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1 대한내과학회지 : 제 76 권제 1 호 2009 특집 (Special Review) - 류마티스관절염진단과치료의최신지견 류마티스관절염의치료동향과지침 연세대학교의과대학내과학교실 박용범 Recent trends and guidelines for the management of rheumatoid arthritis Yong-Beom Park, M.D., PhD. Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea The paradigm for the management of rheumatoid arthritis (RA) has shifted in the past two decades. The appreciation of increased mortality in patients with RA and the poor outcomes with conventional therapy led to the concept of the early aggressive treatment to suppress ongoing inflammation and prevent joint injury. RA results from acute and chronic inflammation in the synovium associated with proliferative and destructive processes in the joint. Affected areas may either heal without structural defects, or be irreversibly damaged if inflammation is severe and does not remit. Therefore, measures aimed at identifying early active disease and ameliorating inflammation are essential and may be highly effective in modifying disease outcome. The goal of treatment is to achieve and maintain a state of remission or, at the least, a state of low disease activity, in order to prevent joint damage and disability. This requires the initiation of treatment early in the disease process, as well as vigilant monitoring throughout the course of disease, with prompt readjustment of therapy, for flares of activity and for medication toxicity. This aggressive approach has been made possible by the increasing number of effective non-biologic and biologic disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs). Recent trends and guidelines for the management of RA are presented here. (Korean J Med 76:18-24, 2009) Key Words: Rheumatoid arthritis; Disease-modifying anti-rheumatic drug; Treatment; Guideline 서 론 류마티스관절염치료의최근동향 류마티스관절염은아직원인이밝혀지지않은주로관절을침범하는만성, 전신성, 염증성질환으로, 조조강직, 대칭적관절침범, 손관절을잘침범하는등의특징이있다 1). 관절염은일반적으로말초관절부터시작해점점근위관절로진행한다. 염증이잘조절이되지않은경우에는계속자라나는활성화된활막조직에의해주위의연골과뼈가파괴되어관절의변형이초래된다. 치료에충분히반응하지않은환자에서는 10~20년이내에심각한관절운동장애가오며, 평균수명이일반인에비해짧아진다고보고된다 2-4). 본논고에서는류마티스관절염치료의최근동향과 2008년미국류마티스학회에서제안한치료지침에대해소개하고자한다. 류마티스관절염의치료는최근 20년동안질병의병인과예후에대한이해와새로운비생물학적, 생물학적항류마티스약제 (disease-modifying anti-rheumatic drug, DMARD) 의개발등을통해무척많이변화하였다 5). 과거에는휴식, 물리치료, 교육, 아스피린, 비스테로이드성항염증제등으로일차적으로치료하고, 치료에반응않거나관절손상발생시, 부작용이적은 DMARD부터시작하여강한면역억제제로올라가는피라미드식접근에의한단계적치료가류마티스관절염치료의근간을이루었다. 이피라미드식접근방법은류마티스관절염이예후가좋고보존적치료에반응을잘하는양성질병의개념에서출발한치료전략이다. 그런

2 - Yong-Beom Park. Recent trends and guidelines for the management of rheumatoid arthritis - 데 1989년 Wilske와 Healey가피라미드식접근의한계를지적하고이러한방법이관절의손상을효과적으로억제하지못하는것으로보고한이후 6), 많은역학및임상연구결과들을통해치료패러다임이바뀌게되었다 7-9). 류마티스관절염은양성질환이아니고, 만성진행성질환이며, 피라미드식접근방식이질병의기능적, 임상적, 방사선학적손상을막을수없고, 이차약제의독작용이생각만큼심하지않다는것을알게되었다. 또한, 류마티스관절염환자의사망률이증가하여평균수명이짧음을알게되었고 2-4), 방사선학적골파괴가환자의 70% 이상에서질병발생 2년이내에오며, 관절손상이첫 1년에가장급격히진행됨을알게되었다 8-10). 따라서류마티스관절염이진단되면조기에적극적인치료를시작하는것이필요하며, 관절의손상을예방하기위하여조기에 DMARD를사용하는것으로치료경향이바뀌게되었다 11, 12). 류마티스관절염치료의목표류마티스관절염치료의궁극적목표는염증을조절하여통증을해소하고, 관절의손상을예방하거나늦추어, 관절의기능을유지하여환자의삶의질을향상시키는데있다. 류마티스관절염의진행과정과정도및속도는환자개개인에따라다양하므로치료는개별화되어야한다. 어떤환자는초기에장기간의관해기에들어가는반면, 어떤환자는치료약제에반응하지않고수개월혹은수년내에말기까지진행하여관절의불구가초래된다. 류마티스관절염은증상발현후 2년이내에대부분골미란이발생하는데, 일단관절의파괴가진행하기시작하면병의진행을억제하기가쉽지않다. 따라서질병의진행이빠르고심할것으로예상되는환자들을선별하여조기에강력한치료를시도하되치료에따르는부작용이적은치료제를선택하는것이약물치료의핵심이라고할수있다. 우리나라에서조기진단과치료의어려움우리나라에서류마티스관절염환자의조기진단과조기치료에어려움을겪는이유들은다음과같다 13). 먼저환자가병원에찾아오는것이늦다는것이가장큰이유이고, 다음으로는류마티스전문의에게적절하게의뢰되는데지연이되는점이다. 최근한국인류마티스관절염환자를대상으로조사한바에의하면류마티스전문의에게진찰을받을당시환자의 40% 에서골미란이관찰되었다. 또한처음류마티스전문의에게찾아왔을때환자의 47% 가자신의질병 이류마티스관절염이라는사실을알고있지못했다. 이것은류마티스관절염에대한적절한정보가환자에게전해지지못하고있다는점을시사한다. 류마티스관절염에관한정보는의사보다주위사람들을통해서전해지고있었다. 인터넷과신문도역시좋은정보의창구가되어주지못하고있었다. 또다른장애요인으로는류마티스관절염치료에대한잘못된인식에서기인한다. 환자들은류마티스관절염이치료하기어려울뿐아니라약물치료는부작용이심하다고이해하고있었다. 78% 의환자들이약물에의한위장관계부작용에대한두려움을가지고있었다. 88% 의류마티스관절염환자들이대체의학을경험하고있었다. 한방의학이 31% 로가장많은부분을차지하고있고, 대체의학에년간 100만원이상쓰는환자가 50% 를넘고있었다. 그러므로, 류마티스관절염환자들이약물에대한올바른인식을가지고정기적으로약물을복용함과동시에치료효과에대한긍정적인기대를가지도록교육하는것도중요한점이다 년미국류마티스학회치료지침대부분류마티스관절염환자들은비생물학적 DMARD 를사용하고있으며, 생물학적제제의사용이증가되고있다. 류마티스관절염치료에대한 2002년미국류마티스학회치료지침은생물학적 DMARD에대한내용을포함하지않았으며, 비생물학적 DMARD에대한내용도그이후갱신되지않았다. 따라서생물학적제제사용을포함하여근거중심의새로운치료지침을만들기위한공식적인전문가집단토의과정을거쳐 2008년미국류마티스학회치료지침이만들어지게되었다. 토의는다섯가지주요안건 1) 비생물학적 DMARD와생물학적 DMARD 사용의적응증 2) 생물학적 DMARD 사용에있어결핵의선별검사 3) 부작용의감시 4) 임상반응의평가 5) 생물학적 DMARD의결정과정에서비용과환자선호의역할등이중심이되었다. 이들에대한체계적문헌조사와전문가그룹토의과정을통해류마티스관절염치료에서비생물학적 DMARD와생물학적 DMARD의사용에대한 2008년미국류마티스학회치료지침이탄생하게되었다 14, 15). 치료지침에서 1) 질병기간을 6개월미만은짧은질병기간, 6개월에서 24개월은중간, 24개월이상은긴질병기간으로분류하였고, 2) 질병활성도는 DAS (disease activity score) 28 점수를기준으로 3.2 이하 ( 3.2) 는낮음, 3.2 이상 5.1 이하는중등도, 5.1 이상 (> 5.1) 은높음으로분류하였다. 3) 불량예후인자로는기능제한 (health assessment

3 - 대한내과학회지 : 제 76 권제 1 호통권제 581 호 questionnaire, HAQ 16) ), 관절외질병소견 ( 류마티스결절, 이차성쇼그렌증후군, 혈관염, Felty 증후군, 폐침범 ), 류마티스인자양성, 항 CCP 항체양성 17, 18), 방사선학적골미란등으로정의하였다. 각치료상황에서약제선택근거는많은무작위대조실험 (randomized controlled trial: RCT) 또는메타분석 (meta-analyses) 이있는경우 A 근거등급 (level A evidence), 한개의무작위실험 (randomized trial) 또는비무작위실험결과가있는경우 B 근거등급, 전문가의합의된의견, 증례연구, 또는치료의표준화가있는경우는 C 근거등급으로하였다류마티스관절염에서비생물학적 DMARD 와생물학적 DMARD 의사용에대한미국류마티스학회추천안 1. 비생물학적 DMARD 와생물학적 DMARD 의시작과재사용추천안에는물리치료나작업치료같은비약물적치료와비스테로이드성항염증제, 스테로이드, 진통제는포함되지않았고, 류마티스관절염에서약물을새로시작하거나다시시작하는경우에만초점을두었으며, DMARD 를바꾸거나첨가하는것은포함되지않았다. 하지만비생물학적 DMARD 의실패후생물학적 DMARD를사용하는것은포함하였다. 비생물학적 DMARD인 hydroxychloroquine (HCQ), leflunomide (LEF), methotrexate (MTX), sulfasalazine (SSZ), minocyline (MIN) 등과 19-21) 생물학적 DMARD인 etanercept, infliximab, adalimumab, rituximab, abatacept 등이 22-24) 논의되었다. 2. 비생물학적 DMARD 치료질병이환기간에따라 (6개월이하, 6개월에서 24개월, 24 개월이상 ), 질병활성도 ( 낮음, 중등도, 높음 ), 불량예후인자유무에따라, HCQ, LEF, MTX, SSZ, MIN 단독요법또는 MTX+HCQ, MTX+SSZ, MTX+LEF, SSZ+HCQ, MTX+SSZ+ HCQ 복합요법을추천한다. 1) 단독요법 LEF 또는 MTX 단독요법은모든질병기간, 모든질병활성도에서불량예후인자유무에상관없이시작하도록추천한다. MTX 단독요법은질병기간이짧고, 질병활성도가중등도이고, 불량한예후인자있는경우에는근거등급 A 이고, 질병활성도가높고, 불량예후인자있는경우에는등급 A/B이다. LEF 단독요법은질병기간이길고, 질병활성도가높고, 불량예후인자있는경우에서근거등급 A이며, 나머지상황에서는등급 C이다. HCQ 또는 MIN HCQ 단독요법은질병기간이 24개월이내, 질병활성도가낮고, 불량예후인자없는경우에추천된다. Minocycline 단독요법은질병기간이짧고, 질병활성도가낮고, 불량예후인자없는경우추천된다. 이경우근거등급 C이다. SSZ 단독요법은모든질병기간, 모든질병활성도에서불량예후인자가없는경우추천된다. 질병기간이길고, 질병활성도가중등도, 불량예후인자가없는경우는등급 B 근거이다. 나머지상황에서는 C이다. 2) 두가지 DMARD 복합요법 MTX+HCQ는질병기간이나불량예후인자유무와상관없이질병활성도가중등도부터그이상높은경우에추천된다. 질병활성도가높고, 질병기간이길고, 불량예후인자가있을때근거등급 B이다. 질병기간이길고, 질병활성도가낮은경우는예후인자와상관없이근거등급 C이다. MTX+LEF은질병기간이 6개월이상, 질병활성도가높을때, 예후인자와상관없이추천된다. 질병기간이길고, 질병활성도가높고, 불량예후인자가있을때근거등급 B이다. MTX+SSZ는질병활성도가높고, 나쁜예후인자있을때는모든질병기간에서추천된다. 질병기간이 6개월이하또는 24개월이상에서는등급 A 근거, 6개월에서 24개월사이에서는등급 C이다. HCQ+SSZ는한가지상황에서만추천되는데, 질병기간이중간이고, 질병활성도가높고, 불량예후인자가없을때등급 C 이다 3) 세가지 DMARD 복합요법 MTX+HCQ+SSZ 복합요법은질병기간에상관없이중등도또는높은질병활성도와불량예후인자를갖고있는모든환자에추천된다. 질병기간이길고, 질병활성도가높고, 불량예후인자가있는경우등급이 A이고, 다른경우는 C 등급이다. 3. 생물학적 DMARD 치료질병기간을 6개월이하와 6개월이상으로나누어추천하

4 - 박용범. 류마티스관절염의치료동향과지침 - 였다. 질병기간이 6개월이하에서는질병활성도가낮거나중등도인경우와높은경우로나누었고, 질병기간은 3개월이하와 3~6개월로나누어추천하였다 5) 생물학적 DMARD 의복합요법. 높은부작용비율과부가적인효과가미흡했던자료를토대로추천되지않는다. 1) 조기류마티스관절염환자 ( 질병기간 6개월이하 ) 에서항 TNF-α 제제질병활성도가높고 DMARD를사용한적이없는조기류마티스관절염환자에서는항 TNF-α 제제와 MTX 병합에대한추천은제한적이다 ( 근거등급 C). 질병활성도가낮거나중등도인환자는생물학적치료에대상자로고려되지않는다. 질병기간이 3개월미만이라도불량예후인자가있고, 질병활성도가높으며, 치료비용에대한부담이없는환자에서는추천된다 2) 질병기간이 6개월이상인류마티스관절염환자에서항 TNF-α 제제 MTX 단독요법에충분한효과를보이지않고, 중등도질병활성도와불량예후인자가있을때또는질병활성도가높은경우예후인자와상관없이항 TNF-α 제제가추천된다. 또한 MTX 복합요법또는다른비생물학적 DMARD를순차적으로투여했음에도적어도중등도이상의질병활성도가있다면예후인자와상관없이추천된다 ( 질병활성도가높은경우에는근거등급 A이다 ). 항TNF-α 제제 (etanercept, infliximab, adalimumab) 은단독으로사용되거나, MTX와병용투여되거나 MTX 이외의다른 DMARD에의해불충분한반응을보인환자에서질병활성도를개선하고, 활동성, 삶의질을개선시키며, 방사선학적인진행을늦추는데효과가있다. 3) Abatacept MTX와다른 DMARD를병용하거나잇달아 DMARD를치료했음에도불충분한효과를보이며적어도중등도의질병활성도와불량예후인자가있을때추천된다. 질병활성도가높을때는근거등급 A이다. 4) Rituximab MTX와다른 DMARD와병용투여하거나잇달아 DMARD 를치료했음에도불충분한효과를보이며, 높은질병활성도와불량예후인자가있는경우추천되는데, 근거등급 A이다. 비생물학적 DMARD 와생물학적 DMARD 사용의금기 1. 감염질환과폐렴활동성세균감염, 활동성결핵, 활동성대상포진, 생명을위협하는활동성진균감염이있는상태에서는 LEF, MTX, 모든생물학적제제등을시작해서는안된다. 감염질환이성공적으로치료되거나완전히없어진후에시작해야한다. 심한상기도감염이나상처가아물지않은감염된피부궤양의경우에는모든생물학적제제는시작해서는안된다. 생물학적제제사용시비생물학적 DMARD에비해심각한세균성감염의비율이높다. HIV 감염이되어있는류마티스관절염환자치료시금기사항은없다. MTX와간질성페질환의관계에대해는명확하지않지만, MTX는류마티스관절염과관련된폐렴이나원인을모르는간질성페렴이임상적으로있는경우에는금기이다. MTX 사용전에기초검사로흉부방사선사진을찍을것은추천하지는않는다. 2. 혈액종양백혈구수가 3,000/mm 3 이하이면, LEF와 MTX를시작하거나다시사용하는것은금기이다. 단, Felty 증후군는예외이다. 혈소판수가 50,000/mm 3 이하이면 LEF, MTX, SSZ는금기이다. 골수형성이상증 (myelodysplasia) 에서 LEF과 MTX 은금기이며, 최근 5년안에림프구증식질환 (lymphoproliferative disease) 을진단받거나치료받은경우 LEF, MTX, 항 TNF-α제제는금기이다. 다른암에대해서는특별한금기는없다. 3. 심장중등도또는심한심부전 ( 심장박출계수가감소되어있는 NYHA class III-IV) 에서는모든항 TNF 제제의사용은금기이다 ( 근거등급 B). 4. 간간효소수치 (AST와 ALT) 가정상수치의 2배이상증가되면 LEF, MTX, SSZ를시작하는것은금기이다

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 76, No. 1, B나 C형바이러스에의한급성간염이있는경우 LEF, MTX, SSZ, MIN, 모든생물학적제제는금기이다. 만성 B형나 C형간염의경우, 간기능검사결과가중요인자이다. 만성간질환에대해서는 Child-Pugh 점수체계를이용하여 A형, B형, C형을나누고, 현재항바이러스약제를투여중인지여부에따라 DMARD의투여를결정한다. 만성 B형간염을치료중에있다면, 모든 Child-Pugh 등급에서 LEF, MTX가금기이며, 등급 B에서는 LEF, MTX, 생물학적제제, 등급 C에서는 LEF, MTX, MIN, SSZ, 생물학적제제등이금기이다. 반면, 만성 B형간염을치료하고있지않다면, 모든 Child-Pugh 등급에서 LEF, MTX, MIN, SSZ 가금기이고, 등급 B 에서 LEF, MTX, MIN, SSZ, 생물학적제제, 등급 C에서 LEF, MTX, MIN, SSZ, 생물학적제제, HCQ 등이금기이다. 만성 C형간염을치료중에있다면, 모든 Child-Pugh 등급에서 LEF, MTX가금기이며, 등급 B에서는 LEF, MTX, SSZ, 생물학적제제, 등급 C에서는LEF, MTX, MIN, SSZ, 생물학적제제등이금기이다. 만일, 만성 C형간염을치료하고있지않다면, 모든 Child-Pugh 등급에서 LEF, MTX, MIN가금기이고, 등급 B에서 LEF, MTX, MIN, SSZ, 생물학적제제, 등급 C에서 LEF, MTX, MIN, SSZ, 생물학적제제, HCQ 등이금기이다 5. 신장 CCr <30 ml/min 인경우에는 MTX는금기이다. 6. 신경다발경화증 (multiple sclerosis) 또는수초탈락질환 (demyelinating disorder) 에서는항 TNF-α제제는금기이다 ( 근거등급 B). 7. 임신과수유임신또는수유시 LEF, MTX, MIN는태기형의가능성이있기에임신중에는금기이다. 수유시에도추천하지않는다. 생물학적 DMARDs에대해서는임상적근거들이복잡하기에특별한추천을하지않았다. 8. 수술시감염위험생물학적 DMARD는수술전 1주, 수술후 1주는약물을사용하지않도록하였다 ( 근거등급 C). 하지만약동학적으로 반감기가긴약제는수술전약제투여간격만큼미리중단하는것이좋겠다. 백내장같은감염의위험이낮은작은수술의경우는금기는아니다. 비생물학적 DMARD에대해서는자료가일관되지않아추천사항을만들지않았다. 약물안전성및위험모니터링, 면역접종 1. 비생물학적 DMARD 모든약물을시작할때 CBC, 간기능 (transaminase), 혈청 creatinine 검사를수행해야한다. MTX와 LEF 사용시 B형간염, C형간염에대해추가조사해야한다. HCQ의경우안과검진을치료시작 1년내에하며, 간질환, 동반한망막질환, 60 세이상의고위험군에는매년, 그렇지않은경우는 5년에한번씩안과검진을받아야한다. Influenza 백신의경우는모든비생물학적 DMARD 약제에서시행할것을추천하고있고, pneumococcal 백신의경우는 LEF, MTX, SSZ 치료시에추천한다. 간염백신은간염에대한위험인자가있는경우즉마약중독자, 최근 6개월사이에여러성관계파트너가있었던사람, 병원에서일하는사람등에게추천된다. LEF, MTX, SSZ를시작하거나약물의용량을증량할때는 2~4주간격으로 3달을모니터링하고, 3~6달후에는 8~12 주간격, 6달이후에는 12 주간격으로 CBC, 간기능검사, 혈청 creatinine 검사를추천하고있다. HCQ나 MIN은약물시작후추적피검사가요구되지않는다. 2. 생물학적 DMARD 주기적인 pneumococcal 백신접종과매년 influenza 주사접종을하도록추천하고있으며, B형간염접종은고위험군에서시행할것을추천한다. 생백신접종은생물학적제제를치료하는동안은금기이다. 생물학적 DMARD 를치료받는환자에서결핵스크리닝항 TNF-α치료후에는결핵발생률이높기때문에생물학적 DMARD를투여하기전에잠재성결핵에대한결핵스크리닝검사를수행해야한다. 특히노숙자, 결핵유병률이높은지역에사는사람, 감옥이나의료기관에있는사람, HIV 감염자, 저체중이나영양실조자, 마약중독자, 당뇨, 만성신부전, 장기이식자, 두경부와폐의암을앓는사람, 위암절제술받은사람, 오랫동안경구용글루코코티코이드를

6 - Yong-Beom Park. Recent trends and guidelines for the management of rheumatoid arthritis - 투여받은사람들이고위험군이다. 새로이결핵균에노출된경우에도잠복결핵에대해다시검사해보아야한다. 잠복결핵에대한표준검사는결핵피부반응검사로피부경결 (induration) 이 5 mm 이상일때양성으로해석한다. QuantiFERON-TB Gold test는결핵피부반응검사와같이사용할수있는좋은잠복결핵검사법이나아직그예민도와특이도에대한연구가더필요한상태에있다. 잠복결핵치료를위해서는 9개월동안의 isoniazid 경구요법이필요하며, 항 TNF-α치료 1개월전부터시작하는것을추천하고있다. 요 최근류마티스관절염치료는새로운항류마티스약제와생물학적제제의도입등여러혁신적변화를통해, 과거에비해괄목할만한치료효과를보이고있다. 치료의개념도과거의피라미드식접근방법에서조기진단과더불어강력한치료를질병초기에시행함으로써질병의진행을억제하는것으로바뀌었다. 류마티스관절염을조기에진단하여질병의초기부터강력한치료를하는것이환자의예후에있어매우중요하다. 중심단어 : 류마티스관절염 ; 항류마티스약제 ; 치료 ; 지침 약 REFERENCES 1) Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 358: , ) Scott DL, Symmons DP, Coulton BL, Popert AJ. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: Results after 20 years. Lancet 16: , ) Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, Spitz PW, Haga M, Kleinheksel SM, Cathey MA. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 37: , ) Pincus T, Callahan LF. What is the natural history of rheumatoid arthritis? Rheum Dis Clin North Am 1993; 19: , ) Quinn MA, Green MJ, Emery P. Evaluation and management of early inflammatory polyarthritis. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology, 3rd ed. p , Edinburgh, Mosby, ) Wilske KR, Healey LA. Remodeling the pyramid: a concept whose time has come. J Rheumatol 16: , ) Emery P. The optimal management of early rheumatoid disease: the key to preventing disability. Br J Rheum 33: , ) van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL, Koster AM, van 't Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB. Biannual radiographic assessments of hands and feet in a three-year prospective followup of patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 35:26-34, ) Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF, Nance EP, Pincus T. Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol 16: , ) Visser H, le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 46: , ) Pisetsky DS, St Clair EW. Progress in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. JAMA 286: , ) Lard LR, Visser H, Speyer I, vander Horst-Bruinsma IE, Zwinderman AH, Breedveld FC, Hazes JM. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: Comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 111: , ) 이수곤. 류마티스관절염의치료. 임상류마티스학, 1 판. p , 한국의학사, ) Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR, Paulus HE, Mudano A, Pisu M, Elkins-Melton M, Outman R, Allison JJ, Suarez Almazor M, Bridges SL Jr, Chatham WW, Hochberg M, MacLean C, Mikuls T, Moreland LW, O'Dell J, Turkiewicz AM, Furst DE; American College of Rheumatology. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 59: , ) Bathon JM, Cohen SB. The 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: where the rubber meets the road. Arthritis Rheum 59: , ) Wolfe F. Which HAQ is best? A comparisonof the HAQ, MHAQ and RA-HAQ, a difficult 8 item HAQ (DHAQ), and a rescored 20 item HAQ (HAQ20): analyses in 2,491 rheumatoid arthritis patients following leflunomide initiation. J Rheumatol 28: , ) Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, Tsuji G, Nakazawa T, Kawano S, Saigo K, Morinobu A, Koshiba M, Kuntz KM, Kamae I, Kumagai S. Meta-analysis: Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146: , ) Finckh A, Liang MH. Anti-cyclic citrullinated peptide

7 - 대한내과학회지 : 제 76 권제 1 호통권제 581 호 antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis: bayes clears the haze. Ann Intern Med 146: ) Donahue KE, Gartlehner G, Jonas DE, Lux LJ, Thieda P, Jonas BL, Hansen RA, Morgan LC, Lohr KN. Systematic review: comparative effectiveness and harms of diseasemodifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 148: , ) Smolen JS, Aletaha D, Keystone E. Superior efficacy of combination therapy for rheumatoid arthritis. Fact or Fiction? Arthritis Rheum 52: , ) O'Dell, JR. Combination DMARD therapy for rheumatoid arthritis: A step closer to the goal. Ann Rheum Dis 55: , ) Perdriger A, Mariette X, Kuntz JL, Brocq O, Kara-Terki R,Loet XL, Cantagrel A, Pavy S, Deslandre CJ, Debiais F, Combe B; Club Rheumatismes et Inflammation. Safety ofinfliximab used in combination with leflunomide or azathioprine in daily clinical practice. J Rheumatol 33: , ) Hyrich, KL, Symmons, DP, Watson, KD, Silman, AJ British Society for Rheumatology Biologics Register. Comparison of the response to infliximab or etanercept monotherapy with the response to cotherapy with methotrexate or another disease-modifying antirheumatic drug in patients with rheumatoid arthritis: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Arthritis Rheum 54: , ) Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, Smolen JS, Burmester GR, Sieper J, Emery P, Keystone EC, Schiff MH, Mease P, van Riel PL, Fleischmann R, Weisman MH, Weinblatt ME. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, Ann Rheum Dis 66(Suppl 3):2-22,

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 2012 개원의와함께하는임상강좌 경희대학교의학전문대학원류마티스내과학교실 홍승재 진단의중요성 치료의첫단계 : 정확한진단은아무리강조해도지나치지않음 감별진단의중요성 : 진단이달라짐에따라치료시기와약제의선택, 진행경과, 합병증여부, 예후및삶의질에차이가있다. 류마티스관절염 (Rheumatoid arthritis) : 비교적젊은나이에발병하며, 진단초기부터관절염증에의한골파괴소견이가능함.