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ORIGINAL ARTICLE THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT Hemobilia 의원인, 임상소견, 치료에대한분석 김태균, 김동욱, 송근암, 김광하, 허정, 서주완, 오상보, 고정희 부산대학교의학전문대학원내과학교실 Analysis of Etiology, Clinical Feature and Treatment in Patient with Hemobilia Tae Kyun Kim, Dong Uk Kim, Geun Am Song, Gwang Ha Kim, Jeong Heo, Joo Wan Seo, Sang Bo Oh, Jung Hee Koh Department of Internal medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea Backgrounds/Aims: Hemobilia is a rare condition that may be difficult to recognized. However, it is none the less important to include in the differential diagnosis of gastrointestinal bleeding. With the increasing use of percutaneous liver procedures, there has been increased in the incidence of iatrogenic hemobilia. The purpose of this study was to illustrate the present incidence of iatrogenic hemobilia and to identify the etiology, clinical manifestations and therapy of Korean patients with hemobilia. Methods : In this study, we reviewed 53 patients with hemobilia diagnosed definitely, for analyzing recent causes, presentations and treatment. In addition, we investigated prevalence of iatrogenic causes and frequency of taking antiplatelet agents. Results : In result, we found out that the most common cause was iatrogenic hemobilia and malignancy including hepatocellular carcinoma was followed. All symptoms of Quinke s triad were presented in up to 19 %. In the case of minor bleeding, conservative therapy was enough to recover and severe cases needed angioembolization or surgery. Conclusions: Further investigation should be studied about how to prevent iatrogenic cause, because hemobilia due to percutaneous procedure continues to increase. key words: Hemobilia 서론 1) 혈액담즙증은담도계내에서기원한상부위장관출혈을뜻하는말로 1948년 Sandblom 1 이외상이후에발생한담도계로의출혈로정의하면서처음으로제시되었다. 혈액담즙증은내장혈관계와간내외담도계와의누공이있을때발생하며발생률이높지않아쉽게인지되지는않지만, 위장관출혈의감별진단에중요하다. Correspongding author. 송근암부산대학교의학전문대학원내과학교실부산광역시서구아미동 1가 10번지 Tel: 051-240-7225 Fax: 051-254-3127 E-mail: gasong@pusan.ac.kr 이논문은부산대학교자유과제학술연구비 (2년) 에의하여연구되었음. 혈액담즙증의원인으로는담석, 염증, 혈관기형, 악성종양, 담도외상및의인성등이보고되어왔으며, 시간의흐름에따라혈액담즙증의호발원인에변화가관찰되었다 (Table 1). 2-5 1972년 Sandblom 2 이보고한연구에서는사고성담도외상이가장흔한혈액담즙증의원인이었으나, 최근 Green 등 5 이 2001년보고한연구에서는경피경간시술의이용이증가함에따라의인성혈액담즙증의발생률이과거에비해크게증가하여, 혈액담즙증의가장많은원인이라고보고하였다. 본연구에서는최근증가하고있는의인성혈액담즙증의발생률에대해살펴보고, 또한국내의혈액담즙증의원인과임상양상, 치료에대해알아보고자, 본원에서혈액담즙증으로진단받은환자를대상으로원인과임상양상, 치료에대해조사하였다. 7

김태균외 7 명 8 Table 1. Etiology of hemobilia from four reviews of the literature since 1972 and a present study, showing an increase in iatrogenic causes. (%) Sandblom 2 (n = 355) 1972 Curet 3 (n = 86) 1984 Yoshida 4 (n = 103) 1987 Green 5 (n = 222) 2002 Present (n = 53) 2012 Trauma Iatrogenic Gall stone Malingnancy Inflammation Vascular Others/ Unspecified 38 17 15 6 13 11-27 58 - - - - 15 19 41 9 7 10 14-5 65 5 7 8 9 1 6 45-38 9 2 - 방법 2004년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지본원에서상부위장관출혈이의심되어복부컴퓨터단층촬영이나복부자기공명영상을시행후혈액담즙증이의심되었던 71명의환자중내시경적역행성췌담관조영술에서출혈이확인된 40명의환자를선별하였다. 그리고동일한기간에경피경간담도혹은담낭배액술및담도내시경을시행한 1103 명의환자중시술영상에서배액된답즙내에혈액이관찰되었던 96명을분류하여그중시술후혈색소가 1이상감소한 13명의환자를추가로선별하였다. 원인은대분류로담도외상, 의인성, 악성종양, 염증, 혈관성의 5가지로분류하였고, 각각의소분류로담도외상은타박상과관통상, 의인성은간생검, 경피경간담도내시경, 경피적담즙배액술, 내시경적담즙배액술, 경동맥색전술, 수술의 6가지로분류하였다. 악성종양은간세포암, 담도암, 바터팽대부암, 담낭암으로분류하였다. 염증은담낭염, 담도염, 간농양으로분류하였다. 혈관성은간동맥류등의혈관기형을대상으로하였다. 더불어위험인자로항혈소판제제복용유무를조사하였다. 임상증상에대해서는 Quinke 6 의세징후인위장관출혈, 상복부통증, 황달에대하여조사한뒤벤다이어그램 (Fig. 1) 로나타내었고, 혈액담즙증발생에따른합병증으로담도염의증상인발열을조사하였다. Fig. 1. Venn diagram of the presenting symptoms of 53 cases with hemobilia.

Hemobilia 의원인, 임상소견, 치료에대한분석 9 Table 2. Etiology of 53 cases of hemobili Etiology No. of cases (%) Iatrogenic 24 (45.3) Percutaneous transhepatic cholangioscopy Liver biopsy 4 Endoscopic biliary drainage 4 Percutaneous biliary drainage 3 Arterial embolization 1 Malignancy 20 (37.7) Hepatocellular carcinoma 13 Cholangiocarcinoma 3 Ampulla of Vater cancer 2 Gall bladder cancer 2 Inflammation 5 (9.4) Colecystitis 3 Cholangitis 1 Lilver abscess 1 Trauma 3 (5.7) Blunt 2 Penetrating 1 Vascular 1 (1.9) 치료에대해서는보존적치료, 색전술, 경피적담도배액술, 내시경적담도배액술, 수술 ( 담낭절제술등 ) 로분류하여조사하였다. 결과 원인 본연구에서혈액담즙증의원인중가장흔한것은의인성에의한것으로, 전체 53례중, 25례 (47.2%) 로확인되었다 (Table 2). 의인성원인중경피경간담도내시경에의한혈액담즙증이 12례로가장흔하였다. 다음흔한원인으로악성종양이 20례 (37.7%) 로확인되었으며, 그중간세포암이 13례로가장많았고, 담도암이 3례, 바터팽대부암 12 Table 3. Management of 53 cases of hemobilia Management No. of cases (percent) Conservative 17 (32.1) Arterial Embolization 13 (24.5) TAE* 7 TACE 6 Endoscopic biliary drainage 12 (22.6) ERBD insertion 7 ENBD insertion and irrigation 5 Percutaneous biliary drainage 10 (18.9) PTBD 7 PTGBD 3 Surgery 1 (1.9) *transcatheter arterial embolization, transcatheter arterial chemoembolization, endoscopic retrograde biliary drainage, endoscopic naso-biliary drainage, percutaneous transhepatic biliary drainage, percutaneous gallbladder drainage 이 2례, 담낭암이 2례였다. 담도외상은총 3례로이중타박상 2례는모두운전자교통사고였다. 관통상 1례는위암을치료하기위해 10 cm의금속바늘을배에찔러열자극을주는승인받지않은민간요법시술에의한것이었다. 간동맥류에의한혈액담즙증은 1례있었으며, 담낭절제술등수술후발생한혈액담즙증은본연구에서는없었다. 전체 53명의환자중 2명에서항혈소판제제를복용중으로확인되었다. 임상증상과징후 Quinke 6 의세징후인상복부통증, 위장관출혈, 황달중, 3가지가모두나타난경우는 18.9% 였다 (Fig. 1). 상복부통증은 84.9%(45/53) 에서관찰되었고, 검은변등의육안적위장관출혈을보인경우는 24.5%(13/53) 로나머지 75.5% 는전산화단층촬영, 자기공명영상, 경피경간담도내시경등의영상에서보인간내혈액담즙증이나경피경간담즙배액술, 내시경경비적담즙배액술등외부배액관을통해혈액이배액되는것을관찰한경우이다. 그외의식이없거나, 사망의이유로증상을알수없는경우가 3례, 어떠한외부증상도보이지않았던경우가 2례있었다.

김태균외 7 명 10 치료본연구에서보존적치료를시행한경우가 32.1%(17/53) 로가장흔하였고, 다음으로간세포암에의한혈액담즙증에서의경동맥화학색전술 6례를포함한경동맥색전술이 24.5%(13/53) 를차지하였다 (Table 3). 수술의경우, 1례에서출혈성담낭염이자기공명영상으로진단되어응급복강경하담낭절제술을시행하였다. 전체혈액담즙증환자중 50.9%(27/53) 에서발열이확인되었으며, 이중출혈성담낭염으로수술을시행한 1례및다발성간농양에의한패혈증으로사망한 1례를제외한 25명의환자에서내시경적역행성담도조영술을통한담도계의감압및항생제등의보존적치료로호전되었다. 혈액담즙증으로인해직접사망한경우는없었으며, 그외의원인으로사망한경우가 3례있었다. 1례는간암, 간경화가있던환자로식도정맥류출혈이발생하여사망하였고, 1례는운전자교통사고로인한다발성장기손상으로, 1례는다발성간농양에의한패혈증으로사망하였다. 고찰 본연구는비교적드문질환인혈액담즙증으로확진된 53례의환자를대상으로원인과임상양상, 치료에대해후향적분석을통하여의인성원인의증가를확인하였고, 본연구에참여한대상자들은대부분보존적인치료로호전되었다. Sandblom 2 은 1972년 59례의의인성혈액담즙증과 137 례의담도외상에의한혈액담즙증을보고하였으나, 그이후연구들에서는원인의경향이변하는것을확인할수있다 (Table 1). 2-5 현재혈액담즙증의가장흔한원인으로보고되고있는것은의인성이며, 본연구에서도의인성이가장흔한것으로조사되었다. 주목할점은경피경간담도내시경에의한혈액담즙증이가장흔하다는점이다. 경피경간담도내시경은담도경준비단계와담도경단계의 2단계로나뉘며, 치료목적에는협착확장, 담석제거, 조직생검, 혈전제거등으로나눌수가있다. 본연구에서경피경간담도내시경에의한혈액담즙증은모두담도경단계였으며, 12례의혈액담즙증환자중에서각각치료방법중담석제거가 7례, 협착확장이 2례, 담석제거와협착확장병행이 3례였다. 경피경간담도내시경에의한혈액담즙증 이높은비율을차지하는이유는경피경간담도내시경은직접담도를내시경으로관찰하면서시술하기때문에혈액담즙증의발견이용이하다는것과경피경간담도내시경의치료자체가담도내의담석을제거하거나, 생검또는협착의확장등의침습적인시술을시행하기때문으로생각된다. 최근의경피경간담도내시경에대한연구들에서, 혈액담즙증합병증의발생빈도는 1% 에서 6% 정도로 7 이는본연구에서의 5.3%(13/245) 와유사한결과를보인다. 또한경피적시술에관해, 경피적담도조영술은간조직검사보다더높은위험도를보이는데, 그이유는담도와혈관이해부학적으로인접해있기때문이다. 만약경피적담즙배액도관이오랜기간유치되어있는경우, 혈액담즙증의위험도는더증가한다. Jeng 등 8 이담도경을통한담석제거술을시행한 177명의환자중수혈이필요한대량혈액담즙증 14례를수집, 선별하여후향적으로조사한연구에따르면, 이차적담도간경변증 (8례) 과예리한담관각 (11례) 이중요한위험인자인것으로보고하고있다. 또한대량혈액담즙증의대부분은바스켓을이용한담석쇄석술중에일어나며, 최근담관확장, 담석쇄석및추출과정이좀더조심스럽고부드러운방식으로변형되었기때문에대량혈액담즙증이많이줄었다고보고하였다. 따라서대량혈액담즙증은쇄석술전적절한협착확장과거대담석의추출전효과적인분해로예방할수있다고말한다. 간혹아주작은간세포암에서다른증상없이혈액담즙증만이나타난증례보고도있지만, 9 대게간담도계종양은, 특히진행성병기에서종양자체가아닌종양을둘러싼혈관을직접침범하여혈액담즙증을유발하는경향을보인다. 10 본연구결과의또다른특징으로이전연구에비하여악성종양, 특히간세포암에의한혈액담즙증이아주높은비율을차지하였다. 이러한결과가나온배경에는몇가지원인을생각해볼수가있다. 첫째, 한국의간암유병률이세계평균의약두배, 미국이나유럽의 5~6배에이르는유병률로서구사회에비해훨씬높다는점을들수가있다. 11 실제로간세포암유병률이높은극동아시아지역의혈액담즙증연구에서는높은비율의간세포암에의한혈액담즙증을보고하고있다. 12,13 두번째로이전연구들은증례보고를모은검토논문 (review article) 이기때문에보고편향이있을수있다고하겠다. 본연구에서항혈소판제제의복용여부를조사하였고, 대상환자중 2례에서확인이되었다. 이는출혈이확인된

Hemobilia 의원인, 임상소견, 치료에대한분석 11 환자들을대상으로조사한점을감안하면상대적으로높지않은비율이며, 이러한이유는본연구에서의혈액담즙증원인질환중가장높은비율을차지하는간세포암과경피경간담도내시경환자에있어서응고장애가동반되어있거나, 시술을앞두고있어, 항혈소판제제를끊은환자가있는것에일부요인이있는것으로보인다. 본연구에서혈액담즙증의임상증상세징후가모두나타난것은 18.9% 였다 (Fig. 1). 이것은다른연구와비슷한수치로생각된다. 2,4 임상에서상복부 ( 특히우상복부 ) 통증과위장관출혈이동반된경우혈액담즙증은반드시원인으로고려되어야한다. 상복부통증은대부분의경우에서나타났으며, 이것은혈액담즙증의자체에의한것뿐만아니라, 혈액담즙증을일으킨원인인악성종양에의한암성통증또는간내담석에의한담도염등도일부기여한것으로보인다. 검은변등의육안적위장관출혈을보인경우는 24.5% 였다. 담도계출혈은여러가지변수에의해결정된다. 출혈속도가빨라혈액이직접적으로십이지장을통과하여토혈이나검은변으로나타나거나, 출혈속도가느려혈전이발생하여담관을막을수있다. 14 담관의감압은황달과몇몇경우에는출혈까지호전시킨다. 발열이있었던경우는총 50.9%(27/53) 이며이러한염증은혈액담즙증에의한이차적인것으로혈액담즙증을일으키는일차적인췌장염, 출혈성담낭염, 담도염과반드시감별해야한다. 혈액담즙증에의한담도염은때때로중증이며, 강력한항생제와담즙배액술치료에도불구하고사망하는경우가종종있다. 담낭염은담낭의혈종이존재할경우아주빠르게발생가능하며, 이경우에는즉각적인담낭제거술이권장된다. 혈액담즙증의치료에는직접적인지혈술과담도폐쇄를호전시키는것이있다. 대게경증출혈의경우보존적치료만으로호전이되며, 중증출혈의경우과거에는수술만이유일한치료법이었으나, 1976년 Walter 등 15 에의해처음으로간동맥의성공적인색전술이보고되었고, 최근에는선택적인도관술의발전으로대부분의혈액담즙증의지혈술에초치료로사용되고있다. 본연구에서도간세포암에서의경동맥화학색전술 (7/53) 을포함한경동맥색전술 (6/53) 이 24.5%(13/53) 를차지하였다. 경동맥색전술은선택적인도관접근후자가혈액, 풍선, 마이크로코일, cyanoacrylate, 젤폼등의물질로간동맥을색전한다. 이전연구에서경동맥색전술의성공률은 80 100 % 로알려져있으며, 4,16-20 보고된유병률과사망률은수술보다낮 다. 21 수술은경동맥색전술이실패했을때나, 담도계의배액에실패한간성패혈증에적응이된다. 혈액담즙증을야기하는담낭의출혈과출혈성담낭염은응급담낭절제술을요한다. 18,22-25 본연구에서출혈성담낭염이자기공명영상으로진단되어응급복강경하담낭절제술을시행한경우가 1례있었다. 1972년 Sandblom 2 은혈액담즙증의사망률이 25% 이상으로보고하였고 1987년연구에서는 12% 로보고하였다. 4 본연구에서는혈액담즙증의출혈이조절되지않거나, 담관염등의혈액담즙증의합병증으로사망한경우는없었다. 이러한시간에따른사망률감소의원인으로의인성원인이증가함에따라비교적쉽게진단이가능하며보존적치료로호전되는경한혈액담즙증의비율이증가및경동맥색전술을포함한중한혈액담즙증의치료의발전과개복수술의합병증의감소등을들수있다. 사망률은감소추세에있으나, 혈액담즙증의임상적의의를간과할수없다. 담도외상의병력이없다면초기에혈액담즙증을진단하기는매우어려워, 진단을위해서는적극적으로의심하고주의깊게관찰하는것이필요하다. 26-28 특히간세포암환자에서상복부출혈이있을때, 정맥류출혈과더불어반드시혈액담즙증을출혈의원인으로고려하여야한다. 결론적으로, 본연구는비교적드문질환인혈액담즙증의원인과임상양상, 치료에대해국내환자를대상으로조사하였으며, 혈액담즙증의원인으로의인성이가장흔했고, 다음으로간세포암과같은악성종양이뒤를이었다. 임상양상에서 Quinke 의세징후가모두나타난것은 19% 였으며, 치료는경도혈액담즙증의경우보존적치료만으로호전되었으며, 중증의경우혈관조영술및색전술을시행하였다. 경피경간시술에의한혈액담즙증이증가하고있기때문에, 향후시술시혈액담즙증에대한빠른인지와주의, 적절한대응이필요할것이다. 요약 배경 / 목적 : 혈액담즙증은발생률이높지않아쉽게인지되지는않지만, 위장관출혈의감별진단에중요하다. 혈액담즙증의원인으로는담석, 염증, 혈관기형, 악성종양, 담도외상및의인성등이보고되어왔으며, 시간의흐름에따라혈액담즙증의호발원인에변화가관찰되었다.

김태균외 7 명 12 본연구에서는최근증가하고있는의인성혈액담즙증의발생률에대해살펴보고, 또한국내의혈액담즙증의원인과임상양상, 치료에대해알아보고자하였다. 방법 : 본원에서혈액담즙증으로진단된 53명의환자를대상으로원인, 임상양상및치료에대해조사하였다. 또한의인성혈액담즙증의발생률을확인하였고위험인자인항혈소판제제복용여부도확인하였다. 결과 : 혈액담즙증의원인으로의인성이가장흔했고, 다음으로간세포암과같은악성종양이뒤를이었다. 임상양상에서 Quinke 의세징후가모두나타난것은 19% 정도였으며, 치료는경도혈액담즙증의경우보존적치료만으로호전되었으며, 중증의경우혈관조영술및색전술을시행하였다. 결론 : 의인성혈액담즙증이증가함에따라향후시술시혈액담즙증에대한빠른인지와주의및신속한대응이필요할것으로생각된다. 국문색인 : 혈액담즙증 참고문헌 1. Sandblom P. Hemorrhage into the biliary tract following trauma: traumatic hemobilia. Surgery 1948;24:571-586. 2. Sandblom P. Hemobilia (Biliary Tract Hemorrhage). History, Pathology, Diagnosis, Treatment. p146, Springfield, Illinois, Charles C Thomas, 1972 3. Curet P, Baumer R, Roche A, Grellet J, Mercadier M. Hepatic hemobilia of traumatic or iatrogenic origin: recent advances in diagnosis and therapy, review of the literature from 1976 to 1981. World J Surg 1984;8:2-8. 4. Yoshida J, Donahue PE, Nyhus LM. Hemobilia: review of recent experience with a worldwide problem. Am J Gastroenterol 1987;82:448-53. 5. Green MH, Duell RM, Johnson CD, Jamieson NV. Haemobilia. British Journal of Surgery 2001;88:773-786. 6. Quinke H. Ein fall von aneurysma der leberarterie. Klin Wochenchr 1871;8:349-351. 7. ASGE Technology Committee, Shah RJ, Adler DG, Conway JD et al. Cholangiopancreatoscopy. Gastrointest Endosc 2008;68(3):411-421. 8. Jeng KS, Sheen IS, Yang FS. Vascular complications in percutaneous transhepatic management of complicated hepatolithiasis with difficult intrahepatic biliary strictures: are they avoidable? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002;12(2):82-87. 9. Cajot O, Descamps C, Navez B, Lacremans D, Druez P. Hemobilia disclosing very small hepatocellular carcinoma ruptured into the biliary ducts. Gastroenterol Clin Biol 1997;21:426-429. 10. Qin LX, Tang ZY. Hepatocellular carcinoma with obstructive jaundice: diagnosis, treatment and prognosis. World J Gastroenterol 2003;9:385-391. 11. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 Lyon, France: International Agency for Research on Cancer [online], http://globocan.iarc.fr (2010). 12. Kim KH, Kim TN. Etiology, clinical features, and endoscopic management of hemobilia: a retrospective analysis of 37 cases. Korean J Gastroenterol 2012;59(4):296-302. 13. Kojiro M, Kawabata K, Kawano Y, Shirai F, Takemoto N, Nakashima T. Hepatocellular carcinoma presenting as intrabile duct tumor growth: a clinicopathologic study of 24 cases. Cancer 1982;49:2144-2147. 14. Sandblom P, Mirkovitch V. Minor hemobilia. Clinical significance and pathophysiological background. Ann Surg 1979;190:254-264. 15. Walter JF, Paaso BT, Cannon WB. Successful transcatheter embolic control of massive hematobilia secondary to liver biopsy. Am J Roentgenol 1976;127:847-849. 16. L'Hermine C, Ernst O, Delemazure O, Sergent G. Arterial complications of percutaneous transhepatic biliary drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:160-164. 17. Hor k D, Guseinov E, Adamyan A et al. Poly (2-hydroxyethyl methacrylate) paricles for management of hemorrhage of complicated origin: treatment of hemobilia. Biomed 1996;33:193-197. 18. Dousset B, Sauvanet A, Bardou M, Legmann P, Vilgrain V, Belghiti J. Selective surgical indications for iatrogenic hemobilia. Surgery 1997;121:37-41. 19. Nicholson T, Travis S, Ettles D, Dyet J, Sedman P, Wedgewood K, Royston C. Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 1999;22:20-24. 20. Richardson A, Simmons K, Gutmann J, Little JM. Hepatic haemobilia: non-operative management in eight cases. Aust N Z J Surg 1985;55:447-451. 21. Cho KJ, Reuter SR, Schmidt R. Effects of experimental hepatic artery embolization on hepatic function. Am J Roentgenol 1976;127:563-567. 22. Nishiwaki M, Ashida H, Nishimura T et al. Posttraumatic intra-gallbladder hemorrhage in a patient with liver cirrhosis. J gastroenterol 1999;34:282-285.

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