한국사회양극화와건강불평등 울산의대강영호
한국사회의양극화
우리나라의소득불평등과빈곤율의증가양상 (a) 가처분소득지니계수와 (b) 상대빈곤율 ( 중위소득 50% 미만 ) 추이, 1990-2010 년 Gini coefficient (a) % (b) 0.300 14.0 0.280 12.0 10.0 0.260 8.0 0.240 6.0 4.0 0.220 2.0 0.200 1990 1995 2000 2005 2010 0.0 1990 1995 2000 2005 2010 Year Year Khang YH, Lee SI. Health Inequalities Policy in Korea: Current Status and Future Challenges. Journal of Korean Medical Sciences (2012)
우리사회의또다른분단 소득불평등지표 : 소득지니계수, OECD 국가중 3 위 교육에서의불평등심화 : social mobility 기능상실 교육은계층재생산의주요기제로기능 ( 방하남과김기헌, 2004). 정규 / 비정규직간불평등심화 고용자의이해에맞게추진되어온노동의유연화 (flexibility) 다양한형태의비정규근로 ( 일반임시직, 기간제, 파트타임, 호출노동, 용역노동, 특수고용, 파견노동등 ) 를양산 ( 한국비정규노동센터, 2011) 지역간불평등심화 서울과지방, 수도권과비수도권, 도시와농촌, 강남과강북 소득수준, 고용등의지표에서뿐만아니라사회복지와보건의료부문에서의지역간불평등도중요문제로부상 ( 김종건, 2011; 조명래, 2011; 윤태호, 2011)
건강형평성이란무엇인가? 건강불평등이란무엇인가?
용어 격차 변이 불평등 Disparities Variations Inequalities 비형평 Inequities
불평등 (inequalities) 은관찰결과에근거한다. 가난한사람은부자보다일찍죽는다. 낮은사회계층의신생아는출생시체중이덜나간다. 흡연자는비흡연자보다더잘폐암에걸린다. 여성은남성보다오래산다.
비형평 (inequities) 은윤리적판단에근거한다. 가난한사람은부자보다일찍죽어야하나? 낮은사회계층의신생아는출생시체중이덜나가야하나? 흡연자는비흡연자보다더잘폐암에걸려야하나? 여성은남성보다오래살아야하나?
우리나라의건강불평등
서울시의인구 10 만명당성연령표준화사망률 (2000-2004 년 ) 2400 2334 2200 525 2000 1800 1809 525 ( 인구 10 만명당 ) * 36 만명 ( 강북구인구 ) =1890 명 1890 명 /5 년 = 연간 378 명 1600
강남구에비하여강북구에서는 강북구주민 378 명을가득태운점보여객기가 매년추락하는것과같다.
연령표준화사망률 ( 인구 10 만명당 ) 서울시자치구별연령표준화사망률 (2005-2010) 2005-2010 년자치구별사망률격차 480 460 440 420 400 380 360 340 346 335 456458 460 467 469 444446 404405 409 412 414 414 419422 425428 430432 434437 439 133.6/10만명 377 320 300 2005-2010 년사망원인통계와주민등록인구자료, 6 개년묶음분석
2005-2010 년사망원인통계와주민등록인구자료, 6 개년묶음분석초과사망자수 : {(2005-2010 년구별연령표준화사망률 )-(2005-2010 년서초구사망률 )} x 2007 년구별인구수 서초구사망률대비서울시자치구별초과사망자수 2005-2010 년자치구별연간초과사망자수 명 800 749 700 600 500 400 300 200 100 0 0 63 621 서울특별시전체에서 558 571 8,762명의초과사망 502 470 446 425 390400 261262 282 304 312 325 329 329342343 187 161 133
서울시기대여명 구별격차 - 남성 2000-2009 년남성구별기대여명추이 85 연령 ( 세 ) 전국 서울 종로구 중구 용산구 80 성동구 광진구 동대문구중랑구 성북구 75 강북구 도봉구 노원구 은평구 70 서대문구마포구 양천구 강서구 구로구 금천구 65 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 연도 영등포구
서울시기대여명 구별격차 - 여성 85 80 75 70 65 2000-2009 년여성구별기대여명추이 연령 ( 세 ) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 연도 전국서울종로구중구용산구성동구광진구동대문구중랑구성북구강북구도봉구노원구은평구서대문구마포구양천구강서구구로구금천구영등포구동작구관악구서초구강남구송파구강동구
미국 LA 타임즈 2012 년 4 월 3 일기사 Down at the heels, South Korea shantytown digs them in anyway
서울시구별, 동별표준화사망률의비교
1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111 121 131 141 151 161 171 181 191 201 211 221 231 241 251 261 271 281 291 301 311 321 331 341 351 361 371 381 391 401 411 421 서울시 424 개동에서의초과사망자수 ( 명 ) 명 140 120 100 80 연간 16,475 명초과사망 ( 서울시연간총사망자의 43%) 60 40 20 0
서울시동별총사망에서의표준화사망비분포
자치구별동별표준화사망비분포 격차 : 2.17 배격차 : 1.28 배 격차 : 1.27 배
인구 10 만명당사망률 서울시 424 개동의지역박탈지수와사망률의관련성 원크기는동별초과사망자수 ( 최저사망률동대비 ) 를반영함. 지역박탈지수
왜지역별사망률의격차가발생하는가? Compositional effect 구성효과 Contextual effect 맥락효과 / 지역효과
건강불평등은왜 / 어떻게일어날까?
사회구조 사회계층형성과정 Adapted from Diderichsen (2000) 사회경제적위치 위험요인폭로에차이를일으키는기전 위험요인폭로수준을변화시키는과정 위험요인폭로 특정위험요인의건강영향 취약성을변화시키는과정 질병손상 질병발생과정 사망
건강불평등의원인및기전 (1) 우리나라사례 사회계층간유전적차이? 의료서비스이용에서의차이 의료서비스접근성에서의차이 ( 지역간차이 ) 의료서비스강도및질적수준에서의차이 (3차의료기관이용, 유명대학병원이용, 의료비지출등 ) 암검진, 건강검진에서의차이 위험요인 ( 건강행태, 임상적요인, 정신건강등 ) 에서의차이 흡연율, 고위험음주율, 중등도이상의운동실천율, 식이에서의차이 혈압, 혈당, 비만 ( 남녀간차이 ) 에서의차이 자살생각률에서의차이 관련보건정책의문제 ( 흡연 금연지역, 간접흡연규제등 )
물리적환경에의차이 주거빈곤문제 건강불평등의원인및기전 (2) 우리나라사례 공원에의접근성, 운동시설에의접근성의차이 지역사회양육환경의차이 경제정책, 노동정책, 사회복지정책 대기업 vs 중소기업, 자영업자 소득불평등의심화 다양한형태의비정규노동, 노동안전과관련한각종규제 사회복지서비스의보편성, 강도
산모우울에서의소득수준별차이의변화 Kessler 우울척도 (K6) 에서 19 점이상의중증우울유병률 < 한국아동패널조사분석결과 > % 10 9 8 7 6 5 4 3 I ( 고소득 ) II III IV V ( 저소득 ) 2 1 0 출산직전출산직후산후 4 개월후산후 14 개월후
아동발달에서의사회적격차 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 다문화가정유아 (N=27) 저소득가정유아 (N=74) 일반가정유아 (N=74) 0.0 방소영, 황혜정. 가정형태에따른유아의발달수준비교연구 : 다문화, 저소득, 일반가정의유아를대상으로. 육아정책연구 2011 * 경기도안산시어린이집재원유아대상조사결과, 평균 57 개월유아.
박탈수준과어린이손상사망률의관련성 Kim et al., J Epidemiol Community Health 2007
남자청소년에서 3 분위소득수준별사망률불평등 : 공교의료보험 10-19 세 330,321 명의 9 년간 (1995-2003) 사망 (N=1615) 추적결과 사망률상대비 (RR) 2.0 1.8 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 All causes External causes Non-external causes I II III I II III I II III Cho, Khang et al, Int J Epidemiol 2006
사회경제적지표에따른 14 세청소년여아의언어적학대 (verbal abuse) 경험률 한국청소년패널조사자료분석결과 35 30 25 20 15 10 5 0 Parental education Father s occupation Family income Educational expenditure Housing Educational expectation Educational performance Perceived economic hardships
국민건강영양조사사망추적자료에서의사회경제적사망불평등 Relative risk Khang et al., Soc Sci Med 2009
연령표준화사망률 ( 인구 10 만명당 ) 교육수준에따른자살사망에서의불평등증가양상 서울시남녀 65 세이상 160 140 120 157.2 138.4 100 80 61.9 78.5 84.8 60 44.6 49.5 40 20 31.9 17.1 13.1 26.8 21.0 0 2000 년 2005 년 2010 년 2000 년 2005 년 2010 년 남성 여성 초졸이하 중졸이상
Life expectancy at birth (year) 소득 4 분위에따른평균수명 (0 세기대여명 ) 의차이공무원교직원의료보험피보험자및피부양자 (0-94 세남성 ) 의사망추적 (9 년간, 1995-2003 년 ) 결과 76 75 74 73 72 6.22 세차이 71 70 69 68 67 66 I (highest) II III IV (lowest) Khang et al. Int J Epidemiol 2010
건강격차를해소하는공공정책
새국민건강증진종합계획 국민건강증진사업개념도 2005
제 3 차국민건강증진종합계획 (2011~2020)
2006 년 2 월보건복지부발표자료
건강불평등해소는수사 (rhetoric) 인가? 수사를넘는건강형평정책은어떻게가능한가?
건강불평등문제에대한대응 최근의외국사례로부터무엇을배울것인가?
세계보건기구 건강의사회적결정요인위원회 한세대안에격차줄이기 (2008) 영국정부마못리뷰 공정한사회, 건강한삶 (2010) 세계보건기구유럽지역사무소 건강의사회적결정요인과건강격차에대한보고서 (2012)
세계보건기구건강의사회적결정요인위원회 (2005-2008) (30 years) 1978 알마아타선언 (30 years) 1948 세계보건기구창립 M. Marmot (UCL, London)
WHO 건강의사회적결정요인위원회 보고서 ( 한세대안에격차줄이기 ) 의정책제안내용 (1) 일상적삶의조건을개선 (improving daily living conditions) 출발부터공정 (equity from the start) 건강한장소건강한국민 (health places healthy people) 공정한 / 차별없는고용과양질의일자리 (fair employment and decent work) 생애에걸친사회적보호 (social protection across the lifecourse) 보편적보건의료 (universal health care)
WHO 건강의사회적결정요인위원회 보고서 ( 한세대안에격차줄이기 ) 의정책제안내용 (2) 권력, 돈, 자원의불평등분포를개선 (tackle the inequitable distribution of power, money, and resources) 모든정책, 시스템, 프로그램에서건강형평성 (health equity in all policies, systems, and programmes) 공정한재정정책 (fair financing) 시장의책임성 (market responsibility) 양성평등 (gender equity) 정치적역량강화 : 사회통합과발언권확대 (political empowerment inclusion and voice) 좋은국제적거버넌스 (good global governance)
WHO 건강의사회적결정요인위원회 보고서 ( 한세대안에격차줄이기 ) 의정책제안내용 (3) 문제를측정하고이해하며, 개입활동의효과를평가 (measure and understand the problem and assess the impact of action) 출생등록체계 (birth registration system) 국가건강형평성모니터링체계 (national health equity surveillance system) 전세계건강형평성모니터링체계 (global health equity surveillance system) 지식기반확충 (expanding the knowledge base) 건강의사회적결정요인에대한교육훈련 (training and education on the social determinants of health)
건강격차와 비례적보편주의 (proportionate universalism)
Intensity of Service Proportionate Universalism Need or SES
Developmental vulnerability High Social Inequality in Child Health and Development in South Australia Targeted Programs by high Proportionate developmental Universal Universal Programs vulnerability Programs Barriers that to increasingly uptake addresses barriers across the social gradient Targeted Programs by high social disadvantage Low High Social Disadvantage Low
Developmental vulnerability High Social Inequality in Child Health and Development in South Australia Proportionate Universal Programs that increasingly addresses barriers across the social gradient Low High Social Disadvantage Low
건강형평정책을위해무엇을해야하나? 권력 (power) 의문제 정권의성격 과정 (process) 의문제 아젠다형성 (agenda setting) 정책참여자 ( 시민단체, 정부의경제 / 교육 / 노동부문 ) 정당들로부터의지지 내용 (content) 의문제 건강의사회적결정요인에대한접근 과학적근거 집중적인개입
무엇이필요한가? (1) 아동 산전 - 아동기정책과사업개발 배움터 형평한교육기회, 저소득층을대상평생교육 일터 비정규직해소, 직장에서의차별금지, 괜찮은일자리창출, 저녁있는삶 과 밤에잠을자는삶 삶터 주거, 교통, 안전, 도시계획, 도시 - 농촌간격차해소
무엇이필요한가? (2) 건강행태 가격정책, 규제정책의적극적추진 ( 담배, 술, 소금, 식품관련정책 ) 보건의료및복지서비스 비례적보편주의 (proportionate universalism) 경제제도 소득보장및소득불평등완화 모든정책에서의형평렌즈 (equity sensitive policy, health inequality impact assessment) 공무원교육, 명료한정책목표, 평가체계 건강형평성모니터링
금연정책과건강불평등 보건정책을통하여어떻게불평등이양산되는가?
사망불평등에대한흡연의역할우리나라에서흡연을모든사회계층에서완전히없앤다면사망률에서의소득계층간차이를얼마나감소시킬수있나? Khang et al. Heart (2008)
우리나라의흡연불평등연구 Cross-sectional socioeconomic inequalities in cigarette smoking Kim et al. Asia-Pacific J Public Health 1994;7:3-9. 윤태호등. 예방의학회지 2000;33:469-76. Song & Byeon. J Epidemiol Community Health 2000;54:166-72. 김창엽, 김명희. 2001 국민건강영양조사심층보고서 2003. 김창석등. 예방의학회지 2005;39:30-8. 조홍준등. 예방의학회지 2006;39:365-370. Khang et al. Heart 2008;94(1):75-82. Trends in socioeconomic inequalities in cigarette smoking Cho et al. Public Health 2004;118:553-8. 이지은. 서울대사회학과석사논문 2005. Khang & Cho. Prev Med 2006;42:415-22. 김혜련. 보건사회연구 2007;27:25-43. Khang et al. Nicotine & Tobacco Research 2009; 11(3):262-9
소득 5 분위에따른연령표준화흡연율차이의증가양상 1998-2010 년도국민건강영양조사자료분석결과 (25 세이상 ) % % 70 12 65 10 60 55 50 45 I ( 저소득 ) II III IV V ( 고소득 ) 8 6 4 I ( 저소득 ) II III IV V ( 고소득 ) 40 2 35 0 1998/2001 2008-2010 1998/2001 2008-2010 남성 여성
교육수준에따른연령표준화흡연율차이의증가양상 1998-2010 년도국민건강영양조사자료분석결과 (25 세이상 ) 75 70 65 % % 20 18 16 14 60 12 55 저학력 중간 10 저학력 중간 50 고학력 8 고학력 6 45 4 40 2 35 0 1998/2001 2008-2010 1998/2001 2008-2010 남성 여성
흡연율에서의사회계층간불평등추이 - 영국 Lawlor et al, Am J Public Health 2003
총사망에서의사회계층간불평등추이 영국 Lawlor et al, Am J Public Health 2003
흡연관련사망에서의불평등증가뉴질랜드의경우폐암사망에서의불평등증가가총사망에서의불평등증가에가장중요한기여 Fawcett & Blakely, J Epidemiol Community Health (2007)
건강형평적담배규제정책은? 담뱃값인상 작은규모의음식점을포함하는전면적실내금연정책 담배판촉및광고금지 저소득층에민감한금연커뮤니케이션캠페인 (mass media, non-mass media) 저소득층대상, 찾아가는금연상담프로그램 ( 작업장프로그램등 )
금연정책과흡연율의불평등양상 남성 25-64 세우리나라남성흡연율의사회경제적차이의변화양상 ( 통계청사회통계조사자료 ) 1995 1999 2003 2006 P for trend Men Education p<0.001 P=0.214 RII (95% CI) 1.25 (1.22-1.28) 1.31 (1.27-1.35) 1.51 (1.45-1.57) 1.57 (1.50-1.63) <0.0001 Occupational class P=0.006 P=0.095 PR (95% CI) of manual vs. nonmanual PR (95% CI) of others vs. nonmanual Employment status PR (95% CI) of non-standard vs. standard 1.15 (1.13-1.17) 1.17 (1.15-1.20) 1.23 (1.20-1.26) 1.27 (1.23-1.30) <0.0001 1.03 (1.00-1.06) 1.06 (1.03-1.09) 1.11 (1.07-1.15) 1.13 (1.09-1.17) <0.0001 p<0.001 P=0.456 p<0.001 P=0.023 1.12 (1.10-1.14) 1.13 (1.11-1.16) 1.26 (1.23-1.30) 1.32 (1.28-1.36) <0.0001 PR (95% CI) of others vs. standard 1.06 (1.04-1.07) 1.06 (1.04-1.08) 1.14 (1.11-1.17) 1.16 (1.13-1.19) <0.0001 Income quartile p<0.001 P=0.307 RII (95% CI) NA 1.09 (1.06-1.13) NA 1.27 (1.22-1.32) <0.0001 Khang et al. Nicotine & Tobacco Res 2009
금연정책과흡연율의불평등양상 여성 25-64 세우리나라여성흡연율의사회경제적차이의변화양상 ( 통계청사회통계조사자료 ) Women 1995 1999 2003 2006 P for trend Education P=0.097 P=0.920 RII (95% CI) 1.87 (1.41-2.48) 2.26 (1.63-3.13) 3.31 (2.42-4.52) 3.38 (2.52-4.54) 0.0013 Occupational class P=0.201 P=0.551 PR (95% CI) of manual vs. nonmanual PR (95% CI) of others vs. nonmanual Employment status PR (95% CI) of non-standard vs. standard 2.25 (1.63-3.10) 1.73 (1.27-2.34) 2.27 (1.70-3.02) 2.55 (1.98-3.27) 0.290 1.68 (1.22-2.33) 1.20 (0.88-1.64) 2.01 (1.51-2.66) 1.81 (1.41-2.33) 0.236 P=0.017 P=0.596 P=0.618 P=0.803 2.29 (1.74-3.02) 2.85 (1.94-4.18) 2.50 (1.81-3.47) 2.65 (1.99-3.51) 0.585 PR (95% CI) of others vs. standard 1.57 (1.21-2.05) 1.85 (1.27-2.69) 1.96 (1.44-2.68) 1.93 (1.47-2.53) 0.264 Income quartile P=0.807 P=0.937 RII (95% CI) NA 2.27 (1.76-2.93) NA 3.62 (2.80-4.66) 0.012 Khang et al. Nicotine & Tobacco Res 2009
서울시자치구별인구 10 만명당표준화사망률 음식점면적을기준으로한실내금연정책은어떤결과를초래할까? 서울시자치구별 150 제곱미터이상음식점비율 (2012 년 1 월기준자료 ) 과인구 10 만명당표준화사망률 (2005-2010 년사망자료 ) 의관련성 500 450 400 350 300 0 5 10 15 20 25 30 35 서울시자치구별 150 제곱미터이상음식점비율 (%)
건강불평등은어떤면에서도 자연적 현상이라할수없다. 이는빈약한사회정책과프로그램, 불공정한경제제도, 나쁜정치가결합된결과물이다. (This unequal distribution of health-damaging experience is not in any sense a natural phenomenon, but is the result of toxic combination of poor social policies and programs, unfair economic arrangements, and bad politics) (WHO 건강의사회적결정요인보고서, 2008)