대한내과학회지 : 제 67 권부록 3 호 2004 예기치못한담낭암의복강경담낭절제술후발생한투관침삽입부전이 1예 부산의료원내과 김경욱 김철홍 박재홍 이민재 양윤식 윤중근 =Abstract= A case of port site metastasis of unexpected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy Kyung Wook Kim, M.D., Cheul Hong Kim, M.D., Jae Hong Park, M.D., Min Jae Lee, M.D., Yoon Shig Yang, M.D. and Jung Kun Yoon, M.D. Department of Internal Medicine, Busan Medical Center, Busan, Korea Laparoscopic cholecystectomy (LC) is considered as the gold standard operation for the removal of a nonmalignant, diseased gallbladder. With the increasing number of LCs, a number of gallbladder carcinomas have been unexpectedly found either during or following this procedure. The removal of unexpected gallbladder carcinomas by LC can cause also a new complication, port site metastasis (PSM), which is developed by the implantation of tumor cells into the abdominal wall at the port site. We report a rare case of PSM of gallbladder carcinoma which was unsuspected at the time of LC. A 65-year-old man underwent LC at another hospital for calculous cholecystitis. The histologic examination revealed an adenocarcinoma of the gallbladder infiltrating the muscle wall. Despite the surgeon's advice, the patient refused any additional treatment. Ten months after surgery, he visited our hospital because of a painful and palpable subcutaneous mass at the scar of the periumbilical trocar incision. The mass was biopsed and histological examination confirmed metastasis from the gallbladder carcinoma.(korean J Med 67:S722-S726, 2004) Key Words : Gallbladder carcinoma, Laparoscopic cholecystectomy (LC), Port site metastasis (PSM) 서 론 원발성담낭암은담도계에가장흔한악성종양이며 위장관에서발생하는암종중 5번째로많이발생하는암 으로특징적인증세가없고조기진단이어렵다. 또한 진단이내려진경우에도이미침윤성발육과림프절전 이가있기때문에예후가극히나쁜암으로알려져있고 1) 5년생존률이 5 12% 정도로보고되고있다 2-4). 장기생존을하는대부분의경우가담낭의양성질환으로단순담낭절제술을시행한후병리조직학적검사상우연히암이발견되는경우이다. 복강경담낭절제술 (laparoscopic cholecystectomy) 은 1985년 Muhe가처음시작 5) 한이후점차보편화되고양 접수 : 2004년 4월 12일 통과 : 2004년 7월 2일 교신저자 : 김경욱, 부산시연제구거제2동 1330 번지, 부산의료원내과(611-706) E-mail : doctor119@intizen.com * 본논문은 2003년 10월 26 일대한내과학회추계학술대회에서포스터전시(Sun-5) 되었던증례입니다. S 722
김경욱 외 5인 : 예기치 못한 담낭암의 복강경 담낭절제술 후 발생한 투관침 삽입부 전이 1예 합병증인 투관침 삽입부(port site) 복벽에 종양세포의 착상이 일어난다고 보고된 바 있는데 이러한 투관침 삽 입부 전이(port site metastasis)에 대한 보고는 증가추 세에 있으며 Paolucci9)가 여러 논문을 분석하여 투관침 삽입부 전이의 발생률을 14 30%로 보고하였으나 국내 에서는 최 등10)이 59명의 복강경 담낭절제술을 받았던 담낭암 환자에서 투관침 삽입부 전이 발생 2예를 보고하 였으나 이에 대한 정확한 통계가 없는 실정이다. 저자들은 담낭결석을 동반한 담낭염 진단으로 복강경 담낭절제술을 받은 후 예기치 못한 담낭암을 진단받았 던 환자에게서 발생한 투관침 삽입부 전이 1예를 경험하 였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. Figure 1. MRCP. The GB is much enlarged. Dark signal void calculi and low signal materials are contained in the GB. 성 담낭질환에서 선택적인 술식으로 인정되면서 매년 세계적으로 7만 예 정도가 시행되고 있으나, 담낭암은 상대적 금기에 해당한다. 하지만 복강경 담낭절제술 전에 담낭암을 정확히 예상하지 못하는 경우가 있어, 복강경 담낭절제술 후 약 0.34 0.92% 정도에서 술후 조직 검사상 예기치 못한 담낭암(unexpected gallbladder carcinoma) 이 발견된다고 보고 되고 있다6-8). 담낭암의 복강경 술식에 의한 제거로 새로운 종류의 A 환 자 : 주 증 례, 남자 65세 주 소 : 제대주변부 피하 종물과 복통 현병력 : 10개월 전 우상복부통으로 외부병원에서 상 복부초음파, 자기공명 담췌관조영술(MRCP)시행(그림 1) 받은 후, 담낭염 의심하에 복강경 담낭절제술을 받았으 나 술후 조직 검사상 담낭암(그림 2A)으로 확진되었고, 이후 재수술 거부하고 지내다가 제부 투관침 삽입부 피 하종물과 복통으로 본원 내원하였다. 과거력 : 당뇨병으로 혈당강하제 복용 중이며 10개월 전 복강경 담낭절제술 후 담낭암으로 진단 받았다. 가족력과 사회력 : 특이소견 없음 신체검사 소견 : 입원 당시 혈압 140/100 mmhg, 체 B Figure 2. Microscopic Findings. (A) It shows malignant glands infiltrating the muscular layer of the gallbladder, which have diffuse neutrophilic infiltration (H&E stain, 40). (B) On biopsy of the periumbilical subcutaneous mass, many malignant glands are seen composed of tumor cells that have hyperchromatic nuclei and little amount of cytoplasms (H&E stain, 100) S 723
대한내과학회지 : 제 67 권 부록 3 호 2004 A B Figure 3. CT findings. (A) It shows an irregular marginated, rim-enhancing and low attenuated round mass in the GB fossa with loss of fat plane with liver. (B) It shows a well-defined, ovoid and peripherally irregular enhancing soft tissue mass involving Rt. rectus muscle at the umbilicus level and bulging into abdominal cavity. 온 36.5, 맥박 74회/분, 호흡수 20회/분이었다. 전신 상 태는 불량하였고, 만성 병색이었으며, 복부는 전반적으 로 편평하고 부드러웠으나 제부 투관침 삽입부에 직경 5 cm 가량의 피하종괴 촉지되었고 주위로 압통이 있었다. 검사실 소견 : 말초혈액 검사에서 백혈구 8,420/mm3 (호중구 68%, 림프구 27%), 혈색소 13.9 g/dl, 혈소판 245,000/mm3, AST/ALT 34/176 IU/L, 총 단백 6.8 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, 총 빌리루빈 0.6 mg/dl, Cr 1.0 mg/dl, Amylase/Lipase 26/0.2 IU/L, LDH 476 IU/L, r-gtp 286 IU/L이었다. 프로트롬빈 시간(PT)은 INR 1.0이었고, 출혈시간(BT)과 응고시간(CT)은 정상이었다. 방사선 소견 : 외래에서 복부초음파를 시행하였고, 초음파상 우하복벽 심부에 6 5 cm의 저에코성 종괴와 담낭와의 직경 3 cm의 저에코성의 종괴가 관찰되어 복 부전산화단층촬영을 시행하였다. 복부전산화단층촬영 : 담낭와에서 직경 5 cm의 저음 영의 종괴가 관찰되었고, 제부 우측 피하에 7 5 5 cm의 복강내로 돌출된 양상의 뚜렷한 경계를 가지는 종괴가 관찰되었다(그림 3). 병리조직학적 소견 : 경피적 조직생검 시행에서 선 암(그림 2B)으로 판명되었고, 담낭암 조직과 유사하여 재발성 담낭암과 투관침 삽입부 전이로 진단되었다. 임상경과 : 외과적 절제 불가능하다 판단하여 외래 통원치료 받다가 2개월 후 복통 악화로 입원하여 고식 S 724 적 치료 받았으며 폐렴과 욕창 등의 합병증으로 사망 하였다. 고 찰 담낭암은 미국에선 위장관 암종 중에서 다섯 번째로 호발하는 암으로 국내에서는 전체 암 발생의 1.3% (보 건복지부, 2001년 암등록 통계)를 차지하나 특징적인 증 상이 없어 조기 진단이 어렵고 예후가 매우 불량하다. 담낭암의 초기에 대개의 환자들은 증상이 없으며 일부 환자에서는 담낭염이나 담석증과 유사한 비특징적인 증 상을 가질 뿐이다. 급성 담낭염의 증상으로 내원한 환자에서 담낭암이 진단된 경우 비교적 초기인 경우가 많고, 장기적인 예후 에서 더 나은 결과를 보이나 영상진단 방법에서 일차적 으로 사용되는 복부초음파에서 조기암을 발견하기가 쉽 지 않아 아직 담낭암이 수술 전에 의심되는 경우는 전체 의 1/3 이하에 불과한 실정으로 최근 양성 담낭질환에서 복강경 담낭 절제술이 보편화되면서 많은 담낭암이 복 강경 담낭 절제술 후 우연히 발견되고 있는데 국내에선 1996년 김 등11)이 담석증으로 복강경 담낭 절제술을 받 은 250예 중 7예(약 2.8%)에서 담낭암을 진단하였다고 보고하였고, 1998년 김 등12)이 854예 중 9예(약 1.1%)에 서 담낭암을 진단하였다고 보고하였다. 담낭암의 복강경 담낭절제술은 투관침 삽입부 전이라 는 합병증을 발생시킬 수 있음이 보고 되고 있는데,
김경욱외 5 인 : 예기치못한담낭암의복강경담낭절제술후발생한투관침삽입부전이 1예 Paolucci 등 6) 의유럽합동조사에서는 117,840 명의복강 경담낭절제술을받은환자중 409 명(0.35%) 이미예측 담낭암으로진단되었으며이들중 70 명(17.1%) 에서투 관침삽입부전이의발생을보고하였으며, Yamaguchi 등 7) 은 2,616 명의복강경담낭절제술을받은환자중에서 24 명(0.92%) 에서미예측담낭암이진단, 이들중 T2와 T3인환자 16명중 3 명(19%) 에서투관침삽입부복벽전 이를보고하였다. 또한 Z'graggen 등 8) 은 10,925 명의복 강경담낭절제술을받은환자중 370 명(0.34%) 에서미 예측담낭암을진단하였는데이들중 5 명(14%) 에서투 관침삽입부전이를보고하였다. 투관침삽입부전이는 대개수술후 1 6개월사이에진단되고그기전은부적 절하게종양을다루는것 13, 14) 과종양및기구, 투관침삽 입부간의직접적인접촉에의한것으로설명되고있으 나복강경수술에특이적인환경, 수술중의기복의기 계적인효과 15), 이산화탄소의대사적면역학적 효과 16, 17) 가또한암세포의파종에유리한영향을끼친다는보고 가있다. 본증례는담낭염으로복강경담낭절제술을받은이 후술후조직검사에서담낭암으로진단되었던환자에서 발생한재발성담낭암과투관침삽입부전이의예로서 이환자의술후조직검사에서종양세포가고유근층을 침범하고있어 TNM 분류로심달도는 T1b라할수있 다. 수술중에는담낭암을의심할만한소견을관찰할 수없었다하며, 술후원발성담낭암이진단되어담당외 과의사가환자에게재수술을받을것을권고하였으나 환자가거부하고지냈다고하였다. 10개월후본원에서 원발부위재발과투관침삽입부전이로진단되었으나 이미외과적절제가불가능하다판단, 고식적치료만시 행하다사망하였다. 복강경담낭절제술중에담낭암이명백히의심될때 는술식을바로개복술로바꾸고투관침삽입부를절제 하는것이원칙이나이환자의경우와같이술후조직검 사에서담낭암이진단되었을때의치료에대해서는아 직논란이있다. 그러나 T1a와 T1b의종양의임파선전 이율이각각 2.5% 와 15% 로보고되고있어 T1b의경우 는확대절제를위한개복술을고려하고 T2 이상은개복 술과광범위절제술을시행하는것이선호된다 18-20). 국 내에서최등 10) 은복강경담낭절제술후조직검사결과 담낭암으로진단되어이차적으로확대절제를위한개복 술을시행한군에서수술전영상진단상담낭암이의심 되어일차적으로개복술을시행받았던군과예후가별 차이가없었다고보고하였으며, T1b병변의경우재수술 의대상이될수있다하였다. 재수술시에담낭을들어 낸제부투관침삽입부는절제가어려워대부분 T2 이 상에서만시행한다고하고 T2와 T3에서발생하였던제 부투관침삽입부에서발생했던전이각각 1예씩을보고 하였다. 이기준으로본다면본환자의경우는 T1b에해 당하므로재수술의대상이될수있지만재수술을시행 하더라도투관침삽입부를절제하지않아투관침삽입 부전이는예방할수없었을것이라생각한다. 따라서 재수술시행시 려해야할것으로생각된다. T1에서도투관침삽입부절제를다시고 요 약 담낭암은양성질환을동반하는경우가많고, 술전조 기진단이어려워복강경담낭절제술후에우연히진단 되는수가많고이에따른담낭암의투관침삽입부전이 라는새로운합병증의보고가증가추세이나국내에서는 보고가많지않다. 저자등은양성담낭질환으로복강경 담낭절제술을받았던환자에서술후예기치못한담낭 암이진단된이후제부투관침삽입부에전이가발생한 증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. REFERENCES 1) Piehler JM, Crichlow RW. Primary carcinoma of the gallbladder. Surg Gynecol Obstet 147:929-942, 1978 2) Cubertafond P, Mathonnet M, Gainant A, Launois B. Radical surgery for gallbladder cancer. Results of the French Surgical Association Survey. Hepatogastroenterology 46:1567-1571, 1999 3) Wilkinson DS. Carcinoma of the gallbladder: an experience and review of the literature. Aust N Z J Surg 65:724-727, 1995 4) Carriaga MT, Henson DE. Liver, gallbladder, extrahepatic bile ducts, and pancreas. Cancer 75:171-190, 1995 5) Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. Journal of the society of laparoendoscopic surgeons 5:89-94, 2001 6) Paolucci V, Schaeff B, Schneider M, Gutt C. Tumour seeding following laparoscopy. International Survey. World J Surg 23:989-997, 1999 7) Yamaguchi K, Chijiiwa K, Ichimiya H, Sada M, Kawakami K, Nishikata F, Konami K, Tanaka M. Gallbladder carcinoma in the era of laparoscopic S 725
대한내과학회지 : 제 67 권부록 3 호 2004 cholecystectomy. Arch Surg 131:981-984, 1996 8) Z'graggen K, Birrer S, Maurer CA, Wehrli H, Klaiber C, Baer HU. Incidence of port site recurrence after laparoscopic cholecystectomy for preoperatively unsuspected gallbladder carcinoma. Surgery 124:831-838, 1998 9) Paolucci V. Port site recurrences after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 8: 535-543, 2001 10) 최상태, 황신, 이승규, 이영주, 박광민, 김기훈, 안철수, 문덕복. 첫수술로복강경담낭절제술을시행한담낭암환자에서의예후분석. 대한외과학회지 65:140-144, 2003 11) 김영우, 한호서, 배재문, 최용만, 박성수, 김성숙, 한운섭, 김옥영. 담석의복강경담낭절제술치료중우연히발견된담낭암. 외과학회지 51:691-697, 1996 12) 김경식, 이우정, 김호근, 지훈상, 김병로. 복강경담낭절제술후발견된담낭암. 대한외과학회지 54:1024-1031, 1998 13) Lee S, Gleason N, Bessler M, Whelan R. Port site tumor recurrence rates in a murine model of laparoscopic splenectomy decreased with increased experience. Surg Endosc 14:805-811, 2000 14) Mutter D, Hajri A, Tassetti V, Solis-Caxaj C, Aprahamian M, Marescaux J. Increased tumor growth and spread after laparoscopy vs laparotomy: Influence of tumor manipulation in a rat model. Surg Endosc 13:365-370, 1999 15) Jones DB, Guo LW, Reinhard MK, Soper NJ, Philpott GW, Connett J, Fleshman JW. Impact of pneumoperitoneum on trocar site implantation of colon cancer in hamster model. Dis Colon Rectum 38: 1182-1188, 1995 16) Nicole D Bouvy, Maria C Giufrida, Larissa N L Tseng, Ewout W Steyerberg, Richard L Marquet, Hans Jeekel, Jaap Bonjer. Effects of carbon dioxide pneumoperitoneum, air pneumoperitoneum and gasless laparoscopy on body weight and tumor growth. Arch Surg 133: 652-656, 1998 17) Jacobi CA, Sabat R, Bohm B, Zieren HU. Pneumoperitoneum with carbon dioxide stimulates growth of malignant colonic cells. Surgery 121:72-78, 1997 18) Shirai Y, Yoshida K, Tsukada K, Muta T. Inapparent carcinoma of the gallbladder. An appraisal of a radical second operation after simple cholecystectomy. Ann Surg 215:326-331, 1992 19) Ogura Y, Mizumoto R, Isaji S, Kusuda T, Matsuda S, Tabata M. Radical operation for carcinoma the gallbladder: present status in Japan. World J Surg 15:337-343, 1991 20) Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, Nagakura S, Watanabe H, Hatakeyama K. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection. Br J Surg 88:675-678, 2001 S 726