General Medicine Session 반드시숙지해야할심폐소생술 A to Z 순천향대학교의과대학응급의학교실 김기운 서 론 이상태를신속하게잘하기힘든것은당연하다. 우리나라병원밖심정지는현재연간대략 2만 5천건정도의심정지가발생하고, 생존율은 5% 정도로보고하고있다. 병원내발생심정지또한이의 2/3 정도로추산되며, 생존율은 15-20% 정도로파악되고있다. 기본소생술은전인구를대상으로한상당히광범위하며, 다양한교육주체, 교육에대한효과성, 질관리등여러가지면에서난해한어려움이있는반면, 병원내에서시행하는전문소생술은상대적으로교육대상이명확하고, 그효과를즉시파악할수있으며평가지표를이용하여질관리를체계적으로할수있는여러가지장점이있다. 그러나우리나라의병원현실과평가시스템으로인해병원내심폐소생술의지속적인교육과관리는매우힘든실정이다. 병원의치료결과는우리나라의경우공식적으로보고하고있지않지만, 연구결과를토대로대략 10-25% 정도라고할수있다. 미국의경우 5-42% 로보고하고있으며, 대략적인생존율은 18% (interquartile range, 12-22%). 심정지치료가어려운것은한마디로흔하지않기때문이다. 자주보지못하기때문에더군다나 시간제한 이있는 심정지치료에서의 EMS 노력병원밖심정지의경우는 119 구급대원의업무범위이나개인의원의경우도매우큰도움을받을수있다. 특히최근에는구급대원과응급의학전문의가웨어러블영상통화로연결되어현장에서부터에피네프린, 아미오다론등을투여하면서응급실과비슷한수준의치료를제공하는것이다. 과거거의못살리던수준 (5% 정도 ) 에서 23% 정도의현장생존을이루고있다. 심정지치료에대한간략한과정 심정지환자 는어느의사에게나당황스럽고, 환자의상태와같은머리속이깜깜해지는상당한충격으로다가온다. 그러나교육은 심정지환자 임을가정하고시작하기때문에이러한인지단계에서의의사들이느끼는당황스러움을해결하기가힘들다. 그렇다고먼저의식없는환자는우선적으로심정지환자라고가정하고시작하라는주문을내리기에는논리적이지못하다. 심정지환자치료에대한대한심폐소생협회의공식알고리즘으로설명한다. 인지단계 : 중환자발견단계, 심정지환자 vs. 중환자? 침상이든가정내공간이든 반응이없는환자 라고기술하고있다. 이는심정지인지 (recognition) 전단계로써교육훈련에서는논리의비약을그냥두지않고, 바로심정지환자로인지해버린다. 이는추후인지단계에서의치료자의당황을해결하지못한다. 위아래의알고리즘을보면반응이없는환자가어디에있음을크게알리라는뜻이다. 사족을달자면 - 339 -
- 2017 년대한내과학회춘계학술대회 - 박의확인은 10 초내의정확도는 65% 정도로써매우신중하 게해야한다. 심전도분석과교차로 제세동기가도착하면최대한빨리제세동패치또는심전도유도를붙여서초기리듬을파악하여야하고 ( 이는모든의사들이알게해야하고, 추후기록에남아야한다 ), 또한심실세동 ( 또는맥박없는심실빈맥 ) 이면지체없이 150 J 정도 ( 기억이안나면최대에너지 ) 로안전하게제세동을시행한다. 에피네프린투여또는과거 3분간의가슴압박등은제세동을하고난후에해야한다. 만약심실세동외리듬이면가슴압박을가장우선순위로중단됨이없이지속하면서, IV를잡고에피네프린을신속하게투여한다. 이후에기도삽관및인공환기를시작한다. 자발순환회복 (ROSC recovery of spontaneous circulation) 을위한최대한노력 중환자가있어 나혼자감당이안되니여러의료진이와달라 라고도움을요청하라는것이며, 어찌보면양치기소년을양산하는지침이다 (over-triage concept). 심정지환자단계맥박과호흡을동시에 10초이내에걸쳐서확인한다. 없으면심정지환자로기본소생술을시행한다. 호흡은입, 가슴, 배를동시에훑어봐야하며, 특히배가올라옴이가장잘보인다. 맥박의확인은경동맥과대퇴동맥을동시에확인하는것이중요하며, 특히보고에의하면맥 ROSC는맥박이만져지는상태로써통상 20초이상의맥박촉진됨으로정의한다. 심정지후 4분이내에가슴압박이시행되면생존율은 75% 정도로매우높게보고한다. 많은일반인뿐만이아니라의사들도특히제세동이나초기신속한치료를하면 거의바로생존 이라는논리의비약을가지고있어서 CPR의지루함을좌절로느끼기일쑤다. ROSC 는심실세동에서평균 20분, 그외리듬에서평균 30분정도에일어난다. 즉그때까지는위의알고리즘에따라서체계적인치료 (systematic treatment) 를지속적으로제공해야한다. 체계적인치료 2분마다리듬체크및가슴압박교대, 4분마다 epinephrine 투여, 조기 amiodarone 투여 (VF) 한다. 체계적인치료를위하여서는반드시 timer 를정하여 2 분! 이라고하는규칙성을만들어내야한다. 2분 이라는단위는추후 ROSC가 20분후에발생한다고할때 10회의단위이며, 최선을다해야하는시기이다. 이시기에환자를병실에서중환자실로이동하거나, 의원이라고가정하여응급센터로이송하려고한다면이송에따른 실효성있는가슴압박의깨짐, 제세동가능리듬확인의지연 등과전문인들에의한응급실치료로의이득을살펴봐 - 340 -
- 김기운. 반드시숙지해야할심폐소생술 A to Z - greater tubercle에삽입하면되며, 술기시간은 10초이내로할수있으며, 매우빠르다. 그러나골수 (bone marrow)- capillary-vein-heart로연결되는정맥라인이수축되어있어삽입후에바로정맥라인을연결하지말고, 10 ml 정도의생리식염수를주입하여저항없이잘들어가는지확인과동시에팽창시키는선조작이필요하다. 저항이크면철심위치를조절하여잘들어갈때까지조절한다. 야한다. 그간의결과로는심정지가발생한현장에서치료하 는것이더우월하다. Epinephrine 약물 정맥주사약물을투여하기위한정맥로로써가능하다면심장과가까운혈관 (antecubital area cephalic vein 또는 basilic vein) 을 18 guage 이상의직경을가진주사를선택하며, 안된다면손등의혈관을잡는다. 다리의혈관을잡는경우가많은데이론적으로아무짝에도쓸모없는선택일수있다. 또한골수내주사 intraosseous line 또한 tibia가아니라 humeral head에잡아야한다. 심정지치료중가슴압박에의한혈류의흐름은신체의횡경막상부로만국한된다고생각하는것이전체적인정맥로확보의기본적인이론이다. 또한 antecubital fossa 에서심장까지의혈관내혈액의양이대략 20 ml 정도로알려져있어 20 ml 이상의수액을추가로빠르게주입해야심장내로약물을보낼수있으며, 추가주입이없으면어깨를넘지못하고끝날수있음을주지해야한다. 심정지에서의골수내주사 Humeral head, 그림과같이 shoulder internal rotation 후에 심정지치료의 level of evidence, recommendation level에서모두조기투여 ( 심정지발생 10분이내 ) 에서는효과적이나이후투여에서는효과가있다는증거가부족하다. Epinephrine은아드레날린성수용체를자극시켜혈관수축에의해혈압과심박수를증가시키고뇌와심장의관류압을향상시킨다. 작용시작시간은 1-2분, 지속시간은 2-10 분으로모두짧다. Epinephrine의고농도, 증량된용량의단계적사용은효과가없어권장하지않는다. 제세동이필요없는 non-shockable rhythm 의환자에서는가능한조기에투여한다. 말초정맥으로투여할경우매번 IV수액을 20 ml 일시주사하고수액이들어가는사지를심장높이이상으로 20초간올려야한다. 심정지시 Epinephrine 1mg IV/IO, 3-5분마다 ( 또는가슴압박두번교대인 4분마다 ) 반복투여한다. 또한심정지는아니지만, 증상있는서맥환자혹은심장박동조율 (pacing) 실패환자에서고려될수있다. Vasopressin Vasopressin 은내재적 vasopressin( 항이뇨호르몬 ) 과동일하다. 관상동맥과신장혈관을수축시키는비아드레날린성말초혈관수축제이다. 항이뇨작용에필요한용량보다많이투여하면 vasopressin 은직접적으로 V1 수용체를자극하여평활근을수축시켜혈관수축을일으킨다. 심정지환자에서 vasopressin의효과가 epinephrine 과동등하기때 - 341 -
- 2017 년대한내과학회춘계학술대회 - 문에 epinephrine 투여를대신할수있다. 첫번째나두번째 epinephrine 투여를대신해 vasopressin 40IU IV/IO 로 1회투여한다. 작용시간은즉시일어나며작용기간은 10-30분이다. 그외 vasopressin은혈관확장성쇽 (septic shock, sepsis syndrome) 치료에도사용되어질수있다. 통상사용하는 adrenergic vasopressor 약제에효과가없을때사용을고려한다. Amiodarone 아직정확한기전은밝혀지지않았지만항부정맥제분류 Class III 항부정맥제로심장에대한효과는장기간투여할경우재분극과불응성을연장시키고동방결절기능을저해하고방실전도를억제시키며, 부전도로를통한불응기를연장시켜심장을느리게한다. 심실성빈맥과상심실성빈맥치료시사용되며특히제세동, CPR, 혈압상승제에도심실세동 / 무맥성심실빈맥이지속될때사용을고려한다. 심정지에 amiodarone 을사용해서병원퇴원생존율이증가된증거는없지만, 위약실험 /lidocaine과비교해서단기간생존율 ( 병원입원생존율 ) 이증가되었다. Amiodarone은나트륨, 칼륨, 칼슘통로에영향을미치는복합적약물이며 α, β-아드레날린성수용체를차단하는성질도있다. 제세동 3회에도반응하지않고, 심실세동 / 무맥성심실빈맥이지속될경우다음과같은방법으로투여한다. 첫번째용량 : 300 mg(d/w 20-30 ml에희석 ) IV/IO 일시주사 두번째용량 : 150 mg(d/w 20-30 ml에희석 ) IV/IO 일시주사 Lidocaine 오랫동안많이사용된항부정맥제이지만심정지에서단기, 장기적효과가증명되지않았다. Lidocaine은 amiodarone 을사용할수없을때 (3회의제세동에반응하지않을때 ) 대신사용한다. 1회투여용량 : 1-1.5 mg/kg IV/IO, 70 kg이라고할때 70-100 mg을선택한다 필요한경우 5-10분이상간격을두고 0.5-0.75 mg/kg IV/IO을반복투여가능 최고 3 mg/kg까지투여가능마그네슘 (magnesium sulfate) 마그네슘의적응증은다음과같다. 불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥인경우, 병력청취를통해만성알코올중독이나영양결핍, 저마그네슘혈증 Magnesium 농도감소가의심될때 QT간격연장과관계된비틀림심실빈맥 (torsade de pointes) 에만투여 magnesium 1-2 g IV/IO 를 10 ml D5W에희석하여 5-10분동안정주스테로이드 (steroid) 병원내심정지에서스테로이드사용에대한연구는많지않다. Mentzelopoulos 등은심정지중바소프레신, 에피네프린, 메틸프레드니솔론 (methylprednisolone) 을병합사용하고자발순환회복후하이드로코티손 (hydrocortisone) 을투여한그룹에서에피네프린을단독으로투여한그룹에비해생존퇴원및좋은신경학적예후를갖고퇴원한비율이높게나타났다고보고하였다. 첫 5주기동안바소프레신 20 IU 과에피네프린 1 mg, 첫주기동안메틸프레드니솔론 40 mg 투여후자발순환회복후하이드로코티손 300 mg 투여팀접근법 (team approach) 자연순환회복까지평균 20분, 혼자못한다. 리더 (L) 은가슴압박품질, 적절환기감시 ( 과환기방지 ), 약물투여및추가수액주입여부지시등은심폐소생술이끝날때까지지속적으로감시해야하며, 위치는계속움직이는것이좋다. 또한리더는전체팀의운영에서통찰력을가진결정권자로써무엇보다처음부터가역적원인을찾아교정해야한다. 그러나초기에가슴압박을고품질로빠른시간내에이뤄야하고, 여러가지준비를해야하는관계로 10분이지나면청 - 342 -
- 김기운. 반드시숙지해야할심폐소생술 A to Z - 진하기 ( 긴장성기흉확인 ), K 확인 ( 현장검사확인 ), 초음파 ( 심낭압전 ) 를반드시시행해야한다. 전문소생술에서핵심사항 (Key points on ALS) 인지단계 심정지확인및최초가슴압박 반응확인 : 양쪽어깨를두드려환자의의식을확인 호흡 맥박동시확인 : 의료인에서만해당. 10초이내로맥박과무호흡또는비정상호흡을동시에확인전문소생술단계 리듬확인 : 2분가슴압박후, 리듬확인후즉시압박교대, 리듬이바뀌면맥박확인, 맥박이있으면혈압등의전체활력징후측정 제세동시전기에너지량 : Biphasic 120-200 J, Monophasic 360 J 가슴압박 : 가슴뼈의아래 1/2, 최소 5 cm 깊이, 100-120회 / 분, 강하고빠르고깊게, 완전한이완, 최소중단 ( 제세동시만중단 ) 제세동후리듬 / 맥박확인없이바로시행 ETCO2 가 10 mmhg 미만또는이완기동맥압이 20 mmhg 미만인경우가슴압박을충실하게지시또는가슴압박교체 IV/IO: 가슴압박을효율적으로할수있을때신속하게시행, 전문기도확보보다먼저시도 전문기도확보와환기 : 가슴압박을효율적으로할수있을때신속하게시행 메트로놈켜기 가슴압박 10회마다 1회의환기 ( 분당 10회시행 ), 환기백 의 1/3만짜고, 과환기금지 전문기도확보가되지않는경우가슴압박대인공호흡비는 30:2 약물 : 투여방법은일시주사후생리식염수추가주입 (bolus IV push and flushing) Epinephrine 1 mg 3-5분마다 ( 또는가슴압박두번교대 (4 분 ) 시 ) Vasopressin 40 IU 1회 ( 첫번째또는두번째 epinephrine 대체 ) Amiodarone 300mg(D/W 20-30 ml에희석 ), 150 mg(d/w 20-30 ml에희석 ) 필요시 2차투여 Lidocaine 1-1.5 mg/kg, 필요시 0.5-0.75 mg/kg 2차투여, amiodarone 이없을시에만사용 Sodium bicarbonate, CaCl2, steroid, antidote 등은적응증이되는경우에한하여투여심정지의가역적요인 (5H s&5t s) 심정지리듬에관계없이신속하게찾으려고노력 Hypovolemia/ Hypoxia/ Hydrogen ion(acidosis)/ Hypo/Hyperkalemia /Hypothermia Tension pneumothorax/ Tamponade, cardiac/ Thrombosis, coronary Thrombosis, pulmonary/ Toxins 자발순환회복과이후절차맥박촉지, 갑자기 ETCO2가 40 mmhg 이상으로증가및유지될경우확인 혈압, 산소포화도, 혈액및영상검사진행, 심정지재발대비, 중환자실확보, 소생후통합치료, 목표체온유지치료, 보호자설명 - 343 -