병원에서분리된녹농균에대한역학적조사 68 원인균이다 [-6]. 특히, 중환자실에서녹농균은포도상구균감염에이어두번째로많은원내감염균이다 [7]. 더우기, 녹농균은많은항균제에대해자연내성과획득내성을가지므로치료가어려워치명적일수있으며, 쉽게박멸되지않는다고알려져있다 [8-3]. 녹농균

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시향 예
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1 대한임상병리학회지 : 제 9 권제 6 호 999 Korean J Clin Pathol 999; 9: 임상미생물학 병원에서분리된녹농균에대한역학적조사 -집락형, 항균제내성및 Pulsed-Field Gel Electrophoresis 분석- 박도심 조지현 이영진 문영회 원광대학교의과대학임상병리학교실 Epidemiological Study of Pseudomonas aeruginosa isolated in the Hospital -Colonial characteristics, Antibiotic resistance and PFGE patterns- Do Sim Park, M.D., Ji Hyun Cho, M.D., Young Jin Lee, M.D., and Young Hoi Moon, M.D. Department of Clinical Pathology, College of Medicine, Wonkwang University, Iksan, Korea Background : Pseudomonas aeruginosa is a major cause of nosocomial infections. During recent three years, the isolation rate was high in Wonkwang University Hospital, especially in intensive care unit (ICU) and wards of neurosurgery. We performed this study to investigate the isolation rate and mode of transmission of P. aeruginosa, and usefulness of antibiotic resistance, colonial characteristics and PFGE patterns in the epidemiologic survey. Method : From Aug. 996 to Oct. 998,,682 strains of P. aeruginosa were isolated. For the isolation of P. aeruginosa, environment and 8 nurses s hands were cultured. Antibiotic resistance were tested by NCCLS disk diffusion method for 298 selected strains. Among them 98 strains were evaluated for colonial characteristics (color and margin) on the blood agar and PFGE patterns restricted by Spe I, were evaluated. Results : Overall isolation rate was 2% and was high in medical ICU (23%) and neurosurgical ICU (2%). The majority of specimens where P. aeruginosa was isolated were sputum 47%, urine 24% and wound 2% in decreasing order. The wards where isolation rate was high, had more resistant strains. Ninty eight strains could be classified into 39 different groups by PFGE patterns. But 29 strains belonged to five major patterns (P-5) and were suspected as epidemic or crossinfected strains. Majority of these strains revealed resistance to two or more antibiotics and colonial phenotype of G2R, GIR (P), GI, G3I (P2), Wm (P3), G3I, G3R (P4) and G3I (P5) types. Forty four strains isolated from specimens (sputum, urine, wound, and stool) of 7 patients during hospitalization, revealed single or two PFGE patterns per patient. Conclusion : Transmission mode of P. aeruginosa was suspected to be patient s own GI-tract and cross contamination, especially via health care persons. Combined phenotypes of antibiotic resistance and colonial characteristics correlated well with PFGE patterns. So, in the early period of outbreak of P. aeruginosa, careful examination of colonial characteristics and antibiotic resistance patterns gave meaningful information. (Korean J Clin Pathol 999; 9: 680-8) Key wards : Pseudomonas aeruginosa, Epidemiologic study, Pulsed field gel electrophoresis, Antibiotic resistance, Colonial characteristics 접수 : 999년 7월 27일접수번호 : KJCP325 수정본접수 : 999년 0월 일교신저자 : 박도심우 전북익산시신용동 원광대학병원임상병리과전화 : , Fax: * 본연구는 998년도원광대학교교내연구비지원에의한것임. 서론녹농균 (Pseudomonas aeruginosa) 은호기성그람음성간균으로, 원내감염의 % 정도를차지한다고하며, 인공호흡기를사용하는환자의호흡기계감염, 화상감염, 섬유성낭종환자에서의폐렴, 면역이저하된환자에서전신감염과요로감염의중요 680

2 병원에서분리된녹농균에대한역학적조사 68 원인균이다 [-6]. 특히, 중환자실에서녹농균은포도상구균감염에이어두번째로많은원내감염균이다 [7]. 더우기, 녹농균은많은항균제에대해자연내성과획득내성을가지므로치료가어려워치명적일수있으며, 쉽게박멸되지않는다고알려져있다 [8-3]. 녹농균에의한원내감염은대개산발적으로발생하지만, 상당수병원에서는집단적으로발생하는것으로도여겨진다 [9]. 최근 3년동안원광대학병원에서는중환자실을중심으로녹농균의분리율이 9-5% 로높은상태를유지하고, 특히중환자실과신경외과병동에서분리율이높았고항균제내성률도현저히높았다 [4]. 따라서, 환자에서분리되는균주들의특성을확인하여이들의감염경로를확인및차단하는작업이시급하다. 녹농균감염에대한역학조사의방법으로는전통적인항균제감수성 (antibiogram), 면역형 (serogroup), pyocin형등의표현형을이용한방법과 polymerase chain reaction (PCR), random amplified polymorphic DNA (RAPD) 법, ribotyping, plasmid 분석, pulsed field gel electrophoresis (PFGE) 등의분자생물학적방법이있다 [0-3, 5-9]. 이런방법들은상호보완적으로검사실의상황에적절하게사용되어야하며일반적으로 PFGE 방법이가장분별력이우수한방법이라고알려져있다. 그러나 PFGE는많은시간과장비및기술이필요하여, 병원에서일상적으로사용하기에용이하지않다 [5, 6]. 이에, 저자들은최근 3년동안원광대병원에서분리된녹농균들에대하여병동및검체에따른분리율을조사하고, 분리된균주를대상으로항균제내성과집락형태및 PFGE법을통한역학적특성을파악하고자하였으며항균제와집락형태를이용한분류가녹농균감염의역학조사에유용한지를조사하였다. 대상및방법. 대상 ) 병동과검체에따른녹농균분리율조사 96년 8월부터 98년 0월까지원광대학병원임상병리과에배양이의뢰된환자검체에서분리된총,682 녹농균주 (96년, 325 주 ; 97년, 807주 ; 98년, 550주 ) 에대하여병동과검체에따른분리율에대해조사하였다. 균주의동정및감수성검사는자동화기기인 Vitek system (biomerieux Vitek, Inc. USA) 을이용하였다. 2) 중환자실에서의녹농균분리 97년 월중환자실의전체 25개침상에대해환경검체로서환자입원전가습기속의물, 인공호흡기내연결부위와물, 산소공급관의수통, 흡입튜브 (suction tube) 통, 흡입물의흡입통, ambu bag 및병동에비치된소독액 (Zephanon, IS, Tego 및포타딘희석액 ) 과물비누를면봉을이용해검체를채취하였다. 또한 6인의중환자실입원환자에대해입원 일, 4일, 7일에구강, 비강, 분변및침상주위환경검체에서녹농균분리를시도하였다. 98년 6월중에간호사 8명을대상으로손에서녹농균의분리를시도하였다. 3) 동일환자의검체와기간에따른녹농균분리녹농균이분리된병동환자중별도의 7인에대해 3일간격으로 2-3회구강, 비강, 객담, 요, 창상, 분변에서녹농균분리를시도하였다. 2. 방법 ) 환자및환경검체로부터녹농균분리녹농균분리는면봉으로채취한검체를혈액한천배지와 Mueller-Hinton 한천배지 (Korea media, Korea) 에접종후 42, 2일배양후 Mueller-Hinton 한천배지에서녹색또는황색집락과혈액한천배지에서녹농균유사집락을선택하여자동화기기로동정하였다. 간호사손에대한배양은 BHI (brain heart infusion, BBL, Becton Dickinson, USA) 20 ml에손을씻고 42, 24시간배양후상층액을혈액한천배지와 Mueller-Hinton 한천배지에재배양하여녹농균유무를확인하였다. 2) 디스크확산법에의한항균제내성검사연구기간중환자에서분리된,682 균주중에항균제내성및병동별분포를고려하여선택한 250균주, 중환자실간호사에서분리된 3균주, 별도의 7인환자에서동시및추적기간중에여러개의검체에서분리된 44균주및대조균주로서 P. aeruginosa (ATCC 27853) 균주를포함하여총 298균주를선택하였다. 감수성검사는 5종의항균제 (P, piperacillin; C, ciprofloxacin; I, imipenem; T, ceftazidime; F, cefoperazone; BBL, Becton Dickinson, USA) 에대하여실시하였다. 3) PFGE와집락형조사 PFGE와집락형조사는 98균주 ( 디스크확산법에포함된 298 균주중환자에서분리된 50주, 간호사에서분리된 3주, 별도의 7 인환자에서추적기간중분리된 44주, ATCC 주 ) 를대상으로하였다. -70, skim milk에보관되었던 98주를혈액한천배지에계대배양후 (35, 5% CO2) 독립된 집락을 LB broth에교반배양 (200 rpm, 37 ) 하였다. 분광흡도계를이용해흡광도.8 (600 nm) 을기준으로 ml를취하여 3,000 rpm에 2분간원침하였다. 상청액을제거하고침사층을 Pett IV 완충액 (0 mm Tris-HCl, ph 7.5; M NaCl) 으로 2회세척후 40 L의 Pett IV 완충액과동량의 2% low melting point agarose를넣은뒤재빨리혼합하여 plug mold에 00 L를분주하였다. 4 에서 5분방치후굳은 plug를꺼내어균용해액 (6 mm Tris-

682 박도심 조지현 이영진외 인 Table. Phenotypes of P.

gray or light green irregular GR round smooth G2I light greenish blue irregular G2R round smooth G3I dark green dark bluish green or yellow green irregular G3R round smooth G4I browinsh green or

2% sodium deoxycholate, 0.5% sodium lauryl sarcosine, lysozyme mg/ml, RNase unit/ml) ml에넣었고 37 에부드럽게진탕하면서 8시간방치후, digestion buffer (0.5 M EDTA, ph 9.

3 682 박도심 조지현 이영진외 인 Table. Phenotypes of P. aeruginosa according to colonial morphology Colonial Chracteristics on the blood agar plate phenotype phenotype Color of heavy inoculated center* Color of separated colonies Margin GI gray beige or gray or light green irregular GR round smooth G2I light greenish blue irregular G2R round smooth G3I dark green dark bluish green or yellow green irregular G3R round smooth G4I browinsh green or beige irregular G4R round smooth Wm gray white, opaque (dry, metallic) *The green color density was compared with separated colonies. HCl, 00 mm EDTA, M NaCl, 0.5% Brij-58, 0.2% sodium deoxycholate, 0.5% sodium lauryl sarcosine, lysozyme mg/ml, RNase unit/ml) ml에넣었고 37 에부드럽게진탕하면서 8시간방치후, digestion buffer (0.5 M EDTA, ph 9.0, % sodium lauryl sarcosine, proteinase K 50 g/ml) ml에옮겨담아 55 에서 24시간부드럽게진탕하였다. Plug를꺼내 TE (0 mm Tris-0 mm EDTA, ph 7.4) 에 4시간에걸쳐 4회세척하였고제한효소반응완충액에 40분간동화시킨후다시제한효소반응완충액 30 L에 Spe I 제한효소 (Takara Biotechnology, Japan) 5 U를넣어 37 에서 24시간반응시켰다. Spe I 처리된염색체 DNA를.36% agarose NA (Pharmacia Biotech, Sweden) 에 24시간 (4, 200 voltage, pulse time 7-0초 3시간, 0초-20초 9시간, 20-28초 시간, 28-30초 시간, interpolation method) 동안 Gene Navigator Pulsed Field system (Pharmacia Biotech, Sweden) 을이용하여전기영동하고 ethidium bromide로염색후자외선하에서촬영하였다. 전기영동후이동위치에띠의존재유무차이가 6개이하인경우동일 PFGE형, 7개이상은다른 PFGE형으로구분하였다. 한편균주의집락형은혈액한천배지에 24시간배양 (35, 5% CO2) 하고, 48시간실온방치후집락이밀집된 분면중심의색깔과 3, 4분면의단독집락의녹색정도를비교하고단독집락의색깔과가장자리형태에따라분류하였다 (Table, Fig. ). Fig.. Colonial phenotypes of P. aeruginosa on blood agar plate after 72 hours incubation (24 hours at 35, 5% CO2 and 48 hours at room temperature) left, G2R; middle, G4I; right, Wm. 4) 역학조사및결과분석분리균주에대한기초조사는입원환자나외래환자를대상으로미생물결과지나병력지를참조하여기간별, 병동별, 검체별성적을조사하였다. 디스크확산법에의한항생제감수성검사결과분석은실험한 298주중 35주를뺀 263균주 ( 환자에서분리된 250균주, 별도의 7인환자에서추적기간중분리된 44주중 5 인에서 주씩과동일인에서다른유전형을가진 2인에서는 2주씩으로 7인을대표하는 9주, 간호사의손에서분리된 3균주및 ATCC 균주 ) 에한정하였고, PFGE 결과분석은실험한 98주

4 병원에서분리된녹농균에대한역학적조사 683 중 35주를뺀 63주 ( 환자에서분리된 50균주, 별도의 7인환자에서분리된 44주중 7인을대표하는 9주, 간호사의손에서분리된 3균주및 ATCC 균주 ) 에대해시행하였다. PFGE 영동상은표지자와표준균주를기준으로육안으로이동거리에따라분획된 DNA 띠의유무를수치화시킨자료를이용하여, similarity coefficient matrix를생성하고 UPGMA (unweighted pair groups method of analysis) 법을이용하였다. 조사및실험결과에대한통계적인분석은 SPSS(Statistical Package for Social Science) 를이용하였다. 결과. 연도별병동과검체에따른녹농균분리율녹농균의분리율은 96년 5%, 97년 4%, 98년 9% 로서점차감소하였고, 평균 2% 를차지하였다. 병동별로는내과계중환자실, 신경외과중환자실, 신경외과계병동 (3W, 8E), 재활병동 (0E) 과비뇨기과외래와비뇨기과병동 (6W) 순으로호발하였다. 조사기간중에내과계중환자실에서는 97년과 98년 26% 로전병동에서가장높은녹농균분리율을보였지만전체분리된균에대한분리율은 97년 5764주중 207주에서 98년에는 5978주중 4주로감소하였다. 신경외과중환자실은 96년 2% 에서 98년 8% 로감소하였다. 신경외과병동 (3W, 8E) 은 96년이후감소하였다. 한편, 비뇨기과외래에서의분리율은점차증가하였다 (Table 2). 연도별검체에따른녹농균의분리는호흡기계검체 ( 객담 ) 가 47% 로가장많았으며, 요 24%, 창상 20% 순이었으며, 조사기간동안에검체분리비율에현저한변화는관찰되지않았으나요검체에서의분리율이점차증가하였다 (Table 3). 2. 중환자실의환경검체및의료진에서의녹농균분리환경검체에서는가습기, 소독수 (Zephanon, Tego), 물비누에서 Burkholderia cepacia, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas stutzeri, Providencia rettgeri 등과그람양성균이분 Table 3. Sources of Isolated P. aeruginosa Year Percent of isolates according to specimen No. No. of of Sputum Urine Wound Blood Fluid Others strains Total ,682 리되었다. 녹농균은입원전환자의환경검체에서는분리되지않았다. 그러나녹농균이분리되었던환자의처치에사용되었던객담흡입통을세척후남은물기에서는녹농균이분리되었다. 중환자실에입원한 6인환자중 5인에서입원 일에는분리되지않던녹농균이 4일째에는분리되었고 5인중 4인은의식불명으로모두구강, 비강및변에서녹농균이분리되었고동시에인공호흡기내부및 ambu bag에모두녹농균의오염이있었다. 의식이명료한 명환자는변에서만녹농균이분리되었다. 또한 8인간호사의손을배양한결과 3인에서녹농균이분리되었다. 3. 항균제내성형에의한녹농균주의병동별분포 2가지이상의항균제에내성을갖는균주는녹농균의분리율이높았던중환자실 (MICU, NICU) 과신경외과계병동 (3W, 8E), 재활병동 (0E), 화상병동 (6E) 및비뇨기과병동 (6W) 과비뇨기과외래 (Uro) 에서분리균주의 87-43% 를차지하며기타병동 (In) 이나외래 (Out; 비뇨기과제외 ) 에비해높았다 (Table 4). 특히 5가지항생제에모두내성을갖는 PCITF형의경우는비뇨기과병동 (33%) 과비뇨기과외래 (45%) 에서현저히높았다. 다약제내성균주중, PCF내성형은중환자실, 신경외과병동, 재활병동에서가장높게분리되었다. 5가지항균제모두에대해내성이없었던 O형은비뇨기과병동과재활병동에서는분리율이낮았으나기타병동 (In ; 2W, 5W, 5E, 7W, 7E, 8W, 9E, 9W, 0W, N3, N5) 에서는모두 20% 이상고루분포하고있었으며기타병동 (In) 과외래 (Out) 에서높게분리되었다. Table 2. Yearly isolation rate and ward distribution of P. aeruginosa Year Isolated rate* No. (%) of isolates by Ward MICU NICU 3 W 8 E 0 E 6 E 6 W Uro In Out / 252 (5) 40 (2) 39 (2) 56 (7) 35 () 6 (5) 47 (5) 6 (5) 2 (4) 52 (6) 2 (4) / 5764 (4) 207 (26) 3 (6) 46 (6) 5 (6) 49 (6) 68 (8) 57 (7) 43 (5) 25 (6) 30 (4) / 5978 (9) 4 (26) 45 (8) 32 (6) 2 (4) 6 () 20 (4) 36 (7) 66 (2) 90 (6) 38 (7) Total (%) 682 / 3894 (2) 387 (23) 25 (3) 35 (8) 08 (6) 26 (8) 35 (8) 09 (7) 2 (7) 267 (6) 79 (5) *Number of isolated P. aeruginosa / total number of isolated bacteria; MICU and NICU, medical and neurosurgical intensive care unit; 3W, neurosurgical ward; 8E, neurosurgial and plastic surgery ward; 0E, rehabilitation ward; 6E, including burn unit; 6W, urological ward; In, ward for inpatients other than above (2W, 5W, 5E, 7W, 7E, 8W, 9E, 9W, 0W, N3, N5); Uro, out patients of urology; Out, out-patients other than urology.

5 684 박도심 조지현 이영진외 인 Table 4. Distribution of antibiotic resistance of P. aeruginosa isolated by ward Resistance phenotype* No. (%) of isolates by Ward MICU NICU 3 W 8 E 0 E 6 W 6 E In Uro Out Total N (%) PCITF (33) (45) 26 (0) PCTF PCIF PCIT PCF 4 (26) 5 (3) 7 (24) 2 (28) 9 (39) 2 (27) 5 (26) 6 (4) 2 62 (23) CTF 2 2 PIF PF PC PI CF Cum (>=2) (5) (63) (59) (43) (84) (87) (74) (35) (60) (57) F 2 T 2 3 C P I O 5 (28) 3 (27) 6 (2) 4 (57) (4.3) 5 (26) 23 (54) 4 (20) 4 (80) 75 (29) Total N * P, piperacillin: C, ciprofloxacin: I, imipenem: T, ceftazidime: F, cefoperazone: O, no resistance; the same as table ; 250 strains from patients + 9 strains from 7 patients (different PFGE type strains for each patient of the 44 strains) + 3 strains isolated from nurses + strain of ATCC ; cumulative % of 2 or more than 2 antibiotic resistance; ATCC was contained. 4. 집락형, 항균제내성형조합과 PFGE형에의한녹농균주의분류 98주는 PFGE 결과 kb 범주내에 8-28개정도의띠가보였고 (Fig. 2). 서로다른 39개의 PFGE형 (P-39) 을나타내었다. 간호사에서분리된 3주는 P2형 2주와 P3형 주였다. 이들은모두중환자실환자에서분리된것과같은형이었다. 별도의 7환자에대해추적기간중다수검체에서분리된 44주의녹 90kb 230kb 84kb 45kb 97kb 48kb Fig. 2. The types of PFGE (pulsed field gel electrophoresis) patterns of P. aeruginosa. Lane, marker; lane 2, ATCC27853; lane 3, P3; lane 4 and lane 7, P2; lane 5, P20; lane 6, P0; lane 8, P; lane 9, P; lane 0, P2; lane, P7. 농균은 5인에서는검체에무관하게 인당 유전자형만이검출되었고 2인에서는 2가지의유전자형이동시에분리되었다. 이들결과를바탕으로 63균주에대한분석을시행하였다. 63주는동일한유형이 2개이상관찰되어원내유행균주또는교차감염균주로추정되는 29주 (P-5) 와비유행균주 (community acquired strain) 로추정되는 34주 (P6-P39) 로크게나뉘었다. 원내유행균주또는교차감염균주로추정되는균주들은항균제감수성검사에서 P2군을제외하고는 3개이상항균제에서내성이었고 P형일부와 P3, P5형은 5개항균제모두내성인 PCITF형또는 PCTF형, PCIF형등의고내성군에속하였다. P과 P4의경우대부분이 PCF형 (9/2, 4/4) 에속하였고, 이는녹농균분리가많은병동의항균제내성결과와도일치하였다. P2의경우는대부분의 PF형 (6/8) 과 PCF형 (/8) 및 5개항균제에모두내성이없는 O형 (/8) 에속하였고, P3는 PCITF (2/3) 와 PCTF내성군 (/3), P5는 PCIF내성군 (2/2) 에속하였다. 항균제내성검사만으로도 P과 P2처럼균주간에비교적높은분별력을보이는경우도있었으나 P과 P3, P4, P5 등의경우는항균제내성형이서로중복되는경우가많았다. 그러나 P의집락형이대부분의 G2R (0/2) GR (2/2) 으로 분면중심부가 3, 4분면보다녹색정도가연하거나 ( 회색에가까운 ) 같고단독집락의경계가부드럽고둥근형들인데비해, P3는 Wm (3/3) 으로전체배지에서희고건조한금속성광택형, P4는 G3I (2/4) 과 G3R (2/4) 형, P5는 G3I (2/2) 으로 분면중심부가녹색정도가진하고단

6 병원에서분리된녹농균에대한역학적조사 685 Table 5. Relation between PFGE groups, colonial phenotypes and antibiotic resistance phenotypes of P. aeruginosa Phenotype Resistance* Colonial PCITF GR PCITF G2R PCITF Wm PCTF Wm PCIF G2R PCIF G3I PCIF G3R PCIF G4I PCF GI PCF GR PCF G2R PCF G3I PCF G3R PCF G4I PF GI PF G3I PC GI CF G4I O GR O G4R F GI P G3I O GI O GR O G2I O G4I O G3I O Wm Total (N=63 ) P to P5 P P2 P3 P4 P PFGE group P6 to P39 (only one strain belong to each PFGE group) P6 P7 P8 P9 P0 P P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P20 P2 P22 P23 P24 P25 P26 P27 P28 P29 P30 P3 P32 P33 P34 P35 P36 P37 P38 P * the same as table 3; the same as table 4; more than one strain belong to each PFGE group; ATCC27853; 50 strains from patients + 9 strains from 7 patients (different PFGE type strains for each patient of the 44 strains) +3 strains isolated from nurses + strain of ATCC 독집락이어두운청록색또는연두색형으로 P의집락형과다른대조적인양상을보였다. 또한 P2는대부분 GI (7/8) 로다른 P, P3-5과 주만이일치하였다. 결과적으로항균제내성형으로대략의원내유행균주또는교차감염균주군을선별할수있었고이균주군안에서세분은집락형 (Table, 5) 을추가하므로서 PFGE형에의한분리와비교적일치할수있었다 (Table 5). 행균주로여겨지는 P형이분리되었다. 환자 4의경우는창상감염환자로분변, 위치가다른창상및요에서동일한 PFGE형, 항균제내성형및집락형의균이분리되었는데, 반복배양에도불구하고객담에서는분리되지않았고, 요에서는 회만분리되었다 (Table 6). 5. 동일환자에서검체와기간에따라분리된녹농균 고 찰 별도의 7환자에서 3일간격으로 2-3회, 객담, 요, 분변, 창상검체를동시배양하여녹농균을분리하고자하였는데, 환자의상태에따라일부또는전검체에서검출되었다. 분리된 44균주들은동일인에서는검체와기간에관계없이 PFGE형, 항균제내성형및집락형이일치하는경우가많았다. 즉 7인중 5인은동일인에서한가지의 PFGE형만가졌고 2인은 2가지의다른 PFGE형 ( 환자, 6) 을가졌다. 환자 의경우에 PFGE형은다르나 2균주간항균제내성형은동일하였다. 또한환자 과환자 2에서는원내유 녹농균의검출률은대상병원에따라차이가있으나, 대부분의병원에서 S. aureus, E. coli와함께가장흔하게분리되는균주로알려져있다. 본연구에서도녹농균은전체균주의 2% 를차지하였다. 연도별로 96년 5%, 97년 4%, 98년에는 9% 로분리율이감소하였는데, 다른균주의증가에의한상대적감소와 997년후반기부터녹농균감염에대한관심과예방에적극적대처를한데기인한것으로추측된다. 즉본연구기간중에중환자실과신경외과병동에서는객담흡입관 (suction tip, tube) 등을

7 686 박도심 조지현 이영진외 인 Table 6. Colonial phenotypes, antibiotic resistance phenotypes, and PFGE groups of P. aeruginosa isolated from multiple sources from 7 follwed up patients specimen Colonial Resistance PFGE Patient Ward* Date of isolation (Total N=44) phenotype phenotype group 8E Urine 98/4/, 4/4 & 4/7 G2R PCF P22 Sputum 98/4/, 4/4 & 4/7 GI PCF P Stool 98/4/, 4/4 & 4/7 GI PCF P 2 6W Urine 98/4/3, 4/6 & 4/9 GR PCIFT P 3 MICU Sputum 98/4/6, 4/9 & 4/2 G4I O P23 Stool 98/4/6 & 4/9 G4I O P23 4 6E Urine 98/4/0 GI PCF P24 Stool 98/4/7, 4/0 & 4/3 GI PCF P24 Wound-leg 98/4/7, 4/0 & 4/3 GI PCF P24 Wound-back 98/4/7, 4/0 & 4/3 GI PCF P24 5 MICU Urine 98/3/27, 3/30 & 4/2 GI PC P25 Sputum 98/3/27, 3/30 & 4/2 GI PC P25 Stool 98/3/27, 3/30 & 4/2 GI PC P25 6 3W Urine 98/3/28, 3/3 & 4/3 G3I P P26 Sputum 98/3/28, 3/3 & 4/3 GI F P27 7 8E Sputum 98/4/ & 4/4 G3I O P28 *the same as table. 회사용후교환하는방식으로바꾸었으며, 비록녹농균을검출하지는못했으나다른세균이검출되었던 Zephanon과 Tego 희석액의사용을중지하였고, 가습기용수액을주사용증류수로교환하는외에의료진을대상으로손씻기등에대하여교육하였다. 녹농균의주요분리병동은내과및신경외과중환자실과신경외과관련병동이었는데, 이는중환자실환자대부분이기관지절개나인공호흡기사용, 의식불명, 계속적인복와위자세, 항균제사용, 제산제사용으로인하여위험인자에장기간노출되는경우가많기때문일것으로추정되었다 [20-24]. Spencer[7] 는녹농균이중환자실에서두번째많은감염균이라고보고한바있으며, 장기간인공호흡기유지환자및중환자실일반환자에서의폐렴의원인균으로녹농균이흔히분리된다고보고되고있는데 [4], 녹농균은호흡기에집락화과정을거쳐결국폐렴을초래하므로심각한문제점을제시하고있다. 한편, 비뇨기과외래와병동환자에서의녹농균분리율의증가는조사기간중요로계암환자나수술환자의절대수가증가하였던사실과의료수기도중의오염에서유발되었을가능성을추정할수있었으나확인할수는없었다. 화상병동의경우는환자수의절대적인감소가낮은분리율의주요원인이라생각된다. 검체별로는객담을포함한호흡기검체, 요, 창상부위에서높은빈도를나타내고있어다른보고들 [6, 7] 과비슷한분리율을보였다. 녹농균에의한호흡기계를비롯한감염경로에대해외부균주 ( 예 : 가습기등 ) 나내부균주 ( 위장관내균주가역이동하는경로 ) 와환자상태가관여하고있다고알려져있다. 본연구과정중에중환자실에새로운환자가입원하기전환자의침상주변환경검체부터녹농균을분리하고자시도하여, 다른그람양성또는음성균주는검출하였으나녹농균을검출하지는못하였다. 많은경 우에녹농균이수분이포함된공통매개체를통하여전파된다는사실이잘알려져있으나 [9], 본연구결과에서는녹농균의원내유행에관련되어실제환경검체에서원인균주로단정할검출예는없었다. 항균제내성검사를실시한 298균주의 90% 이상이 Mueller Hinton 한천배지에서녹색또는황색이고 P-5형또한 Mueller Hinton 한천배지에서모두가녹색또는황색을가졌으므로검출에사용한방법이수적민감도가낮기때문이거나, 검체를채집하지않은다른장소에원인균이존재할가능성을생각해볼수있었다. 본연구에서중환자실근무간호사 8인에서 3 균주를검출하였으며, 분리균주들이모두환자의 PFGE형과동일한양상을나타낸다는사실은기존환자의가검물로부터직접혹은환자와의접촉에의한교차감염의가능성이높음을뒷받침해준다. 이는또한의료인의손씻기에대한중요성을반영해준다. PFGE형이 P이었던환자의경우, 입원당시에는구강, 비강, 객담, 분변에서객담을검출하지못했지만, 입원 3일이후에는구강, 비강, 객담, 변을포함해서환자주위환경과위액에서녹농균이분리되었다. 또한인접환자의경우에동일한유전형이분리되거나동일환자의요와변에서다른 PFGE형이분리되기도하여기존에상재하던자신의균주가병변으로이동하기보다는원내에서유입되었을가능성이높을것으로추정할수있다. 한편, 의식이나호흡기계가온전하고입원한기간이오래되지않았던창상감염환자에서분변에는녹농균주가분리되었으나객담에서는분리되지않았던경우도있었는데이는위장관계운동성이나위산농도가저하된경우에위장관계에존재하던자신의균주가구인두강으로역류할가능성을암시해준다. 또한, 동일환자에서창상의부위가다른데도같은 PFGE형의세균이검출된경우는수분이포함된동일한요소로부터균이전파되거나

8 병원에서분리된녹농균에대한역학적조사 687 환자자신의상재균이이동하였을가능성을모두추정해볼수있었다. 결과적으로외부유입또는내부유입모두에의해집락화가이루어질수있음을알수있었다. 동일환자에서변과객담에서녹농균이분리될경우는동일한 PFGE형을나타내고있어, Boukadida 등 [6] 이보고한바처럼구인두강및위장관계의균주는모두분변으로배출될수있으므로내성균주가많은중환자실의배설물관리에주의가요구된다고할수있다. Farmer 등 [9] 은원내유행성감염을유발하는녹농균은산발적으로발생하는균보다더항균제내성을나타낸다고하여본연구와일치하였으며항균제내성검사가원내유행균주또는교차감염균주군과비유행성산발성균주군의큰범주로선별하는데도움이된다고여겨졌다. 그러나선별된원내유행균주또는교차감염균주범주내에서 PFGE형에따라분류할경우, 항균제내성형이같은데도서로다른 PFGE 형이거나, 항균제내성형이다른데도동일 PFGE 형인경우가많아이를해결하기위해다양한집락형태를갖는녹농균의특성을추가하여이들의조합으로원내유행균주또는교차감염성균주군내에서 PFGE 형과비교적일치되는결과를얻을수있었기에비교적간편하면서도역학조사에도움이된다고생각되었다. 특히원내유행균주또는교차감염성균주군중가장많이분리된 P형은그형태가매우특이하여분별력을높여주었다. 혈액한천배지에서집락형은무색배지를이용한단순한색소형보다다양하고분별이명확하며, 이전의 pyocin형에비교할때도추가의비용과노력이적게드는것이장점으로여겨졌다. 또한실험균주에대해수차례에걸쳐재배양하여도집락형태는동일양상으로재현성을보여주었다. 그러나녹농균이배양시간에따라색소형성, 집락의경계가변화하므로항균제내성검사처럼정확한관찰시간, 배양조건, 판독기준을명확히설정하는것외에조명조건과관찰자의주관에따른경향을줄이는것이중요하게여겨졌다. 분면의밀집된집락과 3, 4분면의단독집락의녹색의정도가다른것은균의수와대사산물, ph, 영양공급상태가균주의특정색소발현속도에영향을주는것으로추측되었다. 항균제내성검사와집락형을조합한표현형은역학조사에간단하고일상적으로이용될수있는장점이있지만일부균주에대해서는그구분이불명확하여분별에한계를나타내었다. 결과적으로많은시간이소요되고장비가필요하지만녹농균의역학조사및유행균주확인에는 PFGE가가장우수한방법으로판단되었으며. 녹농균감염유행발생시역학조사초기에이들표현형을이용한방법을이용하면유행균주의대체적인파악이가능할것이다요약배경 : 녹농균은원내감염의주요원인균이며, 최근 3년동안원광대학병원에서는중환자실과신경외과병동중심으로녹농균의분리빈도와항균제내성률이높아, 감염경로의확인및역학 조사방법으로서항균제내성형과집락형, PFGE형의유용성을알아보고자하였다. 방법 : 3년간분리된,682 균주에대한조사결과를바탕으로무작위추출한환자에서분리된균주 (250주) 에대하여항균제내성검사를시행하였고이중 50주에대해 PFGE 검사와집락형태유형을조사하였다. 또한중환자실환자와침상환경에대한배양검사및간호사의손에대해녹농균분리율에대해조사하였다. 이외에 7환자에대해검체별기간별로분리된 44주및간호사의손에서분리된 3주, ATCC 균주에대해서도항균제내성형, 집락형, PFGE형을검사하였다. 결과 : 3년동안녹농균의분리율은전체분리균주중 2% 였고중환자실을중심으로높게나타났으며녹농균이분리된주요검체로는객담 47%, 요 24%, 창상 2% 순이었다. 항균제내성검사상분리율이높은병동에서는내성균주가많았다. 98주의녹농균에대해를 PFGE를시행하여 type 에따라 39유형으로나누었으며 5가지유형 (P-5) 은원내유행균주또는교차감염성균주군으로여겨졌고이들대부분은 2가지이상항균제내성이었고집락형은 G2R, GIR (P), GI, G3I (P2), Wm (P3), G3I, G3R (P4) and G3I (P5) 이었다. 7인의환자에서내원기간중, 2-3회에걸쳐객담, 요, 분변, 창상검체를동시배양하여 44주의녹농균을분리하였으며 2인은검체에따라 PFGE형이다른 2균주를가졌으며 5인은검사기간동안한가지유형만나타내었다. 결론 : 원광대학병원의중환자실을중심으로 996년 8월에서 998년 0월사이에녹농균주에의한감염 ( 원내감염 ) 의집단발생이있었으며항균제내성, 집락형, PFGE형을이용한역학조사결과, P과 P2가가장주요원인균주였다. 녹농균에의한원내감염유행시역학조사초기에항균제내성검사와집락형에따라유행균주에대한대체적인파악후 PFGE로유행균주를확인한다면추가의노력과시간을감소시키고효율성을높일것으로여겨진다. 감사의글중환자실내녹농균수집을도와주시고, 조언을주신정지영감염관리사께감사드린다. 참고문헌. Bennett JV. Nosocomical infections due to Pseudomonas. J Infect Dis 974; 30: 4-7(s). 2. Bodey GP, Bolivar R, Fainstein V, Jadeja L. Infections caused by Pseudomonas aeruginosa. Rev Infect Dis 983; 5: Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major trends in the microbial

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< D34302D303420B1E8BCF6C1A42DC0FAC0DABCF6C1A4BABB2D312E687770> 대한임상검사학회지 : 40권제2호, 75-79, 2008 ISSN 1738-3544 대구지역병원에서분리된 Acinetobacter baumannii와 Pseudomonas aeruginosa의항생제내성현황 대구보건대학임상병리과 1, 세명대학교임상병리학과 2 김수정 1 이재식 2 Antibiotic Resistance Patterns of Acinetobacter