Yoon TH 스의형평적이용만을의미하는것이아니다. 노벨경제학수상자인 Sen [3] 은건강형평을경제적분배를포함한사회적질서의공평성및정의와관련되어있음을강조하였다. 비슷한맥락으로유럽국가들의건강형평정책에대한연구를수행하였던 Mackenbach 등 [4] 은건강형평성의정당성을두가지

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빈우 필
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1 pissn: eissn: Focused Issue of This Month 건강불평등 건강형평정책의국제동향 : 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의경험으로부터의교훈 윤태호 * 부산대학교의학전문대학원예방의학및산업의학교실 Global trends in health equity policy: lessons from experiences in the UK, the Netherlands, Sweden, and the World Health Organization Tae-Ho Yoon, MD* Department of Preventive Medicine and Occupational Medicine, Pusan National University School of Medicine, Yangsan, Korea *Corresponding author: Tae-Ho Yoon, yoonth@pusan.ac.kr Received Februay 22, 2013 Accepted March 3, 2013 Health equity is not just concerned with health care; rather, it is an issue of fairness and social justice. Equity-oriented health policies have increasingly been recognized as important public health issues for the last decades. This study investigates the blueprints for health equity policy that have been made in several developed countries or international organizations. From the late 1990s, national committees in the UK, the Netherlands, and Sweden have proposed comprehensive policies to strengthen health equity. In addition, the World Health Organization and its European regional office have developed policies for their member countries. Several lessons can be drawn from a review of the major blueprints: 1) setting attainable and quantitative targets, 2) action across all the social determinants of health, not just health care services, 3) giving the best start in early life for all children, 4) building equity-oriented universal health care systems, 5) political commitment, 6) participation and democratic decision making at the local level, and 7) monitoring and evaluation of health inequalities and their determinants. Keywords: Health; Equity; Policy; Social determinants 서 론 지난 20여년간에걸쳐전세계공중보건에서가장큰이슈중의하나가바로건강형평성이다. 평균적인수명 의급격한증가에도불구하고, 계층, 계급간수명의상대적 불평등뿐아니라절대적불평등의크기도증가하고있으며, 이는자연스럽게왜건강의불평등이나타나는가라는원인 탐색과함께건강불평등을줄이기위한효과적인건강형평성정책에대한관심으로귀결되고있다. 1990년대이후로유럽국가들에서건강의사회경제적불평등은중요한공중보건적이슈로인식되어왔으며 [1], 2000년대들어서는전세계적으로형평성에근거한건강정책및전략에대한관심사가급증하고있다 [2]. 건강형평정책은보건의료자원의균형적배분또는서비 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대한의사협회지 195

2 Yoon TH 스의형평적이용만을의미하는것이아니다. 노벨경제학수상자인 Sen [3] 은건강형평을경제적분배를포함한사회적질서의공평성및정의와관련되어있음을강조하였다. 비슷한맥락으로유럽국가들의건강형평정책에대한연구를수행하였던 Mackenbach 등 [4] 은건강형평성의정당성을두가지측면에서제시하였는데, 첫째는건강형평성이공평성과정의의가치에부합한다는것이며, 둘째는전체인구집단의평균적인건강수준을향상시키기위해서는건강형평성이개선되어야한다는것이다. 세계보건기구에서도사회정의는 삶과죽음의문제이며, 사람들이살아가는방식에영향을미치고, 질병에걸릴가능성과조기사망의위험을야기한다. 고지적함으로써사회정의의실현과건강과는밀접한관련성이있음을지적한바있다 [5]. 이를종합해볼때, 건강형평정책은건강에서의사회정의와공평성의실현이라는기본가치를지향하면서, 단지빈곤층내지는취약계층에대한보건의료서비스의지원에국한되는것이아니라, 전체인구집단에걸쳐분포되어있는불평등내지는격차를줄이면서평균적인건강수준을향상시키는정책적노력이라할수있다. 최근, 유럽을중심으로하는서구복지국가들중심으로관심을받아왔었던건강형평정책은전세계적으로확대되고있는추세이며, 세계보건기구에서도 2008년 한세대내격차줄이기 라는보고서를통해전세계적으로건강형평정책의중요성을알려나갔다 [5]. 미국역시 Healthy people 2010 을통해처음으로국가정책에서 건강불균형을없애겠다 (eliminating health disparities) 는내용을목표로제시한바있다 [6]. 우리나라도 2005년수립된새국민건강증진종합계획을통해처음으로건강형평성제고를국가적목표로제시하였으며, 최근발표된제3차국민건강증진종합계획에서도그기조를계속유지하고있다. 하지만, 건강형평성정책은건강불평등에대한인식수준과이를해결하고자하는정책적의지에따라다양한수준과형태를보이고있는바, 어떤국가들에서는수사학적수준에머무르는반면, 어떤국가들에서는적극적인정책활동으로이어지고있다 [7]. 본연구에서는전세계적으로건강형평정책의모범사례로널리알려진영국, 네델란드, 스웨덴및국제기구인세계보건기구에서의핵심적정책보고서의검토를통해국제적 정책동향을살펴보고, 우리나라의건강형평정책이지향해야할방향에대해논의하고자한다. 국제정책동향 1. 영국 영국의건강불평등에대한관심은 150년이전으로거슬러올라가지만 [8], 건강불평등을개선하기위한정책적접근은 1980년에출간된블랙보고서로부터출발한다는데이의를제기할이는없을것이다. 이기념비적인보고서가탄생한영국은전세계적으로국가차원에서가장적극적인건강형평성정책을추진하고있는국가로인정을받고있다. 1) 블랙보고서블랙보고서 (Black report) 는블랙경이위원장이되어국영보건서비스 (National Health Service, NHS) 탄생 30주년에즈음하여 1977년당시영국노동당정부에서영국의사회계급간건강수준의격차를파악하고, 그원인과정책적함의및향후연구과제를제안하기위하여조직된건강불평등에관한실무그룹의연구성과물이다 [8]. 이보고서에서는보건분야에서의세가지우선순위로첫째, 아동들에대해더나은출발선의보장, 둘째, 장애인들에대하여누적되는불건강과박탈을완화시키고, 셋째, 나은건강을위해예방및교육활동을강화할것을권고하였다. 그리고, 보다광범위한사회정책으로는포괄적인반빈곤 (anti-poverty) 정책과교육의개선을제안하였다. 보고서에서는보건서비스가아닌건강개발의정책을강조하였으며, 인구집단의건강필요에대응하기위해서는보건의료부문을넘어서는보다포괄적인건강정책의필요함을역설하였다. 하지만, 보고서가출간된 1980년에는대처의보수당정부시기였으며, 보수당정부의이보고서에대한반응은, 특히막대한재정투입에대해서는, 대단히부정적이어서단지 260부의복사본만배포되었을뿐이었고, 보고서의권고안은받아들여지지않았다. 이후 17년동안영국정부는 건강불평등 (health inequalities) 이라는용어대신 건강변이 (health variation) 를공식적으로사용하였다. 블랙보고서가나온지 18년후에서야건강불평등문제를전면적으로다루는정부의공식적인보고서가나오게된다. 196 건강형평정책의국제동향 : 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의경험으로부터의교훈

3 Global trends in health equity policy 특 집 2) 애치슨보고서 1997년총선에서압도적승리를거머쥔노동당정부는영국사회의심각한건강불평등문제를해결하는것을국정의중심과제로두었고, 당시보건부장관은애치슨에게그작업을맡겼다 [9]. 애치슨보고서 (Acheson report) 에서는불평등을해결하기위한총괄영역으로공공정책이건강불평등에미칠영향을중심으로하는건강영향평가의실시, 아동이있는가족의건강에높은우선순위를둘것, 소득불평등의감소및빈곤가구의생활수준을개선하기위한조치를취할것을제안하였다 [10]. 구체적으로는일곱가지의정책영역 ( 빈곤 소득 조세및복지급여, 교육, 고용, 주거및환경, 이동 교통수단 환경오염, 영양과일반농업정책, 국가보건서비스 ) 과생애주기별 ( 모자와가정, 청년들과노동생산층, 노인, 소수인종, 성 ) 접근을권고하였다. 이보고서의권고안은무려 123개에달한다. 애치슨보고서의권고안은블랙보고서에서제안하였던권고안들과넓은범주에서일치하고있으나 [11], 그범위가너무포괄적이고우선순위없이나열적으로정책들이제시되어있고, 건강불평등의증거들과이에대한정책들이일치하지않는등의비판이있었다 [12]. 그러함에도불구하고애치슨보고서는최근영국정부의건강형평정책에서가장중요한근거가되었다는점은부인할수없다. 3) 건강불평등해결하기 : 활동프로그램애치슨보고서에서제시하고있는권고안들에근거하여정부의활동을위한별도의범부처합동계획서 Tackling health inequalities: a programme for action 를발간하였다 [13]. 이계획서에서는 2010년까지건강불평등을줄이기위한정부활동의총괄목표를두가지로제시하였는데, 첫째는육체직과전체인구집단간영아사망률의격차를최소 10% 감소시킨다는것이며, 둘째는출생시기대수명이가장낮은하위 5분위군과전체인구집단간의격차를최소 10% 감소시킨다는것이다. 총괄목표와함께건강형평정책에대한정부의활동을지속적으로모니터링하기위하여일차의료접근성, 취약지역에서의사고, 아동빈곤, 교육, 홈리스, 주거, 학교체육및스포츠, 육체직과임산부의흡연, 저소득층의영양, 10대임신, 하위 5분위지역의암과순환기질환사망률등 12가지 영역에서대표지표를제시하고있다. 특히, 중앙정부, 광역지방정부, 기초자치정부의책임과역할을구체적으로명시하여지침화하였다는점이특징적이다. 국가수준에서는부총리가위원장이되는내각산하위원회를구성하여부처간건강형평정책조율을하도록하였고, 보건부내에는건강불평등특별팀을두도록하였다. 광역지방정부수준에서는지방정부를중심으로 NHS의광역행정기관 (strategic health authority) 과의협력및공중보건광역책임자의전문적지원을통해건강불평등문제에대처하도록하였다. 기초자치정부수준에서는공공부문, 공동체, 비정부기관, 지역경제단체등이참여하는지역전략파트너십을중심으로다양한시민들이참여하는방식으로해당지역의건강불평등특성에맞는건강형평정책을추진하도록하였다. 4) 마못리뷰마못리뷰 (the Marmot review) 는영국정부의건강형평정책에근거한사업을평가하고, 향후방향을제시한것이었다 [14]. 이보고서에따르면, 지난 10년간영국민들의건강수준에서전반적인개선은있었으나, 건강형평정책의핵심목표였던사회계급간영아사망률격차와취약지역에서의기대수명격차를 10% 이내로줄이는데는성공하지못하였다. 그는건강불평등의문제는사회불평등의결과이며, 공평성과사회정의의문제로접근을해야함을강조하였고, 특히정책접근의원칙으로전체인구집단을포괄하되취약성의정도에비례하는비례적보편주의 (proportionate universalism) 를제안하였다. 그리고, 영국에서건강불평등을줄이기위해서는모든건강의사회적결정요인들에걸친활동이필요한데, 특히다음과같은여섯가지영역에서의활동을제안하였다 [14]. - 모든아동들에게최선의출발선을보장한다. - 아동, 청년, 성인들이삶을통제할수있고능력을최대화하도록보장한다. - 모든사람들이공평한일자리와좋은직장을가지도록보장한다. - 모든사람들에대해표준적인건강한삶을보장한다. - 건강하고지속가능한지역과공동체를창출하고개발한다. 대한의사협회지 197

4 Yoon TH - 불건강예방의영향과역할을강화한다. 이러한정책목표들을시행하기위해서는중앙정부와지방정부, NHS, 비정부기구및지역공동체의활동을필요로하며, 모든정책에서건강형평성을강조하는국가정책이성공하기위해서는효과적인지역전달체계가있어야하고, 이는개인과지역의역량강화를통해서만가능함을강조하였다. 2. 스웨덴스웨덴은 1997년에중앙정부및다양한사회분야로부터추천을받은전문가뿐아니라연방의회를구성하고있는모든정당을포괄하는 국가공중보건위원회 를구성하여건강형평성을중심으로하는공중보건정책을만들기위해 3년간의논의를진행하였다. 위원회에서는 2000년에 형평성의관점에서건강-국가공중보건목표 라는보고서를통해건강결정요인들과인프라에중점을둔 18가지의목표치를제시하였다 [15]. 보건복지부는이보고서의내용에근거한법안상정을위해 69개의기관에보고서를배포하고, 4차례의지역세미나를통해의견수렴을하였다. 그결과법안상정시에는애초 18개의목표가 11개로압축되었다. 법안의목적은 전체인구집단에동등하게좋은건강상태를보장하기위한사회적조건을창출 하는것이었으며, 11개의정책영역및주요모니터링지표는다음과같다. 1) 사회에서참여와영향 ( 총선투표율, 성평등지표등 ), 2) 사회적, 경제적보장 ( 지니계수, 빈곤아동률등 ), 3) 아동및청소년기에우호적인여건을조성 ( 아동과부모의관계, 학력수준등 ), 4) 보다건강한근로생활 ( 자가평가건강상태, 직무스트레스지표등 ), 5) 건강하고안전한환경및생산 ( 대기오염지표, 상해발생률등 ), 6) 좋은건강을촉진하는보건및의료서비스, 7) 감염성질환에대한효과적대책 ( 법정감염병발생률, 법정예방접종률, 항생제내성률등 ), 8) 안전한성생활및더나은생식보건 (10대임신및임신중절률, 클라미디어감염률등 ), 9) 신체활동의증가 ( 매일 30분이상신체활동률, 걷기및자전거타기실천율등 ), 10) 좋은식이습관과안전한식품 ( 체질량지수, 과일및채소섭취율, 모유수유율등 ), 11) 담배, 알코올사용의감소, 불법적약물과도핑에서안전한사회, 과도한도박에따른해로운효과감소 ( 흡연율, 알코올소비량, 향정신의약품사용률, 도박률등 ) 와같다. 스웨덴의모니터링지표들은건강과밀접한관련성이있는건강결정요인들이면서정책적노력을통해변화가능하고, 상대적으로행정적비용이크지않은것들을기준으로선정하였다. 3. 네델란드네델란드는영국과스웨덴의건강형평성에관한정책적노력에영향을받았지만, 국가차원의체계적인근거기반중재사업에근거하여네델란드의실정에맞는정책을개발하였다 [16]. 약 5년여간에걸쳐보건부를중심으로건강불평등에대한체계적인연구와함께중재사업을진행했었고, 이러한활동에근거하여 건강의사회경제적불평등에관한위원회 를구성하여총괄목표와 4가지전략영역및 26개의권고안을제안하였다 [17,18]. 네델란드의건강형평정책총괄목표는 2020년까지건강의사회경제적불평등을 25% 감소시킨다 는것이다. 네가지전략별로 26개의권고안과핵심적인목표치 11개를설정하였다. 1) 교육, 소득, 기타사회경제적요인에서의불평등감소 ( 낮은사회계급아이들의고등교육진학률을 12% 에서 25% 로증가 ; 지니계수를 0.24로유지 ; 최저생계비 105% 미만인가구를 8% 로감소 ), 2) 건강문제가사회경제적위치에부정적인영향을미치는것을감소 ( 직업성질환으로인한장애급여자를 2000년수준으로유지 ; 25-64세만성질환자고용률을 48% 에서 57% 로증가 ), 3) 사회경제적위치가건강에미치는부정적영향을감소 ( 초등교육과고등교육인구집단간흡연율, 신체활동률, 비만율, 중노동에종사하는비율의격차를각각절반으로감소 ), 4) 낮은사회경제적집단을위한보건의료의접근성과효과성을개선 ( 초등교육과고등교육인구집단간의료기관이용의차이를 1998년수준으로유지 ) 하는것이다. 4. 세계보건기구세계보건기구의궁극적지향은 모든인류에게건강을 (health for all, HFA) 로대표할수있으며, 기본적으로건강형평성을지향하고있다. 따라서세계보건기구는건강형평성에높은우선순위를두고있다. HFA를달성하기위한 198 건강형평정책의국제동향 : 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의경험으로부터의교훈

5 Global trends in health equity policy 특 집 Table 1. Overview of main contents in five major policy documents Policy documents Tackling health inequalities [13] (The UK) The proposal for public health objectives [15] (Sweden) Programme Committee on Socio-Economic Inequalities in Health [17,18] (The Netherlands) Objectives Main contents or recommendations Starting with children under one year, by 2010 to reduce by at least 10% the gap in mortality between routine and manual groups and the population as a whole Starting with local authorities, by 2010 to reduce by at least 10% the gap between the fifth of areas with the lowest life expectancy at birth and the population as a whole 12 National headline indicators Access to primary care: the number of primary care professionals per 100,000 population Accidents: road accident causalities in disadvantaged communities Diet (5 a day): 5+ portions of fruit and vegetables per day in the lowest 5th income household Education: aged 16 whose get qualifications equivalent to 5 GCSEs at grades A* to C Homelessness: no. of homeless families with children living in temporary accommodation Housing: proportion of households living in non-decent housing Influenza vaccinations: % uptake of flu vaccinations by older people (aged 65+) PE and school sport: % of schoolchildren who spend a minimum of 2 hours each week on high quality PE and school sport within and beyond curriculum Smoking prevalence: smoking rate among people in manual social groups and pregnant women Teenage conceptions: rate of under 18 conceptions Mortality from the major killer diseases: age standardized death rates for cancer, circulatory diseases, age under 75 (for 20% areas with the highest rates compared to the national average) Objectives To create the social conditions to ensure good health and equal terms for the entire population 11 Domains Participation and influence in society Economic and social security Secure and favourable conditions during childhood and adolescence Healthier working life Healthy and safe environments and products Health and medical care that more actively promotes good health Effective protection against communicable diseases Safe sexuality and good productive health Increased physical activity Good eating habits and safe food Reduced use of tobacco and alcohol, a society free from illicit drugs and doping, and reduced harmful effects of excessive gambling Objectives Reduction of socioeconomic inequalities in health by 25 % by the year Main strategic areas Intervention targeting socioeconomic disadvantage Intervention to reduce effects of health on socioeconomic disadvantage Interventions to reduce effects of socioeconomic disadvantage on health Intervention to improve accessibility and quality of health care services (Continued) 대한의사협회지 199

6 Yoon TH Table 1. ( Continued) Policy documents Closing the gap in a generation [5] (CSDH, WHO) Health 2020 [20] (WHO Regional Office for Europe) Overarching recommendations Improve daily living conditions Main contents or recommendations Equity from the start; healthy places healthy people; fair employment and decent work; social protection across the lifecourse; universal health care Tackle the inequitable distribution of power, money, and resources Healthy equity in all policies, systems, and programs; fair financing; market responsibility; gender equity; political empowerment-inclusion and voice; good global governance Measure and understand the problem and assess the impact of action Social determinants of health: monitoring, training, and research Main strategic objectives Improving health for all and reducing health inequalities Improving leadership and participatory governance for health Four priority action areas Investing in health through a life-course approach and empowering people Tacking Europe s major health challenges of non-communicable and communicable diseases Strengthening people-centred health systems, public health capacity preparedness, surveillance and response Creating resilient communities and supportive environments Target Reduce premature mortality in Europe by 2020; increase life expectancy in Europe; reduce inequalities in health in Europe (social determinants target); enhance well-being; universal coverage and the right to health ; member states set national targets PE, physical education; GSCE, General Certificate of Secondary Education; CSDH, Commission on Social Determinants of Health; WHO, World Health Organization. 세계보건기구의전략적접근인일차보건의료, 건강증진역시건강불평등의해결내지는건강형평성을기본적배경및원칙으로하고있다. 좀더직접적인정책으로는세계보건기구유럽지역사무소에서발간한 Health 21 [19], Health 2020 [20], 그리고 건강의사회적결정요인에관한위원회보고서 [5] 를들수있다. 1) 세계보건기구유럽지역사무소의정책 : Health 21과 Health 2020 세계보건기구유럽지역사무소에서 1999년발간한 Health 21 [19] 에서는기본가치로근본적인권으로서의건강, 건강형평성과연대에의한활동, 그리고개인, 집단, 공동체의책임과참여를, 4가지주요활동전략으로건강의결정요인을해결하기위한다부문전략, 건강결과의개선을목표로하는프로그램, 통합적인가족및공동체중심의일차보건의료, 모든수준에서건강과관련된자원들이관여하는참여적건 강개발과정을제시하고있다. 구체적인활동영역으로는 21개의목표영역을제시하고있는데, 그중첫번째와두번째목표가건강형평성에관한것이다. 첫번째목표는유럽지역에서건강연대 (solidarity for health) 로회원국가들간의건강수준의현재격차를 2020년까지최소한 1/3 수준으로감소한다는것이다. 두번째목표는건강형평 (equity in health) 으로사회취약집단의건강수준을지속적으로향상함으로써모든회원국들에서국가내사회경제적집단간건강격차를최소 25% 감소한다는것이다. Health 21의후속작업이라할수있는 Health 2020 [20] 에서는건강을기본적인권으로바라보고있다는점은동일하지만, 건강에대한투자적관점을좀더강조하는경향이있다. Health 2020에서는건강은주요한사회적자원이자자산이며, 사회경제적생산활동에건강수준이중요함을강 200 건강형평정책의국제동향 : 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의경험으로부터의교훈

7 Global trends in health equity policy 특 집 조하고있고, 효과적전략을통해제한된자원아래에서지불가능한비용으로실질적건강의혜택이가능함을역설하고있다. Health 2020에서전략목적은두가지로첫째는모든사람들의건강수준을향상시키고, 건강격차를줄이는것이며, 둘째는건강을위한리더십과참여거버넌스를향상시키는것이다. 주요목표로는 2020년까지조기사망을감소, 기대수명을증가, 건강에서의불평등감소 ( 사회적결정요인목표 ), 웰빙의증진, 보편적보장과건강할권리, 회원국들이국가목표를정하도록하는것등이다 [20]. 건강불평등을감소하기위한방안으로는생애주기별접근, 범사회적접근및제도적접근의측면에서건강의사회적결정요인을해결하는것이중요함을지적하고있다. 2) 건강의사회적결정요인에관한위원회영국의저명한학자인 Marmot이위원장이었던세계보건기구 건강의사회적결정요인에관한위원회 에서는건강불평등은사회적불평등에서기인하는것이므로건강의불평등을해결하려는노력은모든건강의사회적결정요인들의해결을필요로한다는것을강조하였다 [5]. 즉, 건강형평성정책은보건의료정책이아니라넓은범위의사회정책이라는점이다. 이보고서에서는전세계적으로건강불평등을줄이기위하여세가지총괄권고를하였는데, 첫째는일상생활여건의개선, 둘째는권력, 돈, 자원의불공평한분배문제의해결, 마지막으로는건강불평등의문제를측정하고이해하며활동결과를평가하는것이다 [5]. 첫번째원칙인일상생활여건의개선을위한구체적과제로는생애출발점에서의형평, 건강에이로운환경의창출, 차별없는고용과양질의일자리, 생애주기별사회보호, 보편적보건의료를제안하였다. 두번째원칙인불공평한분배문제의해결을위해서는모든정책과시스템, 프로그램에서건강형평성을고려, 공평한재정부담, 시장의책임강조, 양성평등, 정치적권한부여, 건강형평을위한국제적거버넌스를주창하였다. 마지막으로문제의측정과이해및활동영향을평가하기위해서는건강의사회적결정요인의모니터링, 관련인력의훈련및연구를강조하였다. 앞에서살펴본주요한건강형평정책의주요내용을 Table 1에정리하였다. 바람직한건강형평정책을위하여 앞서살펴보았던주요문헌들을검토한결과, 건강형평정책은단순한보건의료자원배분내지는서비스제공에의존하는방식이아니라, 사회정의와공평성의실현이라는관점에서포괄적인사회정책적접근을하고있음을확인할수있었다. 향후우리나라에서건강형평정책을추진하기위해고려해야할사항을몇가지정리하였다. 1. 구체적인목표설정모든정책이그렇듯이정책목표가없다면이를실행할구체적정책수단이개발되기어렵다. 또한, 달성해야할목표가없으므로건강형평정책을모니터링할수도, 평가하기도어렵게된다. 건강형평성제고 와같은수사학적수준의정책목표만으로는제대로된건강형평정책을도모하기란어렵다. 따라서, 건강형평성을개선하고자하는정책적의지는구체적목표의설정여부로판단할수있다. 예컨대, 적극적인건강형평정책을추구하였었던영국은사회계급과지역간건강격차를 10% 줄이는것을, 네덜란드는교육수준을중심으로하는사회경제적건강격차를 25% 줄이는것을주요한정책목표로제시하고있으며, 각각의영역별로모니터링해야할구체적인목표치를제시하고있다. 스웨덴역시 11개정책영역에걸쳐구체적인모니터링지표들을제시하고있다. 심지어선언적의미가강하였던세계보건기구유럽지역사무소의 Health 21에서도 2020년까지건강에서의사회경제적불평등을 25% 감소시키는것으로명시하고있다. 2. 건강의사회적결정요인을강조하는건강한공공정책의지향앞에서살펴본정책사례들의공통점은건강형평성을개선하기위하여단지생활습관교정이나질병의위험요인관리등과같은보건의료부문에만국한하지않고, 보다더광범위한사회적결정요인과구조적문제를해결하기위한정책에상대적으로높은비중을둔다는것이다. 건강불평등의문제를해결하기위해서는근원적접근 (upstream approach) 의중요성이강조되고있으며, 이를현실화하려는정책노력들 대한의사협회지 201

8 Yoon TH 이최근의건강형평정책으로구체화되고있다. 앞서살펴본바와같이애치슨보고서에서는건강불평등을해결하기위해서는건강에영향을미치는보건의료체계의외부요인들인소득과빈곤의문제, 교육, 실업, 주거, 교통수단, 일반농업정책의중요성을강조한바있다. 비슷한맥락으로 Wilkinson 등 [21] 은사회적지위, 스트레스, 생애초기의삶, 사회적배제, 노동, 실업, 사회적지지, 물질적탐닉, 식량, 교통수단을, Dahlgren과 Whitehead [22] 는농업및식량생산, 교육, 작업환경, 실업, 식수및위생, 보건의료서비스, 주거를제시하였다. 건강형평정책은곧건강의사회적결정요인을해결하는것이며, 이는세계보건기구의오타와헌장에서지적한바있는공공정책을건강의관점에서수립하고추진하는건강한공공정책 (healthy public health) 의지향과그맥을같이한다고할수있다. 따라서, 건강형평정책은보건의료부문에국한하는것이아니라다양한부문의협력을필수적으로동반하게된다. 이렇게되기위해서는건강형평정책이국정의중심과제로되어야가능한일이며, 이는사회적으로건강형평정책에대한높은가치부여가있어야가능한것이다. 영국에서부총리실에서건강형평정책의조정자역할을담당하도록한것은이를실천한좋은사례라할수있다. 3. 아동기에최선의출발선보장을위한정책생애주기별로다양한건강형평정책들이있지만, 공통적으로가장높은우선순위를둔집단하나를꼽자면바로아동기이다. 이는아동기가성인기의건강수준을결정짓는가장중요한시기일뿐아니라 [23], 건강형평성사업을통해건강불평등이줄어든다는강한근거가있기때문이기도하다 [24]. 아동기의건강형평정책은공공보건기관을중심으로하는제한적인모자보건사업에만그치는것이아동의건강에영향을미치는요인들에대한총괄적지지를포괄하는것이다. 가장대표적으로 0-3세아동과그가족을중심으로하는영국의슈어스타트 (Sure Start) 프로그램을들수있다. 1998년에취약지역을중심으로시작된이프로그램은영국정부의아동빈곤의문제를해결하기위해서는아동의건강문제가중요하다는인식에근거하고있으며, 2010년에 는영국전역에걸쳐 3,500개의센터가운영되었다. 다섯가지핵심적인영역으로는가족과부모에대한지지, 좋은학습능력을갖추도록지지, 보건서비스와상담, 가정방문, 특별한필요가있는아동과가족들에대한지지이다 [25]. 4. 형평성지향의보편적보건의료체계보건의료체계에서건강형평성의실현은핵심적가치이다. 건강불평등을감소시키는데보건의료서비스가가장중요한요인이라할수는없지만, 건강형평성을고려하지않은채전반적위험요인을감소시키고자하는접근전략은오히려건강의사회경제적불평등을악화시키게된다 [26]. 애치슨보고서 [10] 에서지적하였듯이보건의료체계가건강불평등을화하는데기여하기위해서는부담없이필요한효과적인보건의료를이용하도록보장하고, 건강불평등을야기하는원인을해결하고건강을개선하기위해관련부문들과의협력을하는것이중요하다. 특히, 질병예방과관련하여국가또는공적보험자가부문들과의협력에서리더십을발휘하는것이매우중요하다. 예컨대, 건강불평등에서중요한건강결과인암, 심혈관질환의예방을위한식이및영양에대한접근은단지영양지원사업에만국한되는것이아니라, 보다근원적영역인물가관리정책, 식량생산및분배정책이중요하기때문이다. 보건의료체계에서한가지더강조해야할점은보건의료자원배분인데, 이역시전통적인방식의단순한인구수의크기에비례하는것이아니라인구집단의건강필요정도에비례하도록배분해야하고, 이를위한합리적방안을마련해야할것이다. 5. 정치적의지다른정책들도마찬가지이겠지만, 건강형평성에근거한정책적활동은특히정치적영향을많이받는다. 대표적으로예로영국의블랙보고서를들수있는데, 이기념비적보고서의내용과권고안은보수당정부동안에는수용되지않았고, 노동당정부가정권을잡은 18년이지난후에야받아들여졌다. 하지만, 건강형평정책이특정정치적입장을초월하여추진되는예도있다. 스웨덴의경우연방의회를구성 202 건강형평정책의국제동향 : 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의경험으로부터의교훈

9 Global trends in health equity policy 특 집 하는모든정당의대표자들이함께참여하여기본계획을수립한것이좋은사례라할수있다. 또한, 영국은 2010년에노동당정부가선거에패배하여보수당- 자유민주당연합정부가들어섰지만, 마못의평가에근거하여건강형평정책을지속적으로수행해나갈것이라는의지를표명한바있다. 건강형평정책은특정정치세력의전유물이아니며, 평등주의적지향, 자유주의지향등여러다양한이데올로기적관점에서접근이가능하다 [27]. 즉, 건강형평정책은정치적지향내지는정치적이해관계를떠나사회정의의실현과국민건강격차의해결을위해서수행해야한다는인식에근거하는것이바람직할것이다. 이제경제성장으로한국가또는사회의성공을측정하는시대는지나가고있다. 공평한건강과삶의질, 지속가능성이중요한사회적목표인시대를맞이하고있다. 6. 지역수준에서의참여와민주적의사결정국가정책의성공여부는그정책이직접실현되는지역에서얼마나효과적으로수행되는가에달려있다. Marmot [14] 은건강형평정책이지역에서효과적으로전달되는것은지역수준에서의참여적의사결정에달려있으며, 이는지역사회에권한이부여될때가능하다고하였다. 동일한정책또는사업이라하더라도그것이실현되는방식은지역마다큰차이가있으며, 이는지역간격차를야기하는원인이된다. 따라서, 지역의건강필요에따라분배된자원을효과적으로활용하기위해서는지역적상황에가장적합한방안을찾는것이중요하며, 이는몇몇관료나엘리트들에의해결정되는것이아니라다양한주민들의참여와심의를통한민주적의사결정이수반되어야한다. 7. 건강불평등과그결정요인에대한지속적인모니터링앞서살펴보았던모든건강형평정책에서공통적으로지적하고있는것이바로국가와지역수준에서건강의불평등의실태와그결정요인에대한지속적모니터링활동이다. 특히, 세계보건기구의건강의사회적결정요인에관한위원회에서는국가수준의건강형평성모니터링을위해필요한사항으로 1) 성, 사회경제적요인 ( 교육, 소득, 직업계급 ), 인 종, 지역간건강불형평성, 2) 건강결과로사망 ( 총사망, 원인별, 연령별 ), 정신보건, 상병및장애, 주관적육체적, 신체적건강, 3) 결정요인으로건강행태 ( 흡연, 음주, 신체적활동, 식이및영양 ), 물리적, 사회적건강 ( 식수및위생, 주거상태, 도로교통, 도시계획, 대기환경, 사회적자본 ), 근로조건 ( 작업위험요인, 스트레스 ), 보건의료 ( 보장률, 보건의료체계하부구조 ), 사회보호 ( 보장률, 관대함 ), 젠더, 사회적불평등 ( 사회적배제, 소득분포, 교육 ), 사회정치적맥락 ( 시민권, 고용상태, 공공지출우선순위, 거시경제상태 ), 4) 불건강으로인한사회적, 경제적불이익을제안하였다 [5]. 이러한모니터링영역은특정부문에만국한되는것이아니라건강에영향을미치는사회의전반적영역을다루고있으므로, 한국가의사회경제적불평등문제가실제적으로얼마나개선되었으며, 이로인해건강형평성이얼마나개선되었는지에대한직간접적지표로활용할수있다. 따라서, 건강형평성지표는사회통합을평가하는국정의주요지표로활용가치가매우높다고할수있다. 결론 건강형평성정책에대한국제적동향을살펴본결과, 초기에는영국, 스웨덴, 네델란드등일부유럽복지국가를중심으로시작된건강형평정책들이전세계적관심사로확대되어가고있음을확인할수있었다. 건강의사회경제적불평등문제의해결을목적으로하는건강형평정책은통상적인보건의료정책과는달리보건의료자원분포나서비스제공의형평성문제에국한되는것이아니라, 사회정의와공평성의실현이라는관점에서보건의료부문을뛰어넘어건강의사회적결정요인해결을목표로하는포괄적사회정책을지향하고있는것이전세계적추세이다. 우리사회의건강불평등문제를해결하기위해서는구체적목표의설정, 건강의사회적결정요인을강조하는건강한공공정책의지향, 아동기에최선의출발선보장, 형평성지향의보편적건강보장체계, 정부의정치적의지, 지역수준에서의참여적의사결정, 건강불평등에대한지속적모니터링등을고려한포괄적건강형평정책수립이필요할것이다. 대한의사협회지 203

10 Yoon TH Acknowledgement This work was supported by the Financial Supporting Project of Long-term Overseas Dispatch of Pusan National University s Tenure-track Faculty, 핵심용어 : 건강 ; 형평성 ; 정책 ; 사회적결정요인 REFERENCES 1. Mackenbach JP, Bakker MJ; European Network on Interventions and Policies to Reduce Inequalities in Health. Tackling socioeconomic inequalities in health: analysis of European experiences. Lancet 2003;362: Benach J, Malmusi D, Yasui Y, Martinez JM. A new typology of policies to tackle health inequalities and scenarios of impact based on Rose s population approach. J Epidemiol Community Health 2013;67: Sen A. Why health equity? Health Econ 2002;11: Mackenbach JP, Bakker M, Sihto M, Diderichsen F. Strategies to reduce socioeconomic inequalities in health. In: Mackenbach JP, Bakker M, editors. Reducing inequalities in health: a European perspective. London: Routledge; p World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization; Centers for Disease Control and Prevention. Healthy people 2010 [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2010 [cited 2013 Jan 25]. Available from: Whitehead M. Diffusion of ideas on social inequalities in health: a European perspective. Milbank Q 1998;76: Macintyre S. The black report and beyond: what are the issues? Soc Sci Med 1997;44: Marmot MG. Tackling health inequalities since the Acheson inquiry. J Epidemiol Community Health 2004;58: Acheson D. Independent inquiry into inequalities in health: report. London: Stationery Office; Benzeval M. England. In: Mackenbach JP, Bakker M, editors. Reducing inequalities in health: a European perspective. London: Routledge; p Exworthy M, Blane D, Marmot M. Tackling health inequalities in the United Kingdom: the progress and pitfalls of policy. Health Serv Res 2003;38(6 Pt 2): Department of Health. Tackling health inequalities: a programme for action. London: Department of Health; Marmot MG. Fair society, healthy lives: the Marmot review. London: The Marmot Review; Background to the new Swedish public health policy. Scand J Public Health 2004;32(Suppl 64): Mackenbach JP, Stronks K. The development of a strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. Int J Equity Health 2004;3: Mackenbach JP, Stronks K. A strategy for tackling health inequalities in the Netherlands. BMJ 2002;325: Programme Committee on Socio-Economic Inequalities in Health. Reducing socio-economic inequalities in health: final report and policy recommendations from the Dutch Programme Committee on Socio-Economic Inequalities in Health, second phase. Den Haag: ZonMw; World Health Organization, Regional Office for Europe. Health 21: the health for all policy framework for the WHO European region. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe; World Health Organization, Regional Office for Europe. Health 2020: policy framework and strategy. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe; Wilkinson RG, Marmot MG; World Health Organization, Regional Office for Europe; WHO Healthy Cities Project; WHO International Centre for Health and Society. The solid facts. Copenhagen: World Health Organization, Regional Office for Europe; Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute of Future Studies; Wadsworth M, Butterworth S. Early life. In: Marmot MG, Wilkinson RG, editors. Social determinants of health. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; p Mielck A, Graham H, Bremberg S. Children, and important target group for the reduction of socioeconomic inequalities in health. In: Mackenbach JP, Bakker MJ, editors. Reducing inequalities in health: a European perspective. London: Routledge; p Stewart K. Towards an equal start? Addressing childhood poverty and deprivation. In: Hill J, Stewart K, editors. A more equal society? New labour, poverty, inequality and exclusion. Bristol: Policy Press; p Woodward A, Kawachi I. Why reduce health inequalities? J Epidemiol Community Health 2000;54: Mackenbach JP, Judge K, Navarro V, Kunst A. Strategies to reduce socio-economic inequalities in health in Europe: lessons from the Eurothine Project. In: Mackenbach JP, Kunst A, Stirbu I, Roskam A, Schaap M, editors. Tackling health inequalities in Europe: an integrated approach EUROTHINE. Rotterdam: University Medical Centre; p 건강형평정책의국제동향 : 영국, 네델란드, 스웨덴, 세계보건기구의경험으로부터의교훈

11 Global trends in health equity policy 특 집 Peer Reviewers Commentary 본논문은영국, 네델란드, 스웨덴정부와세계보건기구의핵심적건강형평정책보고서를검토하고우리나라건강형평정책이지향하여야할방향을제시하고있다. 적극적건강형평정책을추진해온주요외국의사례를요약적으로잘제시하고있고, 외국사례검토에만그치지않고우리나라건강정책의방향도제시하고있다는점에서이논문은의의를지닌다. 한편건강형평정책의내용뿐만아니라건강형평정책의아젠다형성과정, 정책실행과정, 정책평가내용도중요하므로, 다양한측면에서외국의건강형평정책을검토하는연구가향후필요하다. [ 정리 : 편집위원회 ] 자율학습 2013 년 2 월호정답 ( 근육통의진단과치료 ) 대한의사협회지 205

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,,,,,,, ,, 2 3,,,,,,,,,,,,,,,, (2001) 2 2004- - : 2004 5 11 :?,,,,,? Sen (human capability) 1?,, I 1 2 1 Sen A Why health equity? Health Econ 2002:11;659-666 2 1991 p 17 1 ,,,,,,, 20 1 2,, 2 3,,,,,,,,,,,,,,,, 3 3 1 (2001) 2 1),, 2), 2),, 3),,,