No. 128 Medical column : 통풍과심혈관질환의연관성 - 통풍과언더라이팅리스크 - 1 Underwriting Focus 7 국 내 퇴행성관절염자가진단프로그램개발 국 내 지방간, 20~30년뒤간경화로발전할수있어 국 내 뇌졸중회복후에도 10명중 4명은실직 국

No. 128 Medical column : 통풍과심혈관질환의연관성 - 통풍과언더라이팅리스크 - 1 Underwriting Focus 7 국 내 퇴행성관절염자가진단프로그램개발 국 내 지방간, 20~30년뒤간경화로발전할수있어 국 내 뇌졸중회복후에도 10명중 4명은실직 국 내 위암수술환자 3년만버티면오래산다 미 국 전세계치매환자 30년간감소추세 국 내 갑상선암수술늦을수록재발및합병증위험 국 내 2015년나이롱환자가받아간보험금 997억원 Issues & Topics 17 호주호주생명보험온라인가입증가 중국 Moody's, 중국생명보험산업전망 ' 부정적 ' 으로하향 미국생명보험산업긍정적환경조성 세 계 전자건강기록 (EHRs, Electronic Health Records) 상용화에따른보험산업변화 세계국제통화기금 (IMF), 보험산업은금융시스템에큰리스크 중국중국보험사들, 업무영역확대 세계 SolvencyⅡ 가보험시장투자자에게끼칠영향

통풍은체내에요산이상승하면서발생하는관절질환으로최근우리나라에서도통풍 환자가증가하고있는추세다. 더욱이최근에는통풍이단순히관절의염증에만국한 되는것이아니라고혈압이나당뇨와같은대사질환및심근경색, 협심증이나뇌졸중 과같은심혈관계질환들과연관성이높다는사실이밝혀지고있다. 이처럼통풍이신 체장기에미치는임상양상이다양하므로보험심사시에도이러한내용을확인후 평가해야한다. 본호에서는통풍의정의, 원인, 역학, 증상, 진단, 치료, 경과및예후를 바탕으로심혈관계질환에초점을두고언더라이팅시고려사항에대해살펴보고자한 다. Medical column : 통풍과심혈관질환의연관성 - 통풍과언더라이팅리스크 - 정의통풍은체내에서요산이많이만들어지거나신장을통한배설의저하로인해요산이과다축적되어발생하는염증반응을말한다. 통풍은관절강과조직에요산이침착되면서다양한질병군이나타나는데, 혈중요산수치증가, 급성관절염의재발성발작, 관절강과그주위의요산결정에의한결절형성, 사구체세뇨관등을침범하는신장질환, 심장질환등이나타날수있다. [ 그림 1] 통풍의발생 1

원인술은몸안에서요산이많이만들어지게하고신장으로요산이배설되는것을억제하는작용이있어통풍발작과많은연관이있다. 그외에요산의대사과정에이상이있거나비만, 고혈압, 고지혈증, 탄산음료등도요산을높이는역할을한다. 역학우리나라의통풍유병률을살펴보면, 여성의유병률은 2001년에 0.05%, 2008년에 0.08% 로 7년간 0.03% 상승하였고, 남성은 2001년 0.29%, 2008년 0.71% 로 7년사이 0.42% 상승하였다. 2008년기준, 남성유병률이여성유병률에비해약 9배가량높았다. 남성이여성보다통풍환자가많은이유는여성호르몬이요산수치를떨어뜨리는효과가있어폐경전에는통풍으로진단되는경우가거의없기때문이다. [ 표1] 통풍의연도별 성별유병율 분류통풍은무증상고요산혈증, 급성통풍성관절염, 만성결절성통풍으로구분된다. 1) 무증상고요산혈증피검사에서요산수치는높게나타나지만증상이전혀없는상태로이중약 5% 정도에서만전형적인통풍증상을보인다. 2) 급성통풍성관절염 40~60대남성에게서주로발병하며, 전형적인급성통풍성관절염의증상은음주후엄지발가락에심한통증, 발적, 종창이나타나는것이고약 7~10일정도지나면 2

통증이자연적으로없어진다. 혈중요산수치가갑자기증가하거나감소할때유발될수있으며원인으로는음주, 수술, 단식, 급격한체중감량, 과식, 과로, 심한운동, 타박상등이있다. 이시기에치료를하지않으면통증의간격이점점짧아지고통증의기간이더오래지속되며여러관절로진행되어만성결절성통풍으로발전한다. 3) 만성결절성통풍급성통풍성관절염이있는환자가요산수치를조절하지않으면만성으로진행된다. 이때에는통증이지속적이며요산의결정체에의해형성된결절이몸에나타나게된다. 보통첫발작이있은후 10년정도경과하여생긴다. 진단검사관절의윤활액이나주위조직을뽑아내현미경을통해백혈구가탐식하고있는바늘모양의요산결정을확인하면확진이가능하다. 윤활액을얻기어려운경우에는임상적으로급성단관절염, 고요산혈증, 통풍치료제인콜히친에대한치료효과 ( 반응 ) 등세가지를만족하면통풍으로진단할수있다. 통풍의검사에는관절윤활액검사와혈청요산농도측정이있다. 1) 관절윤활액검사 : 통풍이의심되는관절에서주사기를이용해윤활액을뽑아내현미경으로요산결정을확인하는방법이다. 2) 혈청요산농도 : 혈액검사로측정하며보통 7.0mg/dL 이상이면고요산혈증이라고한다. [ 그림 2] 통풍통증부위 3

경과및합병증치료하지않은통풍환자는첫번째급성통풍발작후 6개월에서 2년사이에두번째발작이발생하며이후재발을반복하면서더많은관절을더욱심하게침범하는양상을보인다. 통풍결절의생성은서서히일어나며통증이적다하더라도침범부위관절의뻣뻣함과지속적인통증이종종발생하여결국에는관절의광범위한손상및손과발의기형을초래하게된다. 높은농도의혈중요산으로인하여신장에결석이생기는등신장병이있을수있고그외고혈압을포함한심혈관계질환, 대사질환등과연관성이있다는사실들이밝혀지고있다. 통풍과심혈관질환연관성관련연구결과고찰 1) 동맥경화연관성호모시스테인은혈액검사를통해동맥경화가있는지를알수있는혈청학적지표로알려져있다. 동맥경화는협심증, 심근경색증, 뇌출혈이나뇌경색, 중풍등의합병증을일으킬수있다. 통풍환자들에게호모시스테인의농도변화가있는지에대해서는아직까지충분한연구가부족했으나최근우리나라연구에서통풍환자는호모시스테인농도가높고동맥경화로인해심혈관계질환위험도가더높다는연구결과가발표되었다. 2) 고혈압연관성여러역학연구에서혈청요산값과고혈압발생사이의관련성에대해보고하고있으며국내에서도일반인을대상으로후향적코호트연구를통해요산과고혈압발생사이의관련성이발표되었다. 최초검진당시고혈압이없던사람을대상으로혈청요산수치를크게 3분위로구분한후 10년뒤고혈압발생률을분석한결과, 1분위를 1로보았을때 2분위가 1.53, 3분위가 1.66으로요산수치가높을수록고혈압발생률이높았다 (1분위: 0.6~4.3mg/dL, 2분위 : 4.4~5.5mg/dL, 3분위 : 5.6~10.1mg/dL). 핀란드에서추적관찰한연구에따르면요산농도에따라 3분위로대상자를분류한후 11.9년뒤에심혈관계질환사망률을분석한결과, 3분위가 1분위의사망률보다 4.8배높았다고한다 (1분위: 3.03~5.04mg/dL, 2분위 : 5.05~5.88mg/dL, 3분위 : 5.89~9.58mg/dL). 4

이렇듯통풍은동맥경화, 고혈압등의심혈관계질환과연관이되어있어서보험심 사시에는이점에대한유의가필요하다. 통풍환자치료목표혈중요산수치를 6.0mg/dL 미만으로유지할것을권고하고있으며다른만성질환을앓고있는무증상고요산혈증환자는 8.0mg/dL, 다른만성질환을앓고있지않는환자는 9.0mg/dL 초과시요산저하요법 (Urate Lowering Therapy, ULT) 을시행하도록권고하고있다. ULT 시행시요산수치와통풍발작의재발률간연관성을조사한연구에서혈중요산농도가낮을수록통풍발작의재발률이낮게나타나 6.0mg/dL 미만으로유지하는것이통풍발작의재발을최소화할수있다고한다. 언더라이팅시고려사항청약서에서피보험자가통풍, 고요산혈증으로고지하더라도피보험자의상태가무증상부터전신질환에이르기까지다양한양상과예후를보일수있다. 특히앞서살펴본바와같이통풍은그자체가심혈관질환발생위험을높이므로신중하게심사하는것이중요하다. 병의진행양상에따른언더라이팅고려사항은아래와같다. 병의진행양상 무증상고요산혈증 합병증을동반하지않은급성통풍 만성통풍성결절또는합병증동반 혈관질환위험인자를보유한경우 언더라이팅고려사항 - 혈중요산수치확인후평가 - 단발성단일관절염경증의경우예후는양호함 - 급성이지만중등증이상의다발성관절염은예후가불량할수있음 - 만성의경우합병증등을동반하는등예후가불량할수있음 - 동반된합병증질환으로심사 - 고혈압, 고지혈증, 비만, 흡연등이확인되면심사시주의가필요 5

< 참고문헌 > 1. 황선진외. 혈청요산농도와고혈압발생과의연관성. Korean J Fam Med. 2010; 31:672-678. 2. 이찬희, 성나영. 국민건강보험공단자료를이용한국내거주통풍환자의유병률과특성에관한연구. 대한류마티스학회지. 2011;Vol.18(2):94-97. 3. 강덕희. 고요산혈증은신장, 심혈관및대사질환의발생악화인자인가?. Korean J Med 2011;80:524-528. 4. 김형준. 통풍환자심혈관질환위험높아. 현대건강신문. 6

국내 퇴행성관절염자가진단프로그램개발 연세대의과대학의학공학교실김덕원교수팀은최근컴퓨터설문을통해한국인의무릎골관절염발병가능성을확인할수있는프로그램을개발했다고 PLOS One을통해발표했다. 이프로그램은 2010년국민건강영양조사에참여한 50세이상 2천 6백여명의데이터를이용하여무릎골관절염을유발하는 7개위험인자를선별하고인공신경망모델을이용해제작한것으로, 미국관절염조사 (Osteoarthritis Initiative, 2004) 데이터를적용하여정확도를검증받았다. 방사선학적골관절염중증도를켈그렌-로렌스체계에따라구분한이프로그램은 7개의위험인자인성별, 연령, 키와몸무게 ( 체질량지수, BMI), 대학졸업유무, 고혈압, 무릎통증유무와하루활동량을입력하면무릎골관절염위험도를즉시확인할수있는방식으로구성되었다. 평가점수에따라 0~3은저위험군, 4는중등도위험군 ( 경계치 ), 5~9는고위험군으로나뉜다. 예를들어대학을졸업하지않은키 155cm, 몸무게 48kg, 무릎통증이없고고혈압이있는 70세여성은하루활동량이 1시간정도일경우무릎골관절염위험도가 6점으로고위험군에속한다. 김교수는 " 통증이없어도고위험군에속할수있는만큼프로그램을통해고위험군으로분류되면전문의를통해조기치료를받아야한다 " 면서 " 무릎골관절염예방을위해체중을줄이고혈압을낮추며, 무릎의과도한사용을자제해야한다 " 고말했다. [ 메디칼트리뷴 ] 7

국내 지방간, 20~30 년뒤간경화로발전할수있어 지방간은간조직전체에지방이 5% 이상차지한상태를일컫는데, 빈번한과음으로인해알코올성지방간이생기거나알코올이외에도영양과잉등이있을경우비 ( 非 ) 알코올성지방간이생길수있다. 최근의학계에선알코올성및비알코올성지방간에대한연구가활발하게진행되고있는데, 지방간이심혈관 내분비질환과밀접한연관이있어여타질병의발생여부를예측할수있기때문이다. 강북삼성병원에서최근진행한지방간과만성질환의관련성을입증한연구논문 20여편에따르면, 정상체중을가진사람이라도지방간이발생할수있고건강한사람일지라도지방간이있을경우혈중요산수치가높아지는것으로나타났다. 또한당뇨병환자가아니더라도지방간이있을경우인슐린저항성이높아져당뇨병발생위험을높일수있으며혈당관리가부실한상태를뜻하는 HbA1c 상승을초래하는것으로확인되었다. 특히지방간과내당능장애 ( 당뇨병에근접한상태 ) 가동반될경우당뇨병발생위험은더욱높아졌으며인슐린저항성은심장관상동맥의동맥경화지표를높이고동맥탄력성을떨어뜨려협심증과같은심혈관질환발생위험을높인다고연구팀은밝혔다. 강북삼성병원소화기내과조용균교수는 " 지방간환자의 10~20% 가간조직염증으로인해 20~30년후간경화나간암으로발전한다는사실에국제의학계가놀라고있다 " 면서 " 지방간과심혈관 내분비질환은같은연결선상에서서로악영향을주고있기때문에지방간이있을경우동반질환을철저히파악하여근본적인대처를해야한다 " 고강조했다. [ 조선일보 ] 8

국내 뇌졸중회복후에도 10 명중 4 명은실직 삼성서울병원재활의학과김연희 장원혁교수연구팀은최근전국 9개병원에서진료받은뇌졸중환자를대상으로뇌졸중발병전직장으로의복귀율을조사하여 Journal of Rehabilitation Medicine에발표했다. 연구대상자는 2012년부터 2014년사이뇌졸중환자코호트에등록된 8,521명중사망자, 추적관찰에실패하거나연구조건 ( 최초뇌졸중발생이후 6개월경과시점에서기능이회복된자 ) 에미충족하는경우등을제외한 933명으로하였다. 이들의평균연령은 56.9세로남성이 77.1% 를차지하였다. 뇌졸중치료후직장으로의복귀율을살펴본결과, 전체의 60% 인 560명이직장에복귀하였는데, 이중 544명 (97.1%) 은원래다니던직장에복귀했지만일부 (16명, 2.9%) 는직업을변경하였다. 직장복귀여부의결정요인은성별과나이였다. 65세미만남성의경우에는 70.2% 가복귀했지만여성은 48.3% 만이복귀했고, 65세이상의복귀율은남녀모두절반 ( 남성 46.4%, 여성 45.2%) 에미치지못했다. 대졸이상의복귀율은 38.4%, 고졸은 33.2% 로나타나학력역시뇌졸중이후직장복귀요건중하나로작용했다. 직업별복귀율은농업, 어업, 임업이가장높았으며, 전문직종사자가그뒤를이었다. 반면군인이나단순노무직은상대적으로낮은복귀율을보였다. 특히연구과정에서직업복귀율이높은뇌졸중환자의삶의질이그렇지않은군보다높았고우울감도낮게나타나질병치료계획수립시사회복귀를함께고려해야하는것으로확인되었다. 연구팀은 " 최근기대수명이늘어나고있는시점에서뇌졸중으로인하여직업경력이단절되지않도록배려가필요하며, 나이와성별에따라직업복귀에서차이를보이는만큼적극적인치료뿐만아니라사회적차원의관심과지원이필요하다 " 고강조했다. [ 메디칼트리뷴 ] 9

국내 위암수술환자 3 년만버티면오래산다 (1) 가톨릭대학교서울성모병원위암연구팀은국내환자의생존기간과병리학적특성을고려해예후를분석한위암환자의조건부생존율 (conditional survival rate) 연구결과를 BMC Cancer에발표했다. 조건부생존율이란환자가수술후특정기간을생존했을때추가적으로몇년을더살수있는지를계산한확률로, 시간이지날수록질병으로인한사망위험이역동적으로변하기때문에특정시점에서환자의생존율을측정하려는개념이다. 지금까지의학계및국가적으로관리하는암환자의생존율은치료후 5년이지난시점에서생존해있을확률인 '5년생존율 ' 을기준으로하고있었다. 하지만위암의경우수술후 2~3년이내재발이많고 5년이후재발은드문특성이있어 5년생존율을적용하기에무리가있을수있다. 이에연구팀은시간이지날수록위암환자의예측생존율이높아진다고가정하고연구를진행하였다. 서울성모병원에서 1995년부터 2011년까지위암수술을받은 2,935명을분석한결과, 전체생존율은시간이지날수록낮아졌지만, 1, 3, 5년등특정기간동안환자가생존하는경우해당시점에서 3년더생존할확률인조건부생존율은각각 88.6%, 91.0%, 93.2% 로증가하는것으로파악됐다. 예를들어 2011 년위암 3 기로수술받은환자가앞으로얼마나더살수있는지살펴보 면, 과거에는어느시점에서확인하든 5 년생존율인 43.2% 로동일한답을하였다면 10

국내 위암수술환자 3 년만버티면오래산다 (2) 조건부생존율을알고있을경우에는조건부생존율을근거로 2019 년까지생존확률 을계산하여 86.8% 라고답할수있게된것이다. 또한고위험환자대부분은수술후 2년이내재발한후사망하기때문에조건부사망률은특정시점이후에는저위험환자나고위험환자모두에게서비슷한예후를보인다는사실도이번연구를통해확인되었다. 조건부생존율의유용성은미국등에서위암을비롯해여러고형암에서입증된데다우리나라위암수술치료성적이좋고장기생존자가많은만큼이번연구는중요한치료지침이될것으로보인다. 이번연구를주도한송교수는 " 위암환자의약 80% 이상이 3년내에재발한다는통계는수술후 3년만잘넘기면이후건강하게살확률이점차높아진다는것을보여준다 " 면서 " 개별환자의예측생존율을지속적으로업데이트할필요가있다 " 고말했다. [ 닥터스뉴스 ] 11

미국 전세계치매환자 30 년간감소추세 - 알츠하이머형치매보다혈관성치매가급감 - 미국보스턴의대클라우디아사티자발 (Claudia L. Satizabal) 교수는미국프래밍험 심장연구를분석한결과 1970 년대이후 2000 년까지치매발생률이낮아졌다고저명 한세계적저널인 NEJM 에발표했다. 이번연구는프래밍험연구참가자 60 세이 상 5,205 명을대상으로 1975 년 ~2010 년전 반까지의치매발생률을검토했다. 조사기 간을 4 개구간으로나누어각기간마다성별 과나이를조정해 5 년발생률을산출한결과, 제 1 구간 (1970 년대후반 ~1980 년대전반 ) 의 경우 100 명당 3.6 명, 제 2 구간 (1980 년후반 ~1990 년대전반 ) 2.8 명, 제 3 구간 (1990 년대 후반 ~2000 년대전반 ) 2.2 명, 제 4 구간 (2000 년대후반 ~2010 년대전반 ) 2.0 명으로나타 났다. 제 1 구간대비 2~4 구간의치매발병률 은각각 22%, 38%, 44% 씩감소하여최근 30 년간지속적으로줄어들었다. 이같은치매발생률감소와심혈관질환예후개선은고졸이상군에서만나타났다. 또한제 1 구간에서제 4 구간까지진단당시연령 ( 중앙값 ) 은 80 세에서 85 세로상승하였 다. 이러한경향은알츠하이머형치매보다혈관성치매에서두드러지게나타났다. 이번연구에대해사티자발교수는 " 치매진단기준의재검토와진단범위변화에따 른바이어스를줄여주는역할을해준다 " 고밝혔지만 " 한계점으로대상자대부분이유 럽인이며식사와운동의영향, 자기공명영상 (MRI), 부검을통한뇌소견과무증후성 뇌혈관이상등을연구과정에서검토하지못한점이존재하므로결과해석에주의가 필요하다 " 고언급했다. [ 메디칼트리뷴 ] 12

국내 갑상선암수술늦을수록재발및합병증위험 최근불거진갑상선암의진단및수술과관련하여갑상선암의크기가작을경우즉시수술하지않아도된다는의견이우세하였다. 그러나이와상반된연구결과가 2016년 4월 7~9일서울에서열린 2016 아시아내분비외과학회 (AsAES) 에서발표됐다. 대한갑상선내분비외과학회연구팀은 1993년부터 2010년까지국내 3개종합병원 ( 서울대병원 강남세브란스병원 서울아산병원 ) 에서갑상선암수술을받은환자 1만 8,612명의데이터를분석하였다. 대상자중여성은 1만 5,812명이었고, 남성은 2,800 명으로여성이압도적으로많은비율 (84%) 을차지하였으나실제갑상선암환자발생비율과유사하여성별치우침현상은적다고간주하였다. 분석결과, 갑상선암의크기와병기가높을때수술할수록합병증과재발위험도가증가했다. 암의크기가 1cm 미만이었을때수술한경우보다 1cm 이상 2cm 미만일때수술한환자의재발위험도가 1.77배증가했으며, 2cm 이상 4cm 미만일때, 4cm 이상일때의재발위험도는각각 4.54배, 6.69배증가했다. 또림프절전이가있을경우의재발위험도는 1.5배로증가하였고, 림프절을많이떼어내야하는경우에는 8.3배나증가했다. 갑상선암환자의합병증발생위험을분석한결과에서는암의크기가커져 T병기가증가한환자에서합병증발생위험이 1.16배증가했으며, 림프절전이가있을경우 1.88배, 림프절을많이떼어냈을경우에는 1.19배증가했다. 대한갑상선내분비외과학회장은 " 이번환자데이터분석을통해갑상선암을초기에발견해수술할수록합병증및재발률감소에도움이된다는결과를확인할수있었다 " 고말하면서 " 일반적으로갑상선암은생존율이높은착한암으로알려져있지만재발가능성도높은만큼초기부터적극적인검사와치료가중요하다 " 고설명했다. [ 닥터스뉴스 ] 13

국내 2015 년나이롱환자가받아간보험금 997 억원 (1) 허위로진료를받거나입원하는이른바나이롱환자의보험사기범죄가매년급증하고있어검찰과금융감독원이보험사기처벌을위한공조를강화할방침이라고발표했다. 2016년 4월 8일대검찰청은 ' 보험범죄근절을위한유관기관워크숍 ' 을개최하여보험범죄의심각한폐해와사회에미치는영향에대해알리고유관기관의적극적인수사의지와대응방안을발표하였다. 대검찰청보고에따르면, 2015년허위 과다입원환자들이보험금을타내려다적발된금액은모두 996억 9,900만원으로 2014년 (735억 1,300만원 ) 보다 35.6% 증가하였고, 2014년의경우도 2013년대비 64.3% 나급증하였다. 같은날금감원에서보고한자료에따르면, 나이롱환자를포함한전체보험사기금액은 2015년 6,549억원, 관련인원은 8만 3,431명이지만, 이는적발된건수를기준으로한것이기때문에드러나지않은전체보험사기규모는최대적발금액의 8배가량인 4조 8,000억원에달할것으로추산하였다. 보험연구원에서도보험사기규모를 3조 4,000억원규모 (2010년기준 ) 로추산할경우 1가구당 20만원, 1인당 7만원의보험료가추가부담된다고분석한바있어보험사기로인한개별가구의보험부담금증가는상당한수준이다. 조사결과에서나타난허위 과다입원보험사기범죄는 6개월내에평균 10.4건의보장성보험계약을체결한후곧바로입원하는사례가많았고, 나이롱환자의전형적인유형은 6개월내에다수보험에집중가입한후염좌나관절염등경미한질병으로 144일이상입원하는것이었다. 강력한단속과엄중한처벌의필요성도지적됐다. 지난해보험사기재판의선고유형을조사한결과, 벌금형이전체의 51.5% 로가장많았고, 집행유예와징역 ( 실형 ) 은각각 26.3%, 22.6% 였다. 14

국내 2015 년나이롱환자가받아간보험금 997 억원 (2) 금감원담당자에따르면 " 보험사기는다른사기죄에비해사회 경제적폐해가심각한데비해처벌이미약하여국민들의경각심이적었다 " 며 " 재발방지와모방범죄확산을예방하기위해엄격한처벌이필요하다 " 고지적하였고, 대검관계자역시 " 검찰과경찰, 금융감독원등유관기관이보험사기근절을위해공조수사를강화할방침 " 이라고말했다. 그일환으로보험사기를무겁게처벌하는보험사기방지특별법이 2016년 9월 30일부터시행될예정이다. 이법은정부유관기관이협업하여보험사기를사전에적발하고, 보험사기를저지른자를 10년이하의징역이나 5천만원이하의벌금으로엄중처벌하는내용을담고있다. [ 표 1] 보험사기처벌규정전 후비교 [ 서울경제 ] 15

호주 호주생명보험온라인가입증가 현재호주생명보험은다양한금융상품을취급하며자문서비스를제공하는독립금융중개사 (IFA, Independent Financial Adviser) 와방카슈랑스가주력판매채널이다. 그러나 TV나인터넷등을통해가입자를모집하는다이렉트채널이전체생명보험판매의 20% 를차지하며급속도로성장하고있다. 호주는은행계보험사가보험산업을지배하는특이성이있다. 수입보험료기준 5위이내생보사중 AMP생명을제외한 4개생보사가모두은행그룹소속이다. 이와같은업계구도는 1985년도입된방카슈랑스와 1992년도입된강제퇴직연금 (Super Annuation) 으로인해금융산업이은행위주로재편되면서발생한것이다. 그러나최근채널혁신및다각화가활발하게진행되고있다. 호주생명보험사노블오크 (Noble Oak) 가실시한조사결과, 1,100명의조사대상자중 55% 가보험설계사를통하지않고온라인으로생명보험에가입할의사가있다고밝혔다. 온라인으로손해보험에가입한가입자수는 2008년이후 2013년까지약 10배증가했으며생명보험에서도이러한추세가이어지고있다. 향후 5년간온라인생명보험가입이더욱활발해질전망이다. 온라인보험상품에대한관심증가는설계사채널에대한신뢰도하락으로해석될수있다. 최근호주에서는보험설계사에대한부정적인여론이형성되어왔다. 그러나더주된원인은소비패턴의변화이다. 과거에는개인이재정관리를등한시했던반면, 점점더많은보험가입자가자산을직접관리하고재무적결정을내리게되었다. 젊은세대가기성세대보다인터넷활용능력이높으며독립적인성향을보이는것또한보험가입방식변화에영향을미치고있다. [Asia Insurance Review] 16

중국 Moody's, 중국생명보험산업전망 ' 부정적 ' 으로하향 신용평가사무디스가중국생명보험산업전망을기존 ' 안정적 ' 에서 ' 부정적 ' 으로하향조정했다. 거시경제여건과금리하락기조를고려할때중국생명보험산업전반의신용도가향후 12~18개월간에걸쳐악화될것으로보인다며이같이진단했다. 무디스는최근발행한 ' 거시경제악화의부정적전망 ' 보고서에서, 중국의 GDP 성장률은향후에도당분간 6% 를초과할것으로예상되지만이는더이상실물경제의성장이아닌중국정부의양적완화와같은인위적경기부양책에의한결과라고지적했다. 가장우려되는상황은중국정부가경기를부양하기위해금리를지속적으로낮추는것이다. 현재중국보험사들은자산운용수익의 60%~80% 를예금및국채에서얻고있다. 금리가인하되면직접적인자산운용수입의감소로이어지게된다. 감소된투자수익만큼사차익관리가필수적인상황이지만아직까지중국생보사들은사차익보다는이차익을통해수익성을유지하고있는실정이다. 또한양적완화로인한환율하락, 저금리를극복하기위한대체투자증가등성장의이면에숨겨져있는리스크가증가하고있다. 보험감독제도역시보험사들에게부담이되고있다. 2016년 1월부터부채시가평가를골자로하는새감독제도 'C-ROSS' 시행으로보험사들의자본부담이크게증가하고있다. 물론이에대한대비를완료한대형사들도있으나대다수의중소형사들은아직준비가부족한상황이다. 최근중국계자본이한국보험시장에진출하면서중국보험시장에대한관심도함께높아지고있다. 중국생명보험시장의밝은면과그이면에있는그림자도함께살펴야할필요가있다. 중국보험사들의한국진출은외연확대뿐아니라보험산업노하우를얻기위한목적도있는것으로보인다. [Moody's] 17

미국 생명보험산업긍정적환경조성 최근발행된 LIMRA의 '2016 보험지표 ' 보고서에따르면주변지인에게생명보험가입을추천하겠다고밝힌사람의비율이유의미하게증가했다. 작년 55% 에그쳤던비율이 66% 로상승하였으며, 86% 에해당하는사람이생명보험가입이필요하다고응답했다. 비록생명보험의필요성을느끼는사람모두가생명보험상품을구매하는것은아니지만생명보험의중요성에대한인식제고는생명보험산업에좋은영향을미칠것이다. 세대별로구분하여살펴보면 1982년에서 2000년대사이에태어난밀레니엄세대의경우 77% 가생명보험가입을추천하겠다고밝혔으며이들중 75% 는이미보험상품에가입되어있는것으로밝혀졌다. 또한, 이번보고서에서는웨어러블스마트기기를활용한보험상품호감도조사도함께이루어졌다. 스마트기기를몸에장착하고운동등건강을개선시키는활동을할때보험사가혜택을주는방식에대해, 밀레니엄세대의 51%, 전체조사대상자의 30% 가 ' 적극적으로활용해보고싶다 ' 고대답했다. 이들중대다수는또한 ' 장기적으로자신들의웨어러블스마트기기를활용하여보험사에자신들의생체정보를전송할의향이있다 ' 고응답했다. LIMRA는잠재고객들의생명보험필요성인식제고와웨어러블스마트기기에대한긍정적평가가생명보험사들의미래목표설정및달성방안실행에있어매우중요한사항이라고밝혔다. 실제로미국의존핸콕 (John Hancock Life Insurance) 사는생체정보추적스마트기기의대표주자인 'Fitbit' 을활용하고있는데가입자가운동을주기적으로실시하면 'Vitality point' 를획득하여향후보험료할인등의혜택을받을수있다. 생명보험사들은장기적인시각으로웨어러블기기등새로운기술활용을통한성장동력을발굴해나가야할것이다. [Insurance News Net] 18

세계 전자건강기록 (EHRs, Electronic Health Records) 상용화에따른보험산업변화 (1) 환자의의료기록에대한접근이점차간편해지고있다. 영국과미국의헬스케어사업 자들은환자들이자신의의료기록에온라인으로접근하여건강정보를얻을수있는 기술을도입하고있다. 2015 년 4 월부터영국의사들은 5,500 만명 ( 인구의 97%) 의국민 들에게치료기록요약서 (Summary Care Records, SCRs) 를제공하기시작했다. 현재 까지는기본적인알러지, 복용가능약물, 약물부작용가능성정도만제공하는수준이 지만 2015 년재선에성공한영국정부가 2018 년까지개개인의건강기록, 치료내역, 검 사기록, 처방등의정보를전국민이온라인으로열람할수있도록추진중이다. 미국도마찬가지다. 2004 년조지부시 (George W. Bush) 대통령이전자건강기록개 발및적용 10 개년계획을추진한바있으며 5 년뒤버락오바마 (Barack H. Obama) 대통령도국민건강 IT 인프라구축법안을통과시켰다. 실제로병원에서의전자건강 기록사용률도 2009 년 50% 에서 2016 년 80% 까지증가했다. 전자건강기록상용화는여러가지면에서긍정적효과를만들어내고있다. 건강정보 에대한접근성이높은환자일수록치료에더욱적극적이며현재상태에대한이해도 가높고병원예약도더잘지킨다. 선순환적으로의료기술이축적되고관련연구도더 활발해지며보험사입장에서도가입자의도덕적해이를방지할수있게된다. 언더라이터들도저비용으로가입자의과거건강기록을얻을수있게된다. 보험가입 자들은더이상건강진단서, 치료내역서등의서류를일일이제출할필요없이간단한 추가질문에만대답하면된다. 보험인수심사시간이단축되어효율성이높아짐은물 론이고간편인수심사로인해보험가입자수도증가할것이다. 또한가입자들의고지 의무위반율도감소한다. 개개인마다세분화된리스크평가를통해정교한맞춤형보험료설계도가능해질수 있다. 이는결과적으로보험료인하로이어질것이다. 마지막으로보험가입자들의보 험사에대한인식제고효과가있다. 보험사들은보험금지급에인색하다는인식이있 어왔는데, 건강정보에가입자와보험사가동등하게접근할수있게되면비고지사항 및면책사유를근거로한보험금지급분쟁이줄어들것이다. 즉보다투명한보험가입 및보험금지급이가능해질것이다. 이러한장점들은결과적으로보험사에게기회요 소가될것으로기대된다. 19

세계 전자건강기록 (EHRs, Electronic Health Records) 상용화에따른보험산업변화 (2) 그러나여전히몇가지논란이존재한다. 건강정보의법적소유권이누구에게귀속되 는지는아직도명확하지않다. 환자본인, 병원, 의사, 또는헬스케어사업자등소유권 에대한다양한논란이있다. 보험사들은가입자에게정보접근에대한동의를구해야 하며, 언더라이터역시정보의사용처와방법에대해충분히설명해야한다. [RGA] 20

세계 국제통화기금 (IMF), 보험산업은금융시스템에큰리스크 국제통화기금 ( 이하 IMF) 은보험산업의리스크가세계금융시스템에미치는영향이금융위기이전보다커졌다고분석했다. 최근발표된 IMF보고서에서는생명보험회사를중심으로보험산업이세계경제에미치는시스템적위험이증가하고있으며, 이는금융시장혼란에도중요한역할을하고있다고평가했다. 현재전세계보험회사의자산총액은 USD 24조로, 세계금융자산총액의 12% 를차지하며그중 85% 가생명보험사자산이라고한다. 이때문에 IMF는각국정부가생명보험부문에감시와규제를강화해야한다고권고했다. 금융위기가발생하기전까지보험사들은금융시장에중대한위험을줄것이라고인식되지않았다. 그러나세계최대보험사인 AIG가파산직전상태까지이르면서시장의시각이크게달라지게되었다. 최근저금리환경은보험회사들이더위험한투자를하도록유도하고있다. 특히소형보험회사들처럼최소수익률보증상품을운영하고있는경우리스크는더욱가중될것이다. IMF는규제당국자들이보험회사들의단순한지불능력이나개별회사들의위험뿐아니라공통위험노출액에따른시스템적인위험을고려해야한다고지적했다. 즉단순히회사운영에문제가없는수준의감독이아니라, 보험산업영업실적이저조할때에도전체시스템을위협하지않게감독을해야한다는의미이다. 자본과기관투명성에대한국제적인기준을적용하는것이시스템적위험을피하기위한방안으로제시되었다. IMF는또한상대적으로규모가작고위험에취약한보험회사들에대한관심도필요하다며보험회사에대한스트레스테스트와경기변동에대응할수있는자본완충장치도도입돼야한다고설명했다. [The Hill] 21

중국 중국보험사들, 업무영역확대중 중국의많은보험사들이시장점유율확대와고수익창출을위해디지털서비스, 자산관리, 장례서비스, 병원및노인요양시설운영등사업을다각화하고있다. 특히아시아에서두번째로큰중국핑안 (Ping An Insurance Group) 보험그룹은결제서비스, P2P 대출 ( 금융수요자와판매자간의직접거래로중간거래자인은행의기능을대체하는서비스 ), 건강관리상담등의다양한인터넷서비스부분에진출하였다. 핑안보험그룹은 10개가넘는플랫폼을운영하고있으며, 각각모바일애플리케이션을개설하여사용자들을핑안보험과은행의새로운고객으로끌어들이고있다. 현재플랫폼사용자의수가총 242만명에달한다고핑안측은밝혔다. 타이캉생명보험 (Taikang Life Insurance) 의전략은 ' 요람에서무덤까지 ' 이다. 최근몇년동안이회사는적극적으로노인요양시설과병원을짓고있고최근에는상조서비스를시작하였다. 타이캉에서운영하는온라인플랫폼인 'Ai You Hui' 에서는기본적인장례뿐아니라묘자리선택, 위령제사, 발인및온라인가상묘지방문등다양한서비스를제공하고있다. 합작보험사인매뉴라이프-시노챔 (Manulife-Sinochem Life Insurance) 은투자부문을통해보험사업을보완하고있다. 매뉴라이프는뮤추얼펀드상품라이센스를가진 5개보험사중하나이며, 이중에서도유일하게뮤추얼펀드판매를시작한회사이기도하다. 매뉴라이프가가지고있는서구시장에서의경험을기반으로뮤추얼펀드상품과채권형펀드는더욱더개인투자자들의인기를끌것으로기대된다. [Asia Insurance Review] 22

세계 SolvencyⅡ 가보험시장투자자에게끼칠영향 (1) SolvencyⅡ 도입으로보험회사투자자들이고려하는핵심적인부분들이많이바뀌었지만, 수익및자본지표가보여주는예측가능한배당수익률이라는근본적인투자의판단기준은변하지않았다. 현재보험업계는 SolvencyⅡ가도입되더라도이익과배당이지속적으로증가할것이라는점을투자자들에게설득해야한다. SolvencyⅡ 도입으로인한영향에대해 5가지질문을중심으로살펴보았다. 1. 보험회사가적절하고안정적인지급여력을보유하여현재및미래배당흐름에제한이없는가? 현재사별로자본수준및주요시장지표에대한민감도가공개되었지만시장불안을불식시키기에는충분하지않다. 보험회사는개별리스크성향을자본관리제도내에편입시키고, 민감도지표를활용하여수용가능한지급여력비율범위와예상변동성을확인할필요가있다. 보험회사와투자자들이 SolvencyⅡ 제도에적응하면사별목표자본구간이좁혀질것으로예상된다. 보험회사는자본관리수단뿐아니라수익, 자본, 변동성, 비용-편익분석사이의상충을평가할수있는모델을개발해야한다. 자본관리능력이곧미래보험회사의핵심역량이될것이다. 2. 새로운제도에서자본창출력과투자자이익변환과정은어떻게되는가? 투자자들은보험회사가지속적으로배당을지급하기위한자본창출능력에확신을가져야하는데 SolvencyⅡ의주요자본창출요인은아래와같다. - 초과스프레드 : 부채는무위험금리로할인되며해당금리를초과하는수익을실현하면지속적인자본창출가능 - Non-PV Income Streams : SolvencyⅡ 계약범주에들어가지않는투자영업, 자산관리, 은행부문수익등수입요소 - 리스크마진회수 : 시간의흐름에따른비헷징계약의리스크마진회수 - 영업결과 : 최선추정치가정보다실제가우수할때자본창출이가능하며사업비효율성제고가업계주요관심사 - 신계약가치 : 요구자본을제외하며사업모델믹스와수익성에따라변화보험회사는재무제표를재검토하여 SolvencyⅡ에서현금및자본창출능력을정확히 23

세계 SolvencyⅡ 가보험시장투자자에게끼칠영향 (2) 예측할수있어야한다. 또한투자자들이통일된미래전망지표를요구하게될것이므로회수기간뿐아니라신계약마진과같은리스크기반지표들을새롭게포함시켜야할것이다. 3. 저성장ㆍ저금리기조에서지속적으로이익과배당을성장시킬수있는가? 현재보험회사는저금리와낮은경제성장률로인하여수익성이위기를맞고있는데, 이로인해투자이익율이낮아지는등사업모델에도영향을끼쳤다. 또한대체자본유입에따른손해보험시장의소프트화로 2차충격을받고있다. 이러한상황속에서보험회사들은다양한수익성강화방안을고민하고있다. - 영업효율화 : IT 및비즈니스프로세스개선으로비용절감및생산성향상 - 신사업재편 : 이익률향상, 자본부담해소, 고객서비스향상 - 유지계약관리 : 고객, 영업, 자본관리를통한가치창출보험회사의수익성강화방안이추가적인가치를창출하기위해서는이를뒷받침할수있는전사적인기초체력과임원진의적극적인지원이필요하다. 4. 이익과자본창출이어떤방식으로배당가능한잉여현금흐름으로전환되는가? 내부배당에대한규제성향이검증되지않았을뿐아니라 IFRS와 SolvencyⅡ의차이점이존재하기때문에보험회사는잉여현금흐름을신중히살펴볼필요가있다. 향후자본과이익이잉여현금흐름으로전환되는과정을공개적으로보여줄수단을마련할예정이며내부수익률 (IRR), 회수기간등의지표들도더욱널리활용될것으로보인다. 5. 보험회사는합리적으로신계약요율을산출하고최선추정치가정을통한미래이익을실현하고있는가? 투자자들은현재배당에관심이많지만보험회사는아래사항을통해장기적가치가창출됨을유념하면서사업을지속해야한다. - 자본비용을초과하는수익창출및수익성높은신사업개발 - 보유계약관리를통해자본에반영된가정치비용을상쇄투자자들은사업을뒷받침하는경영진의능력에대한신뢰성에초점을맞출것이며 24

세계 SolvencyⅡ 가보험시장투자자에게끼칠영향 (3) 신뢰성을확보하기위해서는아래와같은 3가지가필요하다. - 신계약전략 : 상품믹스, 판매채널, 소비자, 영업효율성, 수익성, 신계약가치및회수기간등에대한이해가필요하다. - 자본분배 : 전체자본창출을이익유보를통한사업재투자와주주배당으로나누고투자의우선순위를정하기위한절차와지표가필요하다. - 미래기대현금흐름의현재가치는 SolvencyⅡ에서매우중요한요소이기때문에투자자와경영진은최초가정의타당성과실제이행현금흐름을이해할필요가있다. 시장지향적인 SolvencyⅡ의특성과현금흐름의할인을고려할때내부적으로이를분해하고사전가정과사후결과를비교하는것은어려울수있다. 대부분의회사에서이러한정보를쉽게얻을수없으며산출또한어렵기때문에데이터가매우중요하고철저한분석을통해서만유용한결과를얻을수있다. [Ernst&Young] 25