추가사항 RiverSpring at Home 관리되는장기케어프로그램회원핸드북 모델불만및이의신청에대한부록 이부록은회원핸드북의회원불평및이의신청절차섹션 11 을대체하며 2018 년 5 월 1 일부터효력이발생합니다.
회원핸드북모델불만및이의신청에대한부록 RiverSpring at Home 은귀하의우려사항이나이슈를최대한빨리처리하고귀하의만족을위해최선을다할것입니다. 어떤종류의문제인지에따라불만처리절차또는이의신청절차를사용할수있습니다. 귀하가불만이나이의를제기한다고해서귀하가받는서비스나 RiverSpring at Home 직원이나의료인이귀하를대하는방식에는변함이없을것입니다. 저희는귀하의개인정보를보호할것입니다. 저희는귀하가불만이나이의를제기하는데필요할수도있는도움을드릴것입니다. 여기에는시력및 / 또는청력에문제가있는경우통역서비스나도움제공이포함됩니다. 귀하를대신할누군가 ( 예를들어, 친척이나친구또는공급자 ) 를선택할수도있습니다. 불만을접수하거나플랜조치에이의를제기하려면, 다음으로전화하십시오 : 1-800-370-3600(TTY: 전화 711) 또는다음주소로우편을보내십시오 : RiverSpring Health Plans, Quality Assurance Department, 80 West 225 th Street, Bronx, NY 10463. 연락시, 귀하의이름, 주소, 전화번호및문제에대한상세내용을제공해야합니다. 불만이란무엇인가요? 불만이란저희직원또는보장된서비스공급자로부터귀하가받은간호및치료에관한불만족을귀하가저희에게전달하는일체의의사소통입니다. 예를들어, 누군가가귀하에게무례하거나귀하가저희로부터받은치료또는서비스의질을좋아하지않는다면, 귀하는저희에게불만을제기할수있습니다. 불만처리절차 귀하는저희에게구두또는서면으로불만을제기할수있습니다. 귀하의불만사항을접수한사람은이를기록할것이며, 적절한플랜담당자가불만사항에대한검토를감독할것입니다. 귀하의불만사항과저희검토절차에대한설명을받았음을알리는서한을귀하께보내드립니다. 저희는귀하의불만사항을검토하고두가지기간중하나이내에서면답변을드릴것입니다. 1. 지체로인한건강상의위험이크게증가할경우, 필요한정보를수령한후 48 시간이내에결정을내리겠지만, 절차는불만접수후 7 일이내에완료될것입니다. 2. 다른모든유형의불만사항에대해서는, 필요한정보를수령한날로부터 45 일이내에결정을통지하되, 절차는불만접수후 60 일이내에완료되어야합니다. 저희답변에서는귀하의불만을검토시발견한사항과불만에대한저희의결정을기술할것입니다.
불만사항결정에내가어떻게이의신청하나요? 불만사항에대한당사의결정에귀하가만족하지못하면이의신청을통해문제에대한이차검토를요청할수있습니다. 반드시서면으로이의신청을해야합니다. 귀하의불만사항에대한당사의초기결정을수령한날로부터 60 일영업일이내에접수해야합니다. 이의신청이접수되면귀하의이의신청에응답하도록지정된개인의이름, 주소및전화번호를알려주는서면확인서를귀하께보내드립니다. 모든불만이의는초기결정에관여하지않았으며임상문제와관련된불만사항에대한의료전문가를포함한적절한전문가가담당합니다. 표준이의신청의경우, 결정을내리는데필요한모든정보를받은후영업일기준 30 일이내에이의신청에대한결정을내릴것입니다. 저희의결정지체가귀하의건강에대한위험을유의하게증가시킬경우, 저희는신속불만이의신청절차를사용하게됩니다. 신속불만이의신청을위해필요한정보가접수된후영업일기준 2 일이내에이의신청에대한결정을내릴것입니다. 표준및신속불만이의신청두경우모두, 저희는결정에대한서면통지서를귀하에게제공할것입니다. 통지서에는결정에대한자세한이유및임상문제와관련된경우결정에대한임상적근거가포함될것입니다. 조치란무엇인가요? RiverSpring at Home 이귀하또는귀하의공급자가요청한서비스를거부하거나제한하는경우 ; 추천요청을거부하는경우 ; 요청한서비스가보장되는혜택대상이아니라고결정하는경우 ; 이미승인된서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료하는경우 ; 서비스에대한지불을거부하는경우 ; 적시에서비스를제공하지않는경우 ; 또는요구된시간내에불만사항또는이의신청에대한결정을내리지않는경우, 이를플랜 " 조치 " 로간주합니다. 조치는이의신청의대상이됩니다. ( 자세한내용은아래 ' 조치에대한이의신청을어떻게접수하나요?' 를참조하십시오.) 조치통지시기 귀하가요청한서비스를거부하거나제한하기로결정하거나보장된서비스의전부또는일부에대해비용을지불하지않기로결정한경우, 결정을내릴때통지서를보내드립니다. 저희가승인된서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료할것을제안하는경우, 서비스를변경하기최소 10 일전에서신이발송됩니다. 조치통지내용 저희가조치에대해귀하에게보내는통지는다음과같습니다 : 저희가취했거나취하려고하는조치에대한설명 ; 임상근거가있는경우그근거를포함한조치의사유제시 ;
저희에게이의신청을할수있는권리설명 ( 국가수준의외부이의신청절차에대한권리가있는지여부포함 ); 내부이의신청접수방법및내부이의신청에대한검토를저희가빠르게 ( 신속하게 ) 진행하도록요청할수있는상황설명 ; 조치가의학적필요성의문제와관련되어있거나문제의치료또는서비스가실험적이거나임상시험중인경우, 결정을내릴때임상검토기준의유용성설명 ; 이의신청에대한결정을내리기위해귀하및 / 또는귀하의공급자가제공해야하는정보설명. 승인된서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료하는경우, 통지서에서는귀하의이의신청에대해결정하는동안서비스를계속받을권리 ; 서비스가계속되도록신청하는방법 ; 및귀하의이의신청을저희가검토하는동안서비스가계속제공된다면귀하가서비스비용을지불해야할상황에관해알려드릴것입니다. 조치에대한이의신청은어떻게접수해야하나요? 저희가취한조치에귀하가동의하지않는경우, 이의신청을할수있습니다. 귀하가이의신청을접수하면, 저희는조치의사유를다시살펴보고올바른조치였는지결정해야함을의미합니다. 구두로또는서면으로조치에대한이의신청을접수할수있습니다. 플랜에서 ( 서비스를거부또는제한하거나서비스비용을지불하지않는것과같은 ) 조치에대한서신을보내면, 귀하에게조치를통지한서신상날짜로부터 60 일이내에이의신청을접수해야합니다. 이의신청을하려면내플랜에어떻게연락해야하나요? 1-800-370-3600(TTY: 전화 711) 으로전화하거나 RiverSpring Health Plans, Quality Assurance Department, 80 West 225 th Street, Bronx, NY 10463 으로우편을보내연락할수있습니다. 귀하의이의신청을접수한사람은이를기록할것이며, 적절한담당자가이의사항에대한검토를감독할것입니다. 귀하의이의신청을저희가접수했다는내용의서신을보내드리고, 의료기록및최초결정에사용된기타서류가포함된사례파일사본을첨부할것입니다. 귀하의이의신청은플랜의초기결정이나귀하가이의를제기하는조치에관여하지않았던, 지식이풍부한임상직원에의해검토될것입니다. 이의신청과정중귀하가서비스를계속하여요청할수있는일부조치의경우 귀하가현재이용하도록승인된서비스의제한, 축소, 일시중지또는종료에대해이의신청하는경우, 이의사항이결정되는동안귀하는이러한서비스를계속받도록요청할수있습니다. 서비스의제한, 축소, 일시중지또는종료에대해통지한날또는제안된조치의예정효력발생일중이후시점으로부터 10 일이내에귀하가요청할경우저희는서비스를계속해야합니다. 귀하가이의신청을철회할때까지, 또는저희결정이귀하에게유리하지않은경우, 귀하가 New York State Medicaid Fair Hearing 에서비스지속을요청하지않는한, 저희의이의신청결정에대한통지를우편으로통지한후
10 일까지, 귀하의서비스는계속될것입니다. ( 아래의 Fair Hearing 항을참조하십시오.) 이의신청이검토되는동안귀하가서비스지속을요청할수는있지만, 이의신청이귀하에게유리하게결정되지않는경우, 귀하의사례가검토되는동안귀하가서비스를계속받을것을요청했기때문에귀하가이서비스에대한비용을지불하도록저희가요구할수있습니다. 조치에대한나의이의신청을플랜에서결정하는데얼마나오래걸리나요? 신속한검토를요청하지않는한, 저희는조치에대한이의신청을표준이의신청으로검토하고건강상태에따라필요한대로신속하게서면결정을보내드리되, 이의신청을접수한날로부터 30 일이내가될것입니다. ( 연장신청을요청하거나추가정보가필요하고지연이귀하의이익에부합하는경우검토기간은최대 14 일까지연장될수있습니다.) 검토하는동안귀하는직접또는서면으로귀하의사례를발표할기회가주어집니다. 또한이의신청검토의일부인귀하의기록을볼기회를갖게될것입니다. 귀하의이의신청에대한결정에대한통지서를보내드리며, 여기에서저희가내린결정과이결정에도달한날짜를알려드릴것입니다. 귀하의이의신청이계류중인동안요청한서비스를거부또는제한하거나, 서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료하려는결정을저희가취소하는경우, 귀하의건강상태에따라필요한대로신속하게분쟁중인서비스를제공할것입니다. 어떤경우에는 " 신속 " 이의신청을요청할수있습니다. ( 아래의신속이의신청절차항을참조하십시오.) 신속이의신청절차 귀하또는귀하의공급자가표준이의신청에걸리는시간이귀하의건강또는삶에중대한문제를초래할수있다고생각하는경우, 귀하는귀하의이의신청에대한신속검토를요청할수있습니다. 저희는 72 시간이내에귀하에게저희결정을알려드릴것입니다. 어떠한경우에도귀하의이의신청을접수한후 72 시간을경과하여결정을내리지않을것입니다. ( 연장신청을요청하거나추가정보가필요하고지연이귀하의이익에부합하는경우검토기간은최대 14 일까지연장될수있습니다.) 이의신청을신속하게처리해달라는귀하의요청에동의하지않을경우, 신속한이의처리요청을거부했으며이를표준이의로처리할것임을귀하에게알려드리기위해최선의노력을다해직접연락할것입니다. 또한귀하의요청을받은날로부터 2 일이내에신속이의신청을거부하는결정에대한서면통지서를보내드립니다. 플랜이내이의신청을거부하면나는어떻게해야하나요? 귀하의이의신청에대한당사의결정이전적으로귀하에게유리하지않은경우, 귀하가받는통지서는귀하가뉴욕주에 Medicaid Fair Hearing 을요청할권리와
Fair Hearing 을얻는방법, 귀하를대신하여누가 Fair Hearing 에나갈수있는지, 그리고일부이의신청의경우, Hearing 이계류중인동안서비스를받을수있도록요청하는귀하의권리및요청방법에대해설명할것입니다. 참고 : 최종불리한결정통지일로부터달력일기준 120 Hearing 을요청해야합니다. 일이내에 Fair 의학적필요성에대한이슈로인해또는문제의서비스가실험적이거나임상시험중이기때문에이의를거부한경우, 통지서에는뉴욕주에저희결정에대한 " 외부이의신청 " 를요청하는방법도설명할것입니다. 주 Fair Hearings 이의신청에대한당사의결정이전적으로귀하에게유리하지않은경우, 저희가귀하에게이의결정에대한통지서를보낸날짜로부터 120 일이내에귀하는뉴욕주에 Medicaid Fair Hearing 를요청할수있습니다. 귀하의이의신청이귀하가현재받고있는승인된서비스의제한, 축소, 일시중지또는종료와관련되고 Fair Hearing 을요청한경우, 귀하는 Fair Hearing 결정을기다리는동안이서비스를계속받게됩니다. Fair Hearing 요청은이의신청에대한결정이당사에의해송부된날짜로부터 10 일이내에또는귀하의서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료하기위한당사의조치가취해지는예정발효일중더이후날짜까지이루어져야합니다. 귀하의혜택은 Fair Hearing 을철회할때까지또는 State Fair Hearing Officer 가귀하에게유리하지않은심리결정을내릴때까지중먼저발생하는시점까지계속됩니다. State Fair Hearing Officer 가당사의결정을뒤집는경우, 귀하는분쟁중인서비스를즉시, 그리고귀하의건강상태의필요에따라빨리, 플랜에서 Fair Hearing 결정을받은날로부터 72 시간이내에받도록해야합니다. 이의신청이계류중인동안분쟁중인서비스를받은경우, 당사는 Fair Hearing Officer 가명령한해당서비스에대한지불책임이있습니다. Fair Hearing 결정을기다리는동안서비스를계속요청할수는있지만, Fair Hearing 이귀하에게유리하게결정되지않으면 Fair Hearing 의대상인서비스비용을귀하가지불해야할수있습니다. State Fair Hearing 은 Office of Temporary and Disability Assistance 에연락하여신청할수있습니다 : 온라인신청양식 : http://otda.ny.gov/oah/fhreq.asp 인쇄용신청서를우편으로보내십시오 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings
Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023 인쇄용신청서를팩스로보내십시오 : (518) 473-6735 전화로신청 : 직접신청 : 표준 Fair Hearing 라인 1 (800) 342-3334 응급 Fair Hearing 라인 - 1 (800) 205-0110 TTY 라인 - 711( 교환이 1 (877) 502-6155 로전화하도록요청 ) New York City (Office of Temporary and Disability Assistance) 14 Boerum Place, 1st Floor Brooklyn, New York 11201 Fair Hearing 을신청하는방법에대한자세한정보는다음사이트를방문하십시오 : http://otda.ny.gov/hearings/request/ 주외부이의신청 서비스가의학적으로필요하지않거나실험적이거나임상시험중인것으로판단되어당사가귀하의이의를거부하는경우, 귀하는뉴욕주에외부이의신청을할수있습니다. 외부이의신청은당사또는뉴욕주에서일하지않는검토자들이결정합니다. 이검토자들은뉴욕주정부가승인한자격을갖춘사람들입니다. 귀하는외부이의신청에대해비용을지불할필요가없습니다. 의학적필요성의결여로또는서비스가실험적이거나임상시험중이라는이유로이의를거부하는결정을내릴경우, 당사는이의를거부한다는당사결정과함께외부이의신청을제기하는양식을포함하여외부이의신청방법에관한정보를귀하께제공할것입니다. 외부이의신청을원할경우, 당사가귀하의이의를거부한날로부터 4 개월이내에 New York State Department of Financial Services 에양식을접수해야합니다. 귀하의외부이의신청은 30 일이내에결정됩니다. 외부이의신청검토자들이추가정보를요구하는경우더많은시간 ( 영업일기준최대 5 일 ) 이필요할수있습니다. 검토자들은결정이내려진날로부터 2 영업일이내에귀하와당사에최종결정을알려줄것입니다. 지체가귀하의건강에중대한해를끼칠수있다고의사가판단하면더빨리결정을내릴수있습니다. 이를신속외부이의신청이라고합니다. 외부이의신청검토자는 3 일이내에신속이의제기를결정합니다. 검토자는전화나팩스로귀하와당사에즉시결정을알려줄것입니다. 나중에, 결정을통지하는편지가발송됩니다.
Fair Hearing 및외부이의신청을요청할수있습니다. Fair Hearing 및외부이의신청을요청하는경우, Fair Hearing 심의관의결정은 " 중요한결정 " 이됩니다. 3. 서비스승인및조치요건 정의 사전승인검토 : 해당서비스가등록자에게제공되기전, 새로운서비스 ( 새로운승인기간또는기존승인기간에관계없이 ) 의적용범위또는새로운승인기간동안케어플랜에서결정된서비스변경요청에대한등록자또는등록자를대신하는공급자의요청검토. 동시검토 : 케어플랜에서현재승인된서비스의추가 ( 즉, 동일한서비스를더많이 ) 또는입원후 Medicaid 적용가정의료서비스에대한등록자, 또는등록자를대신하여공급자의요청검토. 신속검토 : 플랜에서결정하거나지연으로인해등록자의생명, 건강또는최대한의기능을달성, 유지또는회복하는능력이중대하게위태로워진다고공급자가판단하면등록자는서비스승인요청에대한신속검토를받아야합니다. 등록자는사전승인또는동시검토에대한신속검토를요청할수있습니다. 동시검토로인한조치의이의신청은신속하게처리되어야합니다. 일반조항 의학적필요성또는실험적이나임상시험중인서비스와관련하여계약자가취한조치는 PHL 4900(2) (a) 에정의된임상동료검토자가해야합니다. 의학적필요성또는실험적이나임상시험중인서비스에관한것이외의불리한판단은등록자의건강상태또는수준의적합성, 치료의양이나전달방법에대한평가에근거하여허가된, 인증된또는등록된의료전문가가내려야합니다. 이요건은보장이등록자의건강상태에대한평가에의존적인경우해당서비스가적용되는혜택이아니므로청구를거부하는결정에적용되며다음을포함하나이에국한되지않는서비스승인요청에적용됩니다 : 혜택패키지에포함된서비스, 추천, 및네트워크외부서비스. 플랜은회원이이의를제기하고도움을받을수있는방법을원한다면회원들에게 ( 언어, 청각, 언어문제에대한 ) 지원가능성을알려야합니다. 계약자는해당부서의모델 MLTC 초기불리한판단및 4687 MLTC 취해진조치통지를활용해야합니다. 서비스승인결정및통지기한 1. 사전승인요청의경우, 계약자는서비스승인결정을내려야하며, 등록자의상태에따라필요한만큼빨리전화나서면으로등록자에게다음기간내에결정을통지해야합니다 :
a. 신속 : 서비스승인요청을접수한후 72 시간 b. 표준 : 서비스승인요청을수령한날로부터 14 일. 2. 동시검토요청의경우, 계약자는서비스승인결정을내려야하며, 등록자의상태에따라필요한만큼빨리전화나서면으로등록자에게다음기간내에결정을통지해야합니다 : a. 신속 : 서비스승인요청을접수한후 72 시간 b. 표준 : 서비스승인요청을수령한날로부터 14 일 c. 입원후 Medicaid 보험적용가정의료서비스요청의경우, 필요한정보를받은날로부터영업일기준 1 일 ; 서비스승인요청다음날이주말또는공휴일인경우를제외하고는필요한정보를수령한후 72 시간 ; 어떠한경우에도서비스승인요청을수령한후영업일기준 3 일이내에처리해야합니다. 3. 달력일기준최대 14 일연장. 연장은등록자또는등록자를대신하여공급자가요청할수있습니다 ( 서면또는구두로 ). 플랜이추가정보의필요성을입증할수있고연장이등록자의이익에부합하는경우연장을시작할수도있습니다. 모든경우에연장이유를잘문서화해야합니다. a. MLTC 플랜은서비스요청에대한검토기한이플랜주도로연장된경우등록자에게통보해야합니다. MLTC 플랜은지연이유와지연이등록자에게어떻게가장이익이되는지를설명해야합니다. MLTC 플랜은결정또는재결정을내리는데필요한추가정보를요청하고, 요청한정보의잠재적출처를열거함으로써등록자를도울것입니다. 4. 등록자또는공급자는이의제기를할수있습니다 - 이의신청절차참조. 5. 플랜이신속심사에대한등록자의요청을거부한경우플랜은표준검토로처리합니다. a. 계약자는신속검토요청이거부되고등록자의서비스요청이표준시간내에검토될경우등록자에게알려야합니다. 조치통지의기타기간 1. 계약자가서비스승인결정또는기타조치의결과로승인기간내에이전에승인된서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료하려는경우, 다음을제외하고예정된조치발효일최소 10 일전에서면통지를해야합니다 : a. 확인된등록자사기의경우사전통지기간이 5 일로단축됩니다 ; 또는 b. 계약자는다음에대해조치날짜이전까지통지서를발송할수있습니다 : i. 등록자의사망 ; ii. 서비스종료를요청하거나서비스의종료또는축소가필요한정보를제공하는등록자가서명한서면진술서 ( 등록자가정보를제공한결과여야한다는것을이해하는경우 );
iii. 등록자가추가서비스를받을자격이없는기관에등록자가입원함 ; iv. 등록자의주소는알수없으며발송주소가없음을나타내며등록자에게보낸우편이반송됨 ; v. 등록자가다른관할구역에서 Medicaid 서비스를받을수있음 ; 또는 vi. 등록자의의사가변경된치료수준을처방함. c. CBLTCS 및 ILTSS 의경우계약자가이전에승인된서비스를축소, 일시중지또는종료하려하거나이전에승인된수준또는양보다적게새로운기간에대한승인을발행하려는경우, 등록자는 1(a)-(b) 에명시된경우를제외하고, 최초승인기간의만료일에상관없이예정된조치의발효일최소 10 일전서면통지를제공해야합니다. i. CBLTCS 및 ILTSS 의경우계약자가이전에승인된서비스를축소, 일시중지또는종료하거나이전에승인된수준또는양보다적게새로운기간에대한승인을발행하려는경우, 계약자가불만사항, 불만사항이의신청및조치이의신청을접수하고응답할수있도록하루 24 시간, 주 7 일제공되는 " 라이브 " 전화지원을제공하지않는한, 계약자는비영업일에조치의발효일을설정하지않을것입니다. d. 계약자는조치가전부또는일부의지불거부인경우조치날짜에등록자에게서면통지를우편으로보내야합니다. e. 계약자가본부록에설명된서비스승인결정시간내에결정에이르지않으면, 해당계약은불리한결정으로간주되며계약자는기간이만료된날에등록자에게조치통지를보내야합니다. 조치통보내용 1. 계약자는수령인제한프로그램에따라공급자에대한접근을제한하려는의도를기반으로한조치를제외하고는모든조치에대해모델 MLTC 초기불리판단통지를사용해야합니다. 2. 수령인제한프로그램에따라공급자에대한액세스를제한하기위한의도에근거한조치의경우, 조치통지에는해당되는경우다음이포함되어야합니다 : a. 제한이시작될날짜 ; b. 제한의효과와범위 ; c. 제한의이유 ; d. 수령인의이의신청권리 ; e. 요청이예정된조치의발효일이전또는통지가발송된날로부터 10 일후중 이후날짜까지요청을받으면계속해서보조를받을권리를포함하여이의 신청에관한지침 ; f. 계약자가수령인을위해일차공급자를지정할권리 ; g. 계약자가수령인에게 1 차공급자의제한된선택권을부여하는경우, 수령인이 제한의도통지일로부터 2 주이내에 1 차공급자를선택할권리 ; h. 수령인이 3 개월마다또는합당한사유가있는경우조기에 1 차공급자의 변경을요청할수있는권리 ;
i. 의도된제한의이유와효과에대해토의하기위해계약자와의회의를할수있는권리 ; j. 수령인이수령인정보패킷에오용으로인용된서비스의의학적필요성을보여주는회의또는제출시에문서를설명하고제시할수있는권리 ; k. 회의를주선하기위해접촉할사람의이름과전화번호 ; l. 회의가제한의도통보에열거된유효일자를보류시키지않는다는사실 ; m. 회의가공정한청문회에대한수령인의권리를대체하거나제한하지않는다는사실 ; n. 수령인이자신의사례기록을조사할권리 ; 및 o. 수령인을대신하여지불된 MA 서비스를확인할수있는계약자에의해유지되는기록을조사하는수령인의권리. 이정보는일반적으로 " 청구세부정보 " 또는 " 수령인프로필 " 정보라고합니다.