지불보상제도 2010 년 11 월 19 일 한국의료기기산업협회 보험위원회워크샵
지불보상제도에대한논의들
요양급여시스템 환자 진료행위 본인부담금지불 의사 / 병원 ( 서비스제공당사자겸구매대리인 ) 서비스및재화대금지불요청 심사결과통보 보험료납부 제 3 자지불방식지불보상단위에대한합의 지불요청에대한심사결과통보 공단 심평원 보건복지부 재화공급 대금지불 대금납부방식상환방식 제약회사의료기기회사 재화의급여여부및가격결정통보 재화가격결정요청
지불보상제도유형 Retrospective ( 실비후불정산 ) 행위별수가제 Prospective payment 단위별정액제 포괄수가제인두제일당제 Fee for Service (FFS) DRG/Case /Episode Payment Capitation Per diem 개별서비스에대한지불 수가 ( 단가 )ⅹ 수량 = 비용 입원환자 진단종류별보수단가결정 환자 1 인에대한진료액을 1 년단위로책정해의사나의료기관에지급 만성질환자, 정신질환자등의장기입원시일당진료비지급 양질의서비스제공가능 신의료기술및약제도입용이 의료의다양성반영 의료기관의높은제도수용성 경영과진룡의효율화 과잉진료 / 의료오남용억제 심사청구와업무의간소화 진료비지불용이 지출비용의사전예측가능 예방 / 공중보건에노력 국민의료비상승억제 진료비청구업무의간소화 진료비심사업무의간소화 과잉진료 / 검사초래 복잡한수가구조 허위부당청구 의료질저하 DRG 코드조작 의료기관의낮은제도수용성 과소진료우려 신의료기술적용지연 중증환자등록기피 장기입원을유도하여의료비상승초래 한국, 일본 한국 / 대만 / 일본일부 대다수국가입원진료 영국의공공의 미국 Managed care 단골의사제시범사업 한국의장기요양병원, 정신병원 가격과수량통제어려움 가격통제가능수량통제어려움
총액계약제 가격과수량의동시통제가능 보험자협회와의료기관대표자간의협상에의하여 1 년예산총액의결정 장점 국민의료비의통제에유리 자원배분의투명성제고 단점 합의도출협상과정의난항우려 지나친경제추구로질저하우려
지불보상제도의중요성 단기적 의사 / 병원의서비스제공형태에영향 환자의서비스소비행태에영향 장기적 의료인력이나시설의분포와수급에영향 의료서비스의질에영향 제공되는의료서비스의양에영향 지불보상제도 = 보건의료제도
지불제도개편 급여서비스제공량증가비급여의과도한팽창 낮은급여수가낮은급여범위 행위별수가제도 의료비증가 진료행태정상화 급여수가인상급여범위확대 지불제도개편 의료비적정화
우리나라의지불보상제도 종류 행위별수가제 특징 우리나라의기본적인지불제 단일보험자가에의한강력한통제로의료수가가실제소요비용의 80% 수준에서보상되고있음 포괄수가제 7 개외과수술군에대해실시 질병군행위급여 비급여목록 의료기간이선택제로저비용기관이대다수참여 신포괄수가제시범사업실시 (2009 년 ~ 현재 ) 일당제 단골의사제 장기요양병원에적용되는지불제 요양병원급여목록 만성질환의예방및관리를위해건강관리서비스와연계하여모형을개발중 시범사업계획중
건강보험요양급여의종류 의료행위 약제 치료재료 의료법 약사법 의료기기법 국민건강보험법 행위급여 비급여목록 약제급여목록 치료재료급여 비급여목록
행위급여 행위요양급여 : 해당행위의상대가치점수 X 점수당단가 ( 환산지수 ) 상대가치점수구성요소 환산지수 공단이사장과요양기관의유형별로체결하되요양급여의상대가치점수의점수당단가를정하는것 의사업무량상대가치 진료비용상대가치 위험도상대가치 행위별상대가치점수통합
연도별환산지수 연도유형 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 병원 62.2 63.4 64.3 64.9 의원 62.1 63.4 65.3 결렬 치과 55.4 53.8 55.4 56.9 58.6 60.7 62.1 63.6 65.8 67.7 70.1 한방 63.3 65.6 66.8 68.8 약국 63.1 65.4 65.7 67.1 단일환산지수적용 요양기관유형에따른환산지수적용
약제 치료재료보상방법 기본적으로진료비용상대가치점수에기본적으로포함되어보상됨 별도산정불가 보건복지부장관에의해진료비용에서분리할필요성이있는 제품을별도로고시 치료재료급여 비급여목록 / 약제급여목록
행위별수가제하의요양급여총비용 개별의료행위수가 ( 상대가치점수 X 환산지수 ) x 제공횟수 + 별도보상약제 / 치료재료급여단위당상한금액 X 사용개수
포괄수가제도 방식 진단과관계없이환례당정액을지불하는방식 (EPSODE) 진단명에따라서로다른수가를지불하는방식 (DRG) 수가결정 환자치료에들어간진료비평균값으로결정 의료에미치는효과 의료서비스과다제공의유인을없앰 과소진료에따른의료의질저하
우리나라의포괄수가제 DRG 지불방식 발전과정 현행 DRG 의한계점 입원건당 1997 3 차례에걸친시범사업 8 개단순질병군대상으로참여여부선택제방식운영 1 저비용기관 ( 병원, 의원 ) 의참여율이높고, 고비용기관 ( 대형의료기관 ) 의참여율저조 정액수가 2002 자연분만, 제왕절개, 자궁적출술, 탈장, 충수절제술, 편도선및아데노이드절개, 항문수술, 수정체절개술 2 새로운의료기술의도입이지연됨 ( 복강경수가가 2009 년에와서야신설 ) 별도산정 : MRI, PET 식대추가산정 : 원형자동문합기비급여 : 초음파, 조절성인공수정체등일부항목 2003 2010 자연분만제외 당연적용시도했으나의료계반대로선택제방식유지 참여기관 : 2,500 개 ( 해당의료기관의약 70% 참여 ) 신포괄수가시범사업진행 3 4 대형병원에대한보상이충분하지않음 질병군확대와의료기관확대에대해이해당사자간입장이상반됨
질병군급여비급여목록및급여상대가치점수 K-DRG 분류체계에기반한질병군에따른포괄수가제 질병군급여일반원칙 적용대상 심평원장에게별도로질병군입원진료를하고자신청한요양기관 (Optional) 대상질병군 (7 개질병군 ) 제왕절개, 자궁적출술, 탈장, 충수절제술, 편도선및아데노이드절개, 항문수술, 수정체절개술 적용입원진료 7 개질병군으로응급실, 수술실등에서수술을받고연속하여 6 시간이상관찰후귀가또는이송한경우 수정체절개술, 항문수술, 탈장수술을받고 6 시간미만관찰후당일귀가또는이송하는경우 질병군상대가치포함범위 행위급여목록표에고시된행위 약제 치료재료목록표에고시된약제와치료재료 요양급여기준별표 2 의비급여대상행위, 약제및치료재료 ( 제 6 호제외 )
신포괄수가제 배경 행위별수가제의한계를극복하고자도입된포괄수가제가 7 개질병군에국한되어선택적으로실시되어대안적수가체계로서제대로기능하지못함 단순질병군대상이어서진료내역의편차가큰질병에적용하는데에는한계 입원일수에따라환자군을구분하고, 일당진료비산정방식접목 주요내용 10 만원이상고가의의료행위, 약제, 치료재료에대해선별도보상 ( 행위별수가제접목 ) 비급여항목 ( 초음파, CT 등 ) 도급여에포함 진료비열외군에대한별도보상체계 : 행위별수가로산정했을때 200 만원이상초과되면, 초과분부터별도보상 대상기관및기간 건강보험공단일산병원 1 개기관및 400 병상이상의공공병원에서시범사업중 1 차시범사업 : 2009 년 4 월부터 2010 년 6 월 (20 개질병군대상 ) 2 차시범사업 : 2010 년 7 월부터 ( 기존 20 개질병군 + 56 개질병군 )
신포괄수가제하에서의의료비용 단가 10 만원이상행위, 약제, 치료재료 ( 급여만해당 ) 비포괄대상 ( 행위별수가 ) 의사행위성격 : 수술료, 혈관조영료, 소화기내시경하시술 의료의질관련항목 : 중환자실료, 격리병실료 급여 ( 신포괄수가 ) 특정진료과목요청항목 : 산부인과, 정신과일부약제 단가 10 만원미만의행위, 약제, 치료재료 ( 급여, 비급여포함 ) 총의료비룡 포괄대상 CT, 초음파 ( 단가와무관 ) 급여기준을초과한전액본인부담행위, 약제, 치료재료 비급여 미용, 예방, 상급병실료, 특진료등진료목적에부합하지않는비급여항목 진료목적에부합한비급여항목중단가 10 만원이상인비급여행위, 약제, 치료재료
진료군별지불제도개편방향 건강보장미래전략위원회 (2007.11) 입원외래요양 DRG ( 기본질환 ) + 행위수가제 ( 특수질환 ) 행위수가제 + 외래포괄수가제 + 인두제 + 통원수술포괄수가제 일당제 ( 환자군별 ) + * 총액계약제
총액계약제를둘러싼논쟁 입장적극지지부정적 핵심사항건강보험재정운영현실도입가능성 논리 기존진료비지불제도의한계 의료비지출억제 보험재정에대한의료공급자의책임강화 지속가능한보험재정운영 실현가능성에회의적 현행제도의효율적운영을먼저고민 의사인력의지속적증가상황 의료의질에대한담보 보험자와공급자의합의도출어려움 지지단체공단, 보험가입자대표, 시민단체 의료공급자, 복지부, 보건의료전문가
감사합니다.