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인석 자
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1 대한한방내과학회지제 38 권 5 호 (2017 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2017;38(5): 범혈구감소증을동반한간경변환자의소화불량증례보고 김은서, 배인숙, 신길조동국대학교분당한방병원한방내과 A Case Report of Dyspepsia in a Patient with Liver Cirrhosis and Pancytopenia Eun-seo Kim, In-suk Bae, Gil-cho Shin Dept. of Internal Korean Medicine, Dong-Guk University Bun-dang Oriental Medicine Hospital ABSTRACT Objectives: The purpose of this study was to report the improvement of dyspepsia in a patient with liver cirrhosis and pancytopenia following traditional Korean medical treatment. Methods: A patient who suffered from dyspepsia with liver cirrhosis and pancytopenia was treated with herbal medicine, acupuncture, cupping, and moxibustion. The effect of treatment was measured with a visual analogue scale (VAS). Results: After treatment, the symptoms of dyspepsia improved and VAS score decreased. Conclusions: Traditional Korean medicine (TKM) could be effective for treatment of dyspepsia in patients with liver cirrhosis. Key words: liver cirrhosis, pancytopenia, dyspepsia, traditional Korean medicine Ⅰ. 서론 간경변은병리학적으로정의된질환으로간섬유화와재생결절및혈관구조의변형을가지며이로인해간실질의감소와간기능저하, 문맥압항진이초래되어만성으로진행되는간질환의종말소견이다 1,2. 간경변은크게 2가지로구분할수있는데자각증상이거의없거나임상적으로미열, 피로감, 권태감, 식욕부진등의경미한증상인것을대상성간병변이라고하고, 문맥고혈압, 황달, 복수, 간성 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 신길조경기도성남시분당구불정로 268 동국대한방병원한방내과 TEL: FAX: shingcho@naver.com 뇌증등의간기능상실증상이나타난것을비대상성간경변이라고한다 2. 대상성간경변환자의 50% 는진단후 10년내에복수, 정맥류출혈, 간성뇌증등의합병증이발생함으로써치명적인결과를일으키게된다 년사망원인통계에따르면간질환에의한사망자수는인구 10만명당 6847명으로사망원인 8 위에해당하며 10년전 6위에비해하락했지만여전히 10대사인에포함되는중요한질환이다 4. 한방에서는黃疸, 積聚, 鼓脹, 脹滿등의증후에속하며 5 氣滯虛寒, 氣滯濕阻, 熱鬱血瘀, 濕鬱血瘀등으로변증하여 5 접근하고있다. 기존간경변에대한한방치험례로는알코올성간경변 6-9, 만성 B 형간염으로인한간경변 10-12, 간암과병발된간경변 13-15, 원발성담즙성간경변 16 등이있다. 592

2 김은서 배인숙 신길조 본증례보고의환자는간경변, 위식도정맥류, 비장종대, 범혈구감소증등의기저질환있으신분으로위식도정맥류색전술시행하고소화불량심화되어본원내원하였으며한의학적치료후호전을보였기에보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 이름 : 이 ( 남 /45세) 2. 주소증 1) 소화불량 : 평소상복부불편감자각및식후답답함심화. 하루 3번식후 30분이내설사함. 3. 발병일 : remote 2016년 1월 recent 2016년 4월말 4. 치료기간 : 2016년 5월 30일 ~2016년 6월 13일 (15일간) 5. 과거력 1) 위궤양 : 1981년진단후부분위절제술시행 2) 빈혈 : 1991년진단. 2014년부터철분제복용시작함. 3) 간경변 : 2014년진단 4) 식도정맥류 : 2014년진단. 베타차단제복용시작함. 5) 비장종대 : 2014년진단 6) 범혈구감소증 : 2014년진단 7) 담석 : 2014년진단 8) 위식도정맥류출혈 : 2016년 4월 29일혈관클립지혈술시행. 2016년 4월 30일혈변. 2016년 4월 30일위식도정맥류혈관경화요법및색전술시행 6. 가족력 : 조부간경화 7. 사회력 : 음주 (-) 흡연 (-) 8. 현병력상기 45세남자환자는 1981년경 A병원에서위궤양진단후부분위절제술시행하였고, 1991년경 A병원에서위절제술로인한철분흡수부족으로빈혈진단받았으나별무치료중, 2014년경 B병원에서빈혈, 간경변, 식도정맥류, 비장종 대, 범혈구감소증, 담석진단후철분제및베타차단제복용시작하였으며, 2016년 1월심하게체한이후로소화불량시작되었고 2016년 4월 29일 C병원에서빈혈원인감별위해위내시경중식도정맥류, 위정맥류, 위궤양진단받고혈관클립지혈술시행후혈변발생하여 4월 30일위식도정맥류혈관경화요법및색전술시행후퇴원하여자택에서가료하였으나지속적인설사와식후복부불편감등소화불량증상심화되어한방치료위해본원외래경유하여입원하였다. 9. 망문문절 1) 식욕 : 식욕부진. 공복시현훈 2) 소화 : 유동식만먹을수있다. 고형식섭취시더부룩하고답답하며상복부통증이심해진다. 가만히있어도상복부가무겁다. 식후혼곤 3) 음수 : 온수, 냉수소소음지 4) 대변 : 3회 / 일. 식후바로화장실에간다. 무른변과설사번갈아보는경향 5) 소변 : 낮에 3~4회정도. 야간뇨 1~2회 6) 수면 : 평소양호하나스트레스시자주불면 7) 설 : 舌淡紅苔厚白 8) 맥 : 脈緩弱 9) 복진 : 상완부압통. 정맥충혈 (caput medusae) 관찰됨. 10. 검사소견 1) 간컴퓨터단층촬영 (2016년 4월 29일 )(Fig. 1) : Liver cirrhosis with portal vein thrombus and splenomegaly. Obliteration of normal SMV to main portal vein. Small amount of ascites with diffuse mesenteric infiltration, probably due to portal hypertension 593

범혈구감소증을동반한간경변환자의소화불량증례보고 Fig. 1. Liver CT. 2) 상부소화관내시경 (2016년 5월 2일 )(Fig. 2) : E. varix, F2. Dieulafoy lesion hemoclipping site intact, anastomosis site, s/p STG d/t gastric ulcer. Gastric varix Fig.

4) 심전도 (2016년 5월 30일 ) : Sinus bradycardia (heart rate : 57), normal axis 5) 면역혈청검사 (2016년 4월 28일 ) : HBs-Ag(-), Anti-HBs(+), HBc-Ab(-), Anti-HCV(-) 6) 혈액검사 (2016년 5월 30일 )(Table 1) : ALP 389IU/L

0%), neutrophil seg 74.1% (40.0~72.0%), lymphocyte 14.3% (20.0~45.0%) Fig. 2. EGD. 3) 복부단순방사선검사 (2016년 5월 30일 )(Fig. 3) : Post-treatment state of esophageal varix. Marked splenomegaly.

3 범혈구감소증을동반한간경변환자의소화불량증례보고 Fig. 1. Liver CT. 2) 상부소화관내시경 (2016년 5월 2일 )(Fig. 2) : E. varix, F2. Dieulafoy lesion hemoclipping site intact, anastomosis site, s/p STG d/t gastric ulcer. Gastric varix Fig. 3. Simple abdomen. 4) 심전도 (2016년 5월 30일 ) : Sinus bradycardia (heart rate : 57), normal axis 5) 면역혈청검사 (2016년 4월 28일 ) : HBs-Ag(-), Anti-HBs(+), HBc-Ab(-), Anti-HCV(-) 6) 혈액검사 (2016년 5월 30일 )(Table 1) : ALP 389IU/L (<270 IU/L), WBC 1.0*10 3 /ul (4.0~ /ul), Hb 11.2 g/dl (13.5~17.5 g/dl), Hct 37.4% (40.0~52.0%), Platelet 34*10 3 /ul (130~ /ul), MCH 25.0pg (27.0~34.0 pg), MCHC 29.9% (32.0~36.0%), neutrophil seg 74.1% (40.0~72.0%), lymphocyte 14.3% (20.0~45.0%) Fig. 2. EGD. 3) 복부단순방사선검사 (2016년 5월 30일 )(Fig. 3) : Post-treatment state of esophageal varix. Marked splenomegaly. Mild gaseous distension of small bowel Table 1. Laboratory Findings Date WBC (10 3 /μl) ( ) NE (%) ( ) RBC (10 6 /μl) ( ) Hb (g/dl) ( ) Hct (%) ( ) PLT (10 3 /μl) ( ) AST (U/L) (<40) ALT (U/L) (<41) ALP (U/L) (<270) WBC : white blood cell, NE : neutrophil, RBC : red blood cell, Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, PLT : platelet, AST : aspartate transminase, ALT : alanine aminotransferase, ALP : alkaline phosphatase 594

4 김은서 배인숙 신길조 11. 치료 1) 한약치료 (Table 2, 3) (1) 六君子湯 (2016년 5월 30일 ~2016년 5월 31일, 2016년 6월 9일 ~2016년 6월 13일 ) (2) 平胃散 (2016년 6월 1일 ~2016년 6월 8일 ) (3) 2첩 3포 60 cc로전탕하여 1일 3회식후 30 분에복용하였다. Table 2. The Composition of Yukgunja-tang Herbal Amount Latin name name (g) 半夏 Pinelliae Rhizoma 6 白朮 Atractylodis Rhizoma Alba 6 人蔘 Ginseng Radix 4 白茯苓 Poria 4 陳皮 Citri Pericarpium 4 生薑 Zingiberis Rhizoma Recens 4 大棗 Jujubae Fructus 4 甘草 Glycyrrhizae Radix 2 Table 3. The Composition of Pyeongwi-san Herbal Amount Latin name name (g) 蒼朮 Atractylodis Rhizoma 8 陳皮 Citri Pericarpium 5.6 厚朴 Magnoliae Cortex 4 生薑 Zingiberis Rhizoma Recens 3 甘草 Glycyrrhizae Radix 2.4 大棗 Jujubae Fructus 2 2) 침치료 : 1회용호침 ( mm, stainless steel, 동방침구제작소 ) 을사용하여合谷, 太衝, 足三里, 解谿, 太淵, 太白에자침하여 15분간유침하였으며 1일 1회시행하였다. 3) 부항치료 : 背兪穴에乾式附缸을 1일 1회시행하였다. 4) 뜸치료 : 온구기를이용한간접구를中脘과關元에 1일 1회시행하였다. 5) 양약치료 : 입원이전부터투약하던약을동일하게복용하였다. (1) Ferrous Sulfate dried 256 mg 1T bid pc (2) Propranolol HCI 10 mg 1T bid pc (3) Pantoprazole 40 mg 1T qd pc am 12. 경과 (Fig. 4) 1) 5월 30일 ( 입원 1일 ) : 매식후 30분이내하복부통증과함께무른변을보거나설사를한다. 배변후통증은감소하나잔변감이있다. 죽을먹으면식후상복부불편감은덜하나밥이나다른고형식을먹으면상복통이심해진다. 꾸륵꾸륵하는불편감과함께장명이심하다. 복부불편감때문에일상생활을하기힘들다 (VAS 9). 배가고프거나조금만걸어도어지럽다. 못먹어서기운이없다. 2) 6월 1일 ( 입원 3일 ) : 매식후 30분이내조금단단한변을본다. 입원이후설사하지않고무른양상도감소하고있다. 속은여전히더부룩하나복부불편감과통증이적어졌다 (VAS 8). 3) 6월 3일 ( 입원 5일 ) : 식후더부룩함은남아있으나대변보면완화되며이제잔변감이없다 (VAS 7). 4) 6월 6일 ( 입원 8일 ) : 식후곧장대변보던것에서 30분이후로시간이증가했다. 이제대변이묽지않고보통변양상이다. 장명이이전보다적다 (VAS 5). 5) 6월 8일 ( 입원 10일 ) : 여전히죽으로식사중인데식후불편감거의없다. 장명은간헐적으로발생한다 (VAS 5). 6) 6월 11일 ( 입원 13일 ) : 전일부터죽에서밥으로식이를바꿨는데이제고형식을먹어도불편하지않다. 장명도거의없다 (VAS 4). 30분가량걸어도어지럽지않다. 7) 6월 13일 ( 입원 15일 ) : 전일빵을먹었는데도불편하지않다. 일반식이후에도더부룩함이없다 (VAS 1). 595

5 범혈구감소증을동반한간경변환자의소화불량증례보고 Fig. 4. VAS of dyspepsia. Ⅲ. 고찰및결론간경변의원인은크게알코올중독, B형간염이나 C형간염등의만성바이러스간염, 자가면역성간염, 비알코올성지방간, 담도경화증, 심장성, 간의유전성대사장애, 원인불명 (cryptogenic) 등으로나눌수있다 1. 상기환자는조부의간경화가족력이있으나음주력이없었고혈청검사상 HBs-Ag(-), Anti-HBs(+), HBc-Ab(-) 로 B형간염에대한면역을획득한상태를확인하였으며 Anti-HCV(-) 로 C형간염역시배제하였다. 그외에도다른상황들을종합해보았을때상기환자의간경변원인은원인불명으로추정된다. 간경변의병기를평가하는 Child-Pugh 분류법에의하면상기환자는 2016년 5월 2일 T-bilirubin 2.0 mg/dl, Albumin 3.8 mg/dl, PT 16.0 sec, INR 1.31, 복수소량, 간성뇌병증없음으로평가되며검사결과를종합하면 7점으로비대상성간경변인 B등급에해당한다. 간이식대기명단에올리기위한표준기준 (Child-Pugh B등급 ) 을충족하여 1 복수, 식도정맥류출혈등간경변의합병증이심해질경우향후간이식을고려해볼수있다. 간경변은일반적으로피로, 권태, 허약, 무기력등의전신증상을나타낼수있고만성적인소화기장애와이로인한체중감소가나타날수있다 5. 상 기환자는간경변, 식도정맥류, 비장종대, 범혈구감소증등의기저질환이있는분으로 2016년 1월크게체했을때약간의흑변이있었으나이후호전되었고식후약간더부룩한정도의소화불량증상이지속되었다고하였다. 4월말혈변으로위식도정맥류혈관경화요법및색전술시행후퇴원하여자택가료하였으나식후상복부불편감심화되어유동식이외의음식섭취가어려워지고반복되는설사로일상생활이불가능할정도로기력저하심화되어본원에입원하였다. 과거간질환환자의치료에서간수치나복수등의합병증은중요하게평가되었지만실제환자가느끼는불편한증상이나그로인한삶의질저하는부각되지않는경우가많았다. 그러나임상에서환자가느끼는삶의질은질병의경과와치료에중요한영향을미친다. 상기환자는한방치료로소화불량증상이 VAS 9에서 1 로호전되었고식사및대변양상도정상으로회복되었으며빈혈수치가호전되지는않았으나활동증가시발생하던현훈도소실되었다. 이경우참고할수있는검사로만성간질환환자의삶의질평가 (liver disease quality of life, LDQOL) 17 가있는데환자가겪는증상을평가하여건강관련삶의질을측정하며검사수치가나타내는질병상태가아닌환자가느끼는건강상태를파악할수있다. LDQOL은과거병태생리이상을중시한질병중심의사고에서삶의질을중시하는건강중심의 596

6 김은서 배인숙 신길조 사고로바뀌는최근의경향을반영하고있으며검사결과와더불어예후판정의중요한잣대로쓰이고있다. 환자의빈혈과거력을보면초등학생때인 1981 년위궤양진단후부분위절제술을시행하였고, 1991 년위절제술후철분흡수부족으로인한빈혈진단받았으며 2014년부터철분제복용을시작하였다. 2016년 4월 28일검사상 Hb 6.2 g/dl(13~17), Hct 22.7%(39~52), MCV 62.9 fl(81~96), MCHC 27.3 g/dl(32~36), Iron 13 ug/dl(50~170), TIBC 375 ug/dl(280~400), ferritin 1 ng/ml(16~400), Vitamin B pg/ml(160~970), Folate 11.3 ng/ml (1.5~) 으로만성철결핍성빈혈소견이나왔다. 이후위식도정맥류, 위궤양으로인한출혈로인해다량의혈변을보고저혈량성쇼크증상이나타나수차례수혈치료후본원입원당시에는 Hb 11.2 g/dl(13.5~17.5), Hct 37.4%(40.0~52.0), MCV 83.5 fl(80.0~100.0), MCHC 29.9%(32.0~36.0) 의수치가나왔으나이후소화및배변증상호전, 대변잠혈검사음성에도불구하고상기수치가감소하였다. 위장출혈이없고철결핍성빈혈치료를위해지속적으로철분제를복용하고있음에도빈혈이심화된원인으로는상기환자의경우비장종대로인하여적혈구, 백혈구, 혈소판이모두감소하는범혈구감소증으로인한것으로사료된다. 소화기출혈없이도빈혈, 범혈구감소증이심화될경우비장절제술을고려할수있다. 범혈구감소증은골수세포충실도가감소되어있는재생불량성빈혈, 골수세포충실도가정상혹은증가되어있는골수이형성증후군, 비기능항진증, 비타민 B12 및엽산결핍등 1 의여러가지원인에의해유발된다. 본환자는추후실시한골수검사에서정상소견이나왔으며기준범위내의비타민 B12 및엽산수치등의혈액검사결과, 비장종대상태등을종합해볼때비기능항진증으로인한범혈구감소증으로추정된다. 범혈구감소증으로인해환자의절대호중구수도감소되어각종 감염에취약해지므로수치에따라병실격리및특별위생관리가필요하다. 본증례에서는건식부항치료시일회용부항을사용하였으며침구치료시철저한소독이이루어졌다. 식도정맥류출혈은식도정맥류의크기가큰경우 (F2, F3), 비대상성간경변인경우, 내시경에서적색증후 (red color sign) 를동반한경우출혈의고위험군에해당하는데 18 상기환자는위내시경검사상 F2에해당하고비대상성간경변점수를충족시키며 cherry red spot을동반하고있어출혈고위험군이라고볼수있다. 식도정맥류가있는경우일년이내에출혈이일어날확률은약 5~15% 로식도정맥류출혈예방을위해비선택적베타차단제를권장하는데용량은안정시심박동수가 25% 감소하거나분당 55회에이를때까지혹은부작용이발생할때까지조절하는것을권장한다 19. 본환자는베타차단제를복용하며심전도검사상심박수 57회가나왔으며이후에도비슷하게조절되었다. 간경변으로인해추후에도위식도정맥류출혈의가능성이높으므로상황에따라추가로내시경정맥류결찰술을고려해볼수있다 19. 본증례에서는식욕부진, 공복시현훈, 식후혼곤, 한달넘게지속된하루세번의식후설사, 소소음지의음수경향, 舌淡紅, 苔厚白, 脈緩弱등의양상을脾氣虛證으로변증하여六君子湯을투약하였다. 이후대변양상호전중조금이라도과식하면식후증상심화, 배변후완화, 트림횟수증가, 공복감을느끼지못하는증상으로인해胃實證이생긴것으로보고平胃散으로변방하였다가상기증상호전후다시脾氣虛證치료를위해六君子湯을복용하였다. 六君子湯은 醫學正傳 에수록된二陳湯과四君子湯의합방으로氣虛痰盛을치료하고비위기능이약해지면위장관에담음이정체되는경우에활용하며 20 平胃散은 太平惠民和劑局方 에수록된처방으로脾胃不和, 不思飮食, 心腹脅肋, 脹滿刺痛, 口苦無味등을치료하는利氣化濕和胃의기본방이다

7 범혈구감소증을동반한간경변환자의소화불량증례보고 본증례의범혈구감소증을동반한간경변환자는위식도정맥류색전술이후심화된소화불량및전신무기력증상을호소하였으며한방치료를통해호전을보였다. 다만증례가 1례에불과하며환자의주관적인증상호소로경과를평가하고객관적인지표를사용하지않았다는점, 경과관찰을위한주기적인검사가충분하지못하였다는점, 처방의변화가범혈구감소증에미치는영향에대한결론을내리기에기간이짧다는점에서부족함이보인다. 그러나비대상성간기능상태에서간수치나복수의악화없이한약치료가이루어졌으며백혈구및혈소판감소상태에서감염이나출혈의문제없이침치료가시행되고유의한효과를보였다는점에서한방치료가간경변환자의증상을호전시켜삶의질향상에기여함을보여주는증례라할수있다. 추후체계적인한방간질환치료를위해지속적인연구가필요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, et al. Harrison s principles of internal medicine. 17th edition. Seoul: Publication mip; 2010, p. 803, 2316, Editorial department of publication jeongdam. Sim internal medicine gastroenterology. Revised and enlarged edition. Seoul: Publication jeongdam; 2015, p D Amico G, Morabito A, Pagliaro L, Marubini E. Survival and prognostic indicators in compensated and decompensated cirrhosis. Dig Dis Sci 1986; 31(5): The society and statistics bureau vital statistics division. Cause of death statistics Seoul: National Statistical Office; 2016, p Co-work professor of Korean internal medicine. Internal medicine-gan s system. Seoul: Oriental Medicine Research Center; 2001, p. 323, 337, Kang KW, Lee JH. A case of alcoholic liver cirrhosis treated with injinoryeong-san. The Journal of Internal Korean Medicine 2016;37(1): Heo GJ, Kim JH, Nam CG, Seong HJ. A case of alcohol-related liver cirrhosis with ascites. J of Oriental Chr Dis 2002;9(1): Jeong EW, Cho YS, Kim HS, Kim SY, Lee SK. Chunggangunbi-tang-gamibang s effect on alcoholic liver cirrhosis with ascites. The Korean journal of oriental medical prescription 2007; 15(2): Lee E, Ko H. Saenggangeonbi-tang s effet on alcoholic liver cirrhosis - 1 case. J Korean Oriental Med 2000;21(3): Kim BC, Kim JW, Jeong BJ, Woo SH, Shim HJ, Na EJ. A case report of ascites in liver cirrhosis with herbal prescription. The Journal of Internal Korean Medicine 2006;27(4): Jung YJ. Lee JH, Kim SH, Kim CW, Lee JE, Kim YC, et al. Five cases of patients treated with injinchunggan-tang for liver cirrhosis and chronic hepatitis B. The Journal of Internal Korean Medicine 2006;27(4): Baek DG, Hwang SI, Rhim EK, Lee YJ, Kim DW, Shin SH, et al. Clinical study of chronic hepatitis and liver cirrhosis treated with sodalgeonbitang-gamibang. Korean J Oriental Physiology & Pathology 2004;18(1): Kim EG, Lee JH, Shim YS, Han IS, Han JH, Kweon HS. A clinical report on ascites due to liver cirrhosis and metastatic liver cancer. The Journal of Internal Korean Medicine 2005;26(2) : Kim HR, Jeong HR, Jang CY, Woo C, Ha YJ, Moon G, et al. Cirrhosis after liver lobectomy managed with traditional Korean medical treatment: 598

8 김은서 배인숙 신길조 A case report. The Journal of Internal Korean Medicine 2015;36(3): Kim JM, Jeon HJ, Cho CK, Lee YW, Yoo HS. Pancytopenia improves with compromised liver function in a hepatocellular carcinoma patient treated by modified sipjeondaebo-tang. The Journal of Internal Korean Medicine 2013;34(4): Lee JS, Hong SH, Kim GS, Park SE. Long-term clinical case of primary biliary cirrhosis treated with traditional korean medicine. The Journal of Internal Korean Medicine 2016;37(2): Gralnek IM, Hays RD, Kilbourne A, Rosen HR, Keeffe EB, Artinian L, et al. Development and evaluation of the liver disease quality of life instrument in persons with advanced, chronic liver disease-the LDQOL 1.0. Am J Gastroenterol 2000;95(12): Brocchi E, Caletti G, Brambilla G, Mantia LL, Lupinacci G, Pisano G, et al. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med 1988;319(15) : The Korean association for the study of the liver, Liver cirrhosis clinical research center. Clinical practice guideline for liver cirrhosis, update. Seoul: Publication jingihoek; 2011, p Yoon YG. Prescriptionology of oriental medicine and explanation of recipe. Seoul: Publication uiseongdang; 2007, p. 321,

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