰되지 않았다. 혈액검사상 :AST 67 U/L(증가), LD 350 U/L(증가), CK 200 U/L(증가), CK-MB 23(증가), ctni 0.9(증가) 소견을 보였으며, 혈구검사상 : 백혈구 12,000개/mm3(중성구 65%), 혈색소 14g/dL, 헤마토크릿 트 45%, 혈소판 개였고 혈액 응고 검사는 정상이었다 생화학검사상 : 총 콜레스테롤 230 mg/dl(증가), 중성지방 320 mg/dl(증 가),HDL 콜레스테롤 32 mg/dl(감소) 이었으며, 혈당 320 mg(정상 < 200), 당화 혈색소는 8.9%(정상: 4-6%)를 보였다. AST/ALT 67/ 50 U/L, GGT 70 U/L(증 가) 이었으며 hs CRP는 3.5 (증가)였다. 자료 1. 환자의 심전도 10

11 [학생용 자료 5] 응급실에서 NTG(nitroglycerine)를 설하투여후 흉통이 약간 호전되어, NTG를 정주로 투여하고 헤파린 및 항혈소판 제제를 투약하며 관상동맥 조영술을 시행받았 다. 관상동맥 조영술검사상 Rt coronary artery 중간부위의 혈관이 좁아진 소견을 보이고 있었으며, 전반적으로 동맥경화가 심한 혈관소견을 보였다. 환자는 관상동맥 확장술과 스텐트 시술을 받았으며 그후 증상은 완전히 소실되었다. 11

12 [학생용 자료 6] 환자의 상태가 안정된 이후 다시 문진을 다시 시행하였다. 환자는 5년 전에 초 기 당뇨병으로 진단받고 치료 및 생활습관 개선(식이요법, 운동, 체중 감량)을 권유 받았으나 특별한 불편감을 느끼지 않아 무시하고 지냈으며, 최근 2-3년간은 특히 직장내의 스트레스로 인하여 흡연과 폭음, 폭식이 잦았다고 하였다. 회사의 정기 신 체검진은 그 후 별 관심을 두지 않아 받지 않았으며, 최근 갑자기 체중이 감소하고 피곤감이 증가하여 검진을 받아볼 생각은 있었으나 바빠서 미루고 있었다고 하였 다. 당뇨병의 조절 상태 및 합병증 검사를 시행하였다. 공복시 혈당은 200mg/dL였 고 당화 혈색소는 8.9%, 혈압은 120/80 mmhg, 양안의 안저 검사는 정상이었으나, 소변 검사상 미세단백뇨가 200 mg/일로 검출되었고, 신경전도검사는 정상소견을 보였다. 지질검사를 안정상태에서 재시행한 결과 총 콜레스테롤은 260mg/dL, 중성 지방 300mg/dL, HDL은 30mg/dL, LDL은 170mg/dL이었다. 환자는 퇴원 전에 당뇨교실에서 당뇨병에 대한 교육과 식사요법 및 운동에 대 한 교육을 받고 현재 경구혈당 강하제로 치료받으면서 퇴원후 아내와 함께 보건소 에서 실시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 운동 및 식사 요법을 열심히 하면서 외 래에서 정기적으로 진료받고 있다. 12

13 [학생용 자료 7] 학습자료 목록 교과서 : Harrison's Internal Medicine, 16th Ed.(당뇨병 - p ) Cecil Text book of Medicine, 22nd Ed. 13

14 [튜터 가이드 1] 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 사례개요 : 본 증례는 당뇨병 환자에서 적극적 생활습관 개선과 정기적인 검사 및 관리(치료)의 부족으로 결국 당뇨병으로 인한 대혈관 합병증(협심증)이 발견된 경우입니다. 심혈관질환의 위험인자, 당뇨병 환자에서 엄격한 혈당조절과 여러 합병 증 예방 및 진행억제를 위한 관리 방법을 배우고 지역사회 보건사업 중 당뇨병관리 사업의 필요성과 당뇨병 환자 관리를 위하여 병원과 지역사회의 연계가 중요함을 알도록 하는 증례입니다. ( 첫 session에서 학생요 자료 1-4까지를 주고, 둘째 session에서 당뇨병 관리를 정리 할 수 있도록 진행해 주십시오) 학습과제 : 1. 당뇨병의 합병증 종류와 발생기전을 이해한다. 2. 당뇨병과 당뇨병성 대혈관 합병증인 심혈관계 질환과의 관련성을 학습한다. 3. 당뇨병의 발생 예방 및 당뇨병의 치료 및 관리방법을 학습한다. 1. 생물학적 1) 당뇨병의 발생 기전 2) 당뇨병성 대혈관 합병증인 관상동맥 질환의 위험인자 3) 당뇨병성 만성 합병증의 발생기전을 이해한다 2. 임상기술 분야 1) 관상동맥질환 중 협심증, 심근경색증의 증상과 감별질환 및 위험인자를 공부한다 2) 당뇨병의 진단기준 및 증상, 발생단계를 공부한다 3) 당뇨병성 만성합병증의 치료 및 관리 방법을 공부한다 3. 행동학적 1) 당뇨병 치료의 식이, 운동요법 등 행태변화에 대한 순응도를 높이기 위한 방안을 공부한다. 4. 인구집단학적 1) 지역 내의 보건소, 의원, 병원과의 당뇨환자 관리체계를 이해한다. 14

15 [튜터 가이드 2] 1. 문제 제기 (주 증상) 제목 : 48세 남자가 심한 흉부통증을 호소하며 응급실로 왔다. 환자는 작년부터 간헐적 으로 가슴이 불편한 증상이 있었다고 하였으며, 최근 3개월간 횟수가 증가하였다고 하였다 진행을 위한 guideline 1. 갑작스런 흉부통증에 대한 감별진단 2. 이전의 통증 여부와 진행도에 따른 진단적 접근 3. 흉부통증의 원인을 유발하는 위험인자의 발견 4. 튜터의 사실 (단서)인식 1. 간헐적 통증 -->횟수 증가 --> 심한 통증 (안정성 협심증-->불안정 협심증 or 급성 관상동맥 증후군 의심 2. 중년 남성 사실(단서)의 우선순위 결정 1. 흉부통증의 감별질환 가설설정 1. 중년에 증상이 차츰 증가하는 심한 흉통을 유발하는 질환이다. 2. 심장 또는 심장과 관련한 질환이다. 3. 폐나 식도와 관련한 질환이다. 학습과제 : 1. 흉부통증을 유발하는 원인질환을 공부한다. 2. 흉부통증에 대한 진단적 접근법을 공부한다 3. 15

16 [튜터 가이드 3] 2. 문제의 전개 1 ( 병력 ) 현병력 (Present illness) 환자는 내원 당일 잠자던 도중 갑자기 가슴에 통증이 발생하였으며 30분이 지나 도록 지속되어 응급실로 찾아왔다. 환자는 작년부터 빠르게 걷거나 식사 시 가슴에 불편함을 느낀 적이 있었다고 하였다. 최근 들어서 이런 증상이 잠자는 도중 나타 나긴 하였으나 불편감은 약 5분정도 지나면 저절로 소실되었다고 하였다. 그러나 오늘은 지속되면서 점차 왼쪽 어깨도 함께 뻐근해진다고 하였다. 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업무 등으로 인하여 과로하고, 늘 피곤하였으며, 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다 과거력 (Past medical history) 환자는 고혈압이 등으로 치료받은 적은 없었음. 하지만 5년 전 직장에서 시행 한 정기신체 검사 결과 초기당뇨병으로 진단받고 치료 및 식이요법, 운동 등을 권 유받았으나 증상이 없고 생활에 불편을 느끼지 않아 크게 염두에 두지 않고 지냈 음. 개인력 (Personaly History) 흡연력 : 1/2pack /D x 25년 음주력 : 주 2-3회, 소주 1병/회 직업: 중소기업 부장 가족력 (Family history) 직계가족 중 고혈압 등의 가족력 없음 부인 - 8년전 당뇨병 진단받고 본원에서 당뇨교실을 수료한 후, 보건소에서 실 시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 식이요법과 운동으로 혈당을 조절하며 정기적으 로 본원 외래에서 진료중임 이외의 가족에서 당뇨병은 없음. 사회력 (Social history) 회사는 자동차로 출퇴근 하였으며 최근 6개월간에 회사사정이 어려워지면서 업 무 등으로 인하여 늦게 까지 근무하였으며, 아침부터 밤까지 컴퓨터 사용과 서류 작업이 많았으며, 스트레스를 많이 느껴 업무이후에 동료들과 술자리를 많이 갖게 되었음에도 체중이 3kg정도 줄었다고 하였다. 16

17 3. 문제의 전개 2 (신체검사) 신체검사 (Physical examination) 환자의 키는 172cm이었고 몸무게는 약 3개월전에는 78kg였으나(BMI=26.3, 비 만) 지금은 75kg이라고 하였다. 안면은 붉은 빛을 보이고 있었으며, 흉부 및 복부 청진소견은 정상이었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부둘레가 97cm이고 (복부비만의 기준은 90cm 이상임) 복부와 간의 촉진에서 통증이나 반발통 등의 소 견은 관찰되지 않았다. 신경학적 검사소견도 모두 정상이었다 가설의 재설정 1. 비만하고 이전에 당뇨병이 있던 환자에서 갑작스런 가슴통증 발생 --> 비만, 당뇨병 : 동맥경화를 진행시켜 관상동맥 질환 발생 -->흉부통증의 원인 학습과제 : 추가 1. 비만의 진단 기준, 복부비만의 진단 기준 2. 당뇨병의 원인, 진단, 치료, 합병증 3. 비만과 당뇨병 및 심혈관질환과의 관련성 4. 당뇨병과 심혈관질환의 관련성 5. 보건소에서 시행하는 당뇨병관리사업 17

18 [튜터 가이드 4] 4. 검사 결과 응급실에 내원시 혈압은 150/90mmHg(고혈압)였으며, 호흡수는 24회(정상은 18 회이하로 약간 빠른 정도), 심박수는 90(정상범위) 였고, 체온은 37.6도(정상범위) 였다. 심전도 검사상 II, III, avf에 ST depression이 관찰되었고(급성관상동맥 증후군 의소견임 - 불안정성 협심증 또는 심근경색), 간헐적으로 VPC(ventricular premature complex)가 관찰되었다. 가슴흉부 촬영검사상 심비대 소견이 있었으며, 다른 폐병변은 관찰되지 않았다. 혈액검사상 :AST 67 U/L(증가), LD 350 U/L(증가), CK 200 U/L(증가), CK-MB 23(증가), ctni 0.9(증가) 소견을 보였으며 혈구검사상 : 백혈구 12,000개/mm3(중성구 65%), 혈색소 14g/dL, 헤마토크릿 트 45%, 혈소판 개였고 혈액 응고 검사는 정상이었다 생화학검사상 :총 콜레스테롤 230 mg/dl(증가), 중성지방 320 mg/dl(증 가),HDL 콜레스테롤 32 mg/dl(감소) 이었으며, 혈당 320 mg(정상 < 200), 당화 혈색소는 8.9%(정상: 4-6%)를 보였다. AST/ALT 67/ 50 U/L, GGT 70 U/L(증 가) 이었으며 hs CRP는 3.5(증가)였다 가설의 재설정 1. 비만, 당뇨병, 고지혈증에 의한 협심증이다. 2. 학습과제 : 추가 1. 협심증의 심전도 소견 및 위험인자 2. 협심증과 심근경색시의 혈액 소견 3. 고지혈증의 진단과정 및 치료 원칙 4. 18

19 [튜터 가이드 5] 5. 치료 경과 응급실에서 NTG(니트로글리세린)를 설하투여후 흉통이 약간 호전되어, NTG를 정맥주사로 투여하고 헤파린 및 항혈소판 제제를 투약하며 관상동맥 조영술을 시행 받았다. 관상동맥 조영술검사상 RCA(Rt coronary artery) 중간부에 90%혈관협착 소견을 보이고 있었으며, 전반적으로 동맥경화가 심한 혈관소견을 보였다. 환자는 관상동맥확장술과 스텐트 시술을 받았으며 그 후 증상은 완전히 소실되었다 가설 재설정 1. 학습과제 1. 급성관상동맥 증후군의 초기치료방법(치료 알고리즘) - 관상동맥 증후군의 자세한 치료 방법에 대한 공부는 생략해주십시오

20 [튜터 가이드 6] 6. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환자의 상태가 안정된 이후 다시 문진을 다시 시행하였다. 환자는 5년 전에 초 기 당뇨병으로 진단받고 치료 및 생활습관 개선(식이요법, 운동, 체중 감량)을 권유 받았으나 특별한 불편감을 느끼지 않아 무시하고 지냈으며, 최근 2-3년간은 특히 직장내의 스트레스로 인하여 흡연과 폭음, 폭식이 잦았다고 하였다. 회사의 정기 신 체검진은 그 후 별 관심을 두지 않아 받지 않았으며, 최근 갑자기 체중이 감소하고 피곤감이 증가하여 검진을 받아볼 생각은 있었으나 바빠서 미루고 있었다고 하였 다. 당뇨병의 조절 상태 및 합병증 검사를 시행하였다. 공복시 혈당은 200mg/dL였 고 당화 혈색소는 8.9%(조절이 매우 불량한 상태임), 혈압은 120/80 mmhg, 양안 의 안저 검사는 정상이었으나, 소변 검사상 미세단백뇨가 200 mg/일( 정상 : < 30 mg/일로서 현재 당뇨병성 신증이 발생한 상태라고 판단됨)로 검출되었고, 신경 전도검사는 정상소견을 보였다. 지질검사를 안정상태에서 재시행한 결과 총 콜레스 테롤은 260mg/dL(정상 : < 200 mg/dl) 중성지방 300mg/dL( 정상 < 150mg/dL), HDL은 30mg/dL (정상 > 40mg/dL), LDL은 170mg/dL( 당뇨병 및 관상동맥질환 환자의 목표치 < 100mg/dL )이었다. 환자는 퇴원 전에 당뇨교실에서 당뇨병에 대한 교육과 식사요법 및 운동에 대한 교육을 받고 현재 경구혈당 강하제로 치료받으면서 퇴원후 아내와 함께 보건소에서 실시하는 당뇨병관리사업에 참여하여 운동 및 식사 요법을 열심히 하면서 외래에서 정기적으로 진료받고 있다. 학습과제 혹은 중점복습과제 1. 당뇨병 환자의 혈당조절을 위한 생활습관개선(식이, 약물치료) 및 약물치료방 법 의 종류와 조절 목표 2. 당뇨병성 만성 미세혈관합병증의 진행 억제 및 예방법 3. 당뇨병의 만성 대혈관 합병증의 진행 억제 및 예방법 4. 당뇨병 관리의 원칙 (반드시 확인해 주십시요!) 1) 철저한 혈당조절 2) 혈압조절 3) 고지혈증의 치료 위의 3가지를 위하여 체중감량, 식이요법, 운동요법, 약물요법을 적절하게 시행 하고 4) 합병증의 조기 발견을 위한 정기적 검사. 20

21 관리번호 1조-2 의학적 제목: 지역사회 고혈압 괸리 김동현 21

22 관리번호 2조-1 황인경 부산의대 예방의학 이건세 건국의대 예방의학 1. 흡연이 건강에 미치는 영향을 설명한다. 2. 우리나라 흡연 현황을 설명한다. 3. 금연과 관련된 행태 변화 단계를 이해하고 접근전략을 수립한다. 4. 금연을 위한 행동 요법을 이해한다. 5. 금연을 위한 약물요법을 이해한다. 6. 개인의 행태에 영향을 주는 다양한 요인과 수준별 접근 전략을 이해한다. 7. 흡연 예방 및 금연을 위한 우리나라 지역사회 및 국가의 접근 전략을 이해한다. 22

23 사례 개요 담배를 피우는 김씨는 최근 기침을 심하게 하고 가래가 있어 병원을 방문하였지 만 건강 진단에서 문제가 발견되지 않았고 담배가 원인일 것으로 추정되어 보건소 금연클리닉을 방문하였다. 김씨의 금연 사례를 통하여 건강행태 변화를 위한 지역 사회 및 국가의 다양한 접근 전략을 이해한다. 사례 관리표 건강행태 - 흡연으로 인하여 야기될 수 있는 건강폐해를 설명한다. - 금연을 위한 약물요법을 설명한다. - 금연을 위한 행동요법을 설명한다. - 금연 관련 행태 변화 단계를 설명한다. - 우리나라 흡연의 현황과 변화추이를 설명한다. - 금연 행태를 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대 책을 수립한다. 23

24 개발사례의 점검표 24

25 [학생용 자료 1] 담배를 피우는 김씨는 최근 기침을 심하게 하고 가래가 있어 병원을 방문하였지 만 건강 진단에서 문제가 발견되지 않았고 담배가 원인일 것으로 추정되어 보건소 금연클리닉을 방문하였다. <문 1> 흡연이 건강에 미치는 영향에 대해서 설명하시오. <문 2> 우리나라의 흡연현황에 대해서 설명하시오. <문 3> 김씨의 흡연 행태를 변화시키기 위해서 금연 클리닉에서 파악해야할 정보가 무엇인지 설명하시오. 25

26 [학생용 자료 2] 김씨는 담배를 피운지 20년이 넘었지만 하루 평균 10 개피 미만의 담배를 피우며, 과거 병력에서 특이 사항이 없고 건강검진에도 이상이 없었다. 기침과 가래가 자주 있어 이전에 금연을 시도한 적이 있지만 실패하였고 최근 다시 증상이 심해졌으므 로 클리닉을 찾게 되었다. 그러나 담배를 통해서 스트레스를 해소하는 장점도 있고 직업상 자주 가지는 술자리에서 담배가 없으면 웬지 어울리지 못하는 것 같아 담배 를 끊는 것에 대해 많은 부담을 가지고 있다. <문 4> 김씨의 흡연 행태 변화를 위해서 금연 클리닉에서 먼저 고려해야할 서비스 는 무엇인가? <문 5> 금연을 위한 행동요법에 대해서 설명하시오. <문 6> 김씨의 금연에 대한 행태 변화는 어떤 단계에 있는가? 26

27 [학생용 자료 3] 김씨는 금연에 실패한 경험이 있기 때문에 이번에는 주위 사람들에게서 들은 적이 있는 약물을 사용하기 원한다. <문 7> 김씨에게 약물 요법을 적용할 수 있는지, 가능하다면 어떻게 해야 하는지를 설명하시오. - 금연을 위해 사용할 수 있는 약물에는 어떤 것이 있는가? - 약물요법의 적응증 및 사용시 문제점에 대해서 설명하시오. 27

28 [학생용 자료 4] 금연 클리닉에서 상담 및 약물 요법을 병행하여 일단 금연을 하는데 성공한 김씨 이지만 여전히 두려운 것은 직장동료들과의 술자리이다. 김씨의 경험으로 가장 유 혹을 받기 쉬운 곳이 이런 술자리이고 주위사람들이 담배를 피우거나 권할 때 그 유혹을 뿌리치기가 힘이 든다. <문 8> 김씨의 금연 행태를 유지하기 위해서는 김씨 개인에 대한 금연클리닉의 서 비스이외에 어떤 사회적 지원이 필요한지에 대해서 설명하라 - 개인의 흡연습관에 영향을 주는 요인은 무엇인가? - 이러한 요인을 고려한 지역사회 및 국가의 접근 전략에는 어떤 것들이 있는가? 28

29 [학생용 자료 5] 5. 학습자료 목록 교과서 : 1. 예방의학. 계축문화사 Harrison's Principles of Internal Medicine, 15th edition 3. 건강통계자료 수집 및 측정의 표준화. 계축문화사 Maxcy-Rosenau-Last Public Health & Preventive Medicine 논문 : 1. Prochaska JO, DiClemente CC, Norecross JC. In search of how people change: applications to addictive behaviors. Am Psycho 1992;47(9): Hays JT, Croghan IT, Schroeder DR, Offord KP, Hurt RD, Davidson M, et al. Over-the-counter nicotine patch therapy for smoking cessation: results from randomized, double-blind, placebo-controlled, and open label trials. Am J Pub Health 1999 ; 89 : Parrott S, Godfrey C, Raw W, West R, McNeill A. Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Thorax 1998;53(S 5 part 2): USDHHS. Treating Tobacco Use and Dependence WHO. Effective Access to Tobacco Dependence Program. Effective Access to Tobacco Dependence Treatment, New Zealand 김철환 등. 금연클리닉을 방문한 흡연자의 금연 성공과 관련된 요인. 가정의학 회지. 2001; 22: 서홍관 등. 보건소 금연상담소 프로그램 개발에 대한 연구. 보건복지부 국립암 센터 심재윤, 한나영, 정유석, 유선미, 박일환. 금연클리닉에서 금연성공과 관련된 요인. 가정의학회지. 2002; 23: 기타 참고자료 : 년도 국가 흡연 예방 및 금연사업 안내

30 [튜터 가이드 1] 1. 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 제목 : 지역사회 흡연 예방 및 금연사업 (김씨 아저씨의 금연 체험기) 사례개요 : 담배를 피우는 김씨는 최근 기침을 심하게 하고 가래가 있어 병원을 방문하였지 만 건강 진단에서 문제가 발견되지 않았고 담배가 원인일 것으로 추정되어 보건소 금연클리닉을 방문하였다. 김씨의 금연 사례를 통하여 건강행태 변화를 위한 지역 사회 및 국가의 다양한 접근 전략을 이해한다. 학습과제 : 1. 생물학적 1) 흡연으로 인하여 야기될 수 있는 건강폐해를 설명한다. 2. 임상기술 분야 1) 금연을 위한 약물요법을 설명한다. 3. 행동학적 분야 1) 금연을 위한 행동요법을 설명한다. 2) 금연 관련 행태 변화 단계를 설명한다. 4. 인구집단학적 1) 우리나라 흡연의 현황과 변화추이를 설명한다. 2) 금연 관련 행태를 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 30

31 [튜터 가이드 2] 진행을 위한 guideline : 1. 흡연이 건강에 미치는 영향과 우리나라의 흡연현황을 이해하고 흡연행태 변화전 략 수립을 위한 정보 수집에 대해서 설명한다. 흡연은 암, 심혈관 질환, 호흡기질 환 등 전반적인 건강 수준에 악영향을 미치고 있으며, 우리나라 성인남자 흡연율은 OECD 국가 중 최고이다. 개인의 행태 변화를 위하여 금여클리닉에서 제공하는 서비 스는 행동 요법과 약물요법이므로 이를 위해 필요한 금연 동기유발 수준 및 약물 요법 적응과 관련된 정보를 수집한다. 2. 김씨의 하루 평균 흡연 량은 10 개피 이하이므로 우선 행동 요법이 고려되어야 한다. 행태 변화 단계별 접근을 위하여 김씨의 금연에 대한 태도 및 동기정도, 이 전의 금연 시도 경험을 파악하고 각 단계에 적합한 전략을 세워야 한다. 음주와 스 트레스 관련 자료를 파악하고 같이 관리하여야 한다. 3. 개인에 대한 접근 전략에서 약물과 행동 요법 적용의 절대적인 기준은 없지만 약물 요법 적용을 위해서는 적응증과 금기증에 대한 확실한 지식을 가지고 있어야 하며 이를 위한 건강진단을 실시하고 각 약물 사용의 장단점을 설명하여야 한다. 4. 개인의 행태는 개인적, 개인간, 조직적, 지역사회, 그리고 공공 정책적인 다양 한 용인이 관여하므로 개인의 행태 변화를 위해서는 다양한 수준의 접근 젼략이 필 요하다. 이에 따른 우리나라 흡연 예방 및 금연 정책을 이해하고 적극적으로 참여 하여야 한다. 31

32 [튜터 가이드 3] 1. 우리나라 흡연 현황 지난 20여 년 동안 흡연율은 조금씩 감소되고는 있으나 여전히 세계 최고 수준의 흡연율을 보이고 있다. 성인 남성의 흡연율은 99년 67.8%로 세계 1위이었으며 (WHO, 1999), 최근에는 다소 감소하고 있다하더라도 01년 61.8%로 OECD 국가 중 최고 수준이다. 자료 : OECD. Health Data 흡연이 건강에 미치는 영향 1) 흡연은 암(Cancer)을 유발한다. 흡연은 폐암, 식도암, 위암, 췌장암, 후두암, 인두암, 구강암, 신장암, 방광암, 자궁 경부암, 백혈병 등 각종 암의 원인이 된다. 흡연은 폐암의 가장 중요한 원인이 된다. 흡연자가 폐암에 걸릴 확률은 비흡연 자의 20배 이상이다. 남자의 경우 폐암사망의 90%, 여자 폐암사망의 80%가 흡연 때 문이다. 담배와 알코올을 동시에 사용할 경우, 후두암의 가장 주요한 원인이 된다. 저타르 담배도 폐암의 발생 위험을 낮춰주지 못한다. 2) 흡연은 심혈관질환(Cardiovascular disease)를 유발한다. 흡연은 심혈관질환으로 사망할 확률을 4배나 증가시켜 준다. 흡연은 동맥경화, 뇌졸중, 복부 대동맥류 등 심혈관질환의 원인이 된다. 저타르, 저니코틴 담배라도 심혈관질환의 위험을 낮춰주지 못한다. 3) 흡연은 호흡기질환(Respiratory disease)를 유발한다. 흡연은 만성폐색성폐질환(COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease)을 유 32

33 발하는데, 미국인의 COPD에 의한 사망 중 90%는 흡연 때문이다. 임신 중 흡연은 태아의 폐를 손상시키고, 청소년기의 흡연은 폐의 성장을 지연 시키며, 흡연은 만성 기침, 천식 등도 유발시킨다. 4) 흡연은 임산부 및 태아에게 악 영향을 미친다. 임신중 흡연은 전치태반, 태반 조기박리를 유발하고, 태에게 산소 공급을 감소 시킨다. 임신중 흡연은 저 체중아 출산 및 조 출산의 가능성을 높이며, 영아돌연사증후 군(Sudden Infant Death Syndrome)을 유발한다. 5) 흡연은 건강 전반에 나쁜 영향을 미친다. 흡연자는 비흡연자에 비해 결근율이 높고, 의료이용을 많이 하며, 수술 후 회복 이 늦고 협병증의 유발 가능성 또한 높다. 흡연은 백내장, 위궤양, 치주염, 고관절 골절 등의 질병 위험을 증가시킨다. 여성 흡연은 폐경 후 골다공증의 원인이 되며, 남성 흡연은 성기능장애의 원이 되기도 한다. 3. 금연 서비스를 위해 필요한 정보 1) 혈압, 체중, 복부 둘레, 호기 일산화탄소를 측정한다. 2) 과거력 파악 - 간질을 앓은 적이 있었는지, 최근의 질병과 아울러 현재 복용 중인 약의 이름 과 이유를 파악한다. - 간질을 앓은 적이 있다면 부프로피온을 처방해서는 안 되며, 협심증, 부정맥, 최근 시작된 심근경색증, 최근 시작된 중풍, 장기적인 피부염, (건선 등), 니코틴 알레르기, 임신, 수유 중, 18세 이하에서는 니코틴 패치나 니코틴 껌을 사용할 수 없다. 3) 신체 진찰의 특이 사항이 있는 지 확인 - 활력 증후에서 이상이 없는 지 확인한다. - 알코올 중독이나 만성간질환의 징후, 즉 술 냄새, 황달, spider angioma, 간 비대, 비장종대 등이 있는지 확인한다. 4) 흡연력 조사 - 흡연 시작연령, 흡연 기간, 일일 평균 흡연량 등을 조사한다. 5) 니코틴 의존도 평가 - 니코틴 의존도를 평가한다. 6) 음주량 조사 - 음주 상태를 파악하고, 알콜중독(alcoholism)의 흔적이 있는 지 확인하고, 음 주가 병적인 문제로 문제가 많다면 금주 프로그램에 참여하도록 유도한다. 7) 스트레스 관련 조사 33

34 [튜터 가이드 4] 3. 학생용 자료 2 1. 어떤 흡연자에게 약을 사용할 것인가? 하루 흡연량이 10개비 이상인 흡연자는 모두 약물요법의 대상이 된다. 다만, 약제 에 따라 금기증이 있다. 하루 10개비 미만의 흡연을 하는 사람에게 약물을 사용하 는 것이 안전에 아무런 문제는 없으나, 이런 흡연자는 니코틴에 대한 의존성이 적 으므로 약물을 사용하지 말고 먼저 행동요법을 사용하는 것이 바람직하다. 그러나 행동요법으로 금연에 성공하지 못하고, 흡연자가 원하는 경우 약물요법을 사용할 수 있다. 2. 금연을 위한 행동 요법 (1) 흡연의 해독과 금연의 이로움 교육 (2) 흡연 일지를 통한 흡연 습관 분석 (3) 금연을 위한 변화 단계 평가 (4) 금연 동기 파악 (5) 위험한 시기 평가 (6) 날짜별 금연 방법 상담 3. 금연에 대한 변화 단계 평가 흡연자가 금연에 이르는 과정은 단계별로 이루어진다. 따라서 그에 대한 접근도 단 계별 접근법(stagess-of change model) 1) 이 효과적이라고 한다. 이중 2단계와 3단 계는 하나로 볼 수 있으며 금연에 성공한다면 6단계는 생략될 수 있다. (1) 1단계 (고려 전, precomtemplation) 금연할 생각이 전혀 없다. 아직 담배를 끊고 싶은 생각이 전혀 없는 상태이다. 이런 단계에서는 담배가 나쁘 다고 하면 화를 내거나, 오래 살겠다고 담배를 끊는 째째한(?) 인간들을 비웃으면 서 자기는 짧고 굵게 살겠노라고 호언하기도 한다. 어떤 이들은 담배가 자기 체질 에 잘 맞는다는 정교한 이론을 펴기도 하고, 담배 끊으려고 스트레스 받느니 그냥 피는 것이 건강에 이롭다는 논리를 만들기도 하고, 아예 구체적으로 담배를 피고도 오래 산 사람들을 거론하기도 한다. 고려 전 단계의 사람은 당장 금연을 하지 않는다 하더라도, 금연을 고려하는 수준 34

35 으로 올라가기만 해도 일단 커다란 성공이다. (2) 2단계 (고려, comtemplation) 앞으로 언젠가는 담배를 끊어야겠다. 그러나... 이 단계에서는 담배가 해롭다는 것을 인정하고, 담배를 피우는 것에 대해서 부정적 으로 생각하고 있다. 그러나 아직 당장 끊겠다는 것은 아니다. 아직 미련이 많이 남아 있다. 굳이 기간을 따진다면 대체적으로 2달에서 6달 이내에 금연할 것을 고 려하고 있다고 보아야 한다. (3) 3단계 (준비, preparation) 앞으로 한달 이내에 금연할 것을 고려하고 있다. 이 단계에서는 매우 구체적으로 금연을 준비하고 있는 상태이다. 이제 구체적인 날 짜를 검토하고 있으며, 금연 예정일을 한 달 이내로 생각하고 있다. (4) 4단계 (금연실천, action) 이제 금연하고 있다. 이 단계는 금연으로 돌입하는 과정이다. (5) 5단계 (유지, maintenance) 지난 6개월 이내에 이미 금연하였다. 이미 금연에 성공하였으며, 앞으로 금연상태를 유지하는 길만이 남았다. (6) 6단계 (재발, recurrence) 금연에 실패하고 다시 흡연을 시작하는 단계로서 흡연과 금연의 사이클을 다시 돌 게 된다. 또한 금연 권고가 금연으로 이어지는 성공률이 너무 낮기 때문에 이러한 단계별 접 근법을 사용하지 않으면 의사로서 쉽게 좌절할 수 있다. 하지만 단계별 접근법을 사용한다면 한 단계에서 다음 단계로 한 단계만 진행하더라도 성공으로 간주할 수 있다. 즉, 금연할 생각이 전혀 없던 흡연자가 금연에 대해 고려하는 상태로만 변해 도 지금 당장 금연하지 못한다 하더라도 성공을 위한 고지로 한 발 다가서는 셈이 다. 35

36 [튜터 가이드 5] 4. 학생용 자료 3 1. 금연의 약물요법 일정한 농도의 니코 사용자가 용량을 조절 1) 패 치 8주 피부자극증상 틴 제공; 사용용이; 하지 못하여 흡연충동 남의 눈에 띄지 않 불면 에 대응 못함; 니코틴 음; 처방 없이 구입 이 서서히 방출됨 가능 24시간 7,14,21mg 패치 (니코스탑) 를 24 시간 사용 니코틴 대체요법 16시간 (니코레트) 5,10,15mg 패치 를 16시간 사용 적절하게 씹어야 부작 2) 껌 2mg 4mg 1시간당 1개(하 루 24개 미만) 사용 8-12주 구강자극, 사용자가 용량 조절 용이 적고 효과가 있 악관절통, 가능; 담배 대용 역 음; 음식이나 음료를 소화불량, 할 가능; 처방 없이 먹을 수 없음; 보철치 딸꾹질 구입 가능 료를 한 경우 씹기 어 려움 3) 흡입제 6-16카트리지/일 (4mg/카트리지) 3-6개월 구강과 인후 사용자가 용량 조절 빈번한 흡입이 필요; 자극증상, 가능; 담배 대용 역 남에게 사용이 노출됨 기침 할 가능 1-2 doses/시간 사용자가 용량 조절 4) 분무제 (총 1mg; 각 비 강에 0.5mg)(최 3-6개월 비강자극증상; 가능; 가장 흡수가 자극증상이 가장 심함; 재채기, 기침 빠르고 혈중 니코틴 남에게 사용이 노출됨 대 40mg/일) 농도가 높음 7-12주(금 150mg/일, 3일간 1)부프로 연유지를 불면, 구갈, 사용이 용이함(알약), 경련의 위험이 증가( 그후 150mg 하 피온 위해 6개 흥분 니코틴에 노출이 안됨 0.1 %) 비니코틴 루 두번 월까지) 요법 부작용이 흔함; 관상동 2)노르트 리프틸린 mg/day* 12주 구갈, 진정, 사용이 용이함(알약), 맥질환 환자에서 주의 현기증 니코틴에 노출이 안됨 해서 사용해야 함 3)클로니 mg 하루 3-10주 딘 두번 구갈, 진정, 부작용이 심해 사용에 니코틴에 노출이 안됨 현기증 제한이 있음 36

37 [튜터 가이드 6] 5. 학생용 자료 4 1. 개인의 흡연 습관에 영향을 주는 요인 개념 정의 개인적 요소 지식, 태도, 믿음, 기질과 같은 행동에 영향 (intrapersonal factors) 을 주는 개인적 특성 개인간 요소 가족, 직장동료, 친구 등 공식적, 비공식적 (interpersonal processes 사회적 관계망과 사회적 지지 시스템 and primary groups) 조직적 요인 행동을 제약하거나 조장하는 규칙, 규제, 시 (institutional factors) 책, 비공식적 구조 지역사회 요인 (community 개인, 집단, 조직 간에 공식적, 비공식적으 factors) 로 존재하는 네트워크, 규범 또는 기준 질병예방, 조기발견, 관리 등 건강관련 행동 공공정책 (public policy) 과 실천을 규제하거나 지지하는 각급 정부의 정책과 법률 및 조례 2. 흡연 행태에 영향을 주는 요인을 고려한 접근 전략은? 1) 지역사회 중심의 금연 교육ㆍ상담ㆍ치료를 활성화한다. - 자치단체, 중ㆍ고등ㆍ대학교 등 교육기관, 직장, 민간단체와 연계한 지역 금 연 프로그램을 마련한다. - 보건소 금연 상담 및 금연 치료프로그램을 제공한다. 금연교실, 금연지도자교육 등/금연상담전화(Quitline)와 보건소 금연클리닉 신규 추진 2) 전 국민을 대상으로 한 금연 홍보ㆍ교육을 강화한다. - 대상자별로 세분화된 홍보 전략을 추진한다. - 공중파, 인쇄매체 등 다양한 홍보 전략을 추진한다. TVㆍ라디오 공익광고, 지하철ㆍ버스ㆍ신문 광고, 다큐멘터리, 금연콘서트, 담배없는학교대회, 포스터ㆍ리플렛, 인터넷 금연포탈사이트(금연길라잡이) 등 3) 담배에 대한 접근을 제한한다. - 담배의 소비를 줄이기 위해 담배가격을 인상한다. - 미성년자의 담배판매에 대한 접근을 제한한다. 국민건강증진법 제ㆍ개정 담배 판매ㆍ촉진활동 모니터링, 흡연장면 모니터링 등 4) 간접흡연으로부터의 노출을 감소시킨다. 37

38 - 확대된 금연구역 제도를 정착시키고 제도를 정비한다. - 간접흡연방지를 위한 홍보교육을 강화한다. 국민건강증진법 제ㆍ개정(금연구역 모니터링), 홍보교육 등 38

39 관리번호 2조-2 이정애 전남의대 예방의학 정은경 전남의대 의학교육학과 1. 비만을 정의한다. 2. 우리나라 비만의 유병률과 변화추이를 설명한다. 3. 비만지표의 종류를 열거하고 측정 및 계산할 수 있다. 4. 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 기전을 설명한다. 5. 비만의 위험요인을 설명한다. 6. 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 7. 비만을 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 39

40 사례 개요 삼순이네 조는 대지군 지역의 비만 예방 및 관리를 위해 개인적 수준 및 집단적 수준에서의 건강증진대책 수립이라는 과제를 받았다. 대지군의 비만문제의 크기를 관련 자료로부터 파악하고, 비만의 원인이 되는 요인에 대한 기초조사 결과를 근거 로 비만을 개인적, 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진대책을 수립한다. 본 사례를 통해 학생들은 주어진 인구집단의 건강수준이나 질병 양상을 파악하고 자 할 때 이용 가능한 자료원이 무엇인지, 어떻게 획득할 수 있는지 파악할 수 있 고, 자료에 대한 해석 능력을 배양할 수 있다. 또한 수집한 자료에 근거하여 정책 을 세우는 근거중심의학을 실행해 볼 수 있다. 사례 관리표 건강행태 - 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 기전을 설명한다. - 비만을 정의한다. - 비만지표의 종류를 열거하고 측정 및 계산할 수 있다. - 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 식이요법, 운동요 법, 약물요법을 설명한다. - 비만의 위험요인을 설명한다. - 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 행동요법 및 생활 지도를 설명한다. - 우리나라 비만의 유병률과 변화추이를 설명한다. - 비만을 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립한다. 40

41 개발사례의 점검표 41

42 [학생용 자료 1] 삼순이네 조는 대지군 지역의 비만 예방 및 관리를 위해 개인적 수준 및 집단적 수 준에서의 건강증진대책 수립이라는 과제를 받았습니다. 먼저 대지군의 비만도 분포 에 관해서 알아보고자 합니다. <문 1> 비만을 정의하시오. <문 2> 우리나라 비만 유병률과 이에 대한 자료수집 방법을 설명하시오. <문 3> 삼순이네 조가 대지군의 비만도를 측정할 수 있는 방법에 대해 설명하시오. 42

43 [학생용 자료 2] 삼순이네 조는 비만도 분포를 알 수 있는 방법 중 지역사회에서 실질적으로 쉽게 이용할 수 있는 BMI에 관한 자료를 대지군 보건소 담당자로부터 제공받았습니다(표 1). 표 1. 비만도 1) 분포 : 연령별, 성별, 20세 이상 (단위 :%) 구분 저체중 정상 과체중 경도비만 고도비만 전체 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상 남자 전체 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상 여자 전체 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세 세이상

44 <문 4> 대지군의 비만의 유병률과 변화추이를 전체, 성별 그리고 연령별로 설명하 고 이유에 대해서도 설명하시오. 44

45 [학생용 자료 3] <문 5> 비교위험도와 95% 신뢰구간의 의미를 알고 위의 결과를 설명하시오. <문 6> 비만이 위에서 제시된 질환의 발병에 기여하는 기전을 설명하시오. <문 7> 위에서 제시된 질환 외에 비만과 관련이 있는 질병들을 설명하시오. 45

46 [학생용 자료 4] 삼순이네 조는 비만은 여러 가지 만성 퇴행성 질병의 발생과 밀접한 관련이 있으므 로 보건학적 측면에서 그 중요성이 크다는 것을 인식하게 되었습니다. 따라서 비만 예방 및 관리를 위해 비만의 원인이 되는 요인에 대한 기초조사를 실시하고자 하 였습니다. 삼순이네 조에서 조사하기로 한 변수는 다음과 같습니다(표 3). 표 3. 비만 관리를 위한 건강증진대책 수립을 위한 기초조사 항목 항목 열량섭취 열량소비 건강 행태 요인 1인 1일 영양소 섭취량 일상생활 활동정도 흡연율 음주율 운동실천율 지표 <문 8> 위의 열거된 요인 외에 비만에 영향을 미치는 요인을 설명하시오. <문 9> 이상의 비만에 영향을 미치는 요인에 대한 자료 수집 방법을 설명하시오. 46

47 [학생용 자료 5] 삼순이네 조가 자료를 수집하여 정리한 결과는 다음과 같습니다. 1인 1일 영양소 섭취량 일상생활 활동정도 3) (단위:%) 조사항목 대지군 전국 에너지(Kcal) 2, ,975.8 단백질(g) (동물성 단백질(g)) (35.5) (34.3) 지방(g) (동물성 지방(g)) (21.2) (20.1) 당질(g) 조섬유(g) 회분(g) 칼슘(mg) 인(mg) 1, ,168.9 철(mg) 나트륨(mg) 4, ,903.4 칼륨(mg) 2, ,843.9 비타민A(RE) 티아민(mg) 리보플라빈(mg) 나이아신(mg) 비타민C(mg) 동물성단백질비(%) 1) 지방급원에너지비(%) 2) 안정상태 가벼운 활동 보통 활동 심한 활동 격심한 활동 현흡연 흡연율 과거흡연 (단위:%) 비흡연 현재음주 음주율 과거음주 (단위:%) 전혀 안마심 규칙적중등도 운동실천율 간헐적저강도 (단위:%) 미실천

48 <문 10> 위의 결과에 근거하여 비만 관리를 위한 집단적 수준에서의 건강증진대책 을 토의하시오. <문 11> 비만 관리를 위한 개인적 수준에서의 건강증진대책에 대해서 토의하시오. - 식이요법 - 운동요법 - 행동용법 - 생활지도 - 약물요법 48

49 [학생용 자료 7] 7. 학습자료 목록 교과서 : 논문 : 기타 참고자료 : 49

50 [튜터 가이드 1] 1. 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 제목 : 지역사회 비만 관리 (대지군의 비만 예방 및 관리 대책을 수립하라) 사례개요 : 삼순이네 조는 대지군 지역의 비만 예방 및 관리를 위해 개인적 수준 및 집단적 수준에서의 건강증진대책 수립이라는 과제를 받았다. 대지군의 비만문제의 크기를 관련 자료로부터 파악하고, 비만의 원인이 되는 요인에 대한 기초조사 결과를 근거 로 비만을 개인적, 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진대책을 수립한다. 본 사례를 통해 학생들은 주어진 인구집단의 건강수준이나 질병 양상을 파악하고 자 할 때 이용 가능한 자료원이 무엇인지, 어떻게 획득할 수 있는지 파악할 수 있 고, 자료에 대한 해석 능력을 배양할 수 있다. 또한 수집한 자료에 근거하여 정책 을 세우는 근거중심의학을 실행해 볼 수 있다. 학습과제 : 1. 생물학적 1) 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 기전을 설명한다. 2. 임상기술 분야 1) 비만을 정의한다. 2) 비만지표의 종류를 열거하고 측정 및 계산할 수 있다. 3) 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 식이요법, 운동요법, 약물요법을 설명한다. 3. 행동학적 1) 비만의 위험요인을 설명한다. 2) 비만을 개인적 수준에서 변화시키기 위한 행동요법 및 생활지도 방법을 설명한다. 4. 인구집단학적 1) 우리나라 비만의 유병률과 변화추이를 설명한다. 2) 비만을 집단적 수준에서 변화시키기 위한 건강증진 대책을 수립 한다. 50

51 [튜터 가이드 2] 진행을 위한 guideline : 1. 비만을 정의하고 비만을 측정할 수 있는 방법에 대해 설명한다. 비만은 지방조 직이 과잉으로 축적된 상태로 직접적으로 체지방을 측정할 수도 있다. 또한 실질적 으로 쉽게 이용할 수 있고, 신속하며, 특수 장비가 필요 없는 신체계측법을 이용한 간접적인 체지방량 측정법이 주로 이용되고 있는데, 신체계측에는 신장, 체중, 신 체둘레, 피하지방두께 등이 있으며, 이의 측정법을 숙지하며 비만을 판정한다. 2. 해당 지역의 비만 유병률과 변화추이를 조사하여 비만 문제의 크기를 파악한다. 이때 우리나라 전체 및 시군 단위의 비만 유병률 및 변화추이에 대한 자료를 조사 하여 비교 설명한다. 해당 지역의 건강 문제의 크기를 파악할 때 왜 유병률이 유용한지에 대해 설명한 다. 3. 비만으로 인하여 야기될 수 있는 질환 및 병리기전을 파악하여 비만은 여러 가 지 만성 퇴행성 질환의 발생과 관련이 있음을 설명한다. 4. 해당 지역의 비만 예방 및 관리를 위한 대책을 수립하기 위해서는 비만의 위험 요인에 대한 기초조사가 필요하며 기초조사 내용 및 자료 수집 방법 설명한다. 이 때 이용 가능한 자료원(2차 자료)의 종류를 열거하고, 그 유용도와 제한점을 설 명한다. 또한 1차 자료 수집 시 해당 내용에 대한 설문지를 작성한다. 5. 자료 수집 결과에 근거하여 비만 관리를 위한 개인적, 집단적 수준에서의 건강 증진대책을 수립한다. 비만 관리를 위한 개인적 수준에서의 건강증진대책으로는 식 사요법, 운동요법, 행동요법, 생활지도, 약물요법 등이 있으며, 이러한 방법에 대 해 설명한다. 또한 집단적 수준에서의 건강증진대책으로는 교육적 접근(보건교육 강화, 국민건강실천운동전개), 예방의학적 접근(보건의료기관의 예방 서비스 기능 강화, 관련조직의 예방사업 활성화 유도), 환경적 접근(건강증진시설 확충, 건강위 해 요소 규제) 등이 있으며, 이러한 방법에 대해 설명한다. 51

52 [튜터 가이드 3] 2. 학생용 자료 1 1. 비만의 정의 비만은 지방조직이 과잉으로 축적된 상태이다. 가끔 몸무게가 증가된 것과 같은 의 미로 쓰이지만 이것이 모든 사람에게 적용되는 것은 아니다. 즉, 마르지만 근육이 많은 사람은 지방조직의 증가 없이도 과체중이 될 수도 있다. 체중은 인구집단에서 연속적으로 분포하고 있으므로 의학적으로 마른 체중과 비만 체중 사이를 구분하는 것은 어렵다. 따라서 비만은 이환율이나 사망률에 비추어서 정의하는 것이 훨씬 바 람직하다. 지방조직을 직접 측정하는 것은 아니지만 비만을 측정하는데 가장 널리 이용되는 방법은 체질량 지수(body mass index, BMI)로서 체중 킬로그램을 키 미터 의 제곱으로 나눈 값이다. 그 외에 음영계측법(densitometry), 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상, 생체전기저항 분석법등의 방법으로 비만을 측정할 수 있다. 메트 로폴리탄 생명표를 이용하면 남성과 여성에서 키와 체중의 평균값에 대한 체질량지 수는 19-26kg/m2이며 비슷한 체질량지수에서 여성이 남성보다 지방량이 많다. 남녀 모두에서 비만은 체질량지수가 30이상을 말하지만 대규모 역학조사에서 대사질환, 심혈관계 질환의 이환율은 체질량 지수가 25이상에서부터 증가하므로 비만에 대한 기준치를 낮추자는 의견이 제시되고 있으며 일부는 비만지수가 25-30사이인 경우 의학적으로 치료의 대상이 되고 특히 고혈압이나 내당능장애와 같은 지방조직에 의 해서 영향을 받는 위험인자가 있는 경우는 치료가 더욱 중요하다. 지방조직의 분포도 이환율에 중요한 역할을 한다. 복강 및 복부 피하지방이 많은 사람이 하반신 쪽으로 지방이 많은 사람보다 비만으로 인한 합병증이 많으며 허리 와 엉덩이 둘레의 비를 계산하여 복부지방의 정도를 측정하는데 여성의 경우 0.9보 다 큰 경우, 남성의 경우 1.0보다 큰 경우를 비정상으로 정의한다. 인슐린 저항성, 당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 여성에서 고안드로겐혈증 등의 비만 합병증이 복부 비 만과 더 강력한 관계가 있다. 이러한 관계에 대한 기전은 잘 모르지만 복강내 지방 세포가 좀더 분해가 잘 되어 지방산을 혈중내로 더 많이 보내게 되어 간 등에 해로 운 영향을 미칠 것으로 생각된다. 2. 비만의 유병률 및 이에 대한 자료수집방법 유병률 용도 역학 분야에서 가장 흔하게 사용되는 질병 빈도의 측정값은 유병률과 발생률이다. 유병률은 어떤 특정한 시간에 전체 인구 중에서 질병을 가지고 있는 분율을 나타낸 52

53 다. 유병률과는 달리 발생률은 특정한 기간 동안에 일정한 인구집단 중에서 새롭게 질병 또는 사건이 발생하는 수를 의미한다. 유병률은 특히 만성질환의 경우 그 질 병부담을 파악하여 질병관리에 필요한 인력 및 자원소요의 추정에 유용한 도구이고 발생률은 질병 발생의 위험도를 추정하고 발생기전을 구명하는데 유용하다. 우리나라 비만 유병률 많은 국가에서 전체 인구집단의 이환율에 대한 보다 포괄적인 정보를 얻기 위하여 전체 국민을 대표할 수 있는 표본을 추출하여 면접조사, 신체검사, 집단검진 등을 시행하고 있다. 우리나라의 경우 국민건강증진법에 의하여 매 3년마다 표본인구를 대상으로 국민건강 건강면접조사 를 실시하고 있으며, 건강조사와 영양조사로 크게 구분된다. 국민건강 건강면접조사 결과에 의하면 한국인의 비만 유병률은 1995 국민건강조 사에서 14.8%(BMI 25)인 것에 비하여, 1998 국민건강영양조사는 26.3%로, 2001 국 민건강영양조사 30.6%로 소득수준의 향상 및 식생활습관의 서구화 경향으로 증가하 고 있다. 비만 측정방법 비만은 지방조직이 과잉으로 축적된 상태로 비중법과 같이 직접 체지방량을 측정하 는 방법과 신체 계측과 같은 간접측정방법이 있다. 직접 측정법은 주로 연구 목적 으로만 이용되고, 실질적으로 쉽게 이용할 수 있고, 신속하며, 특수 장비가 필요 없는 간접측정법이 주로 이용되고 있다. 신체계측법 - 비만도 지수 * 표준체중법 비만도(%)=현재 체중/ 표준체중 100 표준체중 = (신장(cm) 100) 0.9 판정 : 비만도가 ±10%일때는 정상, 10-20%는 과체중, 20%이상을 비만증 * 체질량지수(body Mass Index : BMI) BMI = 체중(kg) / 신장(m2) 판정 : BMI가 20미만은 저체중, 20-25은 정상체중, 25-30은 과체중, 30이상은 비만증으로 판정한다. 체질량 지수는 구하기가 쉽고 비교적 체지방율(% body fat)을 정확히 반영할 수 있어 가장 많이 사용되고 있다. - 허리둘레와 엉덩이 둘레 * 허리둘레(Waist circumference) 53

54 허리둘레는 심부의 지방조직의 지표가 되며 엉덩이둘레와의 비를 이용하며 허리둘 레 는 지방조직의 남성적 분포 정도의 지표가 된다. 즉 허리둘레와 엉덩이둘레의 비가 클수록 지방조직의 분포양상이 더 남성적이고 비인슐린의존형 당뇨병 (noninsulin-dependent diabetes mellitus)등의 위험이 높다고 한다. 허리둘레는 비만증의 지표가 되는 체중과 신장의 비와도 밀접한 관련성이 있다 피검자를 양팔은 측면에 두고 발을 모으고 곧바로 서게 한 후 측정자는 피검자의 정면에 서서 줄자를 피검자의 상체 중 가장 좁은 부위인 허리에 감는다. 이때 줄자 가 수평면을 이루도록 하고 측정보조자가 돕게 한다. 평상적인 호기의 마지막 단계 에 피부를 누르지 않도록 하고 0.1cm 까지 측정 한다. 간혹 비만한 피검자의 경우 는 허리의 좁은 부위를 가려내기가 어려운데 이때는 늑골과 장골능선(iliac crest) 사이에서 가장 작은 둘레를 측정한다. * 엉덩이둘레(Buttocks circumference) 엉덩이둘레는 골반 크기를 측정하는 것이며 이 부위의 지방조직의 양을 반영한다. 이 부위의 지방조직은 대부분 피하지방이며 하체의 지방분포를 나타낸다. 허리둘레 와 엉덩이둘레의 비는 피하지방의 분포양상을 나타내는 지표가 되며 여성에 있어서 특정적으로 그 비가 작다. 피검자는 조이지 않는 얇은 옷만을 입게 하고 양팔은 측면에 자연스럽게 내리고 발 을 모은 채로 곧바로 서게 한다. 측정자는 피검자의 측면에 웅크리고 엉덩이의 뒤 쪽에서 가장 넓은 부위에서 수평면을 이루도록 줄자를 돌린다. 역시 반대편 측면에 서 측정보조자가 줄자가 수평면이 되었는지 확인하는 것이 좋다. 줄자의 영점이 측 정치의 아래로 겹치도록 하여 0.1cm 까지 측정 한다. 물론 이 경우에도 줄자가 엉 덩이의 연조직을 누르지 않도록 한다. 간혹 측면으로 엉덩이의 가장 넓은 부위를 측정하는 방법도 있다. 이 부위는 양측 의 큰대퇴돌기(greater trochanter)를 연결하는 수평면이 되는데 상기의 후면에서 가장 넓은 부위보다 아래쪽이 되며 줄자가 흘러내려 부정확하게 되므로 엉덩이의 뒤쪽으로 가장 확장된 부위를 측정하는 것을 권장한다. * 허리둘레와 엉덩이 둘레의 비(Waist-Hip ratio) 허리와 엉덩이 둘레의 비를 계산하여 복부지방의 정도를 측정하는데 여성의 경우 0.9보다 큰 경우, 남성의 경우 1.0보다 큰 경우를 비정상으로 정의한다. - 피지두께(Skinfold Thickness)측정 피지두께의 측정기구로는 스프링이 달린 집게형의 캘리퍼(Caliper)를 사용한다. 이 기구는 집게표면에 표준화된 압력이 가해지도록 고안된 것으로 여러 가지 형태가 54

55 이용 가능하다. 일반적인 피지두께 측정 방법으로는 우선 측정하기 전에 측정부위를 촉진하여 피점 자로 하여금 측정기구의 접촉에 익숙하게 하는 것이 좋다. 왼손의 엄지손가락과 집 게손가락으로 피지두께를 측정할 부위의 1cm 정도 상부의 피부와 피하지방조직을 두 겹으로 들어 올린다. 그래야만 손가락의 압력이 피지두께측정치에 영향을 미치 지 않는다. 그 방법으로는 왼손의 엄지손가락과 집게손가락을 측정부위의 장축과 직각선상에서 약 8cm 벌려서 피부에 대고 서로 좁혀 피지를 단단히 잡고 들어올린 다. 이렇게 들어올린 조직의 양이 겹을 이룰 수 있을 만큼 충분해야 하며 피부와 피하지방조직만 들어올리도록 주의해야 한다. 들어올려야 할 피부와 지방조직의 양 은 측정부위의 피하지방의 두께에 달렸다. 지방조직층이 두꺼울수록 엄지손가락과 집게손가락을 더 넓게 벌린 후에 들어올려야 한다. 들어올린 피지겹은 측정부위의 표면과 수직이 되게 하고 측정이 완료될 때까지 그대로 있어야 한다. 피지겹측정기를 오른손으로 잡고 측정기의 집게를 벌린 후 고정된 집게를 피지두께 의 한쪽에 댄다. 다음으로 벌린 집게를 서서히 놓아서 피지겹을 집도록 한다. 피지겹을 측정기로 집은 후 4초 정도 후에 눈금을 읽는다. 만일 4초 이상 지나면 조직으로부터 수액이 빠져나가 측정치가 작아지므로 4초를 지키는 것이 좋다. 그렇 지만 측정을 몇 번 반복하여 평균치를 가록하는 것이 좋다. 피지두께의 측정부위는 여러 군데를 젤 수 있으며 기본적으로 견갑골하부 피지두께 (Subscapular skinfold thickness), 장골상부 피지두께(Suprailiac skinfold thickness), 삼두근 피지두께(Triceps skinfold thickness)와 이두근 피지두께 (Biceps skinfold thickness)를 대표적으로 측정한다. * 견갑골하부 피지두께(Subscapular skinfold thickness) 견갑골하부 피지두께는 몸체 등쪽의 피하지방조직과 피부의 두께를 측정하는 대표 적 지수이다. 이는 영양 상태를 알 수 있는 중요한 측정치이며 다른 부위의 피지두 께측정치와 함께 총신체지방량 혈압 또는 혈액 내의 지질을 예측하는데 유용하다. 여러 부위의 피지두께를 측정하는 중에 신체지방 상태를 대표하는 최소수의 부위를 선정하는 경우 삼두근, 이두근, 장골상부의 피지두께와 함께 이 견갑골하부의 피지 두께를 포함시킨다. 특히 삼두근 피지두께와 함께 소아의 건강과 관련한 적성검사 (fitness test)에 이용되는 지표이다. 측정부위는 견갑골의 하각(Inferior angle of the scapula)의 바로 아래이다. 피검 자는 팔을 신체측면에 자연스럽게 늘어뜨리고 편안하게 곧바로 서 있게 한다. 측정 자는 견갑골을 촉지하여 하각을 찾아낸다. 여기서 하외측으로 수평면과 약 45 의 대각선으로 피지겹을 들어올린다. 피지두께측정기의 집게로 피지겹을 잡은 왼손손 55

56 가락에서 1cm 하외측을 집어 4초 후에 피지두께를 0.1cm까지 측정한다. * 장골상부 피지두께(Suprailiac skinfold thickness) 장골상부의 피지두께는 다른 부위의 피지두께와 함께 신체 비만도의 지표로 흔히 이용되며 질병발생의 위험도와 관련하여 중요한 피하지방조직의 분포를 연구하는데 유용하다. 장골상부의 피지두께는 장골능선(iliac crest)의 바로 상부와 겨드랑이 중앙선 (midaxillary line)의 교차점에서 측정한다. 피검자는 발을 모으고 곧바로 선다. 팔은 자연스럽게 늘어뜨리거나 필요하면 약간 뒤쪽으로 회전시킨다. 겨드랑이 중앙 선 바로 뒤쪽에서 자연적인 피부주름을 따라 피지겹을 비스듬히 - 수평면에서 하향 내측으로 45 의 각 - 잡는다. 피지겹을 잡은 손가락에서 1cm 하향 내측에서 피지두 께측정기의 집게로 피지겹을 집어 0.1cm 까지 눈금을 측정 한다. 만일 피검자가 곧바로 설 수 없는 경우에는 반드시 눕게 하여 측정할 수 있다. 측 정부위를 선택하는 방법은 여러 가지가 있을 수 있으나 상기한 부위를 측정하는 것 이 해부학적으로도 쉽게 측정지점을 찾을 수 있다. * 삼두근 피지두께(Triceps skinfold thickness) 삼두근 피지두께는 쉽게 측정할 수 있고 신체지방의 비율 및 총지방량과 밀접한 관 련성이 있기 때문에 가장 흔하게 측정되는 항목이다. 그러나 이 부위의 피지두께는 몸체의 피지두께에 비해서 혈압과의 연관성은 낮은 것으로 알려져 있다. 측정부위는 팔둘레(상반위)의 측정시 표시한 위치에서 팔의 후측면 중앙선상에서 측정 한다. 피검자는 곧바로 선채로 팔을 피검자의 측면에 편안하게 늘어뜨린 상태 에서 측정한다. 측정자는 피검자의 뒤에 서서 표시된 수평면의 상부에 왼손을 얹고 염지손가락과 집게손가락을 하부를 향하여 표시점 상부 1cm에서 피지겹을 잡는다. 피검자의 손바닥을 앞으로 향하게 하면 측정부위는 뒤쪽에서 중앙선상에 있게 되어 피지두께측정기의 집게로 표시점을 집어 0.1cm까지 측정한다. 이 부위의 피지두께를 측정하는데 있어서 비만한 피검자와 이 부위의 지방이 적은 근 육이 발달한 피검자를 측정하는 것은 매우 어렵다. 이런 경우에는 측정보조자가 두손으로 피지겹을 잡아야 하는 경우도 있으나 그 측정치는 한 손을 사용한 경우보 다 커진다. 곧바로 설 수 없는 피검자나 영아의 경우에는 누운 상태이거나 다른 사 람이 안고 있는 상태에서 측정한다. * 이두근 피지두께(Biceps skinfold thickness) 이두근 피지두께는 상완 전면의 피하지방조직과 피부두께를 측정하는 것이다. 다른 부위의 피지두께와 함께 총지방량을 추정하는데 유용하게 이용된다. 삼두근 피지두 께와 함께 이 부위의 근육과 골격의 단면적을 계산하는데 이용된다. 특히 다른 부 56

57 위의 피지두께를 측정하기 어려운 비만한 피검자의 경우 유용한 지표가 된다. 측정부위는 상완 전면의 이두근의 근복(belly of the biceps muscle)위에서 측정한 다. 상완위와 삼두근 피지두께를 측정하기 위해 표시된 선과 어깨의 견봉 전면변 (anterier border of the acromion)과 전주와 중앙(the center of the antecubital fossa)을 잇는 수 직선의 교차점에서 1cm 상부의 피지겹을 들어올린다. 피검자는 측정자를 마주보고 손바닥을 앞으로 향한 채 팔을 늘어뜨리게 한다. 피지두께측정 기로 피지겹을 잡아 0.1cm까지 측정한다. 그 외에 음영계측법(densitometry), 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 영상, 생체전 기저항 분석법등의 방법으로 비만을 측정할 수 있다. 57

58 [튜터 가이드 4] 3. 학생용 자료 2 대지군의 비만의 유병률과 변화추이를 전체, 성별 그리고 연령별로 보면 20세 이상 성인의 30.6%(남 32.4% 여 29.4%)가 과체중 이상이었으며, 남자가 여자보다 높았 다. 비만 유병률은 연령이 증가함에 따라 증가하는 경향을 보였으나 70대 이후에는 크게 감소하였다. 남자의 경우 과체중이상의 인구비율은 40대까지 증가하였다가 감소하였으며, 여자 의 경우는 60대까지 과체중이상 인구의 비율이 증가하였으며 그 후 감소하는 경향 이었고, 70대 이후 크게 감소하였다. 58

59 [튜터 가이드 5] 4. 학생용 자료 3 1. 비교위험도와 95% 신뢰구간 비교위험도는 질병빈도를 유병률 내지는 발생률로 파악하였을 때, 위험요인 폭로군 의 질병 빈도를 비폭로군의 질병빈도로 나눈 값이다. 95% 신뢰구간은 이 구간 내 에 모집단의 모평균이 포함될 확률이 95%이다 라고 해석된다. 2. 비만의 병적인 결과 비만은 건강에 해로운 영향을 미친다. 이상 체중의 200%가 넘는 비만 환자는 사망 률이 정상보다 12배나 증가한다. 사망률은 비만이 증가할수록 특히 비만이 복부비 만과 관련되어 있을 때 증가한다. 또한 비만에 의해 각각의 기관들이 영향을 받는 정도는 유전자 감수성에 의해서도 영향을 받는다. - 심혈관계 질환 Framingham study는 26년간의 연구에서 여성과 남성에서 비만은 심혈관계 질환의 위험인자임을 밝혔다. 허리와 엉덩이 둘레의 비가 이러한 위험인자를 예측 할 수 있다. 고혈압, 내당능장애가 비만과 동반되며 심혈관에 미치는 비만의 효과는 명백 해 진다. 심혈관계 사망률에 미치는 비만은 체질량 지수가 25이상이 되면 나타난 다. 특히 복부비만은 LDL, VLDL, TG가 올라가고 HDL-cholesterol를 감소시켜 동맥 경화증이 유발된다. 비만은 혈압과 관련이 있다. 비만한 환자들의 혈압을 측정할 때는 커다란 커프를 사용해야 한다. 비만으로 인한 고혈압은 말초혈액의 저항성과 심박출량이 증가하고 교감신경 긴장도, 염에 대한 감수성, 인슐린에 의한 염의 저 류가 증가하기 때문이다. 이러한 변화는 체중감소와 함께 좋아진다. - 인슐린 저항성과 제2형 당뇨병 고인슐린혈증과 인슐린 저항성은 비만환자의 특징이며 체중이 증가할수록 심해지고 체중이 감소할수록 줄어든다. 비만과 인슐린의 분자수준에서의 관계는 수년간 연구 되어졌고 연구되어지고 있는 주요인자는 인슐린, 유리지방산, TNF-α이다. 인슐린 은 그 자체에 의해서 수용체의 감수성 저하를 유도하여 인슐린 저항성을 유발하고, 유리지방산에 의해서 인슐린 작용이 저해되어 인슐린 저항성이 유발될 수 있으며, 지방세포에서 분비되는 TNF-α가 인슐린 작용을 억제한다고 생각한다. 대부분의 비 만한 사람들은 인슐린 저항성을 가지고 있지만 모두에서 당뇨병이 생기지는 않는 다. 이것은 당뇨병이 유발되기 위해서는 인슐린 저항성 이외에 인슐린 분비의 감소 같은 요소를 필요로 하게 된다. 그러나 비만은 당뇨병의 위험인자이며 당뇨병을 가 진 환자의 80%에서 비만하다. 체중감소는 인슐린 저항성을 좋게 하여 당뇨병 환자 59

60 에서 혈당의 조절을 더 용이하게 한다. - 뼈, 골절, 결체조직 질환 비만을 가진 사람은 몸무게를 지탱하는 부위에 부담이 증가하여 퇴행성관절염의 발 생 빈도가 높아지게 된다. 통풍의 발생빈도도 높아진다. 또한 목, 팔꿈치, 등쪽 수 지골간에 피부가 접히는 부위에 피부의 색깔이 까맣게 되고 두꺼워지는 흑색극세포 증이 발생하게 된다. 흑색극세포증은 인슐린 저항성의 심한 정도를 반영하게 되며 체중감소와 함께 좋아진다. 피부가 약해지고 정맥 혈전증의 빈도도 증가한다. - 생식기계의 질환 여성과 남성 모두에게 비만으로 인한 생식기계의 질환이 생길 수 있다. 남성에서 성선기능저하증은 지방조직이 증가하는 것과 관련이 있다. 이상 체중의 160%가 넘 는 남자의 경우 혈장내 테스토스테론과 성호르몬결합 글로불린이 감소되어 있고 에 스트로겐 수치는 (지방세포에서 분비되는 안드로겐에 의해서 만들어짐) 증가된다. 여성형 유방증이 생길 수 있다. 그러나 남성화, 성욕, 성교능력, 정자 발생 등은 대개 보존되어 있다. 여성에서는 비만은 특히 상체비만의 경우 주로 불규칙한 생리과 관련이 있다. 안드 로겐이 증가되어 있고 SHBG가 감소되어 있으며 말초혈액에서 안드로겐이 에스트로 겐으로의 전환이 증가되어 있다. 무월경을 가진 대부분의 비만한 여성들은 다낭성 난소증(polycystic ovarian syndrome, PCOS)을 가지고 있으며 이것은 무배란과 난 소의 고안드로겐혈증과 관련이 있다. PCOS를 가진 여성의 40%는 비만하며 흥미롭게 도 PCOS를 가진 마른 여성도 인슐린 저항성을 가지고 있다. 이것은 인슐린 저항성 이나 고인슐린혈증 또는 이 두 가지 복합적 요소가 PCOS를 가진 비만한 사람과 마 른 사람에서 난소의 병리기전에 기여한다고 할 수 있다. PCOS를 가진 비만한 여성 에서 체중감소나 인슐린 저항성을 개선시키는 약물로 치료함으로써 에스트로겐 수 치를 떨어뜨리고 성선 자극 호르몬 분비를 정상화 시키며 정상 생리주기를 회복시 킨다. 안드로스테네디온이 에스트로겐으로의 전환이 증가됨으로써 비만을 가진 폐 경기 여성에서 자궁암이 빈도가 증가하는 원인이 될 수 있다. - 폐질환 비만은 수많은 비정상적인 폐질환과 관련이 있다. 흉벽의 순응도가 감소하고 호흡 에 힘이 들고 증가된 기초 대사량으로 분당 호흡량이 증가하며 총폐활량, 기능성 잔류량이 감소한다. 심각한 비만은 폐쇄성 무호흡과 비만 호흡저하 증후군과 관련 이 있다. 무호흡은 대부분이 폐쇄성이며 중추성이거나 복합성이다 kg의 체중 감소로 좋아질 수 있다. 지속적 양 기도압 치료가 일부에서 사용되고 있다. - 담석 60

61 비만으로 인해 담즙으로 콜레스테롤의 분비가 많아지고 담즙의 과포화로 인해 담석 의 발생빈도가 높아지게 된다. 이상 체중의 50%를 초과하게 되면 증상이 있는 담석 의 발생위험이 6배 증가하게 된다. 신기하게도 굶게 되면 담즙의 지질성분이 감소 하면서 담즙이 과포화 되어 담석이 생기는데 식이요법과 관련해서 합병증의 하나로 생길 수 있다. - 암 비만을 가진 비만은 대장, 직장, 전립선의 암으로 인한 사망률이 증가하고 비만이 있는 여성은 담낭, 담도관, 유방, 자궁내막, 경부, 난소에 암이 발생으로 인한 사 망률이 높아진다. 유방암, 자궁내막암, 자궁경부암, 난소암의 발병이 높아지는 것 은 지방조세포에서 분비된 안드로스테네디온이 에스트로겐으로 전환되는 비율이 높 아지기 때문이다. 61

62 [튜터 가이드 6] 5. 학생용 자료 4 1. 지역사회 영양상태 조사 항목 2. 자료수집방법 62

63 [튜터 가이드 7] 6. 학생용 자료 5 1. 집단적 수준에서의 건강증진대책 대지군에 대한 기초조사결과를 보면 1인 1일 영양소 섭취량은 전체적으로 전국보다 높고, 흡연율 및 음주율은 높으며, 운동실천율은 낮다. 이를 개선하기 위한 집단적 수준에서의 건강증진대책으로는 교육적 접근(보건교육 강화, 국민건강실천운동전 개), 예방의학적 접근(보건의료기관의 예방 서비스 기능 강화, 관련조직의 예방사 업 활성화 유도), 환경적 접근(건강증진시설 확충, 건강위해 요소 규제) 등이 있으 며 구체적인 방안을 수립한다. 2. 개인적 수준에서의 건강증진대책 치료 비만은 만성병이다. 성공적인 체중감량은 치료와 관련된 이환율없이 정상적인 체중 을 유지하는 것으로 성공적인 치료는 굉장히 힘들다. 여러 가지 방법들이 단기간의 체중감소는 보여주었고 당뇨나 고혈압과 같이 동반되는 질환에 분명한 이익을 주었 다. 그러나 지속적으로 체중감소는 어렵기 때문에 이러한 문제를 해결하기 위해 여 러 가지 연구가 진행되고 있다. 치료의 목적은 개인마다 비만으로 인해 동반되는 여러 가지 문제들을 고려해서 선 정되어야 한다. 비만을 치료하는 의사는 비만을 유발하는 다른 질환들 즉, 갑상선 기능저하증, 고콜티졸리즘, 남성 생식샘저하증, 인슐린종, 뇌하수체의 기능에 영향 을 주는 뇌신경계 질환들도 염두해 두어야 한다. 행동변화 행동변화에 대한 원리는 체중감소에 대한 많은 프로그램의 기초를 제공한다. 전형 적으로, 환자는 먹는 것과 관련된 환경을 모니터하고 적도록 한다. 잘못된 행동을 고칠수 있도록 보상을 제공한다. 환자들은 체중감소 이후에도 오랫동안 상담을 받 음으로서 이익을 볼 수 있다. 식이요법 음식 섭취를 줄이는 것이 비만치료의 근간이 된다. 기본적인 목적은 에너지 소비 이하로 에너지 섭취를 지속적으로 유지하는 것이다. 이러한 목적에 도달하기 어려 운 점은 추천되는 칼로리의 양이 다양할 뿐만 아니라(완전히 굶는 것부터 약간의 감소), 음식의 양과 형태가 다양하기 때문이다. 특별한 유행성 식이(fad diet)의 사용을 타당하게 할 만한 증거는 전혀없다. 사용되는 주요한 식이요법은 음식의 섭 63

64 취와 체중감소와 관련해 다음의 몇 가지 사실에 따른다. 첫 번째 7,500kcal의 부족은 약 1kg정도의 체중감소를 가지고 온다. 따라서 하루에 100kcal를 적게 먹으면 1년 동안 5kg의 체중감량이 가능하며 하루에 1,000kcal를 적게 먹으면 1주일에 1kg의 체중감소가 있게 된다. 둘째, 섭취하는 음식의 양이 결 정되면 체중감소의 속도는 에너지 소비와 관련이 있다. 비만한 사람들은 마른 사람 에 비해 대사속도가 더 높고 남성이 여성에 비해 대사속도가 더 높기 때문에 체중 감소는 비만할수록 남성에서 더 빠르다. 그러나 지속적으로 음식 섭취를 제한하게 되면 감소된 체지방 때문에(비록 지방 조직이 더 많이 손실되더라도) 또한 다른 적 응기전으로 인해 대사속도는 떨어지게 된다. 음식제한과 대사속도의 감소로 체중감 소의 속도도 느려진다. 아예 굶거나 하루에 600cal이하로 식사를 제한하면 처음 1 주일동안 체중감소는 소디움요와 수분손실에서 비롯된다. 식이요법으로 초저열량식이(Very low energy diets, VLED, kcal/d)가 널리 이용된다. 액상 단백질 식이요법은 1970년대 보편화되었는데, 60명의 사망자가 발 생하였고 비타민, 무기질, 미량 영양소와 양질의 단백질의 부족으로 임상 연구 중 에 심각한 부정맥이 발생하여 안전하지 못한 방법임이 증명되었다. 그러나 현재 이 러한 형태의 식이요법을 변형시켜 실시하고 있다. VLED는 하루에 45-70g의 양질의 단백질과 30-50g의 탄수화물, 약 2g의 지방, 무기질, 미량 영양소, 비타민으로 구 성되며 환자를 선택하여 의사의 관찰하에 시행하면 안전하다. 이러한 식이요법은 이상체중의 130%가 초과되지 않는 사람은 하지 말아야하며 임신, 암환자, 최근의 심근경색이 있었던 사람, 뇌혈관계 질환, 간질환, 치료 안 된 정신과 환자는 금기 이다. 인슐린이나 경구 혈당 강하제를 먹고 있는 당뇨 환자가 이러한 식이요법을 할 때는 세심한 관찰이 필요하며 당뇨치료도 바꿀 필요가 있다. 가능하면 운동, 행 동변호에 대한 프로그램도 식이요법과 함께 시행되어야 한다. VLED는 저열량식이 (low calorie diet)에 비해 체중감량의 속도가 빠를 뿐만 아니라 케톤의 형성으로 인해 배고픔 억제의 효과도 있다. 또한 혈압, 혈당, 콜레스테롤, 중성지방의 수치 도 떨어지며 폐기능과 운동능력도 향상된다. 무호흡증이 몇 주 이내에 좋아 질 수 도 있다. 합병증은 대게는 미세하며 피곤, 변비, 설사, 마른피부, 머리카락 손실, 생리불순, 기립성 저혈압, 집중력 저하가 생길 수 있으며, 이러한 식이요법을 하다 갑자기 환자가 다량의 음식을 먹게되면 담석과 췌장염이 생길 수 있으며 담석은 이 러한 식이요법 중에 25%에서 발생할 수 있다. 하루에 800kcal이상을 섭취하는 저열량식이는 대부분의 환자에서 쉽게 시행할 수 있으며 초저열량식이에 비해 음식제한이 덜하다. 이러한 식이요법이 체중감소를 시 키는데 적합한지에 대해서는 논쟁의 여지가 있다. 저지방식이가 비만을 억제하는 것 외에 건강상의 이점은 중요하다. 과일, 야채, 곡류가 풍부한 식이요법은 체중감 소를 촉진시키고, 단순한 탄수화물을 지방으로 대치하는 저지방식이보다 더 우수하 다. 저지방식이도 비만을 조장 할 수 있고 몇몇 학자들은 인슐린의 생성을 감소시 키기 위해 단순 탄수화물을 단백질로 대치하는 식이요법을 추천한다. 이 식이요법 64

65 은 칼로리 감소외에 다른 효과에 대해서는 잘 모른다. 운동 운동은 비만을 치료하는데 중요한 부분이다. 운동으로 에너지 소비가 증가하는 것 이 중요한 기전이 된다. 운동이 단독으로 비만에 미치는 여향을 알기는 어렵다. 반 면 운동은 식이요법을 유지하기 위한 중요한 방법이다. 운동은 비만 환자에게 심혈 관계 긴장도와 혈압을 낮추는데 효과가 있다. 대부분의 비만 환자들은 일정하게 운 동을 하지 않고 심혈관계 질환에 대한 위험인자를 가지고 있으므로 의사의 세심한 관찰아래 점차적으로 양을 늘려야 한다. 약물치료 비만환자에서 약물치료는 크게 효과적이지 못하다. 단기간효과에도 불구하고 약물 로 인한 체중감소는 약물을 끊은 후에 반발 체중증가가 있고 약물과 관련한 부작 용, 약물남용의 가능성이 있다. 그러나 효과적인 약물의 필요성 때문에 많은 연구 들이 진행되고 있다. 현재 위약 대조군 실험에 기초해서 FDA는 단기간 사용으로 몇 가지 암페타민 유사 약제를 승인했다. 펜플루라민(phenfluramine)은 암페타민과 비 슷한 약제로 약물 의존도가 낮고 24주간의 연구에서 대조군에서 4.4kg의 체중감소 가 있었던 것에 비해 펜플루라민을 쓴 그룹은 10kg의 체중감소가 있었다. 이 약은 중추 신경계에 작용해 식욕을 억제하여 효과가 나타난다. Phenylpropanolamine HCL 도 중추 신경계에 작용하여 식욕을 억제하며 펜플루라민 같이 세로토닌 재흡수를 억제하거나 분비를 촉진시키는 약제도 비슷한 효과를 가진다. 펜플루라민과 펜테르 민(phentermine)이 동시에 사용될 때 fen-phen의 복합요법으로 임상실험에서 체중 감소의 분명한 효과가 있었으나 이러한 치료와 관련해서 원발성 고혈압이 20배 높 게 보고되었다. FDA는 1997년 fen-phen병합치료와 관련해 판막질환이 보고된 이후 fen-phen병합요법의 승인을 취소 시켰다. 판막질환의 병리학적 소견은 carcinoid증 후군에서 보이는 것과 비슷하며 아마도 펜플루라민에 의한 것으로 생각하고 있다. 이러한 판막의 병변과 관련해서 발병률과 장기간의 효과에 대해서는 현재 알지 못 하지만 이러한 합병증의 발생은 여러 임상연구에서 분명히 있었다. 시부트라민 (sibutramine)은 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 억제시키는 새로운 약제이 다. 24주에 걸쳐 하루에 한 알씩 복용하면 7%의 체중감소가 있었다. 콜레스테롤과 중성지방의 수치를 감소시켰으며 펜플루라민과 비슷한 임상효과를 나타낸다. 시부 트라민은 몇몇 사람에서 맥박과 혈압을 올리게 된다. 그리고 장기간의 안전성은 입 증되지 않았다. 올리스타트(orlistat)는 장내 지방분해제인 리파아제의 억제제로 지방의 흡수장애로 체중감소를 일으키게 된다. 2년에 걸친 무작위 이중맹검법은 orlistat을 120mg씩 매일 복용 할 경우 처음 1년간은 8.7kg의 체중감소가 있었으며 이후 1년간은 빠진 체중이 위약군과 비교해서 유지가 더 잘되었다. LDL cholesterol과 인슐린 수치가 떨어졌다. 비만과 제2형 당뇨가 있는 경우 경구 혈당 65

66 강하제로 사용하는 메트포르민은 체중을 감소시키는 효과가 있다. 이것은 식욕억제 와 관련이 있다. 비만 환자들의 대부분은 정상 갑상선기능 상태이기 때문에 비만의 치료제로 갑상선 호르몬은 효과가 거의 없다. 오히려 체지방을 감소시키고 갑상선 기능항진증을 유발한다. β3 아드레날린 수용체는 비만 약제로 새로운 가능성을 주고 있다. 이러한 계통의 약제는 임상시험 중에 있다. 동물에서 β3 자극제는 갈색지방조직에서 열발생을 자 극함으로 체중을 감소시킨다. 백색 지방세포에서는 지방분해를 자극하고 작용기전 은 명확하지 않지만 인슐린 저항성을 좋게하고 혈당의 수치를 낮춘다. 재조합 랩틴 도 임상연구중에 있다. 랩틴 유전자에 돌연변이로 인해 랩틴 부족이 있는 경우에 랩틴의 보충요법은 굉장히 효과적이다. 그러나 기초연구에서 일반적인 형태의 비만 환자에서는 랩틴의 효과는 없거나 제한적임을 보고하였다. 새로운 약제들이 체중을 조절하는 중추신경계에 기초해서 발달하고 있다. 이러한 것들은 NPY에 대한 길항제 및 melanocortin 4receptor에 자극제 등이 있다. 66

67 관리번호 3조-1 의학적 제목: 연중독의 관리 복부산통과 변비를 호소하는 8세 여자환자 사공 준 예방의학 영남의대 이 성수 예방의학 순천향의대 간헐적인 복부산통과 변비로 외래를 방문한 소아환자을 통하여 소아 연중독의 진단적 접근법을 익히고, 환경성 질환의 진단 및 치료, 공중보건학적 의미를 이해한다. 67

68 사례 개요 이 사례는 연 분말을 취급하는 직장에 근무하는 아버지의 작업복에 묻어 집으로 유입된 연 분말에 노출된 소아에서 연중독이 발생한 경우이다. 이 사례를 통하여 연을 취급하는 생 산직 근로자 뿐만아니라 가족, 특히 소아들이 유해물질에 노풀될 가능성을 가정하여야 하 고, 환경요인의 관련성 평가, 이학적 검사 및 진단검사를 통한 진단적 접근법을 이해하고 소아 연중독의 치료 및 동시 노출 가능성이 있는 가족들에 대한 조치에 관한 지식이 필요하 다. 9세 여아가 수주 전부터 복부 산통, 변비, 식욕부진, 무기력증을 보였다. 가족들 중 유사 한 증상은 없었다. 가능한 환경 노출은 인근 자동차 부품공장의 악취와 공장 매연, 단독주 택의 연탄보일러, 봉제인형에 사용되는 접착제, 아버지와 할머니의 간접흡연, 환아에 방에 방치되는 아버지의 작업복이다. 아버지는 크리스탈 유리 제조공장에서 납분말을 정량하는 작업을 한다. 이학적 검사 상 창백한 피부와 무기력증 외에는 이상소견이 없었고 검사실 소견은 다음과 같다. 검사실 소견 환아의 결과 정상수준 및 참고수준 Free erythrocyte protoporphyrin 190 μg/dl < 71.0 Zinc protoporphyrin 250 μg/dl < 35 Biochemistry profile WNL Hematocrit 30% Reticulocyte count 1% Blood lead level 52 μg/dl <10 24-hour lead excretion not done 환아는 급성 연중독으로 진단되어 입원하여 EDTA 정맥투여와 DMSA 경구투여 치료를 받았다. 환아의 혈중 연농도는 두달만에 10μg/dl이하로 감소하였다. 아버지의 작업복이 방 치된 환아의 방에서 채집한 먼지에서 고농도의 연분말이 발견되어 방을 깨끗하게 청소하게 하고 아버지의 작업복은 집으로 가져오지 않도록 하였다. 환아의 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl이었으나 증상이 없었고 아버지의 혈중 연농도도 30 μg/dl이었고 사업장에 통보하 여 연노출을 최소화하는 방법을 강구하도록 하였다. 68

69 사례 관리표 예방의학, 소아과, 산업의학 1. 소아 연중독이 조혈계, 신경계, 소화기계 등에 미치는 영향 을 이해한다. 1. 소아 연중독의 임상양상과 진단적 접근방법 및 치료를 이해 한다. 2. 소아 연중독과 감별진단해야 할 질환들을 이해한다. 1. 복부산통과 변비가 주 증상인 소아 환자에 대한 문진과 진 찰을 할 수 있다. 2. 환경성 질환이 의심되는 환자에서 관련 환경요인을 조사할 수 있다. 1. 소아에게 영향을 미칠 수 있는 대표적 환경요인들을 이해한 다. 2. 환경성 질환 발견시 동일 요인에 폭로된는 사람들에 대한 처치를 할 수 있다. 3. 지역사회의 환경오염 감시 시스템자료를 활용할 수 있다. ( ) 학년 ( ) 학기 none 해부학/생리학/생화학 해부학/생리학/생화학/병리학/약리학/미생물학/기생충학/예 방의학 기타 ( 진단학, 소아과학 ) 69

70 개발사례의 점검표 70

71 [학생용 자료 1] 1. 문제제기 (주병력) 9세 여아가 수주 전부터 시작된 간헐적인 복통과 변비로 병원에 왔다. 환자는 다 소 마르고 창백해 보였으며 최근 2주 동안 배변을 2회 하였다고 한다. 71

72 [학생용 자료 2] 2. 문제의 전개 1 (병력 및 신체검사) 현병력 (Present illness) 환아는 어머니와 함께 내원하였다. 환아의 부모는 맞벌이 부부로서 부모가 퇴근 할 때까지 환아는 할머니와 지내므로 어머니는 환아의 병력을 자세히 알지는 못하 나 환아는 2-3주 전부터 힘이 없어 보이고, 예전보다 잘 놀지 않으며, 매사에 흥미 가 없어 보이다가도 조그마한 자극에도 갑자기 신경질을 부리기도 하며, 평소 좋아 하는 음식을 주어도 잘 먹지 않으며 식사량이 적어지는 것 같다고 한다. 특히 언제 부터인지 확실하지 않으나 대략 2주 전부터는 배변을 규칙적으로 가지 않았으며, 억지로 화장실에 보내어도 배변을 하지 못했다고 한다. 2-3주 전부터 가끔 배가 몹 시 아프다고 울다가 잠시 후 아픔이 가신듯 계속 놀곤 했다고 한다. 배가 아프다고 할 때 구토를 하려한 적은 있으나 실제 하였는지는 모르겠다고 하였다. 최근에는 학교선생님으로부터 아이의 활동력이 떨어지고, 집중력도 조금씩 떨어지고 있다는 편지를 받은 적이 있다고 한다. 과거력 (Past medical history) 환아는 정상적인 상태로 출생하였으며 환아의 예방접종은 의사의 지시에 따라 충 실하게 실시하였다고 한다. 작년에 일시적으로 귓병을 앓았으나 의사로부터 완치되 었다는 이야기를 들었으며 그밖에 성장과정에서 특별한 질병을 앓은 적은 없었다. 가족력 (Family history) 가족 중에 유사한 증상을 호소하는 사람은 없으며 현재 특별한 질환을 앓고 있는 사람도 없다. 사회력 (Social history) 환아의 어머니는 식당에서 일을 하며, 아버지는 집 인근의 크리스탈 유리 제조공 장에서 숙련공으로 일하고 있다. 환아의 할머니는 집에서 장난감 인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업을 하곤 하는데 늘 하진 않고 일감이 있을 때만 간헐적으로 하며 환아가 학교에서 돌아오면 할머니의 작업을 곁에서 구경하거나 직접 따라하기도 한다. 집에 환아의 방이 따로 있지 않고 아버지의 작업복과 책, 컴퓨터가 있는 방을 환 아의 방으로 사용하고 있다. 신체검사 (Physical examination) 진료차트에 기록된 환아의 키와 체중은 125cm / 23.5Kg 으로 동일 연령대의 40 72

73 퍼센타일 정도였다. 안면은 다소 창백하였으며 목은 정상이었다. 폐와 심장은 이상이 없었다. 신경학적 검사에서 다소 무관심한 표정을 제외하고는 운동 및 언어발달은 정상이 었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부와 간의 촉진에서 이상소견은 없었다. 73

74 [학생용 자료 3] 3. 역학조사결과 1(지역사회진단 결과, 환경요인에 관한 소견, 검사소견 1) 집과 1km 떨어진 곳에 자동차부품 생산공장이 있는데 가끔 검은 연기와 타이어 타 는 냄새가 거주지역으로 날아오는 경우가 흔하여 환아의 이웃들이 공해의 건강영향 에 대한 걱정을 하고 있다고 한다. 그러나 아직까지 공해 문제로 인해 이사를 했거 나 이사를 고려하고 있는 이웃은 없다고 한다. 환경보건연구원에 환아의 거주지역 대기오염상태에 관해 문의한 결과 미세먼지 (PM 10 )와 아황산가스(SO 2 )이 허용기준을 가끔 초과하였다고 하였다. 인근 자동차부 품 생산공장의 작업환경을 측정하는 기관에 문의한 결과 작업장에서 사용되는 중금 속의 양은 매우 적다고 하였다. 공장관계자에게 물질안전정보(MSDS)를 문의한 결 과 제대로 갖추고 있지 못하다는 답변을 들었다. 환아의 주거지역 주민들은 상수도를 식수로 이용하고 있었고 음용불가로 판정받 은 적은 한차례도 없다고 하였다. 환아의 집은 약 20년 전에 지어져 다소 낡은 곳이 많으며 이웃과 매우 닿아 있 어 언제나 환기가 잘되지 않는다고 한다. 실내에는 에어콘, 공기 청정기, 가습기, 요 리용 스토브는 없으며 주방용 가스레인지를 갖추고 있고 연탄보일러 외 다른 난방 기구는 사용하지 않는다고 하였다. 할머니가 소일하는 봉제인형에 사용되는 접착제 를 빨리 말리기 위해서 가끔 연탄보일러를 가동하는데 날씨가 흐린 경우에 방안에 가스냄새가 나기도 한다고 한다. 집에는 정원이 없어 농약은 사용하지 않으며 여름 철 모기약 이외 살충제는 사용하지 않는다고 한다. 할머니가 소일로 하는 봉제인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업에는 하루에 0.5 리터 정도의 접착제가 소모된다고 한다. 그 외 가족 중에 접착제나 락커를 사 용하는 취미를 가진 사람은 없었다. 환아의 아버지가 이용하는 차는 10년 정도 경과하여 매연이 비교적 많은 편이나 출퇴근외에는 이용하지 않는다고 한다. 환아의 어머니는 인근 식당 주방에서 근무하며 아버지는 인근 크리스탈 유리제 조 공장에서 크리스탈 제조공정에 들어가는 연(Pb)분말을 정량하여 혼합하는 작업 을 하나 환아와 유사한 증상은 전혀 경험한 적이 없고 다른 가족 역시 경험한 적이 없다고 한다. 환아의 아버지는 공장에서 착용하는 작업화와 작업복을 착용한 채로 퇴근하며 환아의 방에 벗어둔다고 한다. 환아의 아버지와 할머니는 흡연자로서 집안에서 아 버지는 하루 5개피 정도, 할머니는 하루 10개피 정도 흡연한다고 한다. 74

75 [학생용 자료 4] 4. 역학조사의 결과 2 (지역사회진단결과 2, 검사소견 2) 생화학적 검사(biochemistry profile)은 모두 정상범위에 있었다. Total Iron Binding Capacity(TIBC): 250 ug/dl Ferritin Level : 정상범위 Zinc Protoporphyrin Level(ZPP): 250 ug/dl Free Erythrocyte Protoporphyrin Level (FEP) : 190 ug/dl Blood Urea Nitrogen: 10 mg/dl Complete Blood Count with Differential Hematocrit: 30% Hemoglobin: 10 g/dl White blood count: 7,400 Differential Poly - 31% Lymphocytes - 61% Monocytes - 8% Eosinophils - 0% Peripheral Smear: Normochromic, normocytic. basophilic stippling 이 존재 PT/PTT: 비정상 출혈이나 간질환의 증거가 없다. Reticulocyte Count: 1.0% Carboxyhemoglobin: 1.0%. 혈중 연농도: 52 μg/dl Stool for occult Blood: 음성 Urinalysis: 정상소견 환아가 주로 생활하는 방에는 환아의 아버지의 작업복이 늘 놓여 있다고 한다. 환아의 방에는 작은 가구가 많아 청소를 자주하지는 못한다고 한다. 환자 아버지의 작업복은 작업장에서 묻은 것으로 보이는 분말로 매우 지저분하였고, 방안구석 먼 지를 채취하여 보건환경연구원에 의뢰하여 연농도를 측정한 결과 방안 먼지내 다량 의 연이 포함되어 있었다. 75

76 [학생용 자료 5] 5. 결과 및 경과 ( 치료 및 경과 ) 환아는 입원을 하였고 정맥 EDTA와 경구 DMSA로 치료를 받았으며 부작용은 없 었다. 2주 치료 후에 환아의 혈중 연농도는 20 μg/dl까지 감소하였으며 2달 후에 는 10 μg/dl 이하로 내려갔다. 복부산통과 변비는 치료 후 3주가 지나 완화되었고 적혈구 수치도 거의 정상 수준으로 회복되었다. 다른 가족들의 혈중 연농도를 검사한 결과 환아 아버지의 혈중 연농도는 30 μg/ dl 였으며 환아 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl 이었다. 그 외 다른 가족들의 열 중 연농도는 높지 않았다. 환아 아버지의 작업복을 통하여 작업장내 유해 물질이 집으로 유입되므로 작업장 에서 착용한 작업복은 반드시 갈아입고, 샤워를 한 후 퇴근하도록 하였다. 일산화탄소의 간헐적인 노출을 막기 위해 연탄보일러를 수리하도록 권고하였다. 할머니의 작업 중에는 환아가 접근하지 못하도록 하였고, 방에 환풍기를 설치하 고 작업 중에는 반드시 환풍기를 가동하도록 하였다. 76

77 [학생용 자료 6] 6. 학습자료 목록 교과서 : 감신 등. 예방의학. 계축문화사 서울 2004 역학조사논문 : EPA. America's Children and the Environment: Measures of Contaminant, Body Burdens, and Illness 기타 참고자료 : ATSDR. Case studies in environmental medicine: Lead toxicity. U.S. Department of Health and Human Services ATSDR. Case studies in environmental medicine: Pediatric Environmental Health. U.S. Department of Health and Human Services

78 [튜터 가이드 1] 튜터 가이드 (Tutor information sheet) 사례개요 : 이 사례는 연 분말을 취급하는 직장에 근무하는 아버지의 작업복에 묻어 집으로 유입된 연 분말에 노출된 소아에서 연중독이 발생한 경우이다. 이 사례를 통하여 연을 취급하는 생 산직 근로자 뿐만아니라 가족, 특히 소아들이 유해물질에 노풀될 가능성을 가정하여야 하 고, 환경요인의 관련성 평가와, 이학적 검사 및 진단검사를 통한 진단적 접근법을 이해하 고 소아 연중독의 치료 및 동시 노출의 가능성이 있는 가족들에 대한 조치에 관한 지식이 필요하다. 9세 여아가 수주 전부터 복부 산통, 변비, 식욕부진, 무기력증을 보였다. 가족들 중 유사 한 증상은 없었다. 가능한 환경 노출은 인근 자동차 부품공장의 악취와 공장 매연, 단독주 택의 연탄보일러, 봉제인형에 사용되는 접착제, 아버지와 할머니의 간접흡연, 환아에 방에 방치되는 아버지의 작업복이다. 아버지는 크리스탈 유리 제조공장에서 납분말을 정량하는 작업을 한다. 이학적 검사 상 창백한 피부와 무기력증 외에는 이상소견이 없었고 검사실 소견은 다음과 같다. 검사실 소견 환아의 결과 정상수준 및 참고수준 Free erythrocyte protoporphyrin 190 μg/dl < 71.0 Zinc protoporphyrin 250 μg/dl < 35 Biochemistry profile WNL Hematocrit 30% Reticulocyte count 1% Blood lead level 52 μg/dl <10 24-hour lead excretion not done 환아는 급성 연중독으로 진단되어 입원하여 EDTA 정맥투여와 DMSA 경구투여 치료를 받았다. 환아의 혈중 연농도는 두달만에 10μg/dl이하로 감소하였다. 아버지의 작업복이 방 치된 환아의 방에서 채집한 먼지에서 고농도의 연분말이 발견되어 방을 깨끗하게 청소하게 하고 아버지의 작업복은 집으로 가져오지 않도록 하였다. 환아의 남동생의 혈중 연농도는 27 μg/dl이었으나 증상이 없었고 아버지의 혈중 연농도도 30 μg/dl이었고 사업장에 통보하 여 연노출을 최소화하는 방법을 강구하도록 하였다. 78

79 학습과제 : 1. 생물학적 1) 연중독의 기전을 이해한다. 2) 환경내 유해물질에 소아가 취약한 원인을 이해한다. 2. 임상기술 분야 1) 연중독의 임상양상과 진단적 접근방법을 이해한다. 2) 소아 연중독의 임상적 특성에 대하여 이해한다 3. 행동학적 1) 소아 소화기 질환자에 대한 문진과 진찰을 할수 있다 2) 환경내 유해물질 노출력 조사의 필요성을 이해하고 수행할 수 있다. 4. 인구집단학적 1) 환자 외 동시노출된 인구집단에 대한 예방사업의 이해 2) 지역사회의 환경오염조사 자료원을 이해하고 자료를 구할 수 있다. 3) 작업장 유해물질의 독성에 관한 자료원을 이해하고 구할 수 있다. 79

80 [튜터 가이드 2] 1. 문제 제기 (주 증상) 제목 : 복부산통과 변비를 호소하는 9세 여자환자 9세 여아가 수주 전부터 시작된 간헐적인 복통과 변비로 병원에 왔다. 환자는 다소 마르 고 창백해 보였으며 최근 2주 동안 배변을 2회 하였다고 한다 진행을 위한 guideline 1. 제시된 자료에서 사실 (factor) 혹은 단서가 될만한 사항을 칠판이나 종이에 적으세요. 2. 제시된 자료로부터 원인이나 기전에 대한 가설을 세울 수 있습니까? 3. 제시된 자료로부터 가설을 세우기 위하여 추가로 알아야 할 사항을 적어 보십시오. 4. 설정한 가설이 있다면 어떤 사항을 공부하여야 가설을 검정할 수 있을까요? 튜터의 사실 (단서)인식 1. 9세 여아 2. 수주전부터 간헐적인 복통과 변비 3. 환아는 마르고 창백 4. 최근 2주동안 2회 배변 사실(단서)의 우선순위 결정 1. 9세 소아 2. 소아에서의 간헐적 복통과 변비 3. 소아 발육저하와 창백 가설설정 1. 소아에서 간헐적 복통과 변비가 생길 수 있는 질환 2. 소아에서 발육저하와 창백이 생길 수 있는 질환 학습과제 : 1. 더 조사해야 할 내용들을 정리한다. 예) 복부통증의 양상, 성장중에 있었던 사건들, 예방접종력, 아토피 등 알러지 관련 병력, 가정불화 등 최근의 사건, 환경 노출, 가족 중에 유사 증상을 가진 사람, 평소 식이 습관, 학교성적, 학교 성적, 동반된 증상 2. 소아 복통과 변비의 원인을 이해한다. 3. 소아 발육저하의 원인을 이해한다. 4. 소아 창백의 원인을 이해한다. 80

81 [튜터 가이드 3] 2. 문제의 전개 1 ( 병력 및 신체검사 ) 현병력 (Present illness) 환아는 어머니와 함께 내원하였다. 환아의 부모는 맞벌이 부부로서 부모가 퇴근할 때까지 환아는 할머니와 지내므로 어머니는 환아의 병력을 자세히 알지는 못하나 환아는 2-3주 전 부터 힘이 없어 보이고, 예전보다 잘 놀지 않으며, 매사에 흥미가 없어 보이다가도 조그마 한 자극에도 갑자기 신경질을 부리기도 하며, 평소 좋아하는 음식을 주어도 잘 먹지 않으며 식사량이 적어지는 것 같다고 한다. 특히 언제부터인지 확실하지 않으나 대략 2주 전부터는 배변을 규칙적으로 가지 않았으며, 억지로 화장실에 보내어도 배변을 하지 못했다고 한다. 2-3주 전부터 가끔 배가 몹시 아프다고 울다가 잠시 후 아픔이 가신듯 계속 놀곤 했다고 한다. 배가 아프다고 할 때 구토를 하려한 적은 있으나 실제 하였는지는 모르겠다고 하였 다. 최근에는 학교선생님으로부터 아이의 활동력이 떨어지고, 집중력도 조금씩 떨어지고 있 다는 편지를 받은 적이 있다고 한다. 과거력 (Past medical history) 환아는 정상적인 상태로 출생하였으며 환아의 예방접종은 의사의 지시에 따라 충실하게 실 시하였다고 한다. 작년에 일시적으로 귓병을 앓았으나 의사로부터 완치되었다는 이야기를 들었으며 그밖에 성장과정에서 특별한 질병을 앓은 적은 없었다. 가족력 (Family history) 가족 중에 유사한 증상을 호소하는 사람은 없으며 현재 특별한 질환을 앓고 있는 사람도 없다. 사회력 (Social history) 환아의 어머니는 식당에서 일을 하며, 아버지는 집 인근의 크리스탈 유리 제조공장에서 숙 련공으로 일하고 있다. 환아의 할머니는 집에서 장난감 인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업을 하곤하는데 늘 하진 않고 일감이 있을 때만 간헐적으로 한다. 환아가 학교에서 돌아오면 할머니의 작업을 곁에서 구경하거나 직접 따라하기도 한다. 집에 환아의 방이 따로 있지 않고 아버지의 작업복과 책, 컴퓨터가 있는 방을 환아의 방으 로 사용하고 있다. 신체검사 (Physical examination) 진료차트에 기록된 환아의 키와 체중은 125cm / 23.5Kg 으로 동일 연령대의 40 퍼센타 일 정도였다. 안면은 다소 창백하였으며 목은 정상이었다. 81

82 폐와 심장은 이상이 없었다. 신경학적 검사에서 다소 무관심한 표정을 제외하고는 운동 및 언어발달은 정상이었다. 사지의 감각도 정상범위에 있었다. 복부와 간의 촉진에서 이상소견은 없었다 가설의 재설정 1. 복부산통과 변비 등 소화기 증상을 보이면서 신경정신기능 저하를 동반할 수 있는질환 2. 복부산통과 변비 등 소화기 증상을 보이면서 빈혈을 동반할 수 있는 질환 3. 환아의 임상증상과 관련성을 가질 가능성이 있는 환경요인 학습과제 : 추가 1. 소화기 장애와 중추신경계 장애가 동반될 수 있는 질환의 종류를 조사한다. 2. 유사한 증상을 유발할 수 있는 정신과적 문제를 조사한다. 3. 환경요인 조사양식에 포함되어야 할 항목들을 조사한다. 82

83 [튜터 가이드 4] 3. 문제의 전개 2 (지역사회진단 결과, 환경요인에 관한 소견, 검사결과1) 집과 1km 떨어진 곳에 자동차부품 생산공장이 있는데 가끔 검은 연기와 타이어 타는 냄 새가 거주지역으로 날아오는 경우가 흔하여 환아의 이웃들이 공해의 건강영향에 대한 걱정 을 하고 있다고 한다. 그러나 아직까지 공해 문제로 인해 이사를 했거나 이사를 고려하고 있는 이웃은 없다고 한다. 환경보건연구원에 환아의 거주지역 대기오염상태에 관해 문의한 결과 미세먼지(PM 10)와 아황산가스(SO 2 )이 허용기준을 가끔 초과하였다고 하였다. 인근 자동차부품 생산공장의 작 업환경을 측정하는 기관에 문의한 결과 작업장에서 사용되는 중금속의 양은 매우 적다고 하 였다. 공장관계자에게 물질안전정보(MSDS)를 문의한 결과 제대로 갖추고 있지 못하다는 답 변을 들었다. 환아의 주거지역 주민들은 상수도를 식수로 이용하고 있었고 음용불가로 판정받은 적은 한차례도 없다고 하였다. 환아의 집은 약 20년 전에 지어져 다소 낡은 곳이 많으며 이웃과 매우 닿아 있어 언제 나 환기가 잘되지 않는다고 한다. 실내에는 에어콘, 공기 청정기, 가습기, 요리용 스토브는 없으며 주방용 가스레인지를 갖추고 있고 연탄보일러 외 다른 난방기구는 사용하지 않는다 고 하였다. 할머니가 소일하는 봉제인형에 사용되는 접착제를 빨리 말리기 위해서 가끔 연 탄보일러를 가동하는데 날씨가 흐린 경우에 방안에 가스냄새가 나기도 한다고 한다. 집에는 정원이 없어 농약은 사용하지 않으며 여름철 모기약 이외 살충제는 사용하지 않는다고 한 다. 할머니가 소일로 하는 봉제인형의 눈과 코를 접착제로 붙이는 작업에는 하루에 0.5 리터 정도의 접착제가 소모된다고 한다. 그 외 가족 중에 접착제나 락커를 사용하는 취미를 가진 사람은 없었다. 환아의 아버지가 이용하는 차는 10년 정도 경과하여 매연이 비교적 많은 편이나 출퇴근 외에는 이용하지 않는다고 한다. 환아의 어머니는 인근 식당 주방에서 근무하며 아버지는 인근 크리스탈 유리제조 공장에 서 크리스탈 제조공정에 들어가는 연(Pb)분말을 정량하여 혼합하는 작업을 하나 환아와 유 사한 증상은 전혀 경험한 적이 없고 다른 가족 역시 경험한 적이 없다고 한다. 환아의 아버지는 공장에서 착용하는 작업화와 작업복을 착용한 채로 퇴근하며 환아의 방 에 벗어둔다고 한다. 환아의 아버지와 할머니는 흡연자로서 집안에서 아버지는 하루 5개피 정도, 할머니는 하루 10개피 정도 흡연한다고 한다 가설 재설정 1. 미세먼지 및 아황산가스와 환아의 임상증상 2. 연탄가스(일산화탄소)와 환아의 임상증상 3. 유기용제와 환아의 임상증상 4. 연과 환아의 임상증상 83