클라이언트의문제행동에대한 이해와접근 권재희 아이트리심리상담 / 치료센터소장 대구대학교재활심리학과겸임교수
주로나타나는부적응행동 자해행동 기질및기능장애적행동 과잉행동 공격행동 반사회적 / 비사회적 행동 신경증불안히스테리우울증 정서장애행동 위축행동 상동행동 방어행동 정신병적증후
부적응행동중재가필요한이유 부적응행동은본인이나타인에게신체적및정서적으로심한손상 ( 예 : 고통, 조직파손, 불안 ) 을입히게된다. 부적응행동을계속보이게될경우주변사람들은아동에대해부정적인태도를가지게되어아동은사회적으로고립되게된다. 따라서정상적인대인관계를형성하기어렵게되며이러한사회적고립은인격장애까지초래할수있다. 부적응행동에많은시간과노력을기울여야하므로, 학습이방해를받게되어아동의전인적발달을도모하기위한교육의기회를놓치게될뿐만아니라성인이되었을경우, 고용의기회도잃게되기쉽다. 심한자해행동을보이는사람을돌보는데드는비용문제를고려한다면부적응행동이경제적으로끼치는피해또한심각하다고하겠다.
부적응행동의원인 아동의장애의특성에따른부적응행동 ( 기질적장애 ) 지나친긴장이나갈등상태의누적 욕구불만과좌절및일반적정서장애 그릇된습관형성이나자율적통제력의결여 심리적충격등
부적응행동의수정 아동에게적응기술을가르치고, 참여와사회적행동을촉진하는환경을구성함으로써문제를예방한다. 부적응행동을보이는아동의가족을돕는다. 아동의부적응행동을체계적이고적극적인방법으로직접다룬다.
아동의부적응행동을다룰때알아야할사항 행동의적절성이나부적절성은아동의나이및발달수준에따라판단된다. 모든부적응행동과상황들이똑같이중요한것은아니다. 아동의행동에는법칙이있으며조절된다. 행동지도전략은부적응행동과상호작용에의해서제공되는기능을기초로해야한다. 아동에게학습능력과사회성발달을저해하게되는연령에적절하지않은행동을계속해서하도록허용해서는안된다. 아동의행동을변화시키기위해서는가족들및기관전문가들과의상담이필요하다. 아동이부적응행동을감소시키기위한교수전략의계획은성인의편리를위해서가아니라아동의이익을위해서이루어져야한다.
부적응행동수정의일반적원칙 대개아동들이어긋난행동을하거나불복종을시도할때는원하는결과를얻기위해서이거나원하지않는상황이나, 심심하고지겨운순간들을피하려는목적을지니고있다. 고로이목적을고양시키는반응을보여서는안된다. 모든행동의발생은그행동을야기시키는원인적요소들을변화시킴으로써아동의부적응행동을수정해나갈수있다. 아동에게주어지는보상은특정한것으로선택하여즉각적으로이루어지도록하고, 일관성있게행해져야한다. 주의력결핍과잉행동이있는자폐성아동들은쉽게순간적으로지루해하기때문에강화물은아동에게독특한의미를주는것이어야한다. 아동의동기유발과흥미를지속시키기위해서는주기적으로보상적반응을변화시켜나가야한다.
긍정적행동지원및행동중재절차 부적응행동인 식 / 설정 행동의원인 / 기 능분석 원인 / 기능확인 및환경조정 바람직한대체행동 증가를위한중재방 법선택및계획 목표행동기초선 측정 실제자연환경 에서의중재방법 실행 중재효과점검 행동변화유지 다양한환경에서 다음단계의바 의행동변화일 람직한행동중재 반화 진행
부적응행동의중재의기본원칙 대부분의행동은 반드시그목적 ( 기 능 ) 을지니고있다. 우선적으로그행동이지닌기능이무엇인지를명확하게평가 / 분석하여 내담자가나타내는부적응행동대신에바람직한행동으로대체한다.
철저한행동기능분석에의한중재 내구성있는바람직한대체행동선택과동기유발 내담자의선호도와교육성을고려한최적의강화인선택 체계적인보상과일관성유지 보상의종류를다양하게하며, 보상에대해자기선택기회최대화 문제중심시각에서내담자특성중심으로보는시각
중재전략 부적응행동의발생을예방하거나재발생을막기위한환경재구성하기 아동의주의력을산만하게하는자극제거 자리배치, 예측할수있는일과표제공 성취감느끼는과제제공 선호하는활동과선택할수있는기회 행동분석에의한긍정적대체행동가르치기 의사소통의목적 자기자극의목적 신경생리학적문제
주로나타나는부적응행동 반사회적 비사회적행동 상동행동 자해행동 공격행동 방어행동 위축행동 과잉행동
기질및기능장애적행동 지적장애, 시청 언어장애, 기타대뇌의기질적증후등 일반정서장애행동 욕구불만이나좌절, 긴장, 불안, 정서적양극성, 퇴행적행동, 기타정서장애적증후등 환경에의이상적응 신경증, 불안신경증, 히스테리, 반응성우울증등 내인성정신병적증후 정신분열증, 회귀성질환등
행동수정의원리및기법
선행통제절차강화소거 벌행동형성촉구 토큰경제 행동기술 훈련절차 기능평가 차별강화 타임아웃및 반응대가 정적벌절차
강화 강화의정의 1. 특정한행동의발생에 2. 즉각적인결과가뒤따르고 3. 결과적으로행동의증가를가져온다. 미래에다시그행동을하기쉽다. 강화계획 고정간격 (FI) < 변동간격 (VI) < 고정비율 (FR) < 변동비율 (VR)
강화와벌의비교 결과 자극제시 자극제거 행동촉진 ( 미래에증가 ) 정적강화 부적강화 행동약화 ( 미래에감소 ) 정적벌 부적벌
강화인의위계 자기동기화 올바른결과에대한지식 토큰강화제 활동강화제 관심, 칭찬 음식물강화제 강화인의위계
즉시성 강도 강화의효과에 영향을미치는 요인 유관성 개인차 유인력 ( 박탈 / 포만 )
토큰경제 강화해야할바람직한표적행동 조건강화인으로사용되는토큰 토큰과교환될교환강화물 토큰지급에대한강화계획 토큰이교환강화물과교환되는비율 토큰과교환강화물을교환할시간과장소 반응대가의사용여부결정 교사 (staff) 훈련및관리
표적행동 ( 긍정적 ) 획득점수 표적행동 ( 부정적 ) 상실점수 오전 7시에기상하기 2 욕하기 1 정시에아침식사 1 소리지르기 1 허드렛일완수하기 1 싸움 4 취침시간에방청소 1 훔치기 4 등등. 1점씩 거짓말 4 하루점수총계 20 외출에서늦게돌아오기 3 별도의점수 시험에서 A받기 10 시험에서 B받기 5 교환강화물 대가 30분간컴퓨터게임 10 준거행동에대한특권수준 1. 게임하는방에자유롭게접근 : 2 주동안매일의점수가최고일때 2. 한시간통과 : 4 주동안매일의점수가최고일때 3. 주말내내통과 : 10 주동안매일의점수가최고일때 30 분간 TV 시청 10 영화대여 15
선행통제전략이용하기 문제행동을감소시키기위한선행조작 차별자극이나단서조작 문제행동에대한차별자극이나단서제거하기 바람직한대체행동에대한차별자극이나단서제시하기 유인력조작 문제행동을유지시키는강화인의유인력을제거하거나감소시키기 바람직한대체행동을유지시키는강화인의유인력을만들거나증가시키기 반응노력조작 문제행동에대한반응노력증가시키기 바람직한대체행동에대한반응노력감소시키기
소거 이미강화되어온행동이더이상강화되는결과를갖지못하여향후그행동이더이상발생하지않을때 소거발작 자발적회복 소거효과에영향을미치는요인 ** 소거사용시생길수있는부작용 **
촉구 촉구는행동을수행하기전또는수행하는동안주어지는자극으로서행동이일어나도록돕는다. 촉구에서자극통제로전이를하는방법을용암이라고한다. 촉구는반응촉구 ( 언어 / 자세 / 모델링 / 신체촉구 ) 와자극촉구 ( 자극내촉구 / 가외자극촉구 ) 가있다.
행동기술훈련 모델링 교수 시연 피드백
차별강화 대체행동차별강화 대체행동차별부적강화 상반행동차별강화 의사소통차별강화 타행동차별강화 저반응률차별강화
벌
벌 1. 특정행동이일어난다. 2. 행동에뒤이어즉시어떤결과가따른다. 3. 미래에그행동이일어날가능성은적을것이다. 행동이약화된다.
부적벌 ( 타임아웃과반응대가 ) 타임아웃 타임아웃은문제행동에수반하여짧은기간동안정적인강화인에접근을못하게하는것을말한다. 타임아웃의유형 배제적타임아웃 비배제적타임아웃 반응대가 반응대가는문제행동의발생에수반하여특정한양의강화인을제거하는행동절차를말한다. 예 ) 속도위반벌금등
정적벌절차 과잉교정 정적연습 복원 유관연습 순응지도 신체구속
벌사용시유의점 먼저기능적이고비혐오적인절차를이용하라. 차별강화를벌과함께실시하라. 문제행동의기능을고려하라. 혐오자극을주의깊게선택하라. 치료법을결정하기위해자료를수집하라. 벌의사용시윤리적인문제를고려하라.
윤리적고려 사전동의서 대안적치료법 안전성 문제의심도 실시지침 훈련및감독 동료들의검토 책임성 : 오용및남용예방
기능평가 행동을유발하는선행사건과그것을유지시키는강화요인 ( 결과 ) 를파악하기위하여 3단계유관을평가하는것을기능평가라한다. 사회성정적강화 / 사회성부적강화 자동성정적강화 / 자동성부적강화 기능평가로얻을수있는정보 문제행동 / 선행사건 / 결과 / 대체행동 / 동기변인 / 잠재강화인 / 과거중재 기능평가방법 간접평가법 / 직접평가법 / 실험법
직접평가법 ABC 관찰의세가지방식 기술식방법 일시행동전에일어난일행동 ( 세부적으로기술 ) 행동후에일어난일
직접평가법 검목표방법
바람직한행동 새로운결과 상황적사건선행사건문제행동결과유지 대등한가치를지닌행동혹은대체행동 물건을갖기위해차례를기다림 칭찬 / 기다렸다가원하는물건에접근함 원하는물건에접근하지않고며칠을보냄 원하는물건을가지고있는동료 주먹으로때리기할퀴기 원하는물건갖기 물건을같이갖고놀자고요구하거나달라고함
문제행동중재의실제
부적응행동영역별기본관리수칙프로그램의실제 행동영역표출행동의예행동관리전략 불복종 방종 공격 자기자극 순종하지않음규칙을위반지체된순응미완성과제수행미비한과제수행 투덜거림이유없는지속적인울기실쭉하게입빼물기칭얼거림욕하기부정적인언사짜증부리기주의끌기행동 치고때리기침뱉기깨물기발로차기물건집어던지기 활동을방해하는반복적행동머리박기자신을때리기자신을깨물기자신을할퀴기 1. 행동발생시 1) 지시를끝까지따르도록보조하고, 최소한의사회적보상 2) 적절한행동이나타날때강화 1. 행동발생시 : 무시 2. 행동미발생시 : 적절한행동을지도강화 1. 행동발생시 1) 중지 / 못하게함 2) 격리 2. 행동미발생시 : 친사회적행동에강화 1. 행동발생시 : 방해 / 행동을재조정한다. 2. 행동미발생시 : 적절한행동강화
돌발적부적응행동에대한전략 1) 계획적이며의도적인무관심전략 갑자기분노발작을일으키는것과같은부적응행동에대해전혀눈길을주지않고그자리를떠난다. 유의점 : 어떤말소리도내지않아야하고, 눈을마주치지않아야한다. 만약의위험상황에대비하여모습을숨기고아동행동관찰이가능한주변에대기한다. 발작이끝나는즉시아동에게눈길을주고보상한다.
2) 암시를주는경고전략 아동의발작적행동이야기된위기감이느껴질때호루라기혹은딸랑이를심하게사용할수도있고, 손뼉을치는등의경고를줌으로써분위기를전환하여사전에아동의돌발행위를차단시킨다. 유의점 : 교사의목소리가높아지는경우, 돌발행위가촉발될수있다.
3) 아동의행위를모방하는전략 아동이갑자기심하게뛰거나, 소리치는행동등을할경우, 아동과함께아동의행위를그대로재현해보이면아동은기대치와전혀다른반응으로인하여자기행위를멈추는기회를지니게된다. 유의점 : 어떤경우에도화가난표정이나, 대응적자세를하지않아야한다. 다만아동행동의모방이놀이형태가되도록유도해야한다.
4) 힘있게온몸을안아주는전략 아동이심하게울거나, 괴롭히는행동을할경우, 아동의가슴이어른의가슴에닿도록하고양팔에힘을주어 5초에서 10초간씩안아준다. 사람과의접촉통로를열게된다. 유의점 : 아동을안아주는자세에서양쪽팔을뒤로하지않는다. 팔을보듬어움직이지않게안아주어야한다.
5) 긴장이완전략 아동이심하게흥분되었을때는편편한바닥에눕히고몇분간전신마사지를행한다. 바닥에눕히기가힘든경우에는어른이벽에기대어서서아동의등판이가슴에닿도록돌려세워 15~20초간안아준다. 유의점 : 아동이갑자기물건등을던질수있는기회를잡지않도록주변을정리하고, 관찰이필요하다.
6) 과제의단순화전략 전반적으로발달이심각하게저하된자폐아들은주의집중능력에특히심한결함이있다. 때문에자기의능력이상의과제에봉착하면발작적인분노나괴성을지른다. 아동이좌절을경험하지않도록모든과제는언제나짧게반복시행하고단순한형태로주어져야한다. 유의점 : 5분이상갑자기오랜시간의자에앉히려하지말아야한다. 몇부간격으로사지운동이가능하도록안내해야한다.
7) 문제환경의부분조정전략 예를들어, 어떤일정한장소에서물건을던지는행위가자주발생하는경우, 그장소에는아동의손안에들어갈물건을두지않거나, 부딪혔을때소리가나거나매혹적인빛을발사할여지가있는구조로환경을일부분변경함으로써파괴성행동을차단한다. 또한아동이던져도아무런소용이없는스펀지공과같은것들을던질수있게해주는방법을사용한다. 유의점 : 아동의행동이순간적으로포기되지않을수있다. 이때교사는아동의면전에서모습을일시감춘다. 돌아왔을때는스펀지공던지기놀이로던지기기능을학습시킨다.
8) 일상적인환경의활용전략 집안에서아동이언제나익숙하게놀이할수있는장소와자료를갖추어줌으로써아동스스로자기의안정을유지시킬수있도록하여사회 정서적부적응행동의유발을저지시킨다. 유의점 : 항상일정한행동규칙에따라할수있도록복잡한언어사용의설명은가능한한피하고, 언제나같은맥락으로일관성을유지해야한다.
9) 문제발생지역을떠나게하는전략 아동이갑자기심한짜증을부릴때마다, 아동의팔을벌려잡고벽면에 20초정도세운다. 이때어른은아동이발길질을하지못하도록오른쪽다리로아동의발을지긋하게누른다. 아동이다른사람을방해하는부적절한행동을할때몇분간씩혼자있도록하는장소를집안적당한곳에마련해둘수도있다. 일관성있게그장소를사용할경우, 아동은그장소를즐기거나, 혹은회피하는행동습관을길러줄수있다. 유의점 : 1 발을누를때아동에게상처가가지않도록주의해야하고, 교사가화를내는감정이있는가를관찰해야만한다. 때로는체벌을하는경우가발생가능할수있으나, 어떤경우에도체벌은비효과적이며일시적효과이므로절대사용은금지해야한다. 2 아동이혼자있는시간을 3세의경우 3분, 4세의경우 4분의형태로연령에따른시간배정이필요하고, 3분혹은 4분후에는다른활동으로유도해야한다. 어떤경우에도무한정아동이방치되는것은예방되어야한다.
10) 일시적인시 청각적신체제약을주는전략 아동이자해행위를하거나심한흥분으로인하여자신과타인에게위험하다고판단될경우일시적으로안대를사용하여눈을가리거나, 아동의양쪽귀에귀마개를씌워외부와의환경이차단되도록한다. 자연적으로아동의과격한행동이단절되는효과가있다. 유의점 : 교사의행동이지나치게아동을압박하는화가난형태로되는경우, 아동의흥분이건강에위험을주는극한졸도상황으로발전될가능성도있다. 조용하고침착한태도로아동의신체에닿는손길이아동의정서를안정시킬수있는수준으로부드러울때완벽한효과가있다.
눈맞추기 철수는만 5세의남자아이로의사소통과상호작용이잘되지않으며, 눈을맞추지않는다. 현재치료자가 나좀봐 라는지시에머리와눈을돌리는것 ( 시선 ) 이가능하지만눈을맞추지는않는상태이다. 철수가시선을돌리는것은가능한상태이지만눈맞추기의완숙도를높여야하는상황이다.
눈맞추기행동형성 목표행동 지시를하면철수는 2초동안눈맞추기가지속될것이다. 목표행동의기준선은요구된 100번의시행횟수중 2초동안눈맞추기를 90번이상할것이다. 즉, 철수는 100번의시행중적어도 90번이상반응해야한다. 최초행동 치료자쪽으로머리와눈을돌리는것 ( 시선 ) 이다.
눈맞추기행동형성 강화인자 철수가정확하게반응할때마다먹을것 ( 땅콩, 좋아하는음식 ) 과촉각강화인자 ( 뺨만져주기 ), 사회적강화인자 ( 칭찬 : 철수야, 나를참잘보는구나 를제공한다. 강화를받기위해서는모든눈맞추기가 나좀봐 라는지시후 5 초안에일어나야한다. 최초행동강화 철수의고개와시선을치료자에게로향하는비율이 50번의시도중적어도 90% 에도달해야한다. 철수는 50번중 45번은정확하게반응해야한다.
눈맞추기행동형성 목표행동의점진적접근 최초행동 - 시선 점진적접근 - 1초동안눈맞추기 목표행동 2초동안눈맞추기 철수의 1초동안눈맞추기의점진적인접근은 50번의시도중적어도 90% 에이를때까지강화받는다.
눈맞추기행동형성 목표행동강화 2초동안의눈맞추기는 90% 이상도달할때까지강화를받을것이고, FR 5 스케줄도 100번시행중 90번기준선에도달될때까지간헐적으로강화를받는다. 즉, 강화인자를받기전에 5번의연속적인시행에서 2초동안눈맞추기를해야한다. 일반화 이기준에도달되면눈맞추기의일반화프로그램이시행된다.
떼쓰는행동 : 소리지르기, 울기, 물건집어던지기, 때리기 영희는자기마음대로못하게하거나하기싫은일을시키면울거나떼를써서원하는대로하거나하기싫은일을피한다. 영희의어머니는시끄럽게우는소리가우선성가시기때문에, 또물건을집어던지면부서질까봐, 또는아이가다칠까봐아이가하는대로내버려두곤한다. 이것이습관이되어영희는신경질적인행동을통해어른을조종하게되고, 매사를이런식으로해결하려한다. 결국영희는문제를해결하는능력을배울기회를놓치고, 나약하고의존적인아이로성장하게된다. 신경질적인 ( 떼쓰기 ) 행동을치료하는데가장적합한방법은무엇이며구체적인실시지침을토의해보시오.
폭력적인행동 다른사람을때리거나싸우는행동 민호는일이자기뜻대로안되면주위사람을때리거나물건을던지면서소동을부린다. 특히수업시간에정적인과제 ( 글씨쓰기 ) 를하도록하면화를내기시작하다가주변에있는사람을때리거나물건을던진다. 그러면소동으로인해수업이지연되고, 주변친구들의관심을얻게된다. 또한선생님이다가와민호를훈계를한다. 민호의폭력적인행동의기능에따른구체적인중재방법및실시지침을토의해보시오.
욕하는행동 초등학교 6학년인준영이는욕하는행동이최근부쩍늘어났다. 화가날때주로욕을하지만친구와대화중에도습관적으로욕을섞어서이야기를하곤한다. 준영이의욕하는행동을중재하기위한방법중 1. 반응대가를포함한토큰경제, 2. 대체행동차별강화, 3. 타행동차별강화의방법을이용한절차를토론을통해각중재방법을계획해보시오.
자위행위 정신연령이 3~4세미만인 10대청소년중증장애인들은사고능력과생리적욕구정도가균형을이루지못해일상생활에서여러문제가발생한다. 그중하나가성적욕구처리의문제이다. 정신연령의수준은눈앞의구체적사물은이해하지만눈에보이지않는생활규범이나체면따위는이해하지못하기때문에, 자기욕구를충족시키는일에만관심이있다. 신체적발육에따라성적인욕구가일어날때는남이보거나말거나자위행위를통해욕구를만족시키려고한다. 비장애인보다성에대한욕구가강해서가아니라남의시선을의식하지않고욕구를있는그대로드러내기때문이다. 사람들앞에서그러면안된다 라고이야기해도소용이없는경우가대부분이다. 다른사람들이어떻게생각하는지에대한인식이나관심이없기때문이다. 17세정수는불편한옷을싫어하여평소신축성있는고무줄바지를선호하는데자주손을바지속으로넣고가끔은성기를옷밖으로꺼내어만지기도한다. 정수의자위행위는쉬는시간이나방과후시간에특히자주나타나며, 특수학교등하교스쿨버스에서도자주나타난다. 정수의자위행위에대한중재방법을토의하고구체적절차를계획해보시오.
자기자극행위 상동행동은자폐성아동들에게자주나타나는문제행동으로손펄럭이기, 몸을앞뒤로움직이기, 특정한소리내기, 특정물체돌리기, 책상두드리기, 손가락바라보기등의무의미하고반복적으로지속되는신체움직임을이야기한다. 자기자극행위는신체적으로자신이나남에게해를끼치지는않지만이런행위자체가아무런의미가없고, 또이런행위를하는동안다른좋은행동을하거나배울기회를놓치게되기때문에내담자의발달에부정적인영향을주는문제행동으로간주한다. 특히자기자극행위에몰두함으로써외부환경과의상호작용이단절되는경우에는자기자극행동을감소시켜야할필요가있다. 나영이도종이를손가락으로까딱거리며마찰되는소리를내거나손가락으로물체를지속적으로두드리는등청각적자기자극행동이빈번하게관찰되었다. 나영이의이러한자기자극행위를중재하기위한절차를토의하고구체적실시지침을작성해보시오.
기타 산만하고지나치게움직이는행동 짜증 괴성 깨물기, 할퀴기, 밀기, 때리기 자해행동 특정사물고집 / 특정사물거부및불안 지시불이행 상동행동, 자기자극행동 물건던지기 종이찢기 손톱물어뜯기