14 Clinical Application of Intravenous Sedation for Implant Surgery 테라스치과곽호정 I. 서론 II. 정맥진정요법장점 진정요법의방법에는 Nitrous Oxide 와경구진정요법그리고가장높은단계인정맥진정요법이있다. 이중정맥진정요법은마취과경험이있는의사또는정규과정을수료한의사에의해서시행되어야하며이를위해서는숙련된치과임상기술하에이전단계의진정요법에대한충분한임상경험과약물에대한지식과자율신경계의이해, 의학적지식, 응급조치 (Advanced Cardiac Life Support) 및응급약물에대한임상경험등이필요하며술중환자를모니터할수있는각종모니터에대한관리능력과회복실등의진료환경이구성되어야한다. 임상적적용은비교적큰수술예를들면여러개의임프란트를동시에심거나뼈이식수술, 매복사랑니발치, 급속교정수술등과당일임프란트수술및보철수복시에병용할수있다. 뉴욕시립병원구강외과및마취과에서시행된임상결과 ( 술후개별인터뷰 ) 에의하면환자의 99 % 에서술중의상황 ( 치과엔진소리및수술상황 ) 을전혀기억못하였고모든환자에서술중통증을느끼지못하였다. 전신마취에서흔히있는메스꺼움과구토 (30-40%) 는단 1% 에불과하였다. 수술후환자의인터뷰에서거의모든환자들이만족을하였고필요한경우에는다시정맥진정요법을이용해서수술을받겠다고대답하였다. 1. 모든진정요법중가장빠른작용시간팔과뇌의작용부위까지혈액순환시간은 20초로대부분 30초이내에환자는진정되기시작한다. 2. Titration이가능하다환자에게적절한진정효과를주기위해서약물의양을조절가능하여진정의심도를의사가조절할수있다 3. 회복시간이빠르다 Nitrous Oxide( 통상 3-5분이내 ) 에비해선길지만경구진정요법에비해선환자의회복이빠르다 4. 적절한약물의조합을잘따랐을경우는오심과구토의증상이드물다 5. 환자의타액분비가심할경우 Anticholinergics (Glycopyrrolate: Robinul ) 약물을사용해서타액량을조절할수있고 Laryngo spasm 같은응급상황도방지할수있다. 6. 항상 IV line이연결되어있으므로환자의응급상황시약물을주입해서조절할수있다 7. 아주효과적인진정요법이다 III. 정맥진정요법의단점 1. Venipunture 가필요하다테크닉면에서가장어려운면이라고할수있지만조금만숙련되면쉽게할수있다. 행동조절이되지않는아동에서는 Ketamine을 IM 으로주입이후에 Venipunture 할수있다

15 2. Hematoma Needle이혈관에비해상대적으로큰경우, 혈관을 punc ture한경우등에서발생가능하다. 3. Phleblitis( 정맥염 ) 미다졸람계열의약물중가장많이써왔던약물인다이아제팜 (Valium) 은 liphophilic 계열의약물로인체혈관내에흡수가되게하기위해서매개체로 Propy lene Glycol을첨가하였고이 PG는주입혈관벽에정맥염을일으킬가능성이있으며시술후그부위의혈관이딱딱해질가능성있다현재는수용성인 Versed 또는 Domicon을사용하는것을추천한다 4. 동맥내약물의주입가능동맥으로약물을실수로주입했을경우에그하방의혈관말단에혈류공급의단절로인해 ( 혈관조형술촬영 ) 말단부위의괴사또는부종이발생가능하다 5. 정맥진정요법에사용되는모니터는전신마취하에필요한모든모니터를구비하여야한다. 기본적인혈압기와 Pulse Oxymeter 뿐만아니라심전도 (ECG) 와호기시이산화탄소양을측정하는 Capnograph까지필요할수있다. 6. 치료후반드시환자를집까지모시고갈수있는보호자가필요하다 7. Reversal Agent가있다. 이는큰장점이자단점일수있다. 미다졸람의길항제인 Romazicon 또는 Anexate는환자를빨리깨울수있다는이유로남용하는경향이있는데그작용시간은미다졸람의진정작용시간보다짧기때문에약 30 분이후에환자는다시진정상태로돌아갈수있다. 그렇기때문에길항제를쓴환자의경우는아닌환자의회복시간보다최소 30분에서 1시간정도이상을병원에서지켜본이후에퇴원시키는것이원칙이다. 가급적이면길항제는사용하지말고 1시간정도는회복실에서지켜본이후에환자를퇴원시키기를추천한다. IV. 정맥진정요법의금기증 1. 4세이하아동또는 65이상의노인 2. 임신출산후라도모유수유중일경우는진정요법시행 3 일이후부터모유수유를시작하는것이좋다 3. 심각한간질환이있는환자사용되는대부부의약물들은간에서대사되기때문에경우에따라서급성간염도발생가능하다 4. 갑상선기능에이상이있는환자갑상선기능항진증에있는환자는좀처럼진정요법이잘듣지않는다 5. 항불안제 (TCA 또는 MAOI) 을복용중인환자약물의반응이상당히심하게나타날수있고혹시 Demerol이란약물을사용시는심장발작도유발가능하다 6. 아주뚱뚱한환자이런환자는 Venipunture를하는것이상당히힘들고진정상태로들어가게되면순간적으로수면무호흡상태로빠져서산소포화도가 90이하로떨어질수있고기도확보도어려울수있다. 이런환자에게할수있는전정요법은 Nitrous Oxide가유일하다

16 V. 일반적인적응증 1. Anxiety 미국인들의 65% 이상은치과를방문하는것을두려워하고있고실제이때문에치과치료를포기하는환자들도상당수가있다 2. Amnesia ( 술중망각 ) 진정요법의가장큰장점으로환자는술중있었던상황, 예를들면치과드릴소리, 국소마취, 음악소리등등모든일을기억을하지못한상태에서깨게된다 2003-2004년뉴욕시립병원에서실시된정맥진정요법의환자들을술후문진한경우 99% 이상의환자에서술중망각효과가있었고모든환자들이만족감을보였다 4. 매복된제3대구치발치매복치뿐만아니라환자의필요에의해서 4개의사랑니를모두발치하고자할때유용하게사용할수있다 5. 교정을위한발치시 6. 임프란트수술 a. 하루에 5개이상또는 2 quadrants 이상부위를수술할때 b. 정상임프란트식립후미니임프란트 (MTI) 를사이에식립하고당일임시보철물을연결할경우상당히시간이많이걸리고힘든시술로환자에게시간적인감각을무디게해줄수있다. VI. 치과적적응증 1. Full Mouth Rehabilitation with Prosthodontics 당일전악치아를삭제하고인상을뜬후임시치아까지제작해서장착한경우최소 3-4시간정도의시간이소요되어상당히힘들어할수있지만 IV sedation 한경우에는힘든상황을기억을하지못하며환자가느끼는시간도겨우수십분정도일수있다. 2. Cyst and Minor Surgery 3. 급속교정수술 Wilckodontics ( 미국급속교정학회 ) 에서상하악의치조골을 Decortication시키는수술은환자에게는상당히 Invasive한수술이될수있어서이수술을할때는정맥진정요법을병용하는것을추천하고있다 c. Multiple Osteotome Surgery Osteotome technique을사용해서임프란트를식립할경우 10회정도의 malleting이필요한데그소리와압박감은환자에게는상당한고통일수있다. 정맥진정요법은이런상황을기억해내지못하게한다 d. Sinus Graft Surgery

17 e. Bone Graft Particulate graft 시의 scraping소리와 Mandibular Block Graft 수술시의엔진소리등을없앨수있다 c. N2O/O2 Nitrous Oxide는혈관을확장시키는작용을하므로소아에게서사용될수있다 B. Control of pain for venipuncture a. Lidocaine 0.2-0.3cc를자입점부위피하조직에주입후그자입지점으로 Catheter를삽입한다 7. Trauma 외상받은소아의경우 Resin Wire Splint 가필요하지만도저히조절이되지않는경우에는 IM Keta mine을사용할수있다 b. EMLA(Eutectic Mixture of Local Anesthetic) lidocaine 과 Prilocaine이 50% 씩복합된것으로보톡스주사전피부마취제로주로사용되며 catheter 삽입 1시간전에도포한다. 8. 장애우환자 Mental retardation, Cerebral palsy, Autism, Down syndrome등행동조절이어려운장애우들에게전신마취이전단계의치료방법으로외래에서간단하게시행할수있다 c. Ethyl Chloride Spray 순간냉각마취제 VII. Venipunture Technique 1.Preparation A. Increase vein Distension a. Tapping 자입부위를손가락으로 Tapping 하게되면혈관에서 Histamine이유리되면서혈관이확장된다 b. Heat Aid 따뜻한습포를자입부위에 1분간적용시키면혈관이확장된다 C. Recommended site Back of hand ( 손등 ) Infusion pump 를사용할경우항상 patent한 Vein line 을유지하기위해서일차적으로선택되는부위이다

18 VIII. Medications 1. Midazolam (Versed 또는 Domicon) 20세기에개발된약물중에서최고의약중하나로환자에게적절한진정효과를주며술중망각 (Antero grade Amnesia) 효과를준다수용성이고다이아제팜처럼 Propylene Glycol이첨가되지않아정맥에염증을유발하지않으며다시잠이드는 Rebound Effect도없다대사된이후에생성되는 Metabolite는약물효과를발현하지않아서작용시간이짧다. Ample내에서는 Midazole-Ring 이열려있으나혈관을통해들어오면 Ring이닫히게되면서 Lipophillic한약물로바뀌고 Blood Brain Barrier를넘어서 Limbic system에작용하게된다. Midazolam의길항제로진정효과에서깨어나지못하는환자에게사용한다 0.4mg 에서 1mg 까지사용할수있다. 주의할점은이약의반감기 (Half Life) 는 midazolam 보다짧기때문에환자는다시진정상태로빠져들수있다는것이다. 의사의감독하에있지않은상태에서환자가다시진정상태로들어가서생기는모든문제는의사의책임이며실제미국에서유사한경우로의료사고가발생된경우가있었다. 환자에게길항제를주입한이후에는최소 1시간 30 분정도는병원에서관찰한이후에퇴원시키는것이원칙이다 3. Fentanyl Opioid 계통의약물로강력한진통효과가있다. Biophase time 즉 Plasma concentration 과 Effect site Concentration이같아지는시간이 3.6분으로상당히빠르며환자는이시간에진통효과가최고조에다다른다 성인에서는 2-3mg 을 IV bolus 로주입한다. 2. Flumazenil( Romazicon 또는 Anexate) lipid solubility가높기때문에작용시간이빠르며같은계열의약물인 Meperidine (Demerol) 과는달리 Histamine을유리하지않는다. 약물의부작용으로환자의호흡근육인 Abdomino thoracic Muscle의 compliance 가억제되어서 Active 한호흡에제한을줄수있다. 특히소아에서 Papoose

19 Board로신체적억압을하고진료를할경우는특히주의하여야한다. 저혈압을유발할수있고심할경우 Sinus Arrest 또는 Asystole( 심정지 ) 가보고된경우도있다. 오심과구토증상은전신마취에서환자의퇴원을늦추는흔한원인중의하나이고이는 Opioid 또는 Nitrous Oxide때문이다. 가장흔한부작용은호흡중추인 Medullary Respi ratory Center에직접작용하여 Respiratory Depre ssion을유발할수있다. 실제환자에게 100?g을주입후 Capnograph를확인해보면정상시호흡수가분당 15였던환자가호흡수가 8-10정도로떨어지는것을확인할수있다. 임상적으로성인에서 Versed 2-3mg과 Fentanyl 75-100?g을 Bolus로주입하게되면환자는 30초이내에 Verrill Sign( 눈꺼풀이반쯤닫히는상태 ) 을보이며진정상태로들어가게된다. 오랜시간 (8시간이상) 을 Pump에연결해서주입하더라도환자는 5분이내에깨어나고약물의효과가없어지는 Office setting에서가장추천할만한 Opioid계열의약물이라고하였다 Fentanyl과 Renifentanil은 Opioid 계열의약물로이중금고에보관하여야하며관할보건소에서신고를하여야하며엄격한관리및폐기기준을따라야한다. 4. Naloxone 3. Remifentanil(Ultiva) Opioid 계열약물의길항제로환자가호흡곤란을느낄때회복시켜주는약물이다. 1.0-2.0?g/kg를 titration해서매 2-3분간격으로환자의반응을보고 Bolus로주입한다. 역시 Emer gency Drug으로부적절하게사용시교감신경계의급격한항진으로심각한부작용을초래할수있다. Morphine의 250배의강력한진통효과를갖고있는약물로 Biophase time이 1.1분으로상당히빨리작용한다 1991년 Anesthesiology에 Dr. Shafer가발표한저널을인용하면이 Remifentanil은 Blood와 tissue nonspecific esterase에의해서대사되므로아무리 5. Propofol

20 소위 Milky Amnesia 라하고 Drug of Choice이다. 구성은 10% 의 Soybean oil이있어서이에알러지반응이있는환자는사용해서는않된다. 1.2% 의 Egg lecithin이있지만이는계란의노른자에서추출한성분으로계란에알러지가있는환자는흰자성분에기인한것이므로사용해도무방하다. 개봉후 6시간이내에사용하는것을추천하며보관기관을길게하기위해서 Methohexital (Brevital) 을믹스해서사용하기도한다. Context Sensitivity Half time은 3시간 pump를통해서주입시 10분이다. limbic system의교류가단절된것이보인다. 환자는 30초이내에마취상태로빠지게되고독특하게도눈을뜬상태로있게된다. 또한아주끈적하고점도가높은타액이분비되어서치과진료에장애를줄수있어 Anticholinergic drug 중에서 Robinul (Glycopyrolate) 을사용하여야하며이때약간의심박동수를증가시킬수있으므로심혈관계에이상이있는환자는주의하여야한다. 독특한성질은약물주입시주입부위에동통을느낄수있다. 동통을감소시키위해서수액을 IV drop을빨리하거나가급적큰정맥을선택하며 Lidocaine을미리주입할수도있다. Verril Sign이얻어진환자의진정상태를술중내내지속하기위해서 Infusion Pump에연결해서사용한다. 마취과에서전신마취 Induction 용으로사용시용량은 150mg을 Bolus로주지만 IV sedation시는정상성인 (70kg ) 인경우 20-30mg의 Bolus로시작하여 Infusion Pump에연결한이후에 25-75?g/kg/min으로설정하여술중내내공급하게된다. 이약물은전신마취에서사용되었던약물이기때문에마취과수련을받은자에한해서사용할수있다 6. Ketamine Dissociative Anesthesia라하며마취후환자의 EEG(Electroencephalogram) 를보면 Thalamus와 회복시기에 Unpleasant Dream, Delirium, Halluci nation의증상이흔하게나타날수있어서 ( 특히장애우, 노인 ) 주의깊은관찰이필요하다. 위의증상을방지하기위해서 Midazolam (Antisei zure 기능 ) 과같이믹스하여사용하기도한다. 수의과에서동물마취제그리고행동조절이되지않은아동에게서사용되며주로근육주사방법으로용량은 1-2mg/kg이다. 역시마취과에서사용하는약물로마취과수련을받은자에한해서사용하기를추천한다 IX. Monitor 1. Pretracheal Stethoscope 가장저렴하면서도가장중요한모니터이다. 환자의숨소리를실시간으로들을수있으며목부위에 Double Sticker로부착하여사용할수있다. Novaso

21 nic에서나온 Lifesound가있으나상당히비싸다간단하게제작할수있는방법으로소아용 Pretra cheal Stethoscope를구입한뒤무선마이크에연결하여사용하면주위의치과드릴소리나석션소리에도불구하고환자의숨쉬는소리를잘들을수있다. 4. ECG (ElectroCardioGram) 심전도로환자의심장의건강상태를확인할수있다. P, QRS complex, T wave 각각의간격과높이를확인하며심근경색이나 PVC, Arrhythmia, Ventricula Fibrillation, Ventricular Tachycardia, Heart Block를감지할수있고이를위해서는반드시 ECG를 reading할수있는능력이있어야되고숙련이되어야한다. 2. Pulse Oxymeter 가장보편적인모니터이지만실시간이아니라 20초정도의시간차이가있다. 맥박수와맥박파형까지같이나온다. 3. NIBP (Noninvasive Blood Pressure) 일반적인혈압측정이며 Oscillometry형식으로술중에서는자동으로매 5분마다혈압을측정할수있게설정을해두어야한다. 필자가추천하는모니터는 Criticare 507 E system 으로 Pulse Oxymeter, NIBP, ECG, Respiration을확인할수있고가볍고이동이간편하며프린터가연결이되어있어서술전검사와술중내내시간별 Vital sign을인쇄해서차트에부착할수있다. X. 정맥진정요법중반드시따라야할원칙 1. 모니터없이는환자를진정시켜서는않된다 2. 사용되는모니터는항상최적의상태로유지한다

22 3. 필요시환자에게호흡을도와줄수있는보조장치를구비해둔다 4. 응급기술 (Advanced Cardiac Life Support) 을숙지하고정기적으로재반복한다 5.Emergency kit을정기적으로체크하고약물의유효기간을확인한다. Cricotomy 14 G Needle를 Cricoid Cartilage Ligamanet에삽입한뒤 Oxygen Tube 와연결한다 XI. Advanced Cardiac Life Support 정맥진정요법을시행하기위해서의무시하고있는응급소생기술로기존의심폐소생술 (CPR) 보다훨씬진보되며실제임상에서환자를살리수있는실전응급처치방법이다. 구성 Supplemental Oxygen Delivery Devices Ambu bag, Nasal airway, Oral airway Defibrillator 절대적으로필요한응급장비로 VF, VT의경우에전기충격을줌으로써환자를살릴수있으며심장발작의환자의경우전기충격이 1분이지연될경우생존율은 10% 가떨어진다. 미국치과마취학회에서는정맥진정요법을시행하는클리닉에서는이Defibrillator 를구비해놓는것을의무화하고있다. Emergency Intubation Laryngoscopy, Endotracheal tube LMA(Laryngeal Mask Airway) Emergency Drug 환자의 Vital Sign의변화나술후구토증상있을경우이를조절하기위해서사용되며정확한적응증과용량주의사항과유효기간을반드시숙지하여야하고임상적으로많은경험을갖고있어야한다 Phenylephrine Ephedrine Labetarol, Metoprolol, Atropine, Robinul Narcan, Flumazenil,

23 Droperidol, Metoclopromide Zofran, Ketorolac Dexamethasone Afrin Succinylcholine 등이있다 10. Sanderse et al. Reversal of Bezodiazepine sedation with the antagonist Flumazenil. British J Anesth 1991;66:445-453 11. Mackenzie et al. Propofol for Intraveneous Sedation Anesthesia 1987;42:3-6 12. Kwak HJ, Miranda Clincal report of Intravenous sedation for Dentistry in Bellevue Hospital 2003-2004 Unpublished REFERENCES 1. Malamed. Sedation; A Guide to Patient Management 4 th Edi Mosby 2003 2. White. Textbook of Intravenous Anesthesia. Williams & Wilkins 1997 3. Stoelting & Miller. Basic of Anesthesia. 4 th Edi. Churchil Livingstone 2000 4. Bickley. BATES Guide to Physical Examination and History Taking. 8 th Edi LWW 2003 5. Malamed. Medical Emergency in the dental Office 5 th Edi. Mosby 2000 6. ACLS Provider Manual American Heart Association 2002 7. Hill HF, Saeger L, Bjurstrom R, Donaldson G, Chapman CR, Jacobson R Steady-state infusions of opioids in human volunteers. I.Pharmacokinetic tailoring. Pain 1990 43:57-67 8. Norman trieger. Intraveneous Sedation in Dentistry and oral Surgery. International Anesthesiology Clinics 1989 27:2 9. Paul F. White. Sedative Infusions During Local and Regional Anesthesia: A comparision of Midazolam and Propofol J Clin Anesthe 1991 3:32-39