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해미 수
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1 한국사회양극화와건강불평등 울산의대강영호

2 한국사회의양극화

3 우리나라의소득불평등과빈곤율의증가양상 (a) 가처분소득지니계수와 (b) 상대빈곤율 ( 중위소득 50% 미만 ) 추이, 년 Gini coefficient (a) % (b) Year Year Khang YH, Lee SI. Health Inequalities Policy in Korea: Current Status and Future Challenges. Journal of Korean Medical Sciences (2012)

4 우리사회의또다른분단 소득불평등지표 : 소득지니계수, OECD 국가중 3 위 교육에서의불평등심화 : social mobility 기능상실 교육은계층재생산의주요기제로기능 ( 방하남과김기헌, 2004). 정규 / 비정규직간불평등심화 고용자의이해에맞게추진되어온노동의유연화 (flexibility) 다양한형태의비정규근로 ( 일반임시직, 기간제, 파트타임, 호출노동, 용역노동, 특수고용, 파견노동등 ) 를양산 ( 한국비정규노동센터, 2011) 지역간불평등심화 서울과지방, 수도권과비수도권, 도시와농촌, 강남과강북 소득수준, 고용등의지표에서뿐만아니라사회복지와보건의료부문에서의지역간불평등도중요문제로부상 ( 김종건, 2011; 조명래, 2011; 윤태호, 2011)

5 건강형평성이란무엇인가? 건강불평등이란무엇인가?

6 용어 격차 변이 불평등 Disparities Variations Inequalities 비형평 Inequities

7 불평등 (inequalities) 은관찰결과에근거한다. 가난한사람은부자보다일찍죽는다. 낮은사회계층의신생아는출생시체중이덜나간다. 흡연자는비흡연자보다더잘폐암에걸린다. 여성은남성보다오래산다.

8 비형평 (inequities) 은윤리적판단에근거한다. 가난한사람은부자보다일찍죽어야하나? 낮은사회계층의신생아는출생시체중이덜나가야하나? 흡연자는비흡연자보다더잘폐암에걸려야하나? 여성은남성보다오래살아야하나?

9 우리나라건강불평등의현황

11 서울시의인구 10 만명당성연령표준화사망률 ( 년 ) ( 인구 10 만명당 ) * 36 만명 ( 강북구인구 ) =1890 명 1890 명 /5 년 = 연간 378 명 1600

12 강남구에비하여강북구에서는 강북구주민 378 명을가득태운점보여객기가 매년추락하는것과같다.

연령표준화사망률 ( 인구 10 만명당 ) 서울시자치구별연령표준화사망률 (2005-2010) 2005-2010 년자치구별사망률격차 480 460 440 420 400 380 360 340 346 335 456458 460

13 연령표준화사망률 ( 인구 10 만명당 ) 서울시자치구별연령표준화사망률 ( ) 년자치구별사망률격차 /10만명 년사망원인통계와주민등록인구자료, 6 개년묶음분석

2005-2010 년사망원인통계와주민등록인구자료, 6 개년묶음분석초과사망자수 : {(2005-2010 년구별연령표준화사망률 )-(2005-2010 년서초구사망률 )} x 2007 년구별인구수 서초구사망률대비서울시자치구별초과사망자수 2005-2010

14 년사망원인통계와주민등록인구자료, 6 개년묶음분석초과사망자수 : {( 년구별연령표준화사망률 )-( 년서초구사망률 )} x 2007 년구별인구수 서초구사망률대비서울시자치구별초과사망자수 년자치구별연간초과사망자수 명 서울특별시전체에서 ,762명의초과사망

15 Los Angeles Times 2012 년 4 월 3 일기사 Down at the heels, South Korea shantytown digs them in anyway

16 서울시구별, 동별표준화사망률의비교

17 서울시 424 개동의총사망률 ( 인구 10 만명당 ) 분포

18 서울시 424 개동에서의초과사망자수 ( 명 ) 명 연간 16,475 명초과사망 ( 서울시연간총사망자의 43%)

19 서울시동별총사망에서의표준화사망비분포

20 인구 10 만명당사망률 서울시 424 개동의지역박탈지수와사망률의관련성 원크기는동별초과사망자수 ( 최저사망률동대비 ) 를반영함. 지역박탈지수

21 왜지역별사망률의격차가발생하는가? Compositional effect 구성효과 Contextual effect 맥락효과 / 지역효과

22 서울시동별파워엘리트의거주지분포 ( 입지계수, Location Quotient) 김창석. 국토계획 2002

23 Age-adjusted smoking prevalence (%) 서울시파워엘리트입지계수에따른연령표준화흡연율의차이 Location Quotient (LQ) * 2001 년도서울시민보건지표조사 15 세이상남성 26,022 명 (504 개동 ) 자료분석결과 김창석, 윤성철, 김혜련, 강영호. 예방의학회지 2006

24 서울시파워엘리트입지계수에따른흡연의오즈비의변화 (25-64 세남성 19,351 명, 서울 504 개동자료 ) OR 교육수준직업계층소득수준보정 김창석, 윤성철, 김혜련, 강영호. 예방의학회지 2006

25 국민건강영양조사사망추적자료에서의사회경제적사망불평등 Relative risk Khang et al., Soc Sci Med 2009

26 Life expectancy at birth (year) 소득 4 분위에따른평균수명 (0 세기대여명 ) 의차이공무원교직원의료보험피보험자및피부양자 (0-94 세남성 ) 의사망추적 (9 년간, 년 ) 결과 세차이 I (highest) II III IV (lowest) Khang et al. Int J Epidemiol 2010

29 외국의건강불평등연구와정책

30 주요국가에서의사망률불평등 Mackenbach et al. NEJM 2008

32 WHO Commission on Social Determinants of Health (2005-8) (30 years) 1978 Alma-Ata Declaration (30 years) 1948 WHO established M. Marmot (UCL, London)

33 England, Marmot review (2010) European WHO, European review (2011)

34 건강형평성목표 : 미국의 Healthy People Eradicate all disparities (all possible groups) by 2010 Eliminate health disparities among segments of the population, including differences that occur by gender, race or ethnicity, education or income, disability, geographic location, or sexual orientation Achieve health equity, eliminate disparities by 2020 Achieve health equity, eliminate disparities, and improve the health of all groups.

35 건강불평등과 비례적보편주의 (proportionate universalism)

36 제 3 차국민건강증진종합계획 (2011~2020)

37 Intensity of Service Proportionate Universalism Need or SES

Developmental vulnerability High Social Inequality in Child Health and Development in South Australia Targeted Programs by high Proportionate developmental Universal Universal Programs

38 Developmental vulnerability High Social Inequality in Child Health and Development in South Australia Targeted Programs by high Proportionate developmental Universal Universal Programs vulnerability Programs Barriers that to increasingly uptake addresses barriers across the social gradient Targeted Programs by high social disadvantage Low High Social Disadvantage Low

39 Developmental vulnerability High Social Inequality in Child Health and Development in South Australia Proportionate Universal Programs that increasingly addresses barriers across the social gradient Low High Social Disadvantage Low

40 어떤건강문제들이건강불평등완화를 위해중요한가? 아동기건강발달문제 - 아동기 흡연문제 - 성인기 자살문제 - 노년기

41 Shonkoff JP, Philips DA (eds). From Neurons to Neighborhoods. The Science of Early Childhood Development. Washington DC: National Academy Press p. 188

42 소득수준과수학점수간관련성의연령별변화 Heckman. Science 2006

43 Shonkoff et al. Journal of American Medical Association 2009;301:

44 Rates of Return to Human Development Investments Across All Ages 8 6 Return Per $ Invested 4 2 R Pre-school Programs School Job Training 아동기개입프로그램의비용편익 Preschool School Post-school Age Source: P. Carneiro & J. Heckman, Human Capital Policy, NBER, Cost-benefit ratios of early child intervention 영유아기조기아동발달전략은, 단순한사회정책이아닌, 교통정책, 도시개발정책과같이전통적 hard -sector 에대한투자와마찬가지로경제개발전략이다. Nurse-Family Partnership Perry Preschool Chicago Child-Parent Center Coffey 2007, Grunewald & Rolnick 2007 Abecedarian Head Start

45 A Powerful Equalizer Equity from the Start A Priority for Growth and Equity 저소득층아동에대한투자는공정성과사회정의를향상시키고동시에 경제적생산성도증가시키는매우드문공공정책이다 년도노벨경제학상수상자시카고대학경제학과 James J Heckman 교수

46 우리나라에서흡연을모든사회계층에서완전히없앤다면사망률에서의소득계층간차이를얼마나감소시킬수있나? Khang et al. Heart (2008)

47 소득 5 분위에따른흡연율차이의증가양상 년도국민건강영양조사자료분석결과 (25 세이상 ) I ( 저소득 ) II III IV 8 6 I ( 저소득 ) II III IV 45 V ( 고소득 ) 4 V ( 고소득 ) / / 남성 여성

48 교육수준에따른흡연율차이의증가양상 년도국민건강영양조사자료분석결과 (25 세이상 ) 저학력 중간 저학력 중간 50 고학력 8 고학력 / / 남성 여성

50 연령표준화자살사망률에있어서의교육수준간차이의변화양상 Kim MH, et al. Social Science & Medicine 2010

51 우리나라의건강불평등정책의현황

52 대부분의보건복지정책이건강형평정책이다? 건강형평정책이없다! 2012 년현재 건강형평정책이있는가?

53 대부분의보건사업은건강불평등을악화시킨다! The inverse care law (Tudor Hart, Lancet 1971) 의료서비스가정작필요한사람들에게는전달되지않는다 The inverse prevention law (Acheson report, 2000) 예방프로그램의효과가클것으로생각되는집단이해당프로그램혜택이적다 Inverse equity hypothesis (Victora et al., Lancet 2000) 새로운프로그램은고소득층먼저혜택을받고, 나중에야저소득층이받는다 Equity effectiveness loop (Tugwell et al. BMJ 2006) 사업효능 : 50%, 문제의진단 : 80%, 사업에의접근성 60%, 서비스제공자의성공적사업제공 90%, 사업에대한수요자의반응 60% 0.5 * 0.8 * 0.6 * 0.9 * 0.6 = 0.15 (15%)

54 새국민건강증진종합계획 국민건강증진사업개념도 2005

55 2006 년 2 월보건복지부발표자료

58 건강불평등해소는수사 (rhetoric) 인가? 수사를넘는건강형평정책은어떻게가능한가? 건강불평등을줄일수있는가? 근거있는건강형평정책 / 사업이있는가?

59 건강형평정책을위해무엇을해야하나? 권력 (power) 의문제 - 정권교체? 과정 (process) 의문제 아젠다형성 (agenda setting) 정책참여자 ( 시민단체, 정부의경제 / 교육 / 노동부문 ) 정당들로부터의지지 내용 (content) 의문제 영국의사례로부터의교훈 (13년간의노동당접근, 건강형평성목표달성에실패 ) Appropriate target Good evidence Intensive intervention

60 건강형평사업에대한근거가왜필요한가? 근거있는건강형평프로그램이개발되어있지못함. 저소득층대상프로그램 : Intervention failure 가빈번한분야 건강형평사업의근거창출은사업의지속성을위한중요 한지렛대 허약한정치적지지기반 ( 취약계층대상프로그램 )

61 Political Swing and Scientific Evidence Gormley Jr. WT. From Science to Policy in Early Childhood Education. Science 2011;333:

63 어떤근거가필요한가? We need pragmatic evidence for good health policy!!! Leaky pipeline, explanatory vs pragmatic trials

64 우선적으로시도해볼필요가있는건강형평 프로그램 아동기불평등문제 흡연불평등문제 자살사망에서의불평등문제

65 프로그램강도 아동 - 가족건강발달종합프로그램 건강한미래를위한공평한출발 : 태아에서 5 세까지 산모 / 영아휴식시설 놀이모임 산전부모교육 무료상담전화서비스 교육자료 모니터링체계 : 한국형아동발달지수개발 아동발달결과지표 : (1) 신체적건강및안녕, (2) 사회성, (3) 정서발달, (4) 언어및인지기능발달, (5) 의사소통능력 통합연계서비스 지속방문프로그램 단기방문프로그램 * 3 차 /4 차서비스 ( 발달장애, 아동학대문제등 ) 종합병원수준서비스사회복지서비스 ( 주택등 ) 지역사회자원연계 * 2 차서비스지역사회자원수준서비스소아청소년과, 정신건강의학과정신보건센터등사회복지서비스 ( 주택등 ) 지역사회자원연계 * 1 차서비스가정방문서비스지역사회의료인및관련인력수준의서비스 보편적방문프로그램 프로그램대상자범위

66 금연형평사업개발의내용 담뱃세 실내금연정책방안 커뮤니케이션캠페인을활용한금연형평사업의개발 ( 매스미디어광고포함 ) 찾아가는지역사회금연형평사업개발 규제정책을통한금연형평정책방안

67 프로그램강도 형평적자살예방사업의내용 지시적예방 (Indicated Prevention) 게이트키퍼 / 의료인교육정신보건서비스연계심리학적부검사회복지서비스제공전화방문프로그램 선택적예방 (Selective prevention) 게이트키퍼 / 의료인교육방문보건사업사회복지서비스제공전화방문프로그램 보편적예방 (Universal prevention) 농약규제정책언론보도규제정책자가진단법홍보일반인교육 ( 자살예방주간 ) 사회정책및경제정책 프로그램대상자범위

68 무엇이필요한가? Health inequalities are an important aspect of social injustice. Health inequalities are not only an ethical issue but also a public health problem. Reducing health inequalities should be a major objective of governmental health, social, and economic policies in Korea. The magnitude of health inequalities needs to be monitored to evaluate policies and guide the future directions of the policies. Upstream, midstream, and downstream mechanisms in the creation of health inequalities should be extensively explored to indicate entry points of policies. Intervention programs intensive enough to significantly improve the health status of the disadvantaged should be newly developed, tested, and applied. Considering the unabated trends in the social divide in Korea, active and intensive engagement of many policy sectors equipped with good evidence are needed to realize a meaningful reduction of health inequalities in the future. Khang YH, Lee SI. Health Inequalities Policy in Korea: Current Status and Future Challenges. Journal of Korean Medical Sciences (2012)

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슬라이드 1 한국사회양극화와건강불평등 울산의대강영호 한국사회의양극화 우리나라의소득불평등과빈곤율의증가양상 (a) 가처분소득지니계수와 (b) 상대빈곤율 ( 중위소득 50% 미만 ) 추이, 1990-2010 년 Gini coefficient (a) % (b) 0.300 14.0 0.280 12.0 10.0 0.260 8.0 0.240 6.0 4.0 0.220 2.0 0.200