대한밤시선의학호 지 1998; 39: 551-556 난소경계영역악성종양의방사선학적소견 1 김종철 목적 : 난소의경계영역악성종양은양성이나악성종양과구별되는별도의종양질환으로, 악성난소종양에비해보다젊은연령과낮은병기에발견되는경우가많아보존적인치료도중요하게여겨지고있다. 본연구의목적은이종양의진단을시사할만한특정적인방사선학적소견이있는지알아보는데에있다. 대상및방법. 병리학적으로확진된 20예의경계영역악성난소종양을대상으로 17예의초음파검사 (2예에서는색도플러초음파검사도병행 ), 8예의컴퓨터단층촬영, 그리고 6예의자기공명영상소견을병리소견과비교하여후향적으로분석하였다종양의크기, 소방형성, 종양벽이나중격의두께와규칙성, 냥내막증식증, 고형성분, 석회화, 국소침습과원격전이에대해각영상을분석하였다. 결과 총 20예의일측성난소종양중에서 1 8예가점액성, 2예가장액성이었으며, 1 9예 (95 % ) 는병기 1, 1 예는병기 Il ( 자궁으로의국소적침습, 좌측대통맥방럼프절전이, 악성복수 ) 의종양이었다. 종양의크기는최장직경이 10-40cm( 평균 21 cm) 이었다. 비후되거나불규칙한종양벽이나중격의소견이 14예 (70 % ), 냥내막증식증이 12예 (60 % ), 조영증강되는고형성분이 11 예 ( 55% ), 그리고석회화가 2예 (1 0%) 에서관찰되었다. 점액성종양 18예중 17예가다방성이었고, 장액성종양 2예는각각단방성과다방성이였다. 색도플러초음파검사는점액성종양 2 여l 에서만실시되었는데, 종양의벽, 중격, 고형성분, 낭내막증식증에서혈류신호를보였으며, 그저항지수는각각 0.5와 0.3이었다. 결론 : 비교적젊은연령의여성에서낮은병기로발생한난소종양이비후되고불규칙한종양벽이나중격, 냥내막증식증, 비교적적은비율의조영증강되는고형성분등의방사선학적소견을보이면, 경계영역악성종양일가능성도포함시켜야할것이다. 난소의경계영역악성종양흑은낮은악성잠재력 (l ow ma lignant potential) 을가진암종은양성및악성난소종양과 구별되는별개의질환이다. 이종양은명리조직학적으로상피 세포의증식과핵이상의악성소견을보이나, 난소기절의침 습이없고생물학적으로도벌침습적인양상을보인다 (1, 2). 이종양은난소암전체의 1 2.6-1 5% 를차지하며, 호발평균연 령이 40-48세로다른악성난소종양보다종낮고, 영기가낮 을때진단되는경우가많으며, 5 년생존율이 90-94% 일정도 로악성종양에비해예후가좋은편이다 (2, 3). 치료는악성종 양과비슷하나임신을지속하고자하는젊은연령층에서병기 I 에속할경우에는보존적인치료를하기도한다. 이종양의방사선학적소견에대한보고는적다 (4-8). 저자 는최근 12 년동안수술후의병리검사에서난소의경계영역 악성종양으로확진된 20 명의환자를경험하였기에, 그방사선 l 충남대학교의과대학진단방사선과학교실 이논운은 1998 년 4 월 27 일접수하여 1 998 년 7 월 9 일에채택되었음. % 학적소견을후향적으로재분석하여수술전에이종양의진단 을방사선학적으로시사할만한특정적소견이있는지에대해 알아보고자하였다. 대상및방법 19 86 년 7 월부터 1998 년 5 월까지본병원에업원하여방사선 학적영상검사후에난관 난소절제술이실시된난소악성종 양환자 165명중, 병리조직학적소견으로난소의경계영역악 성종양이라고확진된 20 예를대상으로하였다. 수술전에양성 난소종양으로생각되였으나수술후에난소의경계영역악성 종양으로판명된환자는예상외로한명도없어서, 본연구대 상에포함시킬수없었다. SL-2(Siemens Medical Systems, Erlangen, German y ) 나 Ultramark 9 HDI(Advanced Technology Laboratories, Bothel, Washington, USA) 초음파기기로경복부및경질초
김종칠 : 난소경계영역악성종앙의밤시선학적소견 음파검사를실시한경우가 17 명, GE 8800 or 9800(GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) 으로컴퓨터단층 촬영술 ( 이하 CT 로약함 ) 을실시한경우가 8 명, 그리고 1.5-T GE Signa( General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, USA) 초전도영상기 (superconducti ve imager) 로자기공명영상 ( 이하 MRI 로약함 ) 을실시한경우가 6 예이었 다. 초음파검사와 CT 를같이실시한환자가 7 명, 초음파검사 와 MRI 를병행해서실시한환자가 6 명이었으나, CT 와 MRI 만시행하였거나세가지검사를모두실시한환자는없였다. 경복부초음파검사는 3.5, 5 흑은 2-4MHz 탕촉자를사용하 였다. 경복부색도플러초음파검사는 Ultramark 9 HDI 2-4 MHz 탐촉자로점액성종양환자 2 명에서만골반초음파검사 와병행하여시행되었다. 이때 50-100 MHz 의 wall filter, 2-8 MHz 의펄스반복주파수, 4-20 cm/ sec 의혈류속도범 위, 2mm 의표본용적등을사용하여, 종양내의혈류신호유 무, 강도및위치를살펴보고종양혈류의최저저항지수를측 정하였다. CT 는조영증강전후에 10mm 간격으로횡격막에 서치골결함부위까지스캔하였다. MRI 는 T1 강조영상, 급속스핀에코 T2 강조영상과 gadopentetate dimeglumine(magnevist, Schering AG, Berlin, Germany, 0.1 mmol/kg) 조영증강 Tl 강조영상을축상면 ( 횡격막에서치골결함까지 ), 시상연과관상변에서얻었다. 모든환자에서수술을시행하여병리조직학적진단을얻었고, FIGOOnternational Federation of Gynecology and Obstetrics) 분류에따른병기를결정하였다. 각환자의방사선학적영상을종합하여, 종양이발생한부위 ( 좌측흑은우측난소 ), 종양의크기, 냥성종양의소방형성여부 ( 단방성과다방성 ), 벽및중격의비후 ( 3 mm 이상과미만 ) 나규칙성여부, 낭내막증식증 (endocystic vegetation) 존재여부및양상, 고형성분이나석회화통반여부, 주위장기침벙, 복수, 럼프절, 원격전이여부등을병리조직학적소견과비교하면서후향적으로분석하였다. 낭내막증식증의양상은원형혹은타원형, 유두형 (papillary), 불규칙형, 판형 (plaquelike), 딸낭종형 (daughter cyst-like), 그리고상기의소견이복합된혼합형등으로분류하였다. 결과총 20명환자의연령분포는 13-68세로평균 35세이었다. 모든종양은편측성이었는데, 그발생부위는 11예에서우측, 9 Table 1. Radiologic Findings of 20 Ovarian Epithelial Tumors of Borderline Malignancy Radiologic findings Multilocular Thick( 능 3mm) or irregular wall and/or septa Endocystic vegetation Solid component Calcification Pelvic extension Intraperitoneal or distant metastasis Positive lymphadenopathy Mucinous tumor(n=18) 17 (94 %) 13 (72 %) 11 (61 %) 10 (56 %) 1 ( 6%) 1( 6 %) 0 1( 6%) Serous tumor (n=2) 1 (50 %) 1(50 %) 1(50%) 1(50 %) 1 (50 %) 0 O O A B c Fig. 1. Sagittal MR images of a mucinous epithelial tumor of borderline malignancy, right ovary. Tl-weighted (TR /TE=500!I6) (A), fast spin echo T2-weighted (TR /TE /ETL=4,000/102/8) (8), and Gd-enhanced Tl-weighted (TR /TE =500/16) (C) MR ima signal intensities. Note some portions of irregular and thickened septa (black and white arrows), and papillary endocystic vegetations (black and white arrowheads). % 이 /
대한밤시선의학회지 1998 ; 39 : 551-556 예에서좌측난소이었다. 방사선학적및수술적 FIGO 병기는병기 I 이 19명, 병기 U 가 l명 ( 우측난소종양이자궁을침범하고좌측대통액방럼프절전이와복수를통반 ) 이었다. 방사선학적소견만으로병기 I 을병기 R 로오진한경우가본연구에서 1예있었는데, 이는난소종양이단지자궁에인접해있는것을자궁침범으로오인한데에서기인하였다. 본연구에포함된경계영역악성난소종양의최대직경은 10-40cm( 평균 21 cm) 이었다. 환자가호소한주증상은골반이나하복부종괴촉지 (1 8명 ), 비정상적질출혈 ( 3명 ), 월경불순 (2명) 등이었다. 총 20예의경계영역악성난소종양중에서 18명 (90%) 이점액성이었고 2명이장액성이었는데, 이들의방사선학적소견은 Table 1 에요약되어있다. 총 18예의경계영역점액성악성난소종양중 1예는단방성이었고, 2예의이방성 (bilocular) 종 % 탤포함한 17예는다방성이었다 (Figs. 1, 2). 17예의점액성다방성종양중초음파검사, CT, MRI에서각방에차있는수액의에코, 멀도, 신호강도가다르게관찰된경우는 13예 (76%) 이었다 (Figs. 1, 2). 장액성종양 2예중 1예는단방성이었고, 나머지 1예는우측에위치한몇개의짧은중격으로작은소방을형성하고있었다 (Fig. Fig. 2. Mucinous epithelial tumor of borderline malignancy, right ovary. Axial Fast spin echo T2-weighted MR image (TR/TE / ETL=4,OOO /1 02/8) shows a multilocular, multiseptated mainly cystic mass with thick irregular septum (arrowhead) and an ovoid endocystic vegetation (black arrow). Note an associated uterine intramural m띠 1 (white arrow 씨 ). u=uterus. Fig. 3. Serous epithelial tumor of borderline malignancy, left ovary Post-contrast pelvic CT shows a large mainly cystic mass with some areas of thickened wall (arrowhead), thick septum (curved arrow) and mixed papillary (black arrow) and irregular endocystic vegetations (white arrows). A Fig. 4. Mucinous epithelial tumor of borderline malignancy, right ovary. Transverse (A) and oblique longitudinal (8) scan of pelvic ultrasonography show a large mainly cystic mass with thick septum (white long arrow), irregular solid portion (curved arrows), and mixed ovoid (arrowheads) and plaque-like endocystic vegetations (black arrows). 떠껴B
김종칠 : 난소겸계영역악성종앙의방사선학적소견 Fig. 5. Mucinous epithelial tumor of borderline malignancy, left ovary. Post-contrast pelvic CT shows a large multilocular cystic mass with some areas of thickened wall and septa (arrowheads) and daughter cyst-like endocystic vegetations (arrows) 3). 낭종의벽이나내부중격이 3mm 이상으로두꺼워지거나불규칙한변연을보이는경우가 14예 (70%) 이었다 (Figs. 1-4). 냥내막증식증은 12예 (60 % ) 에서관찰되었는데, 직경 5 - lo mm 정도의원형혹은타원형이 2예 (Fig. 2), 유두형이 2예 (Fig. 1), 불규칙형이 2예, 판형이 1 예, 딸낭종형이 1예 (Fig. 5), 그리고혼합형이 4예 (Figs. 3, 4) 이었다.11 예 (55%) 에서냥성종양내부에최대직경 l.3-6.5cm의고형성분이유두형 (4예) 흑은불규칙형 (7예) (Fig. 4) 으로관찰되었다. 이고형성분은종양전체용적의 10-60 % ( 평균 30 % ) 를차지하였다. 이들은모두 CT와 MRI에서조영증강되었는데, 이중 4예에서는그내부에괴사가동반되었다. 점액성종양과장액성종양각각 1예에서석회화가동반되었는데, 전자에서는내부중격에선상으로, 후자에서는고형성분내에다발성점상 (pu nctat e) 으로관찰되었다. 색도플러초음파검사는점액성종양 2예에서만실시되었는데, 종양의벽, 중격, 고형성분, 냥내막증식증에서다발성으로혈류신호를보였으며, 그저항지수는각각 O. 5와 0.3이었다. 여러방사선학적소견중낭종의벽이나내부중격의비후 (3mm 이상 ) 나불규칙성, 냥내막증식증, 그리고 CT 와 MRI 에서조영증강되는고형성분등이높은빈도로관찰되었다. 모든예에서종양이있는병변측의난관난소절제술이시행되었는데, 이중 2예에서는반대측난관-난소절제술, 그리고 4 예에서는자궁적출술이병행되었다. 동반된절환으로는자궁근종이 2예, 난관난소주위냥종 2예, 복막낭종이 l예있었다. 고 최근난소의경계영역악성종양혹은낮은악성잠재력을가진암종의영상에대한관심이증가되고있다. FIG0 (1 971) 와세계보건기구 (WHO=World Health Organization, 1973) 찰 의정의대로, 난소의경계영역악성종 OJ=. 은병리조직학적으로상피세포의증식과핵이상의부분적인악성소견을보이나, 난소기질의침습이없고생물학적으로도덜침습적인양상을보이면서, 양성및악성의중간단계에속동 } 는상피종양이지만그양성및악성난소종양과구별되는별도의종양질환이다 (1, 2). 이종양은육안적으로양성 counterpart와크게다를바없는것처럼보였어도 (9), 유두상의 excrescence와피막의고형성비후가실지병리검사에서 50 % 정도관찰되였다고한다 (1이. 본병원에서는최근 12년동안수술후에병리조직학적으로확진된난소악성종양총 165예중에서난소의경계영역악성종양이 20예이어서전체난소암의 12.1% 를차지하였는데, 이는전체난소암의 12.6-15 % 라는다른보고들 (2, 3) 과비슷하였다. 이종양이호발하는평균연령은 40-48세로다른악성난소종양보다좀낮고, 상당수의경우 20-40대의젊은가임기여성으로향후임신을원하는경우가많다고하는데 (1-3), 저자의본연구에서는환자의연령이 13-68세로평균 35세이어서다른보고들보다좀더낮은연령분포를보였다. 이는아마도본연구에서는 4명의 10대와 5명의 20대환자가포함될정도로젊은층에서이종양이조기에발견되었기때문으로생각된다. 또한이종 % 판 50-80% 가병기 I 로병기가낮을때진단되는경우가많은데 (1, 3, 4, 6, 11), 본연구에서도한명을제외한 19명 (95 % ) 모두가난소에국한된병기 I 의종양이어서다른보고들과비슷하다고볼수있다. 병기 I 의종양을가진젊은환자에서임신을계속원할경우에는편측난관 ; 난소절제술등의보존적수술방법만으로도확실한치료가가능하다는보고 (12) 가있는데, 본연구에서는 14예 (70%) 에서종양이있는쪽의난관난소절제술이시행되었다. 난소의경계영역악성상피종 OJ: 은장액성종양, 점액성종양, 자궁내막양종양, 투명세포종양, Brenner 종양, 혼합성종양등으로분류되고, 이중에서도장액성과점액성종양이대부분을차지하지만장액성종양이점액성보다더흔하다고한다 (1, 2, 4, 9, 12). 본연구의대상증례는모두장액성과점액성종양들이였는데, 그중에서도점액성종양이장액성종양의 9배가될정도로많았다. 이등 (5) 의보고에서는점액성종양의숫자가장액성종양의두배이었다. 일반적으로난소의상피종양중에서장액성종양이점액성종양보다발생및악성변화의빈도가더높기때문에 (4, 9, 11), 경계영역악성상피종양중에서장액성종양이점액성종양보다더흔히발견되리라생각된다. 그런데, 저자나이등 (5) 의경우, 경계영역악성상피종양중에서장액성종양보다점액성종양의빈도가더높은것은설명하기가좀곤란하다. 두연구모두대상환자의수가적어서장액성종양과점액성종양의상대적인빈도에관한통계학적의의를논하기가어려우므로, 단순히동서양의인종차이에기인한다고말하기도곤란하다. 아직까지는이경계영역악성난소종양의방사선학적소견에대한보고들이많지않다 (4-8, 11-13). 이종양의진단은병리적으로내려지긴하지만 (6), Buy 등은악성종양의형태학적특성을기준으로이종양이악성임을 CT로 64 %, US로 m
때끽대한밤시선의학호 지 1998; 39: 551-556 36 % 의증례에서진단할수있였다고보고하였다 (4). 그러나, 그들은이종양이양성이아니고악성에속한다는것만진단한것이지, 악성종양과경계영역악성종양을구별한것도아니고, 또이종양에만특이한방사선학적특정이있음을발견한것도아니었다. 최근에, 난소의경계영역악성종양이장액성일경우에는낭내막증식증이잘나타나고, 점액성일경우에는큰고형성분이없으며부분적으로불규칙하고두꺼워진중격과낭종벽을가 system) 하에서로감별하는시도를해보지않았다는데에있다. 결론적으로, 난소종양의방사선학적소견들중종양벽이나내부중격의비후, CT나 MRI에서조형증강되는고형성분 ( 종양전체용적에대한비율이적음 ), 냥내막증식증등이비교적젊은여성에서낮은병기로관찰된다면, 난소의악성종양중에서도경계영역악성종양의진단가능성을생각해도무방할것이다. 진다방성낭종의양상을보일수가있다는보고들이발표되고 있다 (4-8, 11-13). 난소의경계영역악성종양의초음파소견에서낭내막증식증이관찰된경우가 26%(11), 83.3%(5) 등이라고다양하게보고되고있는데, 저자의경우에는 60%(12 / 20) 이었다. 이등 (5) 은냥내막증식증이난소의경계영역악성종양중점액성보다장액성종양에서훨씬더많이관찰되어통계학적으로의의가있다고주장하였는데, 저자의경우에는장액성종양의수가 2예뿐이어서그통계학적유의성여부를결정하기가어려웠다. 일반적으로난소의장액성종양보다점액성종양에서다방성이많은것으로알려져있는데, 저자의경우에서도점액성의 94 % (1 7/18) 에서다방성이관찰되었다. Hata 등은이종양 3예를보고하면서, 도플러초음파검사상이종양의평균저항지수는 0.4 18로서양성종양에비하여낮은수치를보이므로, 저항지수 0.56을기준으로삼을경우양성종양과이종양의감별이가능할것이라고주장하였다 (8). 이등 (5) 은 25예의경계영역악성난소종양중색도플러초음파검사가시행된 14예의평균저항지수가 0.37이였으며, 이중에서도악성종양혈류의기준인저항지수 0.4 이하가 11예 (78.6 % ) 이었다고보고하고있다. 본연구에서는 2예에서만색도플러초음파검사가시행되어각각 0.5, 0.3의저항지수수치를얻었는데, 색도플러초음파검사가실시된대상환자의수가너무적어그진단적의의를분석하기가어려웠다. 본연구에서는, 난소의경계영역악성종양의여러방사선학적소견중, 낭종의벽이나내부중격의비후 (3mrn 이상 ) 나불규칙성, 낭내막증식증, 그리고 CT와 MRI 에서조영층강되는고형성분등이높은빈도로관찰되었다. 초음파검사, 색도플러초음파검사, CT, MRI 등에서관찰된상기의방사선학적소견들은악성종양이나일부의양성종양에서도관찰될수있을것이다. 상기의소견들이양성난소종양과경계영역악성난소종양의구별에상당히도움을주고난소의경계영역악성종양과악성종양의감별에도어느정도유용하게이용될수있겠지만, 경계영역악성종양과악성종양의완전한감별은여전히어려운상태로남아있다. 본연구의제한점은경계영역악성종양과악성종양으로판명된환자들 참고문헌 1. Puls LE, Powell DE, DePriest PD, Gallion HH, Hunter J, Kryscio RJ. Transition from benign to malignant epithelium in mucinous and serous ovarian cystadenocarcinoma. Gynecol Oncol 1992; 47: 53-57 2. Barakat RR. Borderline tumors of the ovary. Obstet Gynecol Clinic North Am 1994; 21(1): 93-105 3. Rice LW, Berkowitz RS, Mark SD, Yavner DL, Lage JM. Epithelial ovarian tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 1990;39(2): 195-198 4. Buy JN, Ghossain MA, Sciot C, et al. Epithelial tumors of the ovary: CT findings and correlation with US. Radiology 1991; 178: 811-818 5 이은주, 박동원, 장용션, 유희석, 주희재난소경계영역악성상 피종양의초음파소견대한초음파의학회지 1997 ; 16: 373-381 6. Kliman L. Rome RM, Fortune DW. Low malignant tumors of the ovary : a study of 76 cases. Obstet Gynecol 1986; 68: 338-344 7. Hamper UM, Sheth S, Dahnert W F, Goldblum LE, Sanders RC. Borderline ovarian cystadenoma: spontaneous rupture and reaccumulation documented by ultrasound. J Ultrasound Med 1988; 7: 283-286 8. Hata K, Hata T, Manabe A, Kitao M. Ovarian tumors of low malignant potential: transvaginal Doppler ulσasound features Gynecol Oncol 1992; 45 : 259-264 9. Czernobilsky B. Common 야e, pithe라래 li따 a 1 ttωu1 Imo ma뻐 n 떼RJ 기 ( ed 이 ). Bla!ωus tem삼 1ι 감 / sp 닝띠Q 따tμ tho 이뼈 logy of 띠t he fema 띠따 ale genit띠 a 1 tract. 3r띠 d ed. New Y ork : Spr 디 in 멍 ger-ve 앙 rlag 용 1987 : 560-606 10. Hart WR, Norris HJ. Borderline and malignant mucinous tumors of the ovary histologic criteria and clinical behavior. Carrcer 1973; 31: 1031-1045 11. Ghossain MA, Buy JN, Ligneres C. et al. Epithelial tumors of the ovary: comparison of MR and CT findings Radiology 1991; 181 : 863-870 12. Manchul LA, Simm J, Levin W, et al. Borderline epithelial ovarian tumors: a review of 81 cases with an assessment of the impact of treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 22(5): 867-874 13. Wagner BJ, Buck JL, Seidman JD, McCabe KM. Ovarian epi thelial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1994; 14: 1351-1374 을대상으로그방사선학적소견을어떤채점제도 (scoring
김종철 : 닌소경계영역악성종앙의밤사선학적소견 J Korean Radiol Soc 1998 ; 39 : 551-556 Radiologic Findings of Ovarian Borderline Malignancy 1 Jong Chul Kim, M.D. 1 Department of Diagnostic Radiolo. 앙 ι Chungnam National University School of Medicine Purpose: Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy belong to a disease entity distnct from that of benign and overt malignant tumors, and the younger age of patients and earlier stage at diagnosis compared with invasive ovarian cancers makes conservative surgery an important issue. The purpose of this study was to evaluate whether there are any characteristic radiologic findings to suggest the presence of these tumors Materials and Methods: In 20 pathologically proven tumors of ovarian borderline malignancy, the findings of ultrasonography (n=17) (with color Doppler ultrasonography in two cases), computed tomography (n=8), or magnetic resonance imaging (n=6) were compared with pathologic findings and, were retrospectively reviewed and analyzed. Images were evaluated for size, loculation, thickness and regularity of wall and septum, endocystic vegetation, solid portion, calcification, local invasion and distant metastasis. Results: Among 20 unilateral tumors, 18 were mucinous and two were serous; 19 (95 %) were at stage L and one was at stage II (local invasion of uterus, left para-aortic lymphadenopathy, and malignant ascites). Tumor size ranged from 10-40 cm in the largest diameter (mean, 21 cm). Radiologic findings of thick, irregular wall or septum were notified in 14 tumors (70 %), endocystic vegetation in 12 (60 %), enhancing solid portion in 11 (55%), and calcification in two (10 %). Of 18 mucinous tumors, 17 (94%) were multilocular. One serous tumor was unilocular and one was multilocular. Color Doppler ultrasonography of two mucinous tumors revealed blood flow signals in the wall septum, solid portion or endocystic vegetation, and resistive indices were 0.5 and 0.4, respectively. Conclusion: When ovarian tumors are present - especially in young females and at a lower stage -, radiologic findings of a thick, irregular wall or septum, endocystic vegetation, and a small enhanced solid component, for example, indicate the possibility of ovarian epithelial tumors of borderline malignancy. Index words: Ovary, neoplasms Ovary, CT Ovary, US Ovary, MR Address reprint requests to: Jong Chul Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Chungnam National University School of Medicine, 640 Daesa-dong, Jung-ku, Taejeon, 301-721, Korea. Tel. 82-42-220-7835, Fax. 82-42-253-0061 - 556 -