노인에서체위에따른수면무호흡증의인지비교 HC Kim, et al. 이하 가 비앙와위 수면시보다 배 이상인 경우를 로 정의하고 그렇지 않을 경우를 라고 한다 연구에 따르면 환자 중에서 가 를 차지하는 것으로 알려져 있다 의 특징으로 환자보다 주간졸림 증상이 덜하고 좀 더

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민 양
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1 ORIGINAL ARTICLE J Korean Neuropsychiatr Assoc 2015;54(4): Print ISSN Online ISSN 노인남성에서체위성폐쇄성수면무호흡증환자와비체위성폐쇄성수면무호흡증환자의인지기능비교 중앙보훈병원정신건강의학과, 1 수면의학센터, 2 외상후스트레스장애클리닉 3 김형찬 1 강석훈 1,2 최진희 1 정혜경 1 김태용 1 소형석 1,3 Comparison of Neurocognitive Functions between Positional Obstructive Sleep Apnea Patients and Non-Positional Obstructive Sleep Apnea Patients in the Korean Elderly Population Hyung Chan Kim, MD 1, Suk-Hoon Kang, MD 1,2, Jin Hee Choi, MD 1, Hae Gyung Chung, MD 1, Tae Yong Kim, MD, PhD 1, and Hyung Seok So, MD 1,3 1 Department of Psychiatry, 2 Center for Sleep Medicine, 3 Posttraumatic Stress Disorder Clinic, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea ObjectivesZZObstructive sleep apnea (OSA) is classified as positional sleep apnea (POSA) and non-positional sleep apnea (NPOSA) according to apnea-hypopnea index (AHI) changed by sleep position. The aim of this study was to compare neurocognitive functions between two groups in the elderly Korean population. Received August 13, 2015 Revised September 15, 2015 Accepted September 17, 2015 Address for correspondence Suk-Hoon Kang, MD Department of Psychiatry, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 05368, Korea Tel Fax sleepkang@bohun.or.kr MethodsZZForty-four subjects in OSA patients with total AHI 5 participated as criteria for POSA (n=25) with 1) supine position AHI/non-supine position AHI 2 and 2) total AHI 5 or not (NPOSA, n=19). All participants completed clinical interview by physician and neurocognitive function assessments. Mann-Whitney U and chi-square test were performed for comparison of neurocognitive functions and sleep characteristics with polysomnography between two groups. ResultsZZNo significant difference in demographic and clinical characteristics was observed between the two groups. However the NPOSA group showed more decline than the POSA group on the Boston naming test (p=0.034), digit span test (p=0.001), go-no-go test (p=0.042), and fist-edge-palm test (p=0.007). ConclusionZZIn this study NPOSA patients were found to have lower cognitive functions compared to POSA patients. A larger sample and long term follow-up study might be needed. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2015;54(4): KEY WORDSZZ Obstructive sleep apnea Sleep position Non-positional sleep apnea Polysomnography Neurocognitive function. 서론 폐쇄성수면무호흡증 이하 은 수면 중 상기도 폐쇄로 인한 반복적인 각성을 특징으로 하는 질환으로 성인보다 노인에서 여성보다 남성에서 배 더 흔하게 발생하는 것으로 알려져 있다 따라서 국내 고령인구 비율이 년 에서 년 를 넘어설 것으로 예상되는 가운데 국내 남성의 발병률은 더욱 증가될 것으로 예상된다 이러한 는 다양한 증상과 질환을 동반하는데 대표적으로 과도한 주간졸림과 인지기능 감퇴를 야기한다 이러한 동반증상은 교통사고 및 산업재해의 원인이 될 뿐 아니라 삶의 질을 손상시켜 대인관계 결혼 생활 직업기능 수행에 심각한 기능부전을 야기하고 특히 고령 인구에서는 치매를 악화시키는 요인으로 평가되고 있다 한편 수면 자세에 따라 는 체위성 무호흡증 이하 과 비체위성 무호흡증 이하 으로 구분한다 앙와위 수면시 무호흡 저호흡지수 564 Copyright 2015 Korean Neuropsychiatric Association

2 노인에서체위에따른수면무호흡증의인지비교 HC Kim, et al. 이하 가 비앙와위 수면시보다 배 이상인 경우를 로 정의하고 그렇지 않을 경우를 라고 한다 연구에 따르면 환자 중에서 가 를 차지하는 것으로 알려져 있다 의 특징으로 환자보다 주간졸림 증상이 덜하고 좀 더 깊은 수면을 보였으며 상대적으로 높은 평균 산소포화도 및 최저 산소포화도를 보여준다 따라서 와 인지기능에 관한 기존 연구결과를 고려한다면 상대적으로 양호한 무호흡 양상을 보이는 환자와 비교하여 환자에서 더 높은 인지기능 손상이 보일 수 있다 하지만 국내 노인 남성에서 발병률이 높은 데도 불구하고 이들을 대상으로 체위에 따른 와 인지기능 간의 임상적 특징을 고찰한 연구가 없었다 따라서 본 연구에서는 세 이상의 남성 환자를 대상으로 체위에 따른 수면무호흡증의 특징과 인지기능의 차이를 알아보고자 하였다 방법 대상본 연구는 년 월부터 년 월까지 코골이 또는 수면무호흡증으로 중앙보훈병원 수면의학센터를 방문한 세 이상의 남성에서 야간 수면다원검사를 실시하여 로 진단된 환자에서 신경인지기능검사를 완료한 환자를 대상으로 하였다 다른 수면장애가 수면 변인들에 미치는 영향을 배제하기 위하여 중추성 수면무호흡증 복합성 수면무호흡증 주기성 사지운동증 기면병 렘수면 행동장애 등 공존질환이 진단된 경우는 연구에서 제외하였고 뇌신경계 질환이나 의식소실을 동반한 뇌손상의 병력이 있어 과제수행에 영향을 줄 수 있는 자도 배제하였다 현 병력상 만성 신부전 만성 호흡기 질환 악성 종양 조절되지 않는 당뇨병이나 고혈압 심한 청력 및 시력 저하 언어장애 빈혈 알코올 또는 약물 남용자 심한 우울증 환자 역시 연구 대상에서 제외하여 총 명을 최종 대상으로 확정하였다 본 연구는 의무기록 검토를 통한 후향적 연구이며 중앙보훈병원 임상시험심사위원회의 승인을 받았다 병력조사및설문검사야간 수면다원검사 및 신경인지기능검사를 시행하기 전에 대상 환자들의 기본적인 인적사항 및 임상정보에 대한 내용을 설문지형태로 조사하였다 조사 내용에는 연령 성별 학력 체중 신장 체질량 지수 이하 수 면 습관 기본 병력과 뇌수술을 포함한 과거력 현재 복용약물 등이 포함되었다 임상심리평가로는 피츠버그 수면 질 척도 이하 엡워스 졸림증 척도 이하 불면 심각도 지표 이하 벡 우울 척도 이하 를 사용하여 낮 동안 주간졸림과 주관적 수면의 질 우울증 정도를 평가하였다 야간수면다원검사 (Nocturnal polysomnography) 본 연구에 사용된 수면다원검사기기는 였으며 표준화된 전극과 감지기를 사용하였다 뇌파전극은 에 부착되었으며 두 개의 안전도 감지기를 양안의 외측에 부착하여 안구의 수평 수직운동을 기록하였다 하악근 전도 감지기는 하악근 위에 부착하였고 양쪽 전경골근 에도 근전도 감지기를 부착하여 수면 중 하지 움직임을 기록하였다 스트레인 게이지 가 흉곽 호흡과 복부 호흡 운동을 감지하기 위하여 사용되었고 비강압력캐뉼라 를 사용하여 비강의 공기 흐름을 측정하였다 혈중 산소 포화도는 측정기의 감지기를 왼손 둘째 손가락 끝에 부착하여 측정하였다 과 의 기준에 근거하여 수면다원검사 기록은 매 초 마다 계측되었다 무호흡 은 수면다원 기록상에서 비구강 공기흐름 이 초 이상 완전히 단절된 상태로 정의하였으며 저호흡 은 초 이상 호흡의 깊이가 기본값의 이상 감소되거나 호흡감소와 함께 산소포화도가 이상 저하되거나 뇌파각성이 동반된 경우로 정의하였다 는 수면 중 시간당 발생하는 무호흡과 저호흡의 합계로 정의하며 산소포화도 지수 이하 는 시간당 이상의 산소포화도 저하가 발생한 횟수로 정의하였다 가 이상일 때 로 진단하였다 는 수면다원검사상 가 이상이면서 양쪽 자세의 수면시간이 분 이상이고 앙와위 수면시 가 비앙와위 수면시 의 배 이상인 경우로 정의하였다 신경인지검사 (Neurocognitive function assessments) 세 이상의 노인 남성을 대상으로 한 신경인지기능의 평가를 위하여 한국판 이하 및 몇 가지 인지검사를 추가로 시행하였다 검사는 간이 정신상태검사 565

3 J Korean Neuropsychiatr Assoc 2015;54(4): 수정판 한국형 보스톤 이름대기 검사 이하 언어유창성 검사 단어목록기억검사 - 단어회상검사 구성회상검사 - 구성행동검사 로 구성되었으며 서울신경심리검사 - 에서 숫자 외우기 검사 대비검사 반응 비반응 검사 단계 검사 양손 교차 운동 검사 시계그리기 검사 등을 추가로 평가하였다 양 군 간의 인지기능은 주의 집중력 - 언어능력 시지각 시공간기능 기억력 전두엽 실행능력 - 으로 나누어 비교하였다 통계분석두 군 간의 고혈압 당뇨 심혈관계 질환 천식 갑상선 질환 우울증의 빈도에 차이가 나는지에 대해서 χ 를 사용하여 비교하였다 이 밖에 전체 대상환자들의 인구학적 특성 및 야간 수면다원검사에 의한 각종 수면 변인들의 값 신경인지검사를 통한 영역별 주요 검사들에 대한 측정치들에 대한 기본적인 분석 및 통계치를 산출하였고 체위성 수면무호흡의 유무에 따라 차이가 있는지 를 통하 여 비교하였다 모든 통계는 을 사용하였으며 통계적 유의 수준은 양방향 값이 미만인 경우를 통계학적으로 의미있다고 해석하였다 결과 연구대상의특성최종 연구에 참여한 환자는 총 명으로 이 중 환자는 명 환자는 명 이었다 두 군 간의 연령 교육 연수 동반질환을 포함한 인구통계학적 비교에 있어 통계적 유의한 차이는 보이지 않았다 표 자가보고형 설문지를 통한 등의 임상증상평가상에서도 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다 야간수면다원검사야간 수면다원검사상 총 수면시간 수면효율 수면양상 기타 및 저산소포화도 분율 수면 중 코골이 시간 분율 등을 포함한 수면형태에 있어 두 군 간 유의미한 차이를 보이지 않았다 다만 호흡사건 상 두 군 간 에 있어서는 차이가 없었으나 군과 비교하여 군에서 비앙와위시 더 심한 무호흡증상이 나타났다 ± ± 표 신경인지기능변인비교신경인지기능검사 결과를 살펴보면 주의 집중력 영역의 Table 1. Demographic and clinical characteristics POSA (n=25) NPOSA (n=19) p-value Age (yrs) 68.4 (3.7) 67.8 (2.7) BMI (kg/m 2 ) 23.0 (7.5) 28.4 (11.5) Education (yrs) 12.2 (3.6) 11.3 (4.2) PSQI 7.1 (3.0) 7.4 (4.6) ESS 7.6 (5.0) 8.2 (4.3) ISI 9.4 (7.4) 10.8 (5.5) BDI 12.3 (7.7) 13.0 (5.6) Comorbidities Hypertension 13 (52.0) 13 (68.4) Cerebrovascular disease 19 (76.0) 16 (84.2) Asthma 3 (12.0) 10 (0.0) Diabetes 7 (28.0) 7 (36.8) Thyroidism 4 (21.1) 2 (8.0) Depression 5 (26.3) 6 (24.0) Data are presented as mean (standard deviation) for continuous variables and number (%) for categorical variables. p<0.05, chi square test for comorbidities variables and Mann-Whitney test for other variables. POSA : Positional obstructive sleep apnea, NPOSA : Non-positional obstructive sleep apnea, BMI : Body mass index, PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index, ESS : Epworth Sleepiness Scale, ISI : Insomnia Severity Index, BDI : Beck Depression Inventory 566

4 노인에서체위에따른수면무호흡증의인지비교 HC Kim, et al. 숫자 거꾸로 따라 외우기 검사 와 언어능력을 평가 하는 에서 군이 군보다 기능이 떨어지는 것으로 나타났다 전두엽 실행능력을 평가하는 반 응 비반응 검사 와 단계 검사 에서 도 군과 비교하여 군이 인지 감퇴를 보였으나 이외에 기억력과 시지각 시공간기능에서는 두 군 간 유의한 Table 2. Comparison of sleep characteristics between POSA and NPOSA POSA (n=25) NPOSA (n=19) p-value TST (min) (65.2) (53.8) WASO (min) 96.4 (49.6) 78.6 (31.4) NSD (min) (93.7) (95.2) SD (min) (118.4) (117.9) SE (%) 72.5 (13.8) 78.2 (11.9) S1 (%) 16.7 (8.4) 15.7 (9.0) S2 (%) 58.2 (15.5) 64.9 (10.7) S3 (%) 8.6 (9.6) 6.6 (10.7) R (%) 17.0 (10.0) 12.7 (5.3) AHI (events/h) 35.0 (19.0) 33.3 (21.1) NSAHI (events/h) 12.2 (14.6) 28.1 (20.9) 0.004* SAHI (events/h) 55.2 (28.9) 43.7 (35.1) CSA (events) 1.4 (2.2) 0.7 (1.6) MSA (events) 3.8 (6.7) 2.4 (4.7) ODI (events/h) 15.6 (14.5) 14.7 (14.7) SaO2<90 (%) 7.4 (10.8) 7.6 (12.1) MinSaO2 (%) 82.6 (7.5) 82.0 (6.9) Snoring (%) 23.7 (24.9) 18.4 (19.4) Data are presented as mean (standard deviation) for continuous variables. * : p<0.05, Mann-Whitney test. POSA : Positional obstructive sleep apnea, NPOSA : Non-positional obstructive sleep apnea, TST : Total sleep time, WASO : Wake after sleep onset, NSD : Non-supine time duration, SD : Supine time duration, SE : Sleep efficiency, S1 : Total stage N1 percent, S2 : Total stage N2 percent, S3 : Total stage N3 percent, R : Total stage R percent, AHI : Apnea-hypopnea index, NSAHI : Non-supine apnea-hypopnea index, SAHI : Supine apnea-hypopnea index, ODI : O2 desaturation index, CSA : Central sleep apnea index, MSA : Mixed sleep apnea index, SaO2<90 : Percentage of total sleep time of SaO2<90%, MinSaO2 : Minimum O2 saturation, Snoring : Percentage of snoring in total sleep Table 3. Comparison of neurocognitive function test between POSA and NPOSA POSA (n=25) NPOSA (n=19) p-value MMSE-KC 27.7 (1.3) 27.2 (1.6) VF 17.3 (5.1) 14.5 (4.3) BNT 12.9 (1.0) 11.8 (1.8) 0.034* WLM 18.8 (2.8) 17.7 (3.2) WLR 6.7 (1.8) 6.0 (1.5) WLRc 9.2 (1.1) 8.7 (1.6) CP 10.1 (0.7) 9.8 (0.8) CR 8.1 (1.7) 6.9 (2.1) DSF 5.7 (1.2) 5.6 (1.4) DSB 4.4 (1.0) 3.6 (1.2) 0.001* CDT 20.0 (0.0) 20.0 (0.3) ConPro 20.0 (0.0) 20.0 (0.3) GNG 20.0 (0.0) 20.0 (0.9) 0.042* FEP 20.0 (0.0) 19.2 (1.9) 0.007* Data are presented as mean (standard deviation) for continuous variables. * : p<0.05, Mann-Whitney test. POSA : Positional obstructive sleep apnea, NPOSA : Non-positional obstructive sleep apnea, MMSE-KC : The Mini-Mental State Exam-Korean version of MMSE in the Korean version of CERAD Assessment Packet, VF : Verbal fluency test, BNT : Boston naming test, WLM : Word list memory, WLR : Word list recall, WLRc : Word list recognition, CP : Construction praxis, CR : Construction recall, DSF : Digit span test forward, DSB : Digit span test backward, CDT : Clock drawing test, ConPro : Contrasting program, GNG : Go-no-go test, FEP : Fistedge-palm test, CERAD : The consortium to establish a registry for Alzheimer disease 567

5 J Korean Neuropsychiatr Assoc 2015;54(4): 차이를 보이지 않았다 표 고찰 본 연구는 세 이상의 노인 남성을 대상으로 체위성 유무에 따른 환자의 인지기능을 비교하였다 수면 중 코골이 및 무호흡 증상으로 본원 수면의학센터를 방문한 환자를 대상자로 수면다원검사를 이용하여 로 진단한 명의 환자 중 명 이 로 평가되었다 이는 명의 네덜란드 환자를 대상으로 수면 자세에 따른 수면다원검사 결과를 분석한 이전 연구에서 보고된 와 유사한 결과였다 일반적으로 환자의 체위 의존성을 결정하는 요인으로는 와 가 주요하며 연령의 영향은 크지 않은 것으로 알려져 있다 이번 연구에서도 두 군 간 연령 및 의 차이는 보이지 않았고 비앙와위 수면시 에서만 유의한 차이를 보였다 하지만 지금까지의 기존 연구결과에서 환자보다 환자군이 더 낮은 평균 산소포화도와 더 심한 저산소혈증 증상을 동반하는 것으로 알려졌으나 본 연구에서는 수면다원검사 결과상 두 군 간 유의미한 차이를 보이지는 않았다 신경인지검사 결과상 기억력과 시지각 시공간 기능을 제외한 주의 집중력 언어능력 전두엽 집행기능에서 환자에 비교하여 환자에서 유의하게 떨어지는 것을 관찰할 수 있었다 이전의 다양한 연구에서 환자가 신체적 건강문제뿐 아니라 인지기능의 감퇴를 흔히 경험한다고 보고한 바 있고 다수의 연구에서 주의집중력 저하와 실행기능 손상이 보고되었다 이와 같이 환자에서 나타나는 인지기능 감퇴와 관련하여 다양한 기전에 제안되고 있는데 대표적으로 수면분절 에 기인하는 과도한 주간졸림과 간헐적 저산소혈증이 거론되고 있다 본 연구에서는 체위성 구분에 따른 두 군 간 저산소혈증이나 주간졸림 증상 비교에서 유의하지는 않았지만 환자군이 상대적으로 높은 수치와 악화된 저산소혈증 소견을 보였기 때문에 연관성을 배제할 수 없을 것이다 또한 호흡조절계통을 관장하는 뇌간 부위가 손상되었을 경우 자율신경계 기능 부전과 함께 중추성 수면무호흡과 폐쇄성 수면무호흡이 동시에 발생하기도 하여 신경인지기능에 영향을 줄 수 있다 하지만 본 연구의 대상군은 상에서 뇌간 부위 손상을 포함한 심각한 뇌질환을 갖고 있는 대상군은 모두 배제하였으며 두 군 간의 중추성 무호흡 및 복합성 무호흡의 횟수에서도 유의한 차이가 보이지 않았다 마지막으로 수면구조와 인지기능 간의 연관성을 생각해볼 수 있는데 이는 수면 중에 낮 동안의 정보가 기억되고 수정학습이 일어나며 특 히 렘수면 동안 장기기억의 고정과 유지에 중요한 역할을 하기 때문이다 수면장애와 기억기능에 연관성을 고찰한 국내 연구 결과에서도 서파수면 및 렘수면이 길수록 기억기능이 유의하게 향상되어 있음이 확인된 바 있다 본 연구에서는 군에 비하여 군에서 서파수면과 렘수면 분율이 유의하지는 않았으나 상대적으로 낮은 경향을 보였다 따라서 두 군 간 깊은 수면과 관련된 수면구조상의 차이가 인지기능 저하와 관련되어 있을 수 있다는 가능성도 고려해볼 수 있을 것이다 수면 자세와 무호흡증의 호전과의 연관성은 많은 논의가 있어왔다 환자의 경우 자세의 교정만으로도 무호흡증의 양상을 월등히 호전시키는 것으로 보고되고 있다 경도 및 중증도 수면무호흡증상을 보인 환자를 대상으로 자세 교정을 통한 무호흡증 변화를 관찰한 연구에서 앙와위 수면분율이 에서 로 감소하였고 의 환자가 완치 < 된 것으로 보고되었으며 명의 환자에게 수면 자세 교정기 를 적용하여 개월간 추적 관찰한 연구에서도 가 유의하게 호전되는 소견을 보이기도 하였다 따라서 환자가 에 비해 더 나은 인지기능을 보였다는 본 연구 결과를 고려하면 의 선별과 조기에 자세치료를 적용한다면 추후 인지기능 향상에 도움이 될 수 있을 것이다 이번 연구는 몇 가지 제한점을 갖는다 우선 연구 대상자 수가 적어 결과의 해석에 있어서 어려움이 있다 효과적인 연구결과를 위해서 지역사회에서 무작위 추출하여 일정기간 내에 야간 수면다원검사 및 인지기능 평가를 시행하여야 하지만 현실적으로 경제적 비용과 고령이라는 측면에서 어려움이 있다 따라서 추후 연구는 더욱 많은 참여자의 모집을 통해 대표성 있는 모집단을 구성할 필요가 있을 것이다 또한 대상연구자들에게 수면다원검사를 회만 시행하여 첫날밤 효과 의 영향을 완전히 배제할 수 없었다 수면다원검사실이라는 익숙하지 않은 환경에서 여러 전극과 센서를 부착하여 평소보다 불편한 상태로 수면을 취할 수 있을 것이다 실제로 수면장애를 호소하는 명의 환자를 대상으로 일 동안 추적한 결과 환자군의 에서 값의 차이를 보이기도 하였다 그러나 경제적 비용 문제뿐만 아니라 고령의 환자에게 일 이상의 수면다원검사를 시행할 경우 검사 참여도가 떨어질 수 있다는 가능성 또한 고려해야 할 것이다 마지막으로 인지기능 평가에서 추적 관찰한 결과가 없다 정확한 인지 평가를 위해서는 일정 기간 추적한 결과를 비교하는 것이 연구의 타당성을 높일 수 있을 것이다 568

6 노인에서체위에따른수면무호흡증의인지비교 HC Kim, et al. 결 론 몇 가지 제한점에도 불구하고 본 연구는 고령의 환자 를 대상으로 수면시 체위에 따른 수면 후 호흡증을 구분하여 비교한 국내 첫 연구이다 환자에 비하여 상대적으로 악화된 무호흡 양상을 보였던 환자가 주의 집중력 언어능력 전두엽 집행기능에서 유의한 인지기능 저하를 보 였다 환자의 경우 수면 자세의 교정만으로도 무호흡 양상의 뚜렷한 호전을 보인다는 점을 감안할 때 의 진 단 후 체위 의존성의 결정은 수면의 질 개선은 물론 인지기 능의 악화를 예방하는 데 유용할 것으로 생각된다 추후 대규 모 연구대상군을 모집하여 체위성 유무에 따른 환자들 의 수면변인과 장기간의 인지기능 평가를 통하여 상호 연관 성을 평가할 필요가 있다 중심단어 폐쇄성수면무호흡증 수면자세 비체위성 폐쇄성수면무호흡증 수면다원검사 신경인지평가 Conflicts of Interest The authors have no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) Lavie P, Herer P, Peled R, Berger I, Yoffe N, Zomer J, et al. Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of risk factors. Sleep 1995;18: ) Guilleminault C, Quera-Salva MA, Partinen M, Jamieson A. Women and the obstructive sleep apnea syndrome. Chest 1988;93: ) KOSIS [homepage on the Internet]. The estimated population, pojected population. KOSIS [cited 2012 Feb 23]. 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노인정신의학회보14-1호

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