재활의료수가현황과개선방안 지영건실장건강보험심사평가원급여기준실 1. 들어가며 우리나라에서는인구고령화로인하여만성질환이나신체기능저하로인한증상을가진환자들이증가하고있다. 그럼에도불구하고이들환자들이적절한재활의료를받아서가정과사회로복귀하는비율은외국에비하여그리높은편은아니다 1). 특히급성기수술 처치후기능회복시기에집중재활을통한장애를최소화하여조기에일상생활로복귀시키기위한재활의료 ( 이하 회복기재활의료 라한다 ) 의제공과이용은체계적으로이루어지지못하고있다. 적절한재활의료체계는초기의집중적인재활치료로부터신체기능저하나후유장애의최소화와회복을위한회복기재활의료를거쳐사회또는가정으로의복귀까지의연속적인의료제공 이용체계를의미한다. 주요선진국들은치료의연속성이나보건의료체계의효율성증대를위해아급성의료를도입하여운영하고있으며, 환자의사회복귀를위한재활의료의보장성확대및인센티브를제공하는지불체계를갖추고있다. 특히이미초고령화사회에진입한일본은병원을중심으로재활의료기관을지정운영하여, 요양병원으로회복기재활환자유입을억제하고, 재활서비스기능재정립하여다양한사회복귀서비스등의전체적인시스템 ( 재활-요양 ) 을구축하였다. 1) 입원기간및사회복귀율비교 미국 : 뇌졸중 ( 입원기간 30~64 일 / 사회복귀율 67~78%), 척수 ( 입원기간 50 일 ~7 개월 / 사회복귀율 89%) 한국 : 뇌졸중 ( 입원기간 5.6~7.8 개월 / 사회복귀율 22.4%), 척수 ( 입원기간 12~31 개월 / 사회복귀율 15.3%) 28
우리나라는현재의료법에의거하여재활의학과전문병원 ( 이하 재활전문병원 이라한다 ) 이지정운영되고있으며, 공공보건의료확충종합대책 (2005.12.) 의일환으로재활의료서비스기반확충을위해권역재활병원설립을추진하여, 2017년현재 6개권역 ( 경인, 영남, 강원, 호남, 충청, 제주 ) 에개원이완료되었으며, 3개권역 ( 경북, 전남, 충남 ) 에신설추진중에있다. 그러나, 복지부가정한일정수준의요건을갖춘재활전문병원은전국에 10개에불과하고, 나머지재활의료가필요한환자의대부분이요양병원에입원하고있다 2). 이는회복기재활이필요한환자의대부분이 기능회복 보다는 기능유지 목적의재활치료에그치고있다고할수있다. 그리고우리나라가재활의료를제공하는의료기관은많음에도불구하고회복기재활의료수요에적절히대응하기위한인프라로서재활전문병원제도만으로는한계가있음을의미한다. 또한재활의료전달체계의관점에서도의료기관간기능분담이정해지지않아서상급종합병원에서의초기집중치료이후에회복기재활의료의연계가잘이루어지지못하고있다. 즉, 거시적인관점에서요약 평가하면우리나라의재활의료는재활의료제공을위한체계와의료자원 ( 인력 시설 장비등 ) 의배분이그다지효율적이지못하다라는것이다. 이러한재활의료체계의문제점뿐만아니라재활과관련된건강보험수가체계도재활의료만의특성을반영하지못하고있다는지적이적지않다. 현행재활의료에대한수가체계에는의료기관이환자의조기사회복귀를추구할유인책미흡, 퇴원이후지역사회재활서비스연계를모색할수있는체계가부재한형편이다. 이러한문제점을극복하고자 2015년말에 손상및질병으로인한장애최소화, 장애인의기능회복유지를위한재활을목적으로재활의료기관을지정운영토록하는법률 이제정되었다 3). 이에따라회복기재활의료서비스기반확충위한병원급의료기관대상의시범사업 ( 이하 재활의료기관시범사업 이라한다 ) 이시행을앞두고있다. 성공적인시범사업을위해서는재활의료전달체계가제대로작동하지못하는원인을파악하는것이우선이다. 그리고집중적이며포괄적인재활치료를제공할수있는재활의료기관, 대상환자, 적정입원기간정의및평가방법, 수가체계를마련하는것이필요하다. 물론급성기-회복기-유지기로이어지는재활시기와대상자를구분하는것도쉽지는않겠지만선행되어야할과제이다. 2017.10월부터법적기반마련을토대로재활의료기관지정운영을추진하기위해적절한수가모델마련을위한시범사업운영이시작되어진다. 시범수가적용을통해사업의적절성및효과성을검토하고, 중증도를반영한재활환자분류등을병행하여수가산정등에필요한기초자료를수집하고시범수가적용을통해본사업시에는개선된수가를반영하여시행할 정책현안 2) 재활전문의절반 (48.4%) 은요양병원, 의원에집중, 재활의학과개설종합병원은 56.4% (2015 년기준 ) 3) * 장애인건강권및의료접근성보장에관한법률제정 ( 17.12.30 시행 ) 29
예정이다. 본고에서는건강보험에서의재활의료관련급여기준과수가등을산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 과자동차보험수가체계와비교하여살펴보고, 재활의료기관시범사업에서지향하여야할수가체계의방향성에대하여살펴보고자한다. 산재보험과자동차보험과비교하여살펴보는이유는, 이들보험에서는불의사고에의한외상이주된환자군이어서이미오래전부터회복기재활의료에대한많은관심과급여기준및수가를가지고있기때문에, 건강보험에서의재활의료관련급여기준과수가개발에많은참고가될수있기때문이다. 2. 현행재활의료에대한급여범위와수가 산재보험및자동차보험의급여범위와수가는기본적으로건강보험에준용하고있으나, 건강보험과는달리환자가불의사고의피해자임이감안되어, 급여의대상이건강보험보다넓은편이다. 즉재활의료서비스와관련된급여범위와수가가건강보험, 산재보험, 자동차보험이동일하지않다. 가. 급여범위 건강보험과비교하여산재보험과자동차보험의급여범위를 ( 표 1) 에비교 제시하였다. 단순재활치료인물리치료를비교해보면, 건강보험에서는횟수제한이엄격하지만, 다른보험에서는인정범위가더넓다는것을알수있다. 건강보험의재활의료기관시범기관을대상으로확대적용예정인 통합재활기능평가료 는이미산재보험에서 다학제재활통합진료료 로, 자동차보험에서 전문재활치료팀회의료 라는항목으로이미급여되고있었다. 표 1. 건강보험, 자동차보험, 산재보험의급여범위 건강보험산재보험자동차보험 국민건강보험법 41 조국민건강보험법 41 조 제 2 항및제 3 항 국민건강보험법 41 조 제 2 항및제 3 항 급여범위 - 100분의 100을부담하는부분에대해서는산재근로자진료를위해필요한경우 장애인보장구에대한보험급여기준 상급병실료 : 일반병실이없는경우 7일의범위에서인정, 위중하여절대안정필요한경우 전액본인부담항목에대해서교통사고환자의진료를위해필요한경우 장애인보장구에대한보험급여기준 응급의료수가기준 자동차손해배상보장법 31조에따른시범재활치료 30
건강보험산재보험자동차보험 물리치료 대부분 1 일 2 회 ( 외래는 1 일 1 회 ) 진료상반드시필요하다는의사 소견서가있는경우, 산정횟수 제한에도불구하고추가로인정 표층열치료, 한냉치료, 경피적전기자극치료, 간섭파전류치료는수상일 ~ 17일까지는 1일 2회 2부위 ( 입원 ) 정책현안 건강보험급여로인정되지않은사항중 재활 관련 - 기본진료료 : 재활치료팀회의료 전문재활치료료 : 언어치료, 전산화인지재활치료, 증식치료, 도수치료 검사료 : 언어전반진단검사, 발음및발성검사, 보스톤사물이름대기검사 이학요법료 : 기립경사훈련, 정맥혈전예방처치 검사료 : 신경인지기능검사, 동적체평형검사, 회전검사, 비디오전기안진검사, 전정유발근전위검사, 관절계를이용한무릎관절인대검사, 체온열검사 재활관련시범사업수가및기준완화 - 기본진료료 : 다학제재활통합진료료등총 4항목 검사료 : 연하장애임상평가등총 3항목 이학요법 : 언어그룹치료, 집단작업치료 처치및수술료 : 경피적경막외강신경성형술 확인수수료 : 장해진단전문의료기관용장해진단서발급 재활프로그램 : 근골격계기능평가등총 9항목 기본진료료 : 전문재활치료팀회의료, 특수재활입원료 검사료 : 장비를이용한근력검사, 척수손상보행평가 (WISCI) 등총 7항목 이학요법 : 집단운동치료등총 6항목 수중운동 : 개인, 집단 기준완화 : 근막동통증후군 기준완화 : 입원료 100% 가산, 신경학적검사등총 5 항목의검사, 마사지치료등총 6 항목의치료 나. 입원료체감 건강보험에서는현재급성기병원에서 16일이상입원할경우입원료체감제가적용된다 ( 표 2). 따라서뇌병변또는척수손상등의환자가급성기병원에서장기입원을하면서재활치료까지받고자하는경우, 병원에서는경영상의이유로이들환자에게퇴원을종용하는경우가없지않다. 그결과환자가 1~3개월마다입 퇴원을반복함으로써사회적이슈로까지제기되기도하였다. 결국장기적으로안정된재활치료를받기위하여다수의재활환자가요양병원을이용하는상황으로이어졌다. 반면, 불의사고의피해자로서외상환자가많은산재보험과자동차보험의경우, 건강보험에서의입원료체감이없거나체감없는입원기간이훨씬길다는것을알수있다 ( 표 2). 31
표 2. 입원료체감제현황 병의원 ( 요양병원이외 ) 건강보험 요양병원 산재보험자동차보험 입원 16 ~ 30 일 : 90% 입원 31 일이상 : 85% 입원 181 ~ 360 일 : 95% 입원 361 일이상 : 90% 1) 병원및의원 입원 51~ 150일째 :90% 입원 151일 ~ : 85% 2) 종합병원 기간관계없이 100% 3) 상급종합병원및공단에두는의료기관 병원관리료 100% 가산 1) 상급종합병원과종합병원을제외한의료기관 입원 51~ 150일까지 : 90% 입원 151일이상 : 85% 2) 종합병원 기간관계없이 100% 3) 상급종합병원 병원관리료 100% 가산 다. 팀접근환자평가에대한수가 재활에는신체적기능회복을위한재활치료뿐만아니라통증치료, 재활보조기구의적용, 언어치료, 심리치료, 치료후가정및사회로의복귀를위한지원등다양한분야가연계되므로팀접근이필요하다. 팀에는재활의학과전문의를포함한간호사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사등해당분야전문가가참여한다. 팀원각자가환자를면담하고평가한후에, 팀회의에서그동안의치료내역및환자기능상태변화등을근거로이후치료계획을정한다. 그러나지금까지우리나라건강보험에는이러한팀접근환자평가에대한보상 ( 수가 ) 이없었다. 대신산재보험이나자동차보험에서는이러한활동에대해서소정의보상 ( 수가 ) 이있었고, 일본의의료보험에도이미이에대한수가가인정되고있었는데, 그구체적인내용은 ( 표 3) 과같다. 이들보험에서팀접근환자평가가급여비용으로인정받기위해서는참여한전문인력별환자평가내용, 이를기반으로수립된구체적인치료계획과목표등을소정의서식에따라작성 비치하여야한다. 32
표 3. 팀접근환자평가에대한보상 ( 수가 ) 산재보험자동차보험일본의의료보험 수가항목재활치료팀회의료전문재활치료팀회의료재활요법종합계획평가료 팀참여인력요건 재활의학과전문의또는전공의, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사등해당분야전문가 4 명이상이참여 재활의학과전문의및 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사등해당문야전문가 3 인이상을포함 의사, 간호사, 이학요법사, 작업요법사, 언어청각사등 여러직종 정책현안 회수등제한 요양기간중최대 3 회까지인정, 재활치료시작일로부터 2 주이내에실시한편, 최초팀회의료를산정할수없을때에는입원요양기간중최대 2 회 치료기간중 3회이내만산정, 최초팀회의는전문재활치료시작이후 2주이내실시 환자 1 명당 1 개월에 1 회 수가금액 최초 - 24,320 원 2 회째부터 - 16,210 원 최초 - 24,320원 2회째부터 - 16,210원 300 점 ( 약 3 만원 ) 라. 지정병원에대한수가또는수가의가산 재활전문병원은의료법에근거하여일정기준의시설및인력여건, 질평가등을종합하여지정운영되고있다. 재활의학과전문병원은현재제2기 ( 15.1.~ 17.12.) 에 10개소가지정되었고, 2018년에제3기재활의학과전문병원을지정할예정이다. 이들재활의학과전문병원에대해서는평가를통하여 전문병원의료질지원금 과 전문병원관리료 의수가를적용하고있다 ( 표 4). 표 4. 전문병원수가항목및대상 구분전문병원의료질지원금전문병원관리료비고 병원급 종합병원 선택진료실시기관 선택진료미실시기관 - ( 의료질평가지원금지급 ) ( 병원급의 60% 지급 ) - 사회적필요서비스분야는 차등하여추가 ( 전문병원관리료의 20%) 산재보험에서는근로복지공단이평가한뒤이를인증하는제도인재활전문의료기관제도를 2009년부터운영하고있다. 인증받은기관은일부재활의료관련된항목들에한하여건강보험보다인정횟수등완화된기준이나집중재활대상환자대상에대하여는이학요법료 20% 가산등높은수가를받게되며, 2017년현재전국에총 53개소의기관이있으며, 전국에 10개의직영병원을운영중에있다. 33
국토교통부는자동차손해배상보장법제 31 조를근거로국립교통재활병원을설립하여운영 중으로자동차보험환자중일부시범재활치료를하고있으며, 대상자의경우에는더완화된기 준과별도의수가를추가로받을수있도록하고있다. 3. 재활의료기관시범사업수가방안 4) 재활의료기관시범사업의수가개선원칙으로는회복기병원입원중적극적이고충분한재활치료가이뤄질수있는수가체계마련이다. 그리하여급성기-회복기-유지기의료기관 ( 또는자택 ) 까지유기적으로연계해재활치료를받을수있는재활의료전달체계확립에기여할것을기대하고있다. 이를위하여현행수가체계에기반하되, 회복기에집중적인재활치료가가능하도록일부수가산정방식개선및항목을추가할예정이다. 가. 입원료체감제미적용 입원료체감제기준완화와관련된연구보고서 5) 에의하면재활치료를받는환자들의신경학적손상이회복되는기간을 6개월전후에서최대 1년까지보았을때회복기재활을필요로하는기간을 6개월 (180일) 정도가적절하다는의견이많았다. 이러한연구결과를근거로입원료체감제미적용은집중재활대상환자군 6) 에대해최대 6개월한도내에서입원료체감제 7) 를유예하여, 환자들이안심하고충분한기간동안재활치료를받을수있도록보장하되, 대상기간초과시에는입원료의 85% 인정하는것이다 ( 표 5). 표 5. 입원대상질환및대상별입원시기 기간 대상환자군 대상질환 입원시기 입원기준 입원적용기간 중추신경계 뇌졸중, 외상성및비외상성뇌손상 외상성및비외상성척수손상 발병 / 수술후 90 일이내 180 일이내 근골격계 대퇴골, 골반등골절및치환술발병 / 수술후 30 일이내 30 일이내 하지부위절단수술후 60 일이내 60 일이내 4) ( 회복기 ) 재활의료기관지정ㆍ운영수가시범사업추진보고中수가관련사항발췌 (2017. 8. 18. 건정심 ) 5) 오주연, 이혜진, 신한나. 회복기재활의료체계도입방안. 건강보험심사평가원. 2015. 6) 집중재활대상환자군 : 발병후 1 3개월이내인뇌ㆍ척수손상, 근골격계수술또는절단환자를집중적재활을필요로하는환자군으로분류 7) 입원료체감제 : 일반적으로급성기병원은입원일수가 15일을초과하면입원료의 90%, 30일을초과하면 85% 만산정가능하도록하는수가기준 34
나. 수가신설 재활의료기관시범사업에서신설 적용되는수가는다음과같다. 정책현안 1) 통합재활기능평가료 ( 안 ) 표준화된평가도구를활용한 통합재활기능평가료 를통해주기적으로인지기능, 일상생활수행능력등기능개선정도를측정하고, 기관내ㆍ기관간치료성과를유기적으로연계 관리, 평과결과를제출할경우산정토록하여, 향후수가개선및성과평가방안마련에참고자료로활용하게된다. 표 6. 통합재활기능평가료 ( 안 ) 구분 수가산정액 산정기준 뇌질환, 척수손상 62,190원 발병일로부터최대 1년, 1회 / 월 근골격계및절단 22,340원 입원적용기간에한해최대 2회, 1회 / 월 2) 통합계획관리료수가 ( 안 ) 의사, 간호사, 물리 작업치료사등이동시에모여환자맞춤식치료계획수립, 치료성과점 검, 퇴원계획등전문재활팀운영에따른 통합계획관리료 수가를도입하게된다 ( 표 7). 표 7. 통합계획관리료수가 ( 안 ) 팀구성구분수가산정액 재활의학과전문의 ( 필수 ) 외치료 ( 지원 ) 인력 * 을포함해구성 * 타진료과의사, 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회복지사등 4 인 5 인이상 초회 44,365원 2회이상 32,153원 초회 55,456원 2회이상 40,191원 다. 수가모형의개발 시범사업기간중에마련되어차후추진계획인수가모형은다음과같다. 첫째, 질환군별특성에따라행위단위가아닌시간단위 ( 예.1 unit=20 분 ) 로수가를책정하는 형태등새로운수가모델을마련하는것이다. 35
현행행위별수가는횟수나시행부위를제한하여의료진이자율적 탄력적으로집중재활치료프로그램을구성하는데제약으로작용한다는지적이많았다. 일본은회복기재활수가산정시심대혈관, 뇌혈관, 운동기, 호흡기, 폐용증후군별각 20분단위기준수가만규정, 최대 2 3시간범위내자율적으로치료프로그램을구성한뒤산정할수있도록하고있다. 둘째, 재원기간단축, 높은조기사회복귀율등치료성과가우수한기관에인센티브성격의수가보상방안 ( 성과기반차등 ) 을마련하는것이다. 4. 나가며 재활의료기관시범사업은재활의료에대한적정급여체계및수가, 이를기반으로한적정치료를통하여재활서비스의질향상과환자기능회복을촉진하는데기여함을목적으로한다. 재활의료기관시범사업에서는지정된기관과함께관련전문가와협력체계를구축하여환자에게필수적으로제공되어야할재활서비스항목과수가체계확립을위한주요업무를수행해나갈것이다. 이를위하여시범사업에서는적정재활의료에필요한건강보험급여항목과비급여항목의자료수집이진행될예정이다. 표 8. 재활의료전달체계개선방향 구분급성기회복기유지기 목적 초기재활 - 환자안정, 합병증최소 집중재활 - 기능향상, 사회복귀 보존적재활 - 기능유지, 적응 대상 - 의학적상태불안정 - 기능회복시작 - 고난이도, 특수재활 - 의학적상태안정 - 신체기능호전가능 - 전문재활치료 - 기능호전가능성낮음 - 단순재활치료 수행상급종합, 종합병원재활의료기관 ( 병원 ) 요양병원, 의원, 지역사회재활서비스 기간발병후 3 주 ~1 개월발병후 1 개월 ~6 개월발병후 6 개월이후 마지막으로우리나라재활의료체계의개선방향을 ( 표 8) 과요약하면서, 재활의료기관시범 사업이성공적으로완수되어우리나라의재활의료가한단계더도약하고, 국민과환자의건강 증진에기여하기를기대해본다. 36