기초간호자연과학회지 : 제13권제1호 2011 ISSN: 1229-6155 J Korean Biol Nurs Sci 2011; 13(1): 72-80 www.bionursing.or.kr 연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및정보요구도 김나현 1 권영숙 1 이경희 2 곽혜원 3 김명애 2 1 계명대학교간호대학부교수, 2 계명대학교간호대학교수, 3 계명대학교박사과정생 A Study on the Nutritional Status, Symptoms, and Information Needs in Stroke Patients with Dysphagia Na Hyun Kim 1, Young Sook Kwon 1, Myung Ae Kim 2, Keung Hee Lee 2, Hye Weon Kwak 3 1 Associate Professor, College of Nursing, Keimyung University; 2 Professor, College of Nursing, Keimyung University; 3 Doctoral Student, College of Nursing, Keimyung University, Daegu, Korea Purpose: The purposes of this study were to reveal the nutritional status and symptoms related to dysphagia and to identify the information needs of the patient with post-stroke dysphagia for self care. Methods: Fifty one subjects were selected among patients being admitted from 3 tertiary hospitals. Data were collected using questionnaires, interview, and medical record. Data analysis was done using descriptive statistics with SPSS. Results: 1) The mean hemoglobin, serum albumin, and hematocrit level of the subjects were 11.2 ± 1.8 g/dl, 3.2 ± 0.6 g/dl, and 33.5 ± 2.3%, respectively. 2) The most common symptom due to dysphagia was slurred speech (86.3%), followed by less flexible in tongue and mouth movement (80.4%), difficulty chewing and swallowing (74.5%). 3) The highest score of information needs for patients/caregivers was to know which foods are suitable for dysphagic patients or not (2.67± 0.48 of 3.0 score). They also want to know how to swallow safely (2.65± 0.59), to administer medication safely (2.63± 0.59), and to learn rehabilitative techniques (2.61± 0.57). Conclusion: These findings would be useful information for staffs to do multidisciplinary approach and they would be necessary for stroke patients to manage their symptoms. Key Words: Dysphagia; Stroke; Nutritional status; Information need 국문주요어 : 연하장애, 뇌졸중, 영양상태, 정보요구도 1. 연구의필요성 서론 연하장애 (dysphagia) 란음식물을삼키는데어려움이있는상태 를말하며, 목구멍의경한불편감에서부터심한경우음식물을전 혀삼키지못하는상태까지다양하게나타난다. 연하과정은 6 개의 뇌신경과 55 개의근육이관련되는복잡한현상으로, 뇌졸중, 다발 성경화증, 뇌종양, 파킨슨, 치매등다양한질환에서흔하게나타나 Corresponding author: Myung Ae Kim, Professor, College of Nursing, Keimyung University, 2800 Dalgubeol-daero, Dalseo-gu, Daegu 704-701, Korea Tel: +82-53-580-3906 Fax: +82-53-580-3916 E-mail: nurkma@kmu.ac.kr * 본연구는 2005 년도계명대학교간호과학연구소연구비지원에의하여이루어졌음. 투고일 : 2011 년 3 월 20 일심사의뢰일 : 2011 년 3 월 21 일게재확정일 : 2011 년 4 월 22 일 는문제이다 (Cornwell, Murdoch, Ward, & Morgan, 2003; Westergren, Hallberg, & Isson, 1999). 이중뇌졸중은연하장애의가장일반적인원인으로, 뇌졸중후 25-65% 의환자에서연하장애가나타나는것으로알려져있다 (Mann, Hankey, & Cameron, 1999; Teasell, Bach, & McRae, 1994). 연하장애의증상으로는침흘림, 씹기장애, 입속에음식물주머니형성 (food pocketing), 삼킴지연, 기침, 질식, 습한목소리 (wet-sound voice), 인두에음식물이달라붙는느낌 (food sticking), 체중감소, 가슴쓰림, 비강역류, 흡인성폐렴등이보고되어있다 (Perry, 2001). 연하장애는그자체로적절한영양섭취를할수없을뿐만아니라 (Leibovitz, Sela, Zlotnik, Baumohel, & Segal, 2005) 탈수를초래하기도하며, 현성혹은불현성 (overt or silent) 흡인의문제를일으켜폐렴을유발하고심한경우사망의원인이되기도한다 (Chun, J. S., 72
연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및정보요구도 73 Chun, S., Kim, & Bae, 1996). 외국의경우연하장애가있는뇌졸중환자중 51-73% 의환자에서흡인이발생하는것으로알려져있고 (Teasell et al., 1994), 우리나라에서는뇌졸중환자의 16.8% 에서흡인성폐렴이발생하는것으로보고되어있다 (Seo, Oh, Nam, & Sung, 1994). 더욱문제가되는것은흡인의문제가있는뇌졸중환자의약 70% 가불현성흡인을가지고있어 (Daniels et al., 1998) 흡인의증상이상당히진전되기전까지잘관찰되지않으며, 이로인해쉽게폐렴으로진전될위험성이높다는점이다. 이와같이연하장애는여러합병증을초래하여급성기에는병원입원기간을연장시킬뿐만아니라만성기재활치료과정에서도환자의기능적독립성을저하시키는한요인이되고있다 (Ickenstein et al., 2003). 연하장애의문제는환자의기본욕구와도관련되며, 위에서언급한다양한합병증은환자가침이나음식을삼키는매순간일어날수있으므로연하장애환자를효과적으로관리하는것은소홀히다룰수없는부분이다. 더군다나대부분의연하장애는 6개월이상장기간지속되는만성적인문제로 (Perry & McLaren, 2003), 일부환자들은영구적으로연하장애의후유증을지닌채로살아가게된다 (Mann et al., 1999). 따라서연하장애환자에대한체계적인이해와환자및가족들이자가관리능력을갖추도록하기위해교육과관리가중요하다고할수있겠다. 지금까지의연하장애관련연구는주로연하장애환자의식이섭취방법에관한연구 (Heritage, 2001; Perry, 2001), 연하곤란사정도구개발연구 (Paek et al., 2007), 연하기능을향상시키기위한감각자극중재효과연구 (Clark, 2003; Kim, M. H., & Kim, M. Y., 2007), 그리고연하기능과관련된근육과신경에직접자극을주는전기자극효과연구 (Shin et al., 2009) 등이보고되어있다. 그러나연하장애환자들의실제영양상태가구체적으로보고되지않고있으며, 연하장애환자에게나타날수있는증상이매우다양하여중재적접근시개별적증상특성을고려해야함에도이에대한충분한정보가부족하여연하장애에대한적극적인간호중재개발및수행이미흡한실정이다. 또한연하장애는만성적으로지속되는복합적인문제로장기간에걸친자가관리가필요함에도불구하고자가관리교육에포함되어야할내용을구체적으로파악한연구는찾아볼수없었다. 뿐만아니라연하장애는삼킴기능문제뿐만아니라인지기능을포함한여러기능장애가복합되어있고운동및감각기능장애에비해간과되는경우가많아 (Kim, Choi, & Chun, 1999) 적극적인관리및중재가잘이루어지지않고있다 (Kim et al., 2001). Colodny (2001) 와 Clark (2003) 는연하장애환자관리에의료인들이적극적으로개입하지않는이유를연하장애에관한지식및정보가부족하기때문 으로지적하였으며, 이로인해연하장애의문제를조기에발견하지못하거나충분한영양섭취를도모할수없음은물론, 환자및보호자에게적절한설명이나교육조차충분히제공해주지못하고있다고 (Pelletier, 2004) 지적한바있다. 특히, 우리나라의경우의료인력의부족으로인해연하장애를가진환자들은대부분전문적인지식과기술이부족한가족들에의해관리되어지고있는상황이지만 (Kim, Lee, & Lee, 1997), 이들에게필요한기본적인자가관리정보가무엇인지에대해서는알려진바가적다. Kind, Anderson, Hind, Robbins과 Smith (2011) 는연하장애환자퇴원시포함되어야관리권고범주를권고해야할식이와제한해야할식이, 자세와보상기법, 재활방법, 음식섭취량과섭취방법, 투약방법, 돌봄제공자역할, 환경조성등 7가지를제시하고이에대해의료진들간서로의사소통하여퇴원후에도관리가지속될수있도록해야한다고하였다. 따라서본연구에서는연하장애환자의실제영양상태와다양하게알려져있는연하장애증상들중환자가경험하고있는연하장애증상을파악하고연하장애를효과적으로관리하기위해필요한정보를규명해보고자한다. 이를통해연하장애환자에게필요한통합적인간호사정및간호중재개발의근거자료를제시하고자한다. 2. 연구목적본연구는연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및정보요구도를규명해보고자하며구체적인연구목적은다음과같다. 1) 연하장애환자의영양상태와자각증상을파악한다. 2) 연하장애에대한자가관리정보요구도를파악한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및자가관리정보요구도를조사하여연하장애환자에게실질적으로필요한통합적인사정및간호중재개발을위한기초자료를제시하고자시도된서술적조사연구이다. 2. 연구대상본연구의대상은임의표집방법으로선정하였으며, W시에위치하는 1개의 3차종합병원과, D시에위치하는 2개의 3차종합병원에뇌졸중으로입원해있는환자중 1개월이상연하장애를동반하고있는사람으로, 다음과같은기준에부합하는환자와보호자 51명
74 김나현 권영숙 김명애외 2 인 을대상으로하였다. 1) 뇌졸중으로진단받고입원한환자중의사의진단기록에연하장애진단이내려진자 2) 의식수준이 GCS 9점이상인자 3) 흡인성폐렴으로진단받은적이없는자 4) 질문내용을이해할수있는자 5) 본연구에참여를허락한자대상자가의사소통이가능할경우에는환자를대상으로하였고 (12명 ), 그렇지않은경우에는보호자를대상으로포함하였다 (38명 ). 3. 연구도구 1) 연하장애관련특성본연구에서는주요연하장애관련특성에영양상태와환자가경험하는연하장애증상에초점을두고조사하였으며, 그외진단명, 의식수준, 식이섭취방법, 기능적독립성등의변수를포함하여조사하였다. (1) 영양상태본연구대상자들의영양상태지표로는 Leibovitz 등 (2005) 과 Park 등 (2010) 의연구를근거로한영양상태지표들중혈액검사상나타난헤모글로빈, 알부민, 헤마토크릿의수치로측정하였다. 영양상태지표로일반적으로포함되는체질량지수는연구대상자들의질병특성상신장과체중을측정하기어려운경우가많아본연구에서포함시키지못하였다. (2) 연하장애증상우선, 대상자가연하장애로인해경험하는구체적인증상들을측정하기위해설문지에연하장애와관련된증상조사지를포함하였다. 측정도구는 Baker (1993) 가연하장애환자들을사정하기위해제시한기준과임상에서관찰되는연하장애환자의증상을토대로연구자들이일차적으로예비조사도구를작성한후신경계병동에서 3년이상근무하고있는간호사 2인과재활병동간호사 1인으로부터의자문과검토를거친것으로총 17개의증상을포함하고있다. 각각의항목은증상의유무에따라 예, 아니오 로측정하였다. (3) 기능적독립성대상자의기능적독립성은 Functional Independence Measure (FIM) 도구를통해측정하였다. FIM은미국재활의학회에서개발된총체적인기능평가도구로자신의몸관리 6문항, 괄약근조절 2문항, 이동하기 3문항, 보행 2문항, 의사소통 2문항, 사회적인지 3문항등 6 개의범주 (categories) 로구성된총 18개의항목에대해평가하도록되어있다. 각각의항목은환자의기능정도에따라 1점에서 7점까지구분되며최저 18점에서최고 126점의범위를가지며, 점수가높을수록일상활동수행능력이독립적임을의미한다. 본연구에서의신뢰도는 Cronbach s α =.904로나타났다. 2) 연하장애환자의정보요구도연하장애를가진환자의자가관리에필요한정보요구도를측정하기위하여연구대상기준에부합하는입원환자 3명을대상으로연하장애환자에게필요한간호내용이무엇인지면담한후구조화한내용과문헌고찰을토대로하여 12항목으로된질문지를일차적으로개발하였다. 일차적으로개발된측정도구는뇌졸중환자간호경험이 3년이상된간호사 3인을통해내용및구성에관한타당도검증과정을거쳐연하장애환자및보호자 4인을대상으로예비적용한후 10문항으로최종수정하여자료수집에사용하였다. 각항목은 매우필요하다, 약간필요하다, 필요하지않다 의 3점척도로구성되어있으며, 점수가높을수록요구도가높음을의미한다. 본연구에서의신뢰도는 Cronbach s α =.837로나타났다. 3. 자료수집방법및절차자료수집은 3개의연구대상병원특성을고려하여, 훈련을받은연구보조자 3명에의해이루어졌다. 대상자가의사소통이가능할경우에는일차로환자로부터자료수집후보호자로부터그내용을재차확인하는과정을거쳤으며 (12명, 23.5%), 환자의의식수준이나인지기능이저하되어의사소통이어려운경우에는보호자로부터자료를수집하였다 (39명, 76.5%). 자료수집시측정과정에서생길수있는오차를최소화하기위해연구보조자들을대상으로자료수집방법에대한사전교육을실시하였다. 자료수집방법은조사자가대상자의병실을방문하여기준에적합한대상자를선정한후, 대상자에게연구내용과목적을충분히설명하고동의를받은후준비한설문지로면담하여제변수들을측정하였다. 자료수집에필요한시간은대상자 1인당 10 분에서 40분가량소요되었다. 영양상태관련자료는의무기록지를통해가장최근의혈액검사결과의값을자료로수집하였으며, 자료수집당시일을기준으로최대 2주일이내의검사결과자료가포함되었다. 4. 자료분석수집된자료는 SPSS/PC+ (version 12.0) 프로그램을이용하여분석하였다.
연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및정보요구도 75 1) 대상자의특성은실수와백분율로분석하였다. 2) 대상자의영양상태와자각증상, 그리고자가관리정보요구내 용에대해서는서술적통계분석을실시하였다. 1. 대상자의특성 연구결과 대상자는남자가 51.0%, 여자가 49.0% 로조사되었으며, 나이는평 균 70.9 세 (51-92 세 ) 이었다. 결혼상태는기혼자 (82.4%) 가많았으며, 대 상자의약 74.5% 가종교를가지고있는것으로나타났다. 대상자의 교육정도는초졸이하가 58.8% 로가장많았으며대졸이상도 19.6% 에이르는것으로조사되었다. 치료비부담자는자녀 (74.5%) 가가장 Table 1. The Baseline Demographic and Disease Characteristics of the Subjects (N= 51) Characteristics Category n (%) or M± SD (Min-Max) Sex M 26 (51.0) F 25 (49.0) Age (yr) 50-59 6 (11.8) 60-69 17 (33.3) 70-79 20 (39.2) 80 8 (15.7) Marital status Single 4 (7.8) Married 42 (82.4) Divorce/bereavement 5 (9.8) Religion Christian 16 (31.4) Catholic 4 (7.8) Buddhism 14 (27.5) Others 4 (7.8) None 13 (25.5) Educated level None 20 (39.2) Elementary school 10 (19.6) Middle-High school 11 (21.5) College or more 10 (19.6) Payment of expense Family 45 (88.2) Insurance 6 (11.8) Diagnosis Cerebral infarction 36 (70.6) Cerebral hemorrhage 15 (29.4) Duration of dysphagia 3 15 (30.6) (mo) 3-12 17 (34.7) 12-36 10 (20.4) 36 7 (14.3) Mental status Alert 35 (68.6) Drowsy 11 (21.6) Stupor 5 (9.8) Diet type Oral intake 26 (51.0) L-tube 15 (29.4) PEG tube 10 (19.6) FIM 40.9 ± 19.6 (19-95) L-tube= Levin-tube; PEG= Percutaneous endoscopic gastrostomy; FIM= Functional independence measure. 많았다. 식이형태는구강섭취가가장많았으며 (51.0%) 경비위관을통한 섭취가 29.4%, 경피적내시경적위루설치술 (percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 을유지하고있는경우도 19.6% 에달하였다. 대상 자의 70.6% 가뇌경색으로인한연하장애를가지고있었으며, 29.4% 가출혈성뇌졸중이원인이었다. 연하장애발병후경과시간은평 균 20.2 개월 (1-168 개월 ) 로나타났으며의식상태는명료 68.6%, 기면 21.6%, 혼미 9.8% 의순이었다. 기능적독립성을나타내는 FIM 점수 는 40.9 ± 19.6 점으로나타나연하장애환자의상당수가일상생활에 서기능적독립성수준이낮음을알수있었다 (Table 1). 2. 영양상태 자료수집당시대상자들의헤모글로빈수치는 11.2 ± 1.8 g/dl 로 측정되었고, 알부민수치는 3.2 ± 0.6 g/dl, 헤마토크릿수치는 33.5 ± 2.3% 로나타나연하장애로인한영양부족상태에있음을알수있 었다. 헤모글로빈수치가낮은대상자는전체의 64.6% 에달하였고, 알부민은대상자의 50% 에서정상보다낮았으며, 헤마토크릿은 56.2% 의대상자가낮은범위에포함되었다 (Table 2). 영양지표들중 3 가지 항목이모두정상범위에속한경우는 7 명에그쳤으며, 3 가지지표 중 2 가지항목이상에서낮은수치를보인경우는 22 명에달하였다. 또한일반적인특성중식이형태에따라영양상태의차이가있는 것으로나타났는데, 식이형태에따라헤모글로빈 (F = 4.674, p =.014) 과알부민수치 (F =3.317, p =.045) 에차이가있는것으로나타났으며, 사후검증에서 L-tube 를통한식이섭취보다 PEG 를통한식이섭취 에서유의하게영양지표점수가높은것으로나타났다 ( 표에나타 내지않았음 ). 3. 연하장애관련자각증상 대상자의연하장애증상특성순위는 Table 3 과같다. 연하장애 와관련하여나타나는증상들중말이어눌해짐 (86.3%) 이가장높 은빈도로나타났으며, 그다음이혀와입운동이둔해짐 (80.4%), 씹 거나삼킬때조절안됨 (74.5%), 음식을물고있음 (68.6%) 의순으로 높은빈도를보였다. 그외음식을삼킬때 5 초이상걸림 (62.7%), 의 Table 2. Nutritional Status of the Subjects (N= 48) Nutritional index Normal range M ± SD Min-Max No malnutrition Malnutrition n (%) n (%) H emoglobin (g/dl) 12-18 11.2± 1.8 7.9-15.9 17 (35.4) 31 (64.6) Albumin (g/dl) 3.2-4.5 3.2± 0.6 2.0-4.7 24 (50.0) 24 (50.0) Hematocrit (%) 37-52 33.5 ± 2.3 25-48.2 21 (43.8) 27 (56.2)
76 김나현 권영숙 김명애외 2 인 Table 3. Symptoms Related to Dysphagia (N= 51) Rank Symptoms Yes No n (%) n (%) 1 My speech became thick. 44 (86.3) 7 (13.8) 2 My tongue and mouth movement is less flexible. 41 (80.4) 10 (19.6) 3 I do not have complete control when I chew and swallow. 38 (74.5) 13 (25.5) 4 I am unable to swallow food bolus due to dysphagia. 35 (68.6) 16 (31.4) 5 It takes more than 5seconds to swallow. 32 (62.7) 19 (37.3) 6 Level of consciousness is decreased. 31 (60.8) 20 (39.2) 7 Drooling. 27 (52.9) 24 (47.1) 8 Food gets caught in my throat due to dysphagia. 25 (49.0) 26 (51.0) 9 Difficulty in swallowing saliva. 24 (47.1) 27 (52.9) 9 Voice sounds hoarse. 24 (47.1) 27 (52.9) 9 Sneezing when eating food. 24 (47.1) 27 (53.0) 12 Cough immediate after eating food or drinking water. 23 (45.1) 28 (54.9) 13 Frequent night awakening due to cough. 11 (21.6) 40 (78.4) 14 Difficulty in gag reflex/coughing. 9 (17.6) 42 (82.4) 14 Change in respiratory pattern after eating. 9 (17.6) 42 (82.4) 16 Had history of pneumonia. 7 (13.7) 44 (86.3) 17 Food moves retrograde out through the nasal pharynx. 4 (7.8) 47 (92.2) Table 4. Subjects Significant Statements Related to Dysphagia Statements After tube feeding is administered, he is given a couple spoonful of formula. He really enjoys it and is able to swallow without difficulties Before and after tube feeding is given, he is given a few sips of water He stated that he wanted to chew continuously He asks to eat food by mouth daily so that he can taste it My brother s desire to eat is so strong, so I give him a small piece of candy to suck on. But my brother is not having any problems not even coughing His first word when he wakes up is I am hungry. Do you think it is enough that he gets tube feeding three times a day? Every time when he sees other people sitting down for a meal, he goes crazy because he wants to eat too. At those times we give him some water by mouth otherwise he throws a fit Every day he talks and asks about food. He asks for some noodles and raw fish, When he eats his face gets red. Even today he threw a fit because he wanted to refresh, flavorful hot stew and fish stew Half the patients in the unit, talk about food most of the time Ask for rice. He does not like and refuses tube feeding 식수준저하 (60.8%), 침흘림 (52.9%) 등도비교적높은빈도로호소하였다. 한편, 연하장애를가지고있는대상자들중구강섭취가허용되지않는경우음식섭취에대한갈망과, 씹고싶은욕구, 삼키고싶은강한욕구를표현하였는데, 구체적인내용을 Table 4에서술하였다. 이러한욕구로인해구강섭취가허용되지않음에도불구하고환자자신혹은보호자들이구강으로물이나기타음식을소량씩제공하고있어흡인의잠재적위험성이높음을알수있었다. 4. 연하장애관련정보요구도연하장애를가진환자및보호자의정보요구도및순위는 Table 5와같다. 연하장애에대한자가관리정보요구도항목중 섭취할수있는적합한음식과섭취하지말아야할음식의종류 에대한정 보요구도점수가가장높게나타났고 ( 총 3점만점에평균 2.67점 ), 다음은 안전하게삼키는방법, 투약방법, 스스로할수있는연하장애완화재활방법 등이평균 2.6점이상으로높게나타났다. 반면에 연하장애와관련된정보를얻고공유하는것 은평균 1.92 ± 0.79점으로요구도가가장낮게나타났다. 논의삼키는작용은구강단계, 인두단계, 식도단계로진행되는복잡한과정이며, 연하장애발생시흡인, 영양결핍, 탈수등의합병증이빈번하게발생하여 (Chun et al., 1996) 뇌졸중후주요간호문제로남아있게된다. 연하장애발생후만성적경과기간을거치는동안환자의식이섭취는대부분보호자들에의해이루어지고있는실정이
연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및정보요구도 77 Table 5. Information Needs related to Dysphagia (N= 51) Rank Contents Do not need Somewhat need Greatly need n (%) n (%) n (%) Mean± SD 1 Like to know what is appropriate and inappropriate food for dysphagia - 15 (29.4) 36 (70.6) 2.67± 0.48 2 Like to know how to swallow safely 3 (5.9) 12 (23.5) 36 (70.6) 2.65± 0.59 3 Like to know how to administer medication safely 3 (5.9) 13 (25.5) 35 (68.6) 2.63± 0.59 4 Like to know how to learn rehabilitative techniques to ease dysphagia 2 (3.9) 16 (31.4) 33 (64.7) 2.61± 0.57 5 Like to know proper amount of food and frequency of meals for dysphagia 2 (3.9) 18 (35.3) 31 (60.8) 2.57± 0.58 6 Like to know potential complications associated with dysphagia 3 (5.9) 17 (33.3) 31 (60.8) 2.55± 0.61 7 Like to know the risk factors for aspiration pneumonia 1 (2.0) 22 (43.1) 28 (54.9) 2.53± 0.54 8 Like to know how to give mouth care 6 (11.8) 21 (41.2) 24 (47.1) 2.35± 0.69 9 Like to know what is dysphagia 6 (11.8) 22 (43.1) 23 (45.1) 2.33± 0.68 10 Like to get together with other patients with dysphagia to share information 18 (35.3) 19 (37.3) 14 (27.5) 1.92± 0.79 며, 이과정에서많은보호자들이충분한정보와기술을습득하지못한채환자의식이를돕고있어어려움을호소함은물론흡인의위험을가중시키고있다. 따라서본연구에서는만성적연하장애문제를가진환자및보호자들을대상으로연하장애관련특성및연하장애환자의자가관리정보요구도를사정하고자하였으며, 이를통해환자의치료에참여하는의료진들이연하장애환자에게필요한통합적인내용을파악하고체계화하여연하장애환자치료에보다적극적으로참여할뿐만아니라연하장애에관련된적절한정보를제공할수있을것으로기대한다. 앞서언급한바와같이연하장애는흔히영양장애를초래할수가있는데, 영양상태를측정하는데흔히이용되는지표인헤모글로빈, 알부민, 헤마토크릿의수치를측정해본결과, 각각 11.2 ± 1.8 g/dl 과 3.2 ± 0.6 g/dl, 33.5 ± 2.3% 로나타나연하장애로인한영양부족의위험성혹은실제적영양부족이있음을알수있었다. 각지표별분석결과에서도전체대상자의약 85% 가한가지이상영양지표에서정상보다낮은수치를나타내어연하장애환자들의영양상태가매우저조함을확인할수있었다. 이처럼연하장애환자에게서영양부족이초래되는이유로연하장애가있는경우구강섭취가가능하여하루필요영양소를제공한다하더라도연하장애증상들로인해그것을충분히섭취하기는어려우며, 위관영양을하는경우라도적절한영양공급을보장할수있는것은아니기때문이다 (Leibovitz et al., 2005). Leibovitz 등 (2002) 에따르면, 연하장애환자의체질량지수, 헤모글로빈, 알부민의수치가정상으로측정되었다하더라도비타민결핍이나필수아미노산부족등과같은영양부족의문제가잠재해있을수있으므로, 본연구대상자들에서나타난영양소의결핍이외에도다양한영양소의결핍이있을것으로추측된다. 따라서연하장애환자들에게제공되는식이처방의적절성과효과성에대한재고와영양상태개선을위한간호중재의개발및적용이필요할것이다. 연하장애와관련된특성중문헌을통해살펴본바에의하면연하장애에는매우다양한증상들이포함되는데 (Perry, 2001), 본연구에서는말이어눌해짐 (86.3%) 이가장높은빈도로나타났다. 그다음이혀와입운동이둔해짐 (80.4%), 씹거나삼킬때조절안됨 (74.5%), 음식을물고있음 (68.6%) 의순으로높은빈도를보였다. 그외음식을삼킬때 5초이상걸림 (62.7%), 의식수준저하 (60.8%), 침흘림 (52.9%) 등도비교적높은빈도로호소하였다. 이러한증상들은대개복합적으로나타나는데, 본연구대상자들의경우 17개의증상항목으로구성된증상조사지를통해조사한결과, 평균 8.1가지 ( 최소 1가지 -최대 16가지 ) 의연하장애관련증상을가지고있었다. 따라서연하장애는단순한증상에그치지않고의사소통의어려움이나저작및섭취장애, 부적절한기도청결및구강위생, 호흡곤란, 흡인등과같은복합적인문제를수반하고있음을알수있었다. 뿐만아니라임상에서연하기능을평가하는데있어구역질반사 (gag reflex) 가가장널리알려져있으나이것이연하장애를정확하게반영하지는못하며 (Ramsey, Smithard, Donaldson, & Kalra, 2005), 실제로환자가수의적으로기침을잘하고있다고하더라도흡인이발생하는경우를흔히볼수있으므로 (Johnson, McKenzie, & Sievers, 1993) 불현성흡인을예방하고조기에발견하기위해서는연하장애와관련된증상들을잘숙지하고관찰해야할것이다. 일상활동수행능력을나타내는 FIM 점수는 40.9 ±19.6 점으로나타나연하장애환자의상당수가일상생활에서기능적독립성수준이낮음을알수있었다. 이러한결과는연하장애를가진뇌졸중환자의경우인지장애뿐만아니라운동및감각기능의장애를수반하는경우가많기때문에일상생활의기능적독립성이저하되어있지만, 연하장애로인한영양섭취의부족과합병증으로인해일상활동수행능력이저하되는경우도있기때문인것으로사료된다. 일상활동수행능력은뇌졸중후기능적독립성의정도를가늠할수있는지표이며, 뇌졸중후삶의질이나만족도에지대한영향을미
78 김나현 권영숙 김명애외 2 인 치므로 (Osberg et al., 1988), 연하장애에대한적극적이고포괄적인간호는궁극적으로뇌졸중환자의재활을촉진하는중요한부분이될수있다. 연하장애환자와보호자들이자가관리하는데가장필요한정보는식이와관련된것으로 섭취할수있는적합한음식과제한해야할음식의종류 를알고싶다고응답하였으며, 특히음식의이름을구체적으로알려주기를원하였다. 본연구대상병원들의경우, 연하장애환자를위한연식이제공되었으나실제면담을해본결과많은환자들이병원에서제공하는식사이외에다른음식을섭취하고있었으며, 특히퇴원을앞두고있는환자와퇴원후재입원한환자의경우에는가정에서식이섭취를돕는데필요한정보가부족하여병원에서제공되는식이이외의음식을먹여보아기침과같은특별한증상이없으면문제가없는것으로간주하였다. 그러나앞에서언급한바와같이연하장애환자들의주요합병증인흡인은대략 60-70% 가겉으로나타나는증상없이발생하므로 (Daniels et al., 1998) 보호자들의이와같은행태는흡인의위험을증가시키는것으로사료된다. 따라서연하장애환자에게가능한식이에대한구체적인정보를제공할필요가있으며, 가능하다면연하장애환자를돌보는의료진들도이에대한정보를가지고서로의사소통하여연하장애환자및보호자들이실제적이면서도일관성있는정보를얻을수있도록해주어야할것이다. 연하장애와관련된정보요구도중 안전하게삼키는방법 에대해서도높은점수가측정되었다. 여기에는삼킬때의적절한자세와목의위치등에관한내용들이포함된다. 이와관련하여 Kind 등 (2011) 의연구에서는자세, 머리위치, 구강인두전략등을권장하였으며구체적으로삼키거나삼킨후의자세, 턱의위치, 고개돌리기, 머리기울기, 구강내음식의위치, 혀운동, 기도보호방법, 삼키는횟수와시점등에관한내용들이포함될수있다고하였다. 한편, 스스로할수있는연하장애완화재활방법 에대한정보요구도높았는데, 병원에서이루어지는재활치료이외에본인들이직접할수있는방법은없는지에대해알고싶어하였다. 지금까지연하장애환자의연하기능을향상시키는많은방법들이소개되어왔으나여전히치료제공자조차도연하장애에대한지식과정보가부족하여 (Clark, 2003; Colodny, 2001; Woo, Chang, Cha, & Oh, 2009) 실제임상에서연하장애에대한중재가충분히이루어지지않고있으며 (Kim et al., 2001), 하루 1-2 회의재활치료에그치고있는실정이다. 그러나최근조기퇴원추세가두드러지고있고퇴원후에는규칙적인재활치료마저도어려워지므로 (Lin et al., 2002) 연하장애를완화시킬수있는감각자극, 구강및인후두부위근육강화운동, 혀운동등과같은비침습적인중재방법과기술을환자와보호자들에게도교육하 여연하장애의회복을촉진하도록돕는것이중요할것으로보인다. 그다음으로필요한정보요구도가 적절한음식섭취양과횟수 에관한것으로, 연구대상환자들의경우병원에서제공되는식사보다적게섭취하는경우, 정량섭취, 제공되는식사량보다더많이섭취하는경우가모두관찰되었다. 주목해야할사항은본연구대상환자들의영양상태가충분하지않다는사실인데, 연하장애로인해식이섭취가원활하지않더라도영양상태는뇌졸중환자의회복과정에중요한요소이므로음식섭취의양과횟수를적절히유지할필요가있으며, 이에대한정확한정보제공이있어야할것이다. 그외에 주의해서관찰해야할증상 / 합병증, 흡인성폐렴을일으키는위험요인, 구강관리방법, 연하장애에관한지식 등에관한정보요구도도비교적높게나타났다. 본연구의결과는 Kind 등 (2011) 이문헌고찰과전문가의권고로부터도출한범주중섭취가능한식이와제한해야할식이, 자세와보상기법, 재활방법, 식이섭취량과섭취방법, 투약방법등의내용들이유사하게나타나환자및보호자들로부터수집한정보요구내용의타당성을확인할수있었다. 한편, Chun (1999) 은연하장애환자들의 먹는낙 이없어짐으로인해생길수있는후유증들을간과하지말것을언급한바있는데, 본연구를통해서도연하장애를가지고있는대상자들중구강섭취가허용되지않는경우음식섭취에대한갈망과씹고싶은욕구, 삼키고싶은강한욕구를확인할수있었으며, 구체적인내용을 Table 4에서술하였다. 이러한욕구로인해구강섭취가허용되지않음에도불구하고구강으로물이나기타음식 ( 요구르트, 과일, 채소류, 탕, 밥등 ) 을소량씩섭취하고있었으며 ( 결과에제시하지않았음 ), 기침이나기타증상이없는경우에는구강으로섭취하는음식의종류와양을조금씩늘려가고있어흡인의위험성이상당히높음을알수있었는데, 추후음식을섭취하지않고도구강섭취욕구를충족시켜줄수있는간호중재방법을개발해나가야할필요가있음을시사해주고있다. 따라서급성기부터만성기에이르기까지장기간지속되는만성적증상및징후인연하장애와관련된특성과자가관리에대한정보요구도를정확히이해함으로써적절한평가와통합적인간호제공이가능해지며이를통해흡인성폐렴과같은주요합병증을예방하거나지연시켜줌은물론기능적일상생활을재확립할수있도록해주어삶의질과환자의생존기간을연장시켜줄수있을것이다. 결론및제언본연구는연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태및연하장애관련증상과자가관리를위한정보요구도를알아보기위한연
연하장애가있는뇌졸중환자의영양상태, 자각증상및정보요구도 79 구로, 뇌졸중으로인한연하장애가 1개월이상지속된환자및보호자 51명을대상으로의무기록, 구조화된설문지, 면담을실시하여자료수집을하였다. 본연구의결과는다음과같다. 연하장애를가진대상자의식이형태는구강섭취 51.0%, 경비위관을통한섭취 29.4%, 경피적내시경적위루설치술을유지하고있는경우가 19.6% 로나타났다. 연하장애발병후경과기간은평균 20.2개월이었으며, 일상생활수행능력을나타내는 FIM 점수는 40.9 ± 19.6 점으로나타나일상생활에서기능적독립성수준이낮음을알수있었다. 연하장애대상자들의영양상태는헤모글로빈 11.2±1.8 g/dl, 알부민 3.2± 0.6 g/dl, 헤마토크릿 33.5 ± 2.3% 로나타났으며, 3가지지표중 1가지이상지표에서정상범위보다낮은수치를보인경우는전체대상자의약 85% 로확인되어대부분의연하장애환자들이영양부족상태에있음을알수있었다. 연하장애와관련하여나타나는증상 17가지중대상자들은평균 8.1가지의증상을가지고있었고, 이중말이어눌해지는증상과혀와입운동이둔해지는증상이각각 86.3% 와 80.4% 로높은빈도를나타내었다. 연하장애정보요구도중섭취할수있는적합한음식과제한해야할음식의종류에대한정보요구가가장높은점수를나타내었고, 안전하게삼키는방법에대한정보요구도높게나타났다. 연하장애를가지고있는대상자는음식을씹고삼키는것에대한강한욕구를가지고있어구강섭취가허용되지않음에도불구하고의료진모르게물이나음식을구강으로소량씩섭취하고있는것으로나타나흡인의위험이높음을알수있었다. 본연구의결과는 51명의표본을대상으로조사한내용이므로결과의해석이나적용에제한점이있다. 또한영양상태지표들의자료수집시점이하루전부터 2주이내로균일하지않아자료수집당시의영양상태를정확하게반영하지못한점과, 실제대상자의식이섭취량을정량적으로측정하지못한점, 그리고허용되지않음에도섭취하고있는음식물의종류와내용을구체적으로조사하지않은점또한본연구의한계점으로사료된다. 본연구결과를바탕으로한제언으로첫째, 연하장애증상이환자마다다양하므로환자의사정및간호중재계획시개인별특성을고려한접근이필요하다. 나아가이를고려한간호중재법의개발연구가진행되어야할것이다. 둘째, 연하장애환자를위한통합적인교육자료개발연구를제언하는바이다. 이러한교육자료를통해표준화된정보를제공할수있고또한환자의자가관리지침서로도활용할수있을것이다. 셋째, 구강섭취가허용되지않는환자들의씹고삼키고싶은욕구를완화시켜줄수있는중재방법의개발과, 이들대부분이구강으로물이나음식을조금씩섭취하고있다는사실을의료진들이인지하고철저한교육과사정으로흡인을예방하기위한관리에유의 할것을제언한다. 참고문헌 Baker, D. M. (1993). Assessment and management of impairments in swallowing. Journal of Neuroscience Nursing, 28, 793-805. Chon, J. S., Chun, S., Kim, D., & Bae, H. S. (1996). Clinical evaluation of dysphagia in stroke patients(i). Journal of Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 20, 305-311. Chun, M. H. (1999). Dysphagia in stroke patients. Korean Journal of Stroke, 1, 146-150. Clark, H. M. (2003). Neuromuscular treatments for speech and swallowing : A tutorial. American Journal of Speech-Language Pathology, 12, 400-415. Colodny, N. (2001). Construction and validation of the mealtime and dysphagia questionnaire: an instrument designed to assess nursing staff reasons for noncompliance with SLP dysphagia and feeding recommendations. Dysphagia, 16, 263-271. Cornwell, P. L., Murdoch, B. E., Ward, E. C., & Morgan, A. (2003). Dysarthria and dysphagia as long-term sequelae in a child treated for posterior fossa tumour. Pediatric Rehabilitation, 6(2), 67-75. Daniels, S. K., Brailey, K., Priestly, D. H., Herrington, L. R., Weisberg, L. A., & Foundas, A. L. (1998). Aspiration in patients with acute stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 79, 14-19. Heritage, M. (2001). A collaborative approach to the assessment and management of dysphagia. International Journal of Language and Communication Disorders, 36(Suppl), 369-374. Ickenstein, G. W., Kelly, P. J., Furie, K. L., Ambrosi, D., Rallis, N., Goldstein, R., et al. (2003). Predictors of feeding gastrostomy tube (FGT) removal in stroke patients with dysphagia. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 12, 169-174. Johnson, E. R., McKenzie, S. W., & Sievers, A. (1993). Aspiration pneumonia in stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 74, 973-976. Kim, B. E., Lee, J. M., & Lee, H. Y. (1997). A study of the effect of structured rehabilitation education on the stress of the family with stroke patients. Journal of East- West Nursing Research, 1, 22-39. Kim, C. J., Choi, K. H., & Chun, M. H. (1999). Dysphagia in traumatic brain injured patients. Journal of Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 23, 711-716. Kim, M. H., & Kim, M. Y. (2007). The effects of swallowing with oropharyngeal sensory stimulation in nasogastric tube insertion in stroke patients. Journal of Korean Academy of Nursing, 37, 558-567. Kim, M. H., Kim, Y. H., Kim, Y. M., Ju, Y. H., Lee, Y. M., Jung, E. H. (2001). A study on the applying of training program to facilitate deglution-on spontaneous intracerebral hemorrhage patients with nasogastric tube-. Journal of Korean Academy of Adult Nursing, 13, 136-146. Kind, A., Anderson, P., Hind, J., Robbins, J., & Smith, M. (2011). Omission of dysphagia therapies in hospital discharge communications. Dysphagia, 26, 49-61. Leibovitz, A., Sela, B., Habot, B., Gavendo, S., Lansky, R., Ayni, Y., et al. (2002). Homocysteine blood level in long-term care residents with oropharyngeal dysphagia: comparison of hand-oral and tube-enteral-fed patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 26, 94-97. Leibovitz, A., Sela, B., Zlotnik, J., Baumohel, Y., & Segal, R. (2005). Plasma levels of amino acids in elderly long term care residents with oropharyngeal dysphagia: Comparison of hand-oral with tube-enteral-fed patients. Amino Acids, 29, 263-
80 김나현 권영숙 김명애외 2 인 266. Lin, L., Wang, S., Chen, S. H., Wang, T., Chen, M., & Wu, S. (2002). Efficacy of swallowing training for residents following stroke. Journal of Advanced Nursing, 44, 469-478. Mann, G., Hankey, G. J., & Cameron, D. (1999). Swallowing function after stroke: Prognosis and prognosis factors at 6 months. Stroke, 30, 744-748. Paek, E. K., Moon, K. H., Kim, H. J., Lee, E. S., Lee, J. H., Lee, S. H., et al. (2007). Dysphagia assessment tool for post-stroke patients. Clinical Nursing Research, 13(3), 19-30. Park, K. A., Kim, S., Park, Y., Suh, E. Y., Park, M. S., Kim, E. S., et al. (2010). A study on the health and nutritional status and nutrient intakes in elderly Korean female. Journal of Biological Nursing, 12, 39-47. Pelletier, C. A. (2004). What do certified nurse assistants actually know about dysphagia and feeding nursing home residents? American Journal of Speech-Language Pathology, 13, 99-113. Perry, L. (2001). Dysphagia: The management and detection of a disabling problem. British Journal of Nursing, 10, 837-844. Perry, L., & McLaren, S. (2003). Eating difficulties after stroke. Journal of Advanced Nursing, 43, 360-369. Ramsey, D., Smithard, D., Donaldson, N., & Kalra, L. (2005). Is the gag reflex useful in the management of swallowing problems in acute stroke? Dysphagia, 20, 105-107. Seo, W. H., Oh, J. H., Nam, Y. H., & Sung, I. Y. (1994). Clinical study of aspiration pneumonia in stroke patients. Journal of Korean Academy of Rehabilitation Medicine, 18, 52-58. Shin, S., Park, J., Jung, N., Yoo, E., Ryu, M., & Lee, D. (2009). The effect of electrical stimulation on the neck muscles of patients with a swallowing disorder caused by a stroke. The Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 17(2), 17-28. Teasell, R. W., Bach, D., & McRae, M. (1994). Prevalence and recovery of aspiration poststroke: A retrospective analysis. Dysphagia, 9, 35-39. Westergren, A., Hallberg, I. R., & Isson, O. (1999). Nursing assessment of dysphagia among patients with stroke. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 13, 274-282. Woo, H., Chang, K., Cha, T., & Oh, J. (2009). A study of the status of dysphagia rehabilitaion conducted by occupational therapists in Korea. The Journal of Korean Society of Occupational Therapy, 17(3), 67-77.