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제 13 장일상생활기술 1. 일상생활기술의개요 2. 식사기술 3. 용변기술 4. 착탈의기술 5. 몸단장및개인위생 6. 치아관리 7. 영양관리

1. 일상생활기술의개요 매일의생활중에필요한기능, 개인이나가정생활뿐아니라사회구성원으로서필요한모든활동 식사하기, 화장실사용하기, 착탈의, 몸단장, 개인위생, 치아관리, 영양관리등 자조기능, 신변자립행동 필요성 : 장애상태개선및잔존능력개발 < 사회적응 < 장애극복의지 < 사회통합

감각운동기능, 의사소통기술, 행동특성지도와병행 예 ) 식사지도를위해필요한손, 팔사용기술지도, 용변훈련을위한의사표현지도, 서기지도등 일상생활기술습득에필요한학업기술병행지도 예 ) 착탈의지도시의복선택지도및관련어휘지도 실제상황교수, 지역사회중심교수 하루의일과속에서반복지도 학교, 가정, 실습현장에서의연계지도 다학문적팀구성원들의긴밀하고원활한협력관계구축필요 (Orelove, Sobsey & Silverman, 2004)

2. 식사기술 < 일반적인식사기술의발달단계 > 두부골격 1. 두부골격체계발달 (Skeletal system) 근육 2. 근육체계발달 (muscular system) 신경 3. 신경계의발달 (nervous system)

삼키기 깨물기씹기혀운동 빨기 핥기 신생아기생후 3 개월생후 6 개월

2) 식사기술의어려움 타인의도움을가장많이받고있는생활영역 지체장애학생의식사어려움 식사도구를이용하여음식집기, 입으로가져가기어려움 근긴장에의한입다물기 부적절한음식의형태, 크기, 식기모양, 식사자세의위치, 식사환경

(1) 근긴장도이상 (disorders of muscle tone) 과긴장, 저긴장 : 신체, 자세문제, 구강운동기능영향 저긴장 : 머리, 턱, 입술움직임을떨어뜨림 과긴장 : 과도한구강근육긴장으로입술의수축, 혀의돌출, 자발적통제어려움

(2) 비정상적인반사 (abnormal reflexes of dysfunctional primitive reflexes) 신생아기원시반사들로인해정상적인운동기능통합방해 - 정향반사 (Rooting reflex) - 강직성씹기반사 (Tonic bite reflex) - 혀밀기 / 혀돌출행동 (Tongue thrust/tongue protrusion) - 빨고삼키는행동 (Generalized infantile suckswallow pattern) - 비대칭긴장성목반사 (Asymmetrical tonic neck reflex)

(3) 구강구조이상 구개파열, 입천장구조문제, 치아가없거나잘못된배열 - 빠는것과삼키는것방해 - 과도한혀의사용 (4) 식사행동에대한학습문제 먹는기술을적절하게배우지못하거나잘못된습관습득 - 딱딱한음식거부 - 씹지않고삼키기 - 빠른식사 - 입을닫지않고식사하기

3) 식사기술의평가 아동들이할수있는식사기술과할수없는기술파악 식사기술의현재상황을진단하고, 미래지도내용을결정 독립적인식사기술, 보조가필요한도움을함께평가함. 영양과관련된사항도평가 - 신체특성및생리적기능측정 -치아상태측정

3) 식사기술중재방법 식사기술지도를위한고려사항 - 초기식사기술지도단계에서의동일한훈련자 -조용하고안정된장소에서의초기지도, 기술이학습되면식당이용, 또래와의식사 -기회를많이제공, 실제식사시간을활용한지도 - 동일한식기사용, 동일한형태음식으로지도 - 쉽게배울수있는도구 ( 큰스푼, 깊은그릇등 ) 사용 - 청결지도병행

3) 식사기술중재방법 (1) 자세의교정 구강근육을원활한움직임을위한바른자세제공 - 머리, 어깨등자세정렬은구강운동근육의협응촉진 - 앉은자세에서식사하도록보조기기사용 - Lowman(2004): 지나치게많은보조기기사용은독립성을약화시키고근육발달을저해함. 가능한직립자세로앉아서식사하는것이좋음 - 적절한높이와의자, 탁자제공하여안전성보장 튜브섭식의경우직립자세, 45 각도 - 식사후최소 45 분정도똑바로있거나반쯤기댄자세

(2) 음식수정 식사행동에영향을주는요인 - 음식의형태, 온도, 크기, 제시하는태도등 - 퓨레음식 : 삼키는자극없이넘어가므로기도폐쇄위험 - 변비, 충치, 구강구조를약하게하고비타민결핍, 저작능력약화 - 뜨겁거나찬음식은아동의기호를고려하여제공

(2) 음식수정 음식을제시하는태도에의한중재 - 음식을제시하는위치에따라긴장도를조절할수있음 음식을먹이는적절한위치 - 아동의얼굴아래에서음식제시 - 먹이는사람의얼굴이눈높이또는눈아래에있도록 - 아동의목은약간구부린자세유지토록함 - 아동과가까운위치를선택하여옆이나뒤에서먹임 - 입안에음식을넣을경우혀의중앙에넣어줌. - 턱의움직임을많게할필요가있는아동의경우어금니치아사이에직접음식을넣어줌

(3) 식사방법및도구의수정 손, 컵, 수저, 그릇등의도구를활용한식사방법 손으로먹기 - 식사도구를바르게사용하기위한전단계 - 반드시적절한시기에도구사용으로전환 컵사용하기 - 컵사용을위해서는안정된자세에서의팔, 손, 머리, 입의협응력필요 - 걸쭉한액체부터시작하여지도함

컵사용하기 - 아동에따라모양과무게를조정하여컵제시 - Cutaway cup: 윗부분이잘린컵으로아동의목이뒤로젖혀지는것을방지하고코에닿지않아효과적 - 손으로잡기용이한모양의컵 - 음료의양이보이는투명한플라스틱컵 수저사용하기 - 학생의장애상황을고려한수정된수저 - 금속수저는강직성씹기반사아동이나감각이예민한아동에게역효과 - 플라스틱이나실리콘소재의수저가좋음 - 부러지기쉬운일회용플라스틱수저는위험함

(4) 식사시간및환경수정 최상의식사시간과장소는일반적인환경에서정해진시간에제공되는음식으로지도하는것 ( 정상화원칙 ) 학교와가정에서의연계지도가필수 편안하고안정된느낌을주는환경은과민한반사작용을가진아동의식사기술수행에도움 산만하고공격적인지체장애아동이라면과도한소음과주변환경의방해요소를통제할필요가있음 조명, 빛, 음악, 온도유지도식사기술에영향을주기도함.

(5) 신체적보조방법 신체적보조방법은가능한적게사용하는것이좋음 - 과도한신체보조는독립적인식사기술을방해, 의존적태도형성 신체보조를통한머리, 턱고정보다는쿠션이나지지대를활용한자세유지방법이좋음 - 물을마실때머리를손으로누르기보다머리지지대, 벨트등으로고정시키는것이좋음 씹는능력이부족하여턱의움직임을촉진할경우 - 아동의뒤또는옆에서최소한의방법으로보조 - 보조자의중지는아동의턱을, 검지는턱과입술사이, 엄지는눈주위얼굴옆을고정하여아래턱의움직임을조절하도록보조함 - 턱의움직임을조절해줄경우윗입술을아래로당기면입술수축을자극하므로피함

(6) 구강운동 구강과안면과민반응을줄이는움직임 - 입술, 안면, 뺨주위를두드리기 - 잇몸과입천정마사지하기 - 씹기, 삼키기, 입술닫기등피부문지르기 - 구강, 안면주위에차가운자극느끼기 - 입술, 뺨주위근육스트레칭하기 - 구강과안면근육진동시키기 - 혀움직이기

(7) 턱의훈련 이유식을일찍시작 - 유동식을오래섭취할경우씹는능력발달지체, 이는발음기관발달에도영향 빨대를이용한빨기지도 씹을수있는음식제공 딱딱한음식제공 씹는흉내내기 씹는흉내를내며소리내기

(8) 식사예절 편식습관없애기 외부식당에서의식사예절 다른사람과어울려식사하기 식탁정리하기 음식선택하기, 주문하기, 구입하기등

3. 용변기술 1) 용변기술의발달 일반아동의경우 2-3세경에용변기술습득 지체장애학생의용변어려움 독립적인이동능력의어려움 수용, 표현언어발달지체로용변의사표현을하지못함 소근육운동기능어려움

2) 용변기술의평가 (1) 용변에대한준비도평가 신경체계와근육의움직임이갖춰져야함 규칙적인장운동, 배변인식및의사표현 비교적규칙적인배변패턴유지 (2) 배설패턴에대한평가 부모참여를통해배설형태와장운동패턴확인 배설시간, 간격, 양등에대한자료수집 (3) 배변과관련된기술에대한평가 옷입기, 벗기, 닦기, 물내리기, 손닦기등의행동과배변의사표현, 관련어휘이해능력이포함됨

3) 용변기술의중재방법 (1) 자세교정 화장실훈련을위한골반과엉덩이, 몸통근육의자세조절과근육의긴장도와신체정력을통한안정성확보 근긴장에따른자세교정및도구사용 환경적인수정방법활용 - 의자형태의보조기기사용 - 화장실벽면에손잡이부착 - 휠체어이동을위한높이조절변기

3) 용변기술의중재방법 (2) 용변지도 1단계- 습관만들기 (habit training) 2단계- 스스로화장실사용시도하기 (self-initiated toileting) 3단계- 독립적으로화장실사용하기 (toileting independence)

3) 용변기술의중재방법 (3) 관련기술의지도 화장실이동하기, 변기물내리기, 바지내리기와올리기, 손씻기, 배변의사표현, 도움청하기등 (4) 일반화와유지를위한훈련 배변훈련에대한계획을공유하여담임교사와교과교사가일관성있는배변지도실시 학교와가정이연계하여공통방법으로지도