The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room A 대장내시경 : 비정상같은정상소견, 정상같은비정상소견 김진오ㆍ이태희 순천향대학교병원내과학교실, 소화기연구소 서론 건강보험공단 2007 지역별의료이용통계 에의하면전년대비증가율이대장암 12.6%, 위암 10%, 유방암 8.8%, 폐암 4.5%, 간암 2.8% 로대장암이최근가장증가율이높은암으로자리잡았다. 1 정부의조기암검진사업이확대되고국민들의대장암예방에대한관심이높아지고대장내시경기기와술식의발달로의사들도대장내시경검사를비교적간단하고유용한검사로인식하면서대장내시경검사가증가하고있다. 대장내시경검사에서가장중요한것은병변을잘발견해서병변의성상을파악하여정확한진단을하는것이다. 대장내시경검사중만나는소견은두가지로첫째의사와환자모두에게중요하고관심의대상이되는병변들로진행성대장선종이나대장암, 염증성대장질환등이있다. 이들은쉽게간과될수없는병변의특징으로내시경검사당시설사정확한내시경진단을내리지못하더라도검사후에조직검사나영상검사등을통하여진단을할수있는것들이다. 둘째비정상같은데임상적으로의미가없는소견들이거나정상으로오인되거나간과되기쉬운의미있는소견들이다. 이들은앞서언급한중요하고관심의대상이되는병변들에비해다소잘알려져있지않으나오히려더흔히경험하게되는소견이다. 하지만이런 비정상같은정상소견 / 정상같은비정상소견 들이처음대장내시경을시작하는의사는물론대장내시경검사를수년이상경험한의사에게도어려울때가있다. 본세미나에서는이런 비정상같은정상소견 / 정상같은비정상소견 에대하여다루어앞으로대장내시경검사를하면서경험하게될다양한대장내시경소견을이해하는데도움을주고자한다. 본론 1. 대장해부학 대장은회맹부에서직장, 항문에이르는하나의긴관강장기로, 복강내에서는후복벽에직접고정되는장관과후복벽에장간막으로매달려고정이안된장관으로구성되고, 그바깥쪽에는 3개의종주하는결장뉴 (taeniae) 가있으며안쪽에는그것에의해형성되는반월주름이보인다. 2 대장의구획은맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상결장, 직장으로분류는되나대장조영술과는달리대장내시경검사동안경계를명확하게아는것은쉽지않다. 따라서 비정상같은정상소견 / 정상같은비정상소견 에대하여알기위해서는우선대장의정상해부학적구조를숙지해야한다. 일반적으로내시경을시술하는동안에는회맹부, 간만곡부나비만곡부의청색이비치는점막, 복막반전부와거의일치하는휴스톤판 (Houston valve) 등의보편적내시경소견이나삽입길이등을고려하여해부학적으로대장내위치를판단한다. 대장점막에는소구역을형성하는얕은도랑처럼보이는무명구 (innominate groove) 가있는데색소를도포하면색소가그곳에고여명료하게나타나며, 이것은대장조영술의 network pattern에해당된다. 정상점막에서는원형의선구 (pit) 가거의같은간격으로배열되어있지만종양이나염증이있는경우에는크기나형태, 배열이다양화되어규칙성을잃게된다. 결장뉴는종주근이결집되어형성되는데장관외측에거의같은간격으로 3개가배열되며이들모두충수돌기에서결집되고에스상결장직장이행부에서소실된다. 상행결장이나횡행결장은결장뉴가잘발달되어내강이삼각형형태를보이고반월주름이깊고뚜렷하지만하행결장이나에스상결장의내강은거의원통형이고반월주름은낮고얇다. 결장의혈관분포는상장간막동맥과하장간막동맥에서혈류를공급받는데상장간막동맥에서회결장동맥, 우결장동맥, 중결장동맥들이분지되어주로우측결장에분포되고, 하장간막동맥에서좌결장동맥, 에스상결장동맥으로분지되어좌측결장에분포된다. 이때동맥들은장관부근에서문합하여동맥궁을형성하고결장연동맥 (marginal artery) 으로결장을따라주행하며여기서혈관은똑바로장관벽을향한다. 직장은하장간막동맥에서분지된상직장동맥과내장골동맥에서분지된중직장동맥과하직장동맥에의하여혈액공급을받으며, 항문관은주로하직장동맥에서혈류공급을받는다. 2. 비정상같은정상소견 1) 회장말단림프구증식 (lymphoid hyperplasia of terminal ileum): 나이가어릴수록회장말단의림프소포가뚜렷하게발달되어수많은작은용종들이있는것처럼보일수있다. 일반적으로크기는 10 mm 이하로작으며주변점막과유사한색조를보인다. 때로는화장말단의림프여포들이커지 44 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
고합쳐져플라크를형성하여점막을덮기도한다. 3 2) 회장말단의비특이적염증 (nonspecific inflammation of terminal ileum): 특별한증상이없는환자의회장말단에서발적이나아프타성궤양이관찰될수있는데조직검사등에서특이소견없으면임상적으로의미가없는경우가대부분으로더이상의검사는필요하지않다. 3) 말단회장의아프타성궤양 (aphthous ulcer of terminal ileum): 증상이없는환자에서대장내시경검사에서관찰되는단일또는다수의아프타성궤양은대개원인이확실치는않으며일부감염이나약제와관련이있을것으로보인다. 4) 다양한회맹판 (various shapes of ileocecal valve): 회맹판의모양은아주다양하여추벽을따라가늘고길게째진구순형, 큰혹처럼조이는유두형그리고중간형으로나눌수있으며때로종괴나맹장의깊은주름으로혼동되기도한다. 공기를흡입하면소장내압과대장내압의차이로인하여회맹판의모양이바뀌면서소장의내용물이흘러내려오거나말단회장의점막이자연스럽게노출되어뚜렷한변화를보이게되므로윤상주름과감별이가능하다. 내시경삽입시루프가발생하여간만곡부위를회맹판으로오인하게되는경우도있으므로충수돌기의개구부와회맹판을동시에확인해야한다. 회맹판에도종양이나점막하종양이발생할수있으나일부회맹판은지방조직이풍부하여황색으로보일수있고과증식되어지방종증 (lipomatosis) 이관찰될수도있다. 5) 다양한충수개구부 (various shapes of appendiceal orifice): 3개의결장뉴가모이는곳에충수개구부는초승달모양의열구로보이는경우가흔하지만뚜렷하게둥근입구로보이는경우도있고작은틈새로보이기도한다. 맹장부위는고형변이자주관찰되는곳이므로충수개구부가확인되지않으면환자의체위를바꾸어확인하고충수절제술을받은환자에서문합부위가돌출되어용종이나점막하종양처럼보일수있으므로삽입전에환자의과거력을확인해야한다. 4 6) 결장의림프소포 (lymphoid follicles of colonic mucosa): 림프소포는나뭇가지에달린열매처럼혈관주위에적색환 (red rings) 들이모여있는것으로대장점막에서정상적으로관찰할수있다. 특히맹장의충수돌기입구를중심으로발달되어있고직장에서도관찰된다. 공기의주입양을적절히조절하여용종증과구별을요한다. 7) 게실 (diverticulum): 게실은혈관이관통하는부위의근층이부분적으로약해져생긴다. 대변이게실에박혀있는경우작은용종으로오인할수있으며뒤늦게관강으로떨어져나가내시경시야를방해할수있다. 초보자는게실의입구와관강을혼동하는경우도생길수있는데특히에스상결장에서다발성게실이있고팽기추벽이현저하게비후된경우에는관강의방향을파악하는데어려움을겪을수있고천공을일으킬수도있다. 8) 게실반전 (inverted diverticulum): 게실이반전되어관강내로돌출하면용종처럼보일수있다. 자세히관찰하면병변이쉽게움직이고점막도선종에서흔히볼수있는분엽상이나결절성없이주변점막과동일하다는것을알수있으며융기주위에동심원상으로주름이나타기도한다. 9) 수술문합부 (anastomotic area): 수술후문합부의관찰에서중요한점은대장암의재발, 염증성장질환의문합부재발및회장 pouch에서의염증등의여부이다. 때때로수술용실, 결절성변화, 반흔, 혈관확장및문합부육아종등이관찰되는데질병의재발로혼동되지않도록한다. 따라서문합부를지날때충분히송기하여협착유무도관찰하고단측문합한경우맹단의확인필요하나지나치게삽입하여상처를주어서는안된다. 10) 외인성압박 (extrinsic compression): 전립선비대나자궁경부등에의해장벽이압박되면표면이매끈한정상점막으로덮인점막하종양처럼보일수있다. 송기양을조절하면서시간을두고관찰하면연동파나환자의자세변화에따라모양이바뀌거나소실되는것을알수있다. 11) 백반 (white spots): 점막하암이나진행암의근방점막에가끔보이는소견으로대식세포가점막표층직하에집족한것으로그임상적의미는불분명하다. 선종이나청소년기폴립등에서도관찰되는경우가있어반드시점막하층이상의더깊은심달도를가진암을시사하는것은아니다. 5 일본에서상피성종양 4,000여예를분석한대규모연구에의하면선종, 조기암, 진행암에서백반의동반률은각각 2.5%, 13.2%, 61.8% 였다. 대부분은직장과좌측대장에서발견되며우측대장에서는드물다. 6 12) 항문유두종대 (hypertrophied anal papilla): 반복되는음와선염에부수되는변화로서항문유두가비후되어마치용종처럼보이기도하는데하부직장에서내시경을반전시켜항문쪽을관찰시치상선에기저부를가지는표면이매끈한백색의융기로나타난다. 간혹직장용종과혼동되어제거를하게되는데신경이발달해있으므로통증을느끼게되므로조심해야한다. 13) 흡입용종 (suction polyp): 내시경검사를하면서관강내의공기나저류액을흡입하는동안대장점막이내시경흡입구로빨려들어가용종처럼보이게된것을흡입용종이라한다. 송기를하면서잠시기다리는동안점차정상점막으로돌아가는것을관찰할수있다. 또한인디고카민도포해서관찰하면흡입으로인한발적부위에무명구가정상적으로관찰되는것을통해흡입용종임을확인할수있다. 14) 장관의수축 (colonic contraction): 장관의수축이심할때는점막의신전이잘되지않고혈관상을보기어려워관강의협착으로오인하기도한다. 협착과의감별은주름이중심부로모여있고, 공기를주입하면다시펴지는것을관찰할수 Vol. 38 (Suppl 1), 2009 (44-48) 45
있다. 또한관강의협착으로오인할수있는것은 S자대장에대장내시경을삽입하는동안간혹루프가생성되어염전이일어나는경우로이경우여러가지수기를동원하여루프를풀어준뒤진행해야한다. 15) 대장내시경시술에의한점막손상 (iatrogenic mucosal injury): 내시경을삽입하는동안인위적발적이나열상을만들수있다. 관강이보이지않는상태에서무리하게힘을가하여내시경을밀어넣거나공기를너무많이주입하여점막을과다하게신장시키면발적이발생하고심한경우열상이생긴다. 특히굴곡이심한부위에서점막의손상을만들기쉬우므로내시경삽입시각별한주의를요한다. 16) 대장내시경유도허혈성장염 (colonoscopy induced ischemic colitis): 대장내시경유도허혈성장염의빈도는매우드물지만장정결로인한탈수상태에서대장내시경검사를오래하거나무리하게단축시키는경우결장간막 (mesocolon) 의일시적인꼬임 (torsion) 을유발하여혈류공급을감소시켜허혈성장염을유발할수있다. 7 직장에는특이소견이관찰되지않으면서직장-에스상결장접합부나비만곡부에발적, 출혈, 궤양등의소견을보일수있다. 17) Cat scratch colon: 이소견은잘알려져있지는않지만대장내시경검사시일시적으로선상의붉은발적양상의점막출혈을보이는소견으로, 검사중주입되는공기손상과관련이있는것으로알려져있다. 8 McDonnell 등 9 의연구에의하면총 8,277 대장내시경검사에서 0.25% 에서관찰되었는데주로여성과상행결장에서발생하였으며조직검사에서특이소견은보이지않으며대부분은정상대장에서발생하는것으로알려져있다. 18) 장정결유도대장염 (NaP induced colitis): 아프타성궤양은초기크론병의중요한소견이지만특별한증상이없는환자에서도 sodium phosphate ( 솔린 R ) 등으로대장정결을하는경우에도관찰될수있다. 초기크론병에서보이는아프타성궤양과의차이점은주로좌측결장에서관찰되는데크기가작고주위점막은정상소견을보이고조직검사에서경미한염증외특이소견은보이지않는다. 장정결유도대장염에의한경우더이상의검사는필요하지않다. 10 3. 정상같은비정상소견 1) 비교적정상점막소견을보이는질환 : 호산구성장염, 교원질성대장염, 림프구성대장염, 유전분증등은내시경소견으로는거의정상이거나경미한염증만을보일수있으며조직검사에의해진단되는질환들이다. 다소의부종, 발적, 취약성, 때로는점막주름의비후나홍반, 결절, 얕은궤양등비특이적양상을보이는경우임상적의심이있다면확진을위해서는적극적인조직검사가필요하다. 2) 비활동성궤양성대장염 (inactive ulcerative colitis): 활 동성궤양성대장염과달리비활동성궤양성대장염의경우재생성혈관을동반한위축성점막, 팽기의소실, 빛반사의분절및혈관상의소실등의소견을보인다. 11 3) 게실염 (diverticulitis): 일반적으로대장내시경검사는급성게실염의평가를위해서는사용하지않는다. 그러나임상소견이나영상소견이확실하지않은경우에는대장내시경검사를시행하는데급성게실염에서는점막과팽기추벽의부종및경련으로관강이현저히좁아지고발적이여기저기산재하거나미만성으로나타나며, 간혹농성삼출물이게실에서흘러나오거나대장벽을따라흐르는것이관찰된다. 매우드물게는염증이오직게실하나에만국한되어주위에는파급되지않고게실경에만국한된발적과미안이관찰되기도하는데이런경우임상적으로증상이없을수도있다. 4) 만성방사선대장염 (chronic radiation colitis): 대개골반내장기특히자궁경부암에대한방사선치료로유발되며직장및에스상결장이호발부위이다. 내시경소견은동맥내막염으로인하여신생혈관이나타나모세혈관확장 (telangiectasia) 이관찰되는데이것은간혹혈관이형성증과혼동될수있다. 그러나감별점은만성방사선대장염에선점막하층의부종과섬유화로인해주위점막이창백하거나불투명하게보인다. 또한만성방사선대장염은치료종료후수개월에서부터수년사이에나타나고급성증상이없던환자에서나타날수있기때문에방사선치료의과거력을확인하는것이중요하다. 5) 아프타성궤양 (aphthous ulcer): 비특이적인소견일경우가많으나크론병의조기병변, Herpes 장염, 대장아메바증, Yersinia 장염, 결핵성대장염및베쳇트장염등다양한질환에서도올수있으므로만성설사등의증상이있는환자에서조직검사를시행하고비특이적인결과인경우경과관찰을시행한다. 6) 크론병초기 / 비활동성크론병 (early stage Crohn s disease/inactive Crohn s disease): 크론병초기에는아프타성궤양이특징적인소견으로편평하거나약간함몰된 2 4 mm 크기의작은표재성궤양으로서궤양저부가회백색또는황색의삼출물로덮여있고궤양경계에적색의테두리를동반하는경우가많다. 이런소견들은솔린유도성대장염과유사하므로감별이필요하다. 또한비활동성기에는크론병의전형적인소견인종주성궤양과조약돌점막상이보이지않고가성용종, 반흔또는협착으로관찰되는경우가있어이에대한고려가필요하다. 7) 염증성용종 (inflammatory polyp): 염증성장질환등여러원인에의한점막손상과상피의재생과정에서이차적으로발생하는용종이다. 타원형, 곤봉모양, 끈모양등의부정형을보이는것이많다. 정상점막에비해다소창백하며표면이매끈하다. 주변에반흔을동반하기도한다. 8) 섬유성반흔 (ciccartrical change): 다양한염증성질환 46 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy
에서병변의치유와함께궤양반흔이남을수있다. 점막집중을동반한반흔과위게실 (psuedodiverticulum), 협착등의소견이다양한정도로나타나는데송기양에따라간과될수있다. 9) 충수개구부주위염증 (inflammation of appendiceal orifice): 충수염의대장내시경소견은대부분충수개구부및주변부에국한된발적, 부종, 궤양, 미란, 팽대, 배농등의염증소견으로나타나며조직검사는비특이적염증을보인다. 12-14 그러나이런소견은궤양성대장염, 크론병, 장결핵초기, 베체트병, 만성담낭염, 복부방선균증등의다양한질환에서관찰이될수있으며일부는특별한치료없이자연호전되는경우가있다. 10) 충수돌기점액낭종 (mucocele of appendix): 충수돌기내강에비정상적인점액성물질이가득차팽창되면충수개구부가돌출되거나확인되지않을수있으며대부분정상점막으로덮인점막하종괴가들어있는것같은양상을보이게된다. 따라서다른점막하종양인지방종, 평활근육종, 림프종, 섬유종, 신경섬유종과감별이필요하다. 15 점액낭종을덮고있는점막은대개정상이므로조직검사시만족만한결과를얻기어렵다. 16 11) 조기대장암및측방발육형종양 (early colon cancer/ laterally spreading tumor): 관강내로돌출된병변은쉽게볼수있지만표면형이면서크기가 1 cm 이하인병변은내시경삽입시발견하기어려운경우가많다. 그러므로내시경을뺄때주의깊게관찰하여표면형의종양을놓치지않도록노력해야한다. 점액을제거해서점막표면을깨끗하게하여관찰하고, 송기양을조절해서장점막이신전된상태와약간수축된상태에서번갈아관찰하도록한다. 미소병변 (minute lesion) 이나표면형병변 (flat lesion) 을발견하기위하여관심을두어야하는소견은색조의변화, 혈관상, 장관벽의변형, 출혈, 백반 (white spots) 등이다. 표면형병변은옅은발적을보이는경우가많으며창백하게보이는경우도있다. 또한점막표면의요철에따른빛반사의변화나혈관상의소실을주의깊게관찰을해야한다. 무명구 (innominate groove) 는악성종양에서는소실되나비종양성질환이나정상점막에서는보이므로이런무명구소실이있는지세심한관찰이필요하다. 17 정상장관벽은윤곽이곡선이지만병변이있는부위에서는장관벽이나벽주름이변형을보이는데송기량을적게하면변형이잘관찰되나송기량을증가시키면함몰이나요철이애매하게보인다. 또한점막의취약성으로인해특별한자극을가하지않는데도공기나물주입, 색소산포만으로쉽게출혈을보일수있는경우미소병변이나표면형병변을발견할수있는단서가되며악성의가능성을생각해야한다. 측방발육형종양 (laterally spreading tumor) 은과립이나결절의형태로관찰되기도하나높이가낮고색조차이가거의없어관심을갖지않고보지않으면정상 점막처럼보이기쉬워세심한관찰이필요하다. 12) 점막하종양 (submucosal tumor): 점막층아래의조직에서발생하는대장의비상피성종양에는지방종, 위장관간질종양, 림프관종, 평활근종등이있다. 대부분주위점막과동일한매끈한정상점막에덮인둥근종괴로보이며크기가작은경우관강내의공기의주입양에따라보이지않을수있다. 직장에서자주발견되는점막하종양으로유암종이있는데자세히관찰하면노란색조를띠는매끄러운병변이지만간혹용종으로오인하기도한다. 13) 장관내막증식증 (intestinal endometriosis): 형태적으로 endometrioma형과 diffuse endometriosis형의두가지형태로분류되며 endometrioma형은점막표층부근에서발육한병소와고유근층의굴곡을보여주로점막하종양의형태로보인다. diffuse endometriosis형에서는이와함께장막측에서장관벽으로의침윤에의해발생한섬유화, 유착에기인한벽비후및장축방향의신전불량을반영하고있다. endometrioma형태는점막하종양, 혈행성전이암, 악성림프종등을감별해야하며 diffuse endometriosis형태는미만성침윤암, 크론병, 게실염, 방사균증등을감별해야한다. 14) 장벽낭상기종 (pneumatosis cystoides intestinalis): 반구상또는타원형의점막하종양형태의다발성융기성병변으로관찰되고, 창백하고투명하게보이거나일부에서내부가비춰지는비누방울모양으로보인다. 점막의대부분은정상이나그중에표면에기계적자극에의한모세혈관의확장이나미란등의염증소견을수반하는것도있다. 생검에의해공기가빠져나가찌부러지는경우가있다. 15) 대장흑색증 (melanosis coli): 대장점막고유층의대식세포에 lipofucin색소가침착하여대장점막이갈색또는흑색으로보이는것을말한다. 대부분 anthraquinone 유도체즉센나 (senna), 알로에 (aloe), 카스카라사그라다 (cascara sagrada) 등을장기간복용함으로써생기며, 약을끊으면 9 12개월사이에점차소실된다. 색소침착이점차심해지면림프소포들이어두운바탕위에수많은흰점들로나타날수있다. 심한경우팽기가소실되고대장이늘어나있다. 어두운주위배경과대조적으로작은용종이나염증성점막은흔히밝은색으로남아있어진단을위한생검을하기도한다. 16) 혈관이형성 (angiodysplasia): 점막과점막하층의미세혈관이상으로인해생기며특히노인에서우측결장에호발한다. 작은병변은얕게위치하고있으며, 선명한붉은색조를띠고편평한반점으로보이고, 자세히보면거미줄모양의혈관뭉치를관찰할수있다. 17) 첨형콘딜로마 (condyloma acuminatum): 첨형콘딜로마는 human papilloma virus의감염에의해항문주위에생기는피부병변으로, 모양은사마귀같이생겼으며색조는피부색또는분홍색을보인다. 종종다수로나타나며항문관을침 Vol. 38 (Suppl 1), 2009 (44-48) 47
범하고협착, 분비또는출혈을일으킨다. 2차매독에서나타나는편형콘딜로마와감별을요하는데편형콘딜로마는병변이더납작하게보인다. 그밖에항문관의암종과도감별이필요하다. 결론 대장내시경검사에서제일중요한것은병변을놓치지않고정확히진단하는것이다. 만족스러운대장내시경검사를위하여기본적으로환자의대장정결상태를양호하게해야할뿐만아니라, 비정상같은정상소견 에대하여불필요한검사를시행하지않도록다양한정상변이 (normal variant) 소견들을숙지하고, 경험을쌓아야한다. 또한비정상같은소견을만들지않기위해서는맹장까지진입하는데무리하게힘을주거나송기량을과다하게하여점막에손상을주지말아야할것이다. 그리고 정상같은비정상소견 을놓치지않기위해서는내시경을뺄때최소한 6분이상의충분한시간을가지고세밀하게관찰해야한다. 18 또한내강을적절하게팽창시키면서고인액체나잔사를깨끗이제거하면서대장의굴곡내측과주름뒷부분은대장내시경으로관찰하기어려운맹점임을염두에두고자세히관찰해야한다. 참고문헌 1. 국민건강보험공단. 2007 지역별의료이용통계. 2008;1:28-29. 2. 심찬섭역. 대장내시경진단과치료. 기본의학, 2007:17-28. 3. 양석균, 민병일. 대장내시경진단. 군자출판사, 1999:12-28. 4. 박영숙. 비정상같은정상소견및정상같은비정상소견. Intest Res 2004;2(suppl 1):231S-237S. 5. 김동환역. 소화관. 1 판 ed: 고려의학, 2005:182-183. 6. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975;36:2251-2270. 7. Arhan M, Onal IK, Odemis B, Ibis M, Sasmaz N. Colonoscopy-induced ischemic colitis in a young patient with no risk factor. Am J Gastroenterol 2009;104:250-251. 8. Baudet JS, Diaz-Bethencourt D, Arguinarena X, Soler M, Morales S, Aviles J. Cat scratch colon is caused by barotrauma secondary to insufflation during colonoscopy. Endoscopy 2008;40:878; author reply 878-879. 9. McDonnell WM, Loura F, Pointon MJ, Greenson JK. Cat scratch colon. Endoscopy 2007;39:459-461. 10. Watts DA, Lessells AM, Penman ID, Ghosh S. Endoscopic and histologic features of sodium phosphate bowel preparationinduced colonic ulceration: case report and review. Gastrointest Endosc 2002;55:584-587. 11. 차재명, 정기욱역. 대장내시경아틀라스. 1 판 ed: 대한의학서적, 2006:94-95. 12. Johnson TR, DeCosse JJ. Colonoscopic diagnosis of grumbling appendicitis. Lancet 1998;351:495. 13. Minocha A. An endoscopic view of appendicitis. N Engl J Med 1998;339:1481. 14. Said M, Ledochowski M, Dietze O, Simader H. Colonoscopic diagnosis and treatment of acute appendicitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995;7:569-571. 15. Ponsky JL. An endoscopic view of mucocele of the appendix. Gastrointest Endosc 1976;23:42-43. 16. Hamilton DL, Stormont JM. The volcano sign of appendiceal mucocele. Gastrointest Endosc 1989;35:453-456. 17. Kudo. 조기대장암. 군자출판사, 2002. 18. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol 2006;101:873-885. 48 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy