대한소아신장학회지제 14 권제 2 호 2010년 원저 DOI 10.3339/jkspn.2010.14.2.210 1) 소아당뇨병환아에서야뇨증의임상적특징 영남대학교의과대학소아청소년과, 경북대학교의과대학소아청소년과계명대학교의과대학소아청소년과 * * 김명욱ㆍ김세윤ㆍ최정연ㆍ조민현ㆍ고철우ㆍ김흥식 ㆍ박용훈 * = Abstract = Clinical Features of Enuresis in Children with Diabetes Mellitus Myoung Uk Kim, M.D., Sae Yoon Kim, M.D., Jung Youn Choi, M.D. Min Hyun Cho, M.D *., Cheol Woo Ko, M.D. Heung Sik Kim, M.D. and Yong Hoon Park, M.D. Department of Pediatrics, Yeungnam University College of Medicine Department of Pediatrics *, Kyungpook National University School of Medicine Department of Pediatrics, Kemyung University School of Medicine, Daegu, Korea Purpose : Diabetes mellitus (DM) is known as one of the common causes of secondary enuresis in children. However, enuresis in diabetic children is overlooked only as a symptom of polyuria due to hyperglycemia. We evaluated the prevalence of nocturnal enuresis in children with diabetes mellitus in this paper. Methods : Among children with diabetes in three hospitals in Daegu area, 117 agreed to 'Tele research by means of a questionnaire'. Results : Diabetic patients were divided into two groups: Nocturnal enuresis and nonnocturnal enuresis group. thirty-two of 117 (27.0%) patients were in enuresis group, with more daytime urination than non-nocturnal enuresis group (4.2± 1.6/3.6± 1.2 times, P = 0.016). HbA1c at diagnosis was 12.0± 2.3%/12.0± %, and at follow-up 9.3± 2.3%/8.3± 2.3% (P =0.042). Insulin was administered at 1.1± 0.5/1.1± 0.4 units/kg/day. Ten children of enuresis (31.2%) group were monosymptomatic (MNE) and 22 (68.8%) children were non-monosymptomatic enuresis (non-mne). Fourteen (43.8%) of enuresis group had persistent symptoms, with 5 MNE and 9 non-mne each. HbA1c at diagnosis was 11.1±, 12.4± 2.1, higher in non-mne ( P =0.144). Average arousal during sleep was step 3.3± 1.2, ± 1.0, higher in improved enuresis group ( P =0.059). Conclusion : Nocturnal enuresis among DM patients is underestimated. However, considering psychological and social effects of enuresis in children, extensive and long-term studies are needed in the future to clarify relationship between prevalence and DM control. (J Korean Soc Pediatr Nephrol 2010;14:210-217) Key Words : Enuresis, Diabetes mellitus, Pediatric 접수 : 2010년 3월 28 일, 수정 : 2010년 9월 17일 승인 : 2010년 9월 17일 책임저자 : 박용훈, 대구시남구대명동 317-1 영남대학교의과대학소아과학교실 Tel : 053)620-3532 Fax : 053)629-2252 E-mail : yhpark@med.yu.ac.kr 야뇨증은 서 론 5세이상의소아에서수면중에요실금
대한소아신장학회지 : 제 14 권제 2 호 2010년 이있는것으로정의하고있다[1]. 일차성야뇨증은 태어나서현재까지야뇨증이지속되고있는경우이 고이차성야뇨증은최소한 6개월이상야뇨증이없 다가다시야뇨가발생하는경우이며, 일차성에비해 동반된질환이많고정신적인원인이더동반된다 [2, 3]. 단일증상성야뇨증은주간하부요로증상을 동반하고있지않은경우를, 비단일증상성야뇨증은 야뇨증과더불어주간에하부요로증상을동반한경 우를말한다 [4]. 야뇨증의치료는생활습관의개선, 행동요법과약물요법등이있는데, 단일증상성야뇨 증환자의약 2/3에서수면중정상적으로 vaso- pressin 분비가증가하지않아[5] vasopressin analogue 인 desmopressin 과, 일종의조건반사를 이용한야뇨경보기를단일증상성야뇨증의일차치 료방법으로고려할수있다 [6]. 당뇨병은인슐린분비의결함으로인해만성고혈 당이발생하는대사이상이다 [12, 13]. 특히, 고혈 당은당뇨로인한삼투성이뇨를유발하여당뇨병이 진단된당시에는체중감소, 탈수, 피로와더불어가 장흔한증상인다뇨의주된원인이된다 [8-10]. 따라서고혈당이있는환자에서포도당에의한삼투 성이뇨는매우흔하여야뇨증이간과되는수가있다 [11]. 야뇨증의실제유병율을평가하는데는많은어려 움이있는데, 특히당뇨병환자에서다뇨와같이혼 동되는요로증상이있으면환아와부모로부터정확 한정보를얻기가힘들다 [7]. 본연구는후향적방법으로소아와청소년의집단 을대상으로당뇨병의치료에따른야뇨증의변화에 대해알아보았다. 1. 대상 대상및방법 지역대학병원에서치료받고있는소아당뇨 환자를대상으로전화설문조사에응한 상으로조사를실시하였다 ( 나이: 5-22 세). 2. 방법 117명을대 야뇨증은 1달이상지속된최소주 1회이상의불 수의적인야뇨증상으로정의하였다. 전체대상을야 뇨증군과비야뇨증군으로나누어성별, 진단시나이, 배뇨조절나이, 주간배뇨횟수, 인슐린용량, 진단및 추적당시 다 (Table HbA1c 와수면중각성정도를비교하였 1). 전화설문의내용에는나이, 성별, 야뇨 증유무, 당뇨병발병시나이, 낮동안소변가리기 시작한나이, 낮동안소변횟수, 당뇨치료전과후 의야뇨증횟수, 낮동안의배뇨, 급뇨, 지림, 절박뇨, 야뇨, 다뇨, 다음, 변비등의기타증상, 인슐린치료 와야뇨증의치료등을포함하였다 ( 별첨. 1). 수면 Table 1. Clinical Data of Children with Pediatric DM according to the Presence of Enuresis NE (+) NE (-) Total P -value Number of patients Sex (M:F) Present age Age at DM diagnosis (yr) Daytime bladder control age (yr) Daytime voiding frequency Insulin requirement (units/kg/day) HbA1c (Dx.) HbA1c (F/U) Arousability score 32 14:18 13.0± 4.3 9.3± 3.4 2.0± 0.6 4.2± 1.6 1.1± 0.5 12.0± 2.3 9.3± 2.3 2.9± 1.2 85 44:41 14.7± 3.3 10.4± 3.4 2.2± 0.9 3.6± 1.2 1.1± 0.4 12.0± 8.3± 2.3 2.9± 1.0 117 59:58 14.2± 3.6 10.1± 3.4 2.1± 0.8 3.7± 1.3 1.1± 0.4 12.0± 2.4 8.6± 2.4 2.9± 1.0 0.440 0.059 0.148 0.243 0.016 0.790 0.981 0.042 0.924
김명욱외 5 인 : 소아당뇨병환아에서야뇨증의임상적특징 중각성도도설문지를이용한점수표를사용하였다. 그리고임상양상, 경과에대하여서는후향적방법으 로비교하였다. 당뇨의조절지표로는치료전과후 의 HbA1c 를사용하였다. 설문지를통해얻은자료로야뇨증을단일증상성 야뇨증군 (monosymptomatic nocturnal enuresis, MNE) 과비단일증상성야뇨증군 (non-monosymptomatic nocturnal enuresis, non-mne) 으로나 누어비교하였다 (Table 2). 야뇨증의치료로대부 분의환자에서 MNE 에서는 desmopressin 을, non- MNE에서는 desmopressin 과 anticholinergics 를 사용하였다. 3. 통계분석 통계처리분석으로는 SPSS v12.0 통계분석프 로그램을이용하였으며, P 값은 0.05 미만의경우 유의한것으로간주하였다. 결 총 117명의소아당뇨병환자남녀비는 58명과 과 59 명이었고, 이중야뇨증을가진환아는 32명 (27.0%) 으로, 남녀비는 14 명과, 18 명이었다. 환자 의나이는 10-14세가야뇨증군에서 12명과비야 뇨증군에서 15-19세가 41명으로가장많았고두 군간의연령분포의차이는없었다. 평균나이는야뇨 증군(13.0 ± 4.3) 에비해비야뇨증군 (14.7± 3.3) 에서높았으나통계적유의성은없었다 (P =0.059). 낮동안의소변횟수는야뇨증군 (4.2± 1.6 회) 이비 야뇨증군 (3.6± 1.2 회) 에비하여유의하게많았다 ( P =0.016). 진단시 HbA1c는야뇨증군과비야뇨증 군에서각각 12.0± 2.3% 와 12.0± % 였고, 인슐 린투여량은하루 1.1± 0.5와 1.1± 0.4 units/kg 으 로차이가없었다 (Table 1). 야뇨증을진단하여치 료를시작할당시의 HbA1c 는 9.3± 2.3% 로야뇨증 이없는환아의 8.3± 2.3% 에비해유의하게높았다 (P =0.042). 수면동안의각성도는두군모두에서 3 단계인 아이의이름을크게부르거나알람소리를 울리면잠에서깬다 가각각 10 명(31.3%), 35명 (41.2%) 로가장많았으며두군간의차이는없었다 (Fig. 1). 야뇨증환자에서가장흔한증상은다음과 다뇨로 25명에서있었고하부요로증상으로는빈뇨 가 15명, 급뇨가 14 명, 요실금이 3 명, 하루 2회이상 Table 2. Clinical Data of 33 Enuretic Patients with Pediatric DM According to the Presence of Bladder Symptoms MNE non-mne P -value Number of patients Sex (M:F) Present age Age at DM diagnosis (yr) Daytime bladder control age (yr) Daytime voiding frequency Insulin requirement (units/kg/day) HbA1c (Dx.) HbA1c (F/U) Arousability score Enuresis frequency before DM Tx. (/wk) Enuresis frequency after DM Tx. (/wk) 10 5:6 13.2± 4.1 9.7± 2.1± 0.6 4.0± 1.0 1.0± 0.4 11.1± 9.0± 2.0 2.7± 0.7 3.6± 1.3± 2.2 22 10:12 12.9± 4.5 9.1± 3.8 1.9± 0.7 4.3± 1.9 1.2± 0.7 12.4± 2.1 9.5± 2.4 3.1± 1.3 4.7± 1.6± 2.6 1.000 0.884 0.695 0.440 0.605 0.458 0.144 0.642 0.445 0.231 0.693 Abbrevaition: MNE, monosymptomatic nocturnal enuresis
대한소아신장학회지 : 제 14 권제 2 호 2010년 Fig. 1. Comparison of arousal scores between the enuretic and the non-enuretic patients with pediatric DM. Fig. 2. Urinary symptoms of thirty three enuretic patients with pediatric DM. 의야뇨가 16명그리고변비는 3 명에서있었다 (Fig. 2). 연령에따른야뇨증유무에따른임상양상의비교 를위해각군을 5-9 세, 10-14 세, 15-19 세, 20 세이상의연령군으로나누어비교하였다. 15-19 세에서낮소변가리는나이가야뇨증군과비야뇨증 군에서각각 1.70± 0.48 및 2.32± 1.04로야뇨증 군에서낮은경향을보였고 (P =0.074), 치료후 HbA1c 가각각 12.90± 2.04 및 12.01 ± 2.32로야 뇨증군에서유의하게높았다 (P =0.005). 다른연령 군에서는임상양상의의미있는차이가없었다. 야뇨증환자중에서단일증상성야뇨증 (mono- symptomatic enuresis, MNE) 은 10 명(31.2%) 이고비단일증상성야뇨증 (non-monosymptomatic enuresis, non-mne) 은 22 명(68.8%) 이었다. 이 들의진단시 HbA1c 는 MNE에서 11.1± 이고 non-mne 는 12.4± 2.1로통계학적으로유의한차 이가없었다 (P =0.144). 두군에서치료전야뇨증 주당횟수는각각 3.6± 와 4.7± 에서치료후 1.3± 2.2와 1.6± 2.6으로모두감소된소견을보였 다 (Table 2). 야뇨증환아중당뇨병치료후에도 14 명(12.0 %) 의환아는야뇨증상이지속되었고이중 5명은 MNE 이었고, 9명은 non-mne 였다. 수면동안의 각성도는야뇨증지속군과야뇨증호전군에서각각 3.3± 1.2과 ± 1.0로통계적유의성은없었으나 야뇨증호전군에서높은경향을보였다 (P =0.059). 야뇨증지속군의치료전야뇨횟수는 이었고당뇨병치료후야뇨횟수는 로통계학적으로유의한차이가없었다. 야뇨증환자의진단시와치료후 4.4± 1.9 회/ 주 4.0± 1.2 회/ 주 HbA1c 는각각 12.05 ± 2.25, 9.33± 2.26으로치료후낮아진경향 으로보였으며 (P =0.068), 야뇨횟수는각각 4.34± 0, 1.51± 2.45 로치료후유의하게낮아졌다 ( P =0.042). 고 야뇨증은소아에서가장흔한요로계의문제중 하나로서전세계적으로 6세소아의 10% 이상, 10 세에서 5% 미만, 십대와성인에서 0.5-1% 의유병 율을보이며 [14, 15], 우리나라에서는 5-12세남 아의 16%, 여아의 10% 가일년에한번이상야뇨가 있고, 이중매일있는경우가 3.1%, 일주일에한번 정도가 9.8%, 한달이상의기간에한번은 51.1% 이 라고한다[17]. 야뇨증은신체적이상이동반되는 경우가매우드물어세심한문진, 신체검사와소변검 사등의기본검사만으로충분한경우가대부분이지 만, 혼합성야뇨증, 절박뇨, 빈뇨와신경병증등이의 심이되는경우에는적절한진단과치료를위하여기 본검사외에도필요한여러가지추가검사를시행 찰
김명욱외 5 인 : 소아당뇨병환아에서야뇨증의임상적특징 하여야한다[18]. 야뇨증을동반하는질환의감별에 는요로감염, 변비, 방광출구폐색, 외요도구협착, 척 수질환, 수면무호흡증후군, 요붕증, 당뇨병과주의력 결핍과다활동장애등이있으며, 또한당뇨병은증 상이있거나혈당의조절이불량할때에는고장성다 뇨에의해야뇨증을보는경우가있다 [19]. 과거에는야뇨증은특별한치료를하지않아도시 간이지나면저절로낫는것으로생각하여적극적으 로치료하지않는경우가대부분이었다. 그러나최근 야뇨증이어린이의성격형성이나정신적, 사회적건 강에상당히나쁜영향을끼친다는사실로서야뇨증 을적극적으로치료해야만한다는공감대가형성되 고있다. 특히, 어린이들이교우관계를형성하고자 아를발달시키는시기에발생하기때문에심각한문 제가아닐수없다 [19, 20]. 당뇨병의발병시단일증상성야뇨증의유병율을 연구한자료가많지않다. Roche 등[12] 은 1형당 뇨병진단시단일증상성야뇨증의유병율이 5-9.9 세연령에서 23%, 10-14.9 세연령에서 3% 로보 고하였다. 이는단일증상성야뇨증의유병율이과소 평가되고있으며이미배뇨훈련이된 10세이하에서 야뇨증은당뇨병의중요한증상임을강조한다 [8]. 본연구에서는 117명의당뇨병환아중진단시야 뇨증은 32 명(27%) 이었고, 연령별로는 5-9 세에서 8/13 명(61.5%), 10-14 세에서 12/45 명(26.7%), 15-20 세에서 10/51 명(19.6%), 20세이상에서 2/8 명(25.0%) 으로높은유병율을보였다. Ferrara 등[8] 의보고에서는 88명중 24명의환 아(27.2%) 는 1형당뇨병발병이전에야뇨증이있 었고, 인슐린치료이후 24명중 7명의야뇨증환아 (29.2%) 에서단일증상성야뇨증이지속되었다. 따 라서당뇨병의치료후야뇨증의비율이총 88명중 7 명(7.9%) 으로감소함을보고하였다. 본연구에서 는 117명의환아중 32 명(27.0%) 에서야뇨증이 있었고당뇨병의치료후 14 명(12.0%) 으로감소하 였다. 단일증상성야뇨증은당뇨의증상과중복될수 있으나인슐린치료로당뇨가조절된후에도지속될 수있는개별적질병으로서진료시특별한관심을요 한다. 본연구에서 32명의야뇨증환자중당뇨병치 료후에도상당한 14 명(43.8%) 에서야뇨증상이지 속되어야뇨증의치료에더욱많은관심이필요할것 으로생각되며, 이중 5 명은단일증상성, 9명은비단 일증상성이었다. Jefferson 등[13] 은 1형당뇨에서특징적인증 상인다뇨와다음은 97%, 체중감소는 46% 의환아 에서나타났다고보고하였다. 다뇨, 다음, 체중감소 는가장흔한증상으로 5세미만환아에서 73%, 5-10 세환아에서 81% 나타났다 [13, 14]. 본연구 의야뇨증환자에서의임상증상으로다음, 다뇨가 32명중 25 명(78.1%), 하부요로증상인빈뇨, 급 뇨가 32명중각각 15 명(46.9%), 14 명(43.8%), 요실금이 32명중 3 명(0.1%) 그리고하루 2회이 상의야뇨가 32명중 16 명(50.0%) 에서있었다. 연 령군으로나누어비교한임상양상의차이는보다큰 대상의연구를통해연관성을밝혀낼수있을것으 로보인다. Geffken 등[17] 은야뇨증은당뇨가있는소아에 더흔하며, 평균공복혈당과 HbA1c 값이야뇨증이 있는환아에서더높다고기술하였다. 이는본연구 에서도 HbA1c 값이야뇨증환아에서 9.3± 2.3%, 야뇨증이없는환아에서 8.3± 2.3% 으로야뇨증군 에서유의하게더높은결과를보였다. 치료후 HbA1c 가낮아진경향및야뇨횟수의유의한감소 로보아, 당뇨의조절에따라야뇨증의호전을보였 다고할수있겠다. 야뇨증유형에따른각종임상소견을비교해보 았을때(Table 2), 양군간에유의한차이를보이지 않았기때문에당뇨병의임상상태와방광증세발현 에는별상관이없었다고할수있다. 그리고 HbA1c 수치가처음당뇨병진단시비단일증상성야뇨증군 에서높은경향을보였는데, 이는당뇨병진단시 HbA1c 수치가높았던군에서고혈당증이방광증상 을유발시키는요인으로작용하였을가능성이있을 것으로보인다.
대한소아신장학회지 : 제 14 권제 2 호 2010년 야뇨증의기전중수면중정상적으로 vasopres- sin 분비가증가되는생체리듬이소실되어야간방 광용량을초과하는요량을생성하지만 [5, 6], 잠에 서깨어나지못할때야뇨가발생한다. 본연구에서 야뇨증군과비야뇨증군간의수면동안의각성도는 차이가없었다. 본연구의제한점으로는첫째, 설문지의구성에 따라증상이나치료방법등에서설문지에누락된항 목에의해영향을받을수있다는점, 둘째, 보호자의 기록에의한답변으로객관성이부족할수있다는점 과셋째, 당뇨병의치료후야뇨증환자의경과가부 족하다는점이다. 결론적으로 117명중 32 명(27.0%) 의환아에서 당뇨병진단당시야뇨증이있었고, 치료후에도야 뇨증이지속되는경우는 14 명(12.0%) 이었다. 낮 동안소변횟수는야뇨증군에서비야뇨증군보다유 의하게많았고, HbA1c 는야뇨증군에서비야뇨증군 에비해유의하게높았다. MNE와 non-mne 모두 에서당뇨병의치료후야뇨증횟수가감소되었다. 당뇨병환자에서야뇨증은간과되기쉬운질환으로 어린이의정신적, 사회적영향을고려할때향후유 병율과당뇨병관리와의관계를알기위해서는광범 위한대상으로장기적인연구가필요하다. 목적 : 소아의 요 약 2차성야뇨증의흔한원인중하나 로당뇨병이알려져있으나당뇨병환아의야뇨증은 고혈당으로인한다뇨의증세로만생각되어이의진 단이늦어질수있다. 아직까지당뇨병환아의야뇨 증유병률등에대한연구가이루어진바가없어이 의관계에대하여알아보고자하였다. 방법 : 대구지역 3개대학병원에서치료받고있는 소아당뇨환자중전화설문조사에응한 117명를대 상으로하였다. 환아의성별, 나이, 당뇨병발병시나 이, 당뇨병치료전과후의야뇨증빈도, 빈뇨, 급뇨 등의증상동반여부, 수면동안의각성도, 당뇨병진 단과최근의 HbA1c, 야뇨증에대한치료여부및치 료방법등에대해알아보았다. 야뇨증은 1달이상 지속된최소주 로정의하였다. 1회이상의불수의적인야뇨증상으 결과 : 당뇨병환아를야뇨증군과비야뇨증군군으 로나누었다. 117명중 32 명(27.0%) 이야뇨증군 으로, 낮동안소변횟수가야뇨증군 (4.2± 1.6 회) 에 서비야뇨증군 (3.6± 1.2 회) 에비하여많았다 ( P = 0.016). 진단시 HbA1c는야뇨증군과비야뇨증군 에서 12.0± 2.3% 와 12.0± % 였고, 추적검사한 HbA1c 는 9.3± 2.3% 와 8.3± 2.3% 으로야뇨증지 속군에서높았다 (P =0.042). 인슐린투여량은 1.1± 0.5와 1.1± 0.4 units/kg/day 로차이가없었다. 수 면동안의각성도는두군모두에서 3 단계인 아이의 이름을크게부르거나알람소리를울리면잠에서깬 다 가 10 명(31.3%) 와 35 명(41.2%) 로가장많았 으나두군간의차이는없었다. 야뇨증환아중 10 명(31.3%) 이단일증상성야뇨 증(monosymptomatic enuresis, MNE) 이었고, 22 명(68.8%) 이비단일증상성야뇨증 (non-mono- symptomatic enuresis, non-mne) 이었다. 야뇨 증환아중당뇨병치료후에도 14 명(12.0%) 의환 아는야뇨증상이지속되었고이중 5명은 MNE 이었 고, 9명은 non-mne 였다. 진단시 HbA1c 는 11.1±, 12.4± 2.1으로 non-mne 에서높은경향을보 였다 (P =0.144). 치료전야뇨횟수는야뇨증지속 군에서 4.4± 1.9 회/ 주이었고야뇨증호전군에서 4.0 ±1.2 회/ 주로통계학적으로유의한차이가없었다. 수면동안의각성도는야뇨증지속군과야뇨증호전 군에서각각 3.3± 1.2, ± 1.0로야뇨증호전군에 서높은경향을보였다 (P =0.059). 결론 : 소아당뇨병환자에서야뇨증의유병률은정 상아동에서보다높았으며, 혈당조절이충분치못한 경우야뇨증경향을보였다. 야뇨증이소아의심리안 정및정서발달에미치는악영향을고려할때, 소아 당뇨병환자에서야뇨증의진단및적절한치료에대 한관심고조가필요하다.
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