대한내과학회지 : 제 89 권제 5 호 2015 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2015.89.5.553 체외막산소공급기삽입중절단된유도철선을제거한 1 예 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과 문지훈 김희경 문성미 박지은 변성규 박택규 양정훈 Successful Retrieval of a Fractured Guidewire during Extracorporeal Membrane Oxygenator Insertion Ji Hoon Moon, Hee Kyung Kim, Seong Mi Moon, Jee Eun Park, Seong Gyu Byeon, Taek Kyu Park, and Jeong Hoon Yang Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Recently, the use of extracorporeal membrane oxygenation has evolved rapidly and there is potential for expanding its use. There are many complications associated with extracorporeal membrane oxygenation, but the fracture of a guidewire has been reported to be very rare during extracorporeal membrane oxygenation insertion. We describe our experience of successfully removing a fractured 0.038-inch guidewire using a catheter wedge with balloon inflation following a fracture that occurred during insertion of extracorporeal membrane oxygenation through the left femoral vein. (Korean J Med 2015;89:553-557) Keywords: Guidewire; Device failure; Device removal; Extracorporeal membrane oxygenation 서 론 증 례 체외막산소공급기는심인성쇼크와급성호흡부전환자에서고식적인치료에도회복하지못하는경우이용되고있다. 관상동맥중재술및경피경관혈관성형술을시행하는동안유도철선이절단된증례가보고된바있지만, 체외막산소공급기를삽입하는도중유도철선이절단된사례는보고된바가없다. 우리는체외막산소공급기를삽입하는도중에 0.038 인치의유도철선이절단되었고이를비수술적중재술을통해성공적으로제거했던증례를경험하여보고하는바이다. 환자 : 34세, 여자주소 : 발열, 빈뇨현병력 : 하루전부터발생한발열과빈뇨를주소로응급실에내원하였다. 과거력 : 28세에당뇨성신병증에의한만성신질환으로혈액투석을시작하였고, 당시이차공심방중격결손이확인되어 30세에경피적심방중격결손폐쇄술을받았다. 34세에뇌사자신장이식을받았고이후면역억제제를복용하면서 3개 Received: 2015. 5. 14 Revised: 2015. 6. 15 Accepted: 2015. 7. 16 Correspondence to Jeong Hoon Yang, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul 06351, Korea Tel: +82-2-3410-1768, Fax: +82-2-3410-3849, E-mail: jeonghoon.yang@samsung.com Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 553 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 5, 2015 - 월째경과관찰중이었다. 문진소견 : 내원전일저녁부터발열, 오한과함께내원일새벽부터 1시간간격으로빈뇨를호소하였다. 기침, 가래, 콧물은없었으며, 다른소화기계증상또한동반되지않았다. 진찰소견 : 내원당시체중은 46 kg, 키는 155 cm이었으며, 체질량지수는 19.15 kg/m 2 으로측정되었다. 혈압은 100/48 mmhg, 맥박은 102회 / 분, 호흡수 16회 / 분, 체온 38.8 였고급성병색을보였다. 폐음은정상이었고심음상규칙적이며잡음은들리지않았다. 복부진찰상특이소견없었으며왼쪽늑골척추각에서압통이관찰되었다. 검사실소견 : 백혈구 6,500/μL, 혈색소 11.5 g/dl, 혈소판 96,000/μL였다. 혈액요소질소 21.3 mg/dl, 크레아티닌 1.58 mg/dl, 나트륨 126 meq/l, 칼륨 5.2 meq/l, 염소 99 meq/l, C 반응성단백질 9.82 mg/dl 였다. 소변검사에서비중은 1.015, ph 5.0, 요단백 2+, 요당 4+, 요질산음성, 백혈구에스테라제 2+, 적혈구 0-2/HPF, 백혈구 numerous/hpf, 세균 some/hpf 로관찰되었다. 방사선소견 : 흉부단순 X-선검사에서특이소견은없었다. 치료및경과 : 환자는요로감염으로진단하고시프로플록사신 (ciprofloxacin) 을정맥으로투여하였고, 동반된급성신손상에대하여생리식염수 80 ml/hr로수분공급을하였다. 입 원 3일째에발열은호전되었으나설사가동반되고크레아티닌이 2.27 mg/dl까지증가하여생리식염수를 160 ml/hr 로증량하였다. 입원 5일째까지소변량은매일 2,000 ml 이상유지되었으나섭취량이 5,000 ml 이상으로수분공급이과도하게이루어지면서체중이 59.2 kg까지증가하였다. 이로인해혈량과부하에의한폐부종이발생하였고 (Fig. 1A), 오후부터호흡수가점차증가하며저산소혈증이발생하여산소마스크로산소를 15 L/min 으로공급함에도맥박산소측정법상산소포화도가 93% 로확인되었다. 이에퓨로세마이드 (furosemide) 를정맥내주입하였고, 원내획득폐렴의동반가능성을고려하여항생제는메로페넴 (meropenem) 으로변경하였다. 저산소혈증에대해기관삽관및기계호흡을적용하였으나흡입산소농도를 1.0으로투여함에도산소포화도는 64% 로유지되었고, 이후서맥에이어무맥성전기활동이발생하여 4분간심폐소생술을시행한후자발순환을회복하였다. 환자의저산소혈증교정을위해정-정맥체외막산소공급기를삽입하기로결정하였고, 우측으로신장이식을받았기때문에배출카테터는좌대퇴정맥을이용하기로하였다. 좌대퇴정맥을천자하여 0.038 인치유도철선을통과시키고 20 French RMI R (Edwards s lifescience LLC, Irvine, CA, USA) 를삽입하였다. 이후유도철선을제거할때저항감이느껴지다가체외 A B Figure 1. (A) Chest radiography shows pulmonary edema in both lungs. (B) Chest radiography shows a kinked drain catheter (white arrows) with the remaining guidewire in the inferior vena cava. - 554 -
- Ji Hoon Moon, et al. ECMO and fractured guidewire - 로배출되었으며당시유도철선의절단은확인되지않았다. 우내경정맥으로 16 French RMI R (Edwards s lifescience LLC, Irvine, CA, USA) 를성공적으로삽입후체외막산소공급기를연결하여평균 2,500 rpm으로작동시켰을때관류속도는 3.0 L/min 을유지하였고산소포화도가 98% 이상측정되었다. 카테터의위치를확인하기위해시행한흉부단순 X-선검사에서좌대퇴정맥으로삽입한배출카테터가하대정맥에서꺾 여있었고카테터내부에절단된유도철선이남아있음을발견하였다 (Fig. 1B). 체외막산소공급기의관류속도는잘유지되어정맥내헤파린으로항응고치료를유지하면서경과를지켜보기로결정하였다. 총 1주일간이뇨제및항생제치료를지속하면서입원 12일째에폐울혈소견이호전되었다. 체외막산소공급기의산소분압을 0.21까지감량하여도산소포화도가 100% 로유지되어체외막산소공급기를이탈하기로결 A B C D Figure 2. (A) Fluoroscopy reveals the fractured guidewire in the kinked drain catheter (white arrow). (B) The balloon (white arrows) was inflated in the catheter so that the fractured guidewire was positioned between the balloon and the catheter. (C, D) As the catheter and the balloon were pulled out (white arrow), the fractured guidewire was removed successfully. NG, nitroglycerin. - 555 -
- 대한내과학회지 : 제 89 권제 5 호통권제 663 호 2015 - 정하였고, 배출카테터내에남아있는유도철선을함께제거하기위해저자들에게의뢰되었다. 투시촬영상좌대퇴정맥으로삽입한카테터가꺾인상태로내부에유도철선이같이남아있었다 (Fig. 2A). 배출카테터내로 9 mm 20 mm Ultra-thin TM Diamond TM 풍선 (Boston Scientific Corp., Marlborough, MA, USA) 을삽입하였고, 카테터안에서풍선을확장시켜끊어진유도철선을카테터내벽에밀착하여고정시켰다 (Fig. 2B). 이후배출카테터와풍선을함께당기자꺾여있던카테터가펴졌고 (Fig. 2C), 유도철선을풍선으로내벽에고정한상태로카테터와같이체외로제거하여체외막산소공급기를성공적으로이탈할수있었다 (Fig. 2D). 8시간뒤기관내튜브를발관하고기계호흡을이탈하였다. 환자는이후 1주일간항생제를추가로유지한후상태가호전되어입원 25일째퇴원하였다. 고찰관상동맥중재술및경피경관혈관성형술을시행하는동안유도철선이절단되는합병증은약 0.1-0.2% 에서발생할수있는것으로알려져있다 [1,2]. 전기생리학적검사나풍선도자승모판막확장술등을시행하는동안에도유도철선이절단되는증례가보고된바있다 [3,4]. 그러나절단된유도철선의직경은주로 0.014 인치에서 0.025 인치정도였으며, 0.035 인치나 0.038 인치의굵은직경의유도철선이절단되는것은극히드물었다. 본증례에서는체외막산소공급기를삽입하는도중 0.038 인치의유도철선이절단되었으며, 문헌검색상체외막산소공급기를삽입하는도중발생한유도철사절단에대하여보고된바는없었다. 일반적으로관상동맥중재술및경피경관혈관성형술을시행하다가유도철선이절단되는원인은다양하나, 유도철선본체부위와원위부끝의친수성으로된부분사이에서병변통과도중조작으로인해유도철선에과도한인장력으로코일형으로된부분이늘어나면서끊어지는경우가가장흔하다 [5]. 본증례에서는체외막산소공급기적용을위해카테터를삽입하는과정에서배출카테터의원위부가꺾이면서유도철선이같이고정되었고, 유도철선을제거하는과정에서과도한인장력이작용하면서절단된것으로판단된다. 관상동맥중재술및경피경관혈관성형술을시행하다가유도철선이절단되는경우혈전증, 색전현상, 혈관폐쇄및이로인한심근허혈, 사지허혈등이발생할수있다 [6]. 이를막고자절단된유도철선을제거하기위해다양한방법들이 제시되고있는데, 수술적치료와경피적치료로나눌수있다. 경피적치료로는올가미철선을사용하는기법, 풍선확장을통한카테터쐐기, 이중또는삼중철선기법, 생검기구를이용하는기법등을적용해볼수있다 [5]. 본증례에서는 20 French의배출카테터내부에서절단된유도철선이꺾여있는배출카테터의원위부에고정되어있었으며, 유도철선을제거하기전에배출카테터를먼저제거할경우꺾여있던배출카테터의원위부가펴지면서절단된유도철선이하대정맥에남아있어서혈전으로인한색전의위험성이있었다. 이를막기위해본증례에서는경피경관혈관성형술에이용하는풍선을이용하여유도철선을카테터내벽에밀착시켜고정한후색전현상이발생하지않게하며카테터와함께제거하였다. 현재세계적으로체외막산소공급기는널리이용되며그적응증또한점차확장되는추세를보이고있다 [7]. 이에따라본증례와같이체외막산소공급기와관련하여유도철선이절단되는경우도발생할수있을것이다. 유도철선을삽입할때저항감이없이삽입하는것은본증례처럼유도철선이꺾이면서발생할수있는절단, 잘못된혈관으로의카테터삽입, 혈관손상등을예방하는데있어중요하다. 더불어투시촬영유도하에유도철선및카테터를삽입한다면이같은합병증의가능성을줄일수있고, 투시촬영이불가능한상황이라면초음파를통하여하대정맥과우심방내에유도철선과카테터의위치가적절한지확인해볼수있을것이다. 저자들은체외막산소공급기를삽입하는도중에카테터내부에서일반적으로관상동맥중재술시에사용하는것보다굵은유도철선이절단되었고, 새로운기법으로이를성공적으로제거하였기에증례를보고하는바이다. 요약본증례는체외막산소공급기의삽입중유도철선이절단되었고이를경피적풍선확장술로절단된유도철선을카테터에밀착하여제거한 34세여자환자의사례이다. 체외막산소공급기를삽입하는과정에서유도철선이절단되는경우에대해서는아직보고된바가없어카테터내경피적풍선확장술을활용하여성공적으로제거한 1예를보고하는바이다. 중심단어 : 유도철선 ; 기구실패 ; 기구제거 ; 체외막산소공급기 - 556 -
- 문지훈외 6 인. 체외막산소공급기와절단된유도철선 - REFERENCES 1. Hartzler GO, Rutherford BD, McConahay DR. Retained percutaneous transluminal coronary angioplasty equipment components and their management. Am J Cardiol 1987;60: 1260-1264. 2. Steffenino G, Meier B, Finci L, et al. Acute complications of elective coronary angioplasty: a review of 500 consecutive procedures. Br Heart J 1988;59:151-158. 3. Ramondo AB, Favero L, Chioin R. Percutaneous retrieval of a broken catheter from the left atrium in an adult. J Interv Cardiol 2002;15:417-419. 4. Deora S, More D, Shah S, Patel T. Successful retrieval of broken coiled guidewire from left atrium during balloon mitral valvotomy: a rare complication. Acute Card Care 2014; 16:110-111. 5. Al-Moghairi AM, Al-Amri HS. Management of retained intervention guide-wire: a literature review. Curr Cardiol Rev 2013;9:260-266. 6. Kang JH, Rha SW, Lee DI, et al. Successful retrieval of a fractured and entrapped 0.035-inch terumo wire in the femoral artery using biopsy forceps. Korean Circ J 2012;42: 201-204. 7. Abrams D, Combes A, Brodie D. Extracorporeal membrane oxygenation in cardiopulmonary disease in adults. J Am Coll Cardiol 2014;63(25 Pt A):2769-2778. - 557 -