한국의진균유병률 - 건강보험자료를이용한지난 5 년간자료분석 Prevalence of fungal infections using National Health Insurance data, from 2009-2013, South Korea 윤희정, 최화영, 김영권, 송영준, 기모란 Hee Jung Yoon1*, Hwa Young Choi2*, Young Kwon Kim3, Yeong Jun Song4, Moran Ki2 1Department of Infectious Diseases, Eulji University School of Medicine, Daejeon; 2Department of Cancer Control and Policy, Graduate School of Cancer Science and Policy, National Cancer Center, Goyang; 3Department of Biomedical Laboratory Science, College of Medical Science, Konyang University, Daejeon; 4Department of Preventive Medicine, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea Correspondence: Moran Ki Department of Cancer Control and Policy, Graduat School of Cancer Science and Policy, National Cancer Center, 323 Ilsan-ro, Ilsandong-gu, Goyang 410-769, Korea Tel: +82-31-920-2736, E-mail: moranki@naver.com *Yoon & Choi contributed equally to this work as joint first authors. Abstract Objectives 진균감염은증상이경미한것부터심한것까지다양하다. 최근에노령자와면역저하환자의증가로진균감염의증가가보고되고있다. 하지만진균전체의유병률이보고된적이없다. 이연구는최근 5 년간우리나라인구전체에서진균종류별로연령별, 성별, 지역별유병률을검토하였다. Methods 전국민을대상으로하는한국의건강보험자료를활용하였다. 2009-2013 년까지의료기관에서진균감염을주상병으로치료받은환자를대상으로하였으며여러번진료를받았어도일년에 1 명의유병환자로계산하였다. Results 진균증전체의연도별유병률은 2009 년 6.9% 에서 2013 년 7.4% 로증가하였다. 진균그룹별로는피부진균증의유병률이 5.2% 로가장높았고, 다음은기회감염진균증으로 1.7% 로나타났다. 표재성진균증은 0.2% 이었다. 하지만피하진균증은 10 만명당 8 명, 전신성진균증은백만명당 3 명의수준으로매우낮은유병률을보였다. Conclusion
우리나라인구의약 7.1% 가매년진균질환으로치료를받고있는것으로나타났다. 특히기회감염 진균증의연도별증가양상이관찰되었다. 진균증유병률에대한이해와관심이필요하며이를토대로 진균질환관리정책수립이필요하다. KEY WORDS: Fungal infections, Mycosis, Prevalence, Health Insurance, Korea Introduction 최근전세계적으로진균감염이노령자와면역저하환자들에게심각한문제를발생시키고있다. 건강한성인의경우진균감염에대해강한면역력을가지고있지만, 어린이와노인, 에이즈감염자, 이식수술환자, 화학요법제투여환자및면역억제제의장기간사용환자등면역력이약하거나약화된집단이진균감염에가장취약한계층으로알려져있다 [1]. 대부분의진균감염은한번감염되면잘치료되지않고만성으로진행하지만중증도는높지않은질환으로인식되고있다. 하지만면역이저하된환자들에서 Candida, Aspergillus, Cryptococcus 와같은기회감염성진균에의한감염및사망률이전세계적으로꾸준한증가추세를보이고있다. 또한미국의 1980 년에서 1997 년까지사망진단서자료를바탕으로분석한결과, 진균감염에의한사망자수가 1,577 명에서 6,577 명 (100,000 명당 0.7 명에서 2.4 명 ) 으로 3.4 배증가하였다 [2]. 하지만이는중증환자에서의진균진단실패건까지고려한다면과소평가된결과이며, 실제로는더많은수가진균감염으로사망한것으로예상하였다. 특히침습성진균증의치명률은 22.4% 에이를정도로높아 [3] 주의해야한다. 국제보건기구 (WHO) 의보고에의하면전세계피부진균증의유병률이 20% 에근접한것으로예측하고있으며 [4], 유럽전체인구중 1/3 정도가 athlete's foot 으로불리는족부백선증을겪고있다고보고하였다. 우리나라의진균역학자료로는, 병원기반의후향적연구이거나 [5] 침습성진균감염에대한증례보고이다 [6-10]. 따라서현재까지우리나라전체진균의유병률을제시한보고는없는실정이다. 본논문은건강보험심사평가원질병통계를토대로최근 5 년간 (2009 년-2013 년 ) 의진균감염증의연도별, 성별연령별역학적특성을제시하고자한다. 이러한역학적자료는우리나라진균감염관리정책을세우고평가하는데기초자료로활용될수있을것이다.
Materials and Methods 연구자료 건강보험심사평가원에서제공하는질병통계자료를이용하였다. 질병통계는요양기관에서청구한요양급여비용명세서에대해심사결정한내용을기준으로작성된것이다. 질병명은주상병기준이며, 최종확정된질병과는차이가날수있다. 연령은환자의생년월일을기준으로계산한진료시점의나이이며, 진료시점이생일전후로 2 회이상이면유병환자 2 명으로중복집계될수있다. 연구대상질병분류 건강보험심사평가원에서제공하는질병통계자료를통해 2009 년부터 2013 년최근 5 년동안한번이라도주상병에진균감염상병코드로요양급여를청구한환자를대상으로하였다. 유병환자기준으로유병률을구하기위하여같은상병코드로 2 회이상진료를받은경우라하더라도일년에 1 명의유병환자로계산하였다. 진균증은매우다양한질환으로구성되어있어서유사한형태에따라피부진균증 (B35), 기회감염진균증 (B37, B44, B45, B46), 기타얕은진균증 (B36), 피하진균증 (B42, B43, B47), 전신성진균증 (B38, B39, B40, B41), 기타진균증 (B48, B49) 등 6 개그룹으로나누어분석하였다.(Table 1.) 자세한그룹별질병명과 ICD 10 th code 는부록에첨부하였다. (Appendix 1.) 이자료들을기초로하여연도별, 연령별, 성별, 지역별유병률을구하고특성을알아보았다. 각변수에대한유병률은해당연도의진균감염증환자수를통계청에서제공하는해당연도연도말기준주민등록인구수로나누어서계산하였다. 지역별유병률은진료기관의주소를기반으로보았다. 연도별, 성별, 연령별, 지역별유병률의차이에대한통계적분석은모두유의하였으나대규모표본수에의한것이어서결과표에제시하지는않았다.
Results 전체진균증 (Total Mycoses) 진균증전체의연도별유병률은 2009 년 6.9% 에서 2013 년 7.4% 로증가하였다. 연평균유병률은 7.1% 이었다. 진균그룹별로는피부진균증의유병률이 5.2% 로가장높았고, 다음은기회감염진균증으로 1.7% 로나타났다. 표재성진균증은 0.2% 이었다. 하지만피하진균증은 10 만명당 8 명, 전신성진균증은백만명당 3 명의수준으로매우낮은유병률을보였다. (Table 1.) 성별유병률은남자 6.09%, 여자 8.15% 로여성이 1.3 배높게나타났다. 남자에서는연령이증가하면서지속적으로증가하여 60 대에가장높고 80 대에는감소하는것으로나타났다. 여자에서는 20 대에갑자기증가하여 40 대에가장높고이후완만히감소하는경향을보인다. 연령별증가경향은 20 세미만, 70 세이상에서보다명확히관찰되었다 (Figure 1). 지역별유병률은연도별차이가거의없어마지막연도인 2013 년도만을대상으로결과를제시하였다. 그런데의료기관주소를기반으로계산하였기에대부분의진균유병률이큰병원이몰려있는대도시에서높게나타나는경향을보였다. 전체적으로는광주와울산, 전남지역이높은유병률을보였고, 피부진균증은전남, 부산, 경남의순으로높게나타났다. 기회감염진균증은서울, 대전, 울산, 광주등대도시가높았으나부산과대구는상대적으로낮게나타났다. 표재성진균증은강원도, 충북, 충남, 전남이다른지역에비하여낮게나타났다. 피하진균증은경남이가장높았고, 전신성진균증은서울, 경기와광주, 전남이높게나타났다 (Figure 2). 자세한지역별, 질병그룹별유병률은부록에첨부하였다 (Appendix 2). 그룹별진균증유병률특성 피부진균증 (Dermatophytosis)
피부진균증은백선증 (B35) 이대상질병이며, 매년 5% 가넘는유병률을나타내고있다. 연도별차이는 없으며성별로는남자가 5.57%, 여자가 4.81% 로남자가높다. 연령이증가하면서꾸준히증가하여 60 대에가장높은유병률 (8.62%) 을보이고이후에감소하였다 (Table 2). 기회감염진균증 (Opportunistic mycoses) 기회감염진균증은 2009 년 1.5% 에서 2013 년 1.96% 로점차증가하고있다. 성별유병률은여자가 3.15% 로남자의 0.22% 비해약 15 배높았다. 연령별로는 30 대에가장높게나타났다. 기회감염진균증중칸디다증 (B37) 의유병률이가장높아서최근 5 년간평균 848,325 명 (1.675%) 이었고, 아스페루길루스증 (B44), 접합균증 (B46), 크립토코쿠스증 (B45) 은각각인구 10 만명당 3.880, 0.851, 0.399 명 ( 각각연간 1,965 명, 430 명, 202 명 ) 으로나타났다. 칸디다증 (B37) 은특히성별유병률의차이가크게나타났고 ( 남 0.22%, 여자 3.14%), 20-30 대에서높은유병률을보였다. 아스페루길루스증 (B44) 은연령별유병률의차이가크게나타나고 60-70 대에가장높은유병률을보였다. 크립토코쿠스증 (B45) 의연령별유병률은점차적으로증가하다가 70 대에서가장높게나타났다. 접합균증 (B46) 의유병률은 10 세미만과 60 세이상에서높았고 70 대에가장높게나타났다 (Table 2). 표재성진균증 (Superficial mycoses) 표재성진균증은기타얕은진균증이대상질환이다. 유병률은 2009 년 0.215% 에서 2013 년 0.206% 로조금감소하는경향을보인다. 남자는 0.263%, 여자는 0.155% 로남자에서높고, 연령별로는큰차이가없으나 50 대부터는감소하는경향을보였다 (Table 2). 피하진균증 (Subcutaneous mycoses) 피하진균증은인구십만명당 8.155 명수준의유병률을보였다 (2009 년 7.4 명- 2012 년 8.3 명 ). 피하진균증그룹중에서는색소진균증및갈색진균성고름집 (B43) 이연간 2730 명정도로 10 만명당 5.392 명수준이었다. 다음은균종 (B47) ( 연간 1335 명, 10 만명당 2.635 명 ), 스포로트리쿰증 (B42) ( 연간 65 명, 10 만명당 0.129 명 ) 순이었다. 연령별, 성별차이는크지않았다 (Table 2). 전신성진균증 (Systemic mycoses)
전신성진균증의유병률은 10 만명당 0.2-0.3 명의수준으로나타나고있다. 전신성진균증중에콕시디오이데스진균증 (B38) 의유병률이가장높아최근 5 년간연평균 77 명수준이며 ( 인구 10 만명당 0.153), 히스토플라스마증 (B39), 분아균증 (B40), 파라콕시디오이데스진균증 (B41) 은각각연간 27 명, 19 명, 6 명수준으로나타났다 ( 각각인구 10 만명당 0.054, 0.038, 0.012 명 ). 연령별로증가하는경향을보이며성별차이는뚜렷하지않았다 (Table 2). 그외진균증 (Others) 그외진균증의유병률은인구 10 만명당 2009 년 27.9 명에서 2013 년 23.19 명으로점차감소하는것으로나타났다. 여자의유병률이 10 만명 28.07 명으로남자의 22.04 명보다높았고, 연령별로는 10 세미만과 50 세이상에서높게나타났다 (Table 2). Discussion 이연구결과우리나라인구의약 7.1% 가매년진균질환으로치료를받고있는것으로나타났다. 연도별로는 2009 년 6.9% 에서 2013 년 7.4% 로증가하는것으로나타났다. 그러나각진균증의유병양상은질환그룹별로다르게나타났다. 이중에피부진균증 ( 백선증 ) 이 5.2% 로가장높았으며, 다음은기회감염진균증 1.7%, 표재성진균증 0.2% 의순으로나타났다. 하지만본유병률은병의원에서진균질환을주상병으로하여치료받은환자만을대상으로한것이므로실제유병환자수는이보다높을것으로추정된다. 병의원주소로본지역별유병률은진균그룹에따라지역별차이를나타내었다. 특히기회감염진균과전신성진균증은서울등대도시에서높게나타났는데, 이는대형병원이서울등대도시에몰려있어면역저하자같은중환자들이더많기때문인것으로생각된다. 터키에서군인들을대상으로조사한바에따르면피부진균감염이 11% 라는일부그룹에서의데이타가 있을뿐 [11] 다른나라에서이렇게전국민을대상으로유병률을조사한연구는찾지못하였다.
피부진균증은이연구결과인구의 5.2% 가매년치료를받는가장흔한피부감염병으로피부의각질층, 머리카락, 손발톱과같은케라틴에기생하며그영양분으로번식하는진균감염이다. 대부분면역상태가정상인사람들에게발병하며, 온도와습기가위험인자이다. 이중발백선 ( 무좀 ) 이가장흔한백선으로, 전체백선의 33-40% 를차지한다 [12]. 미국에서는피부진균증에대하여한해평균 4,124,038 ± 202,977 번외래를방문하였고, 조갑백선, 몸백선증, 무좀, 머리백선, 샅백선이각각 23.2%, 20.4%, 18.8%, 15.0%, 8.4% 를차지하였다 [13]. 이와같이피부진균증은피부과에가장흔히내원하게되는질병이며, 흔히치료에잘듣지않고재발이많아유병률이높게된다 [14]. 피부진균증은여성보다남성에서높았는데 (4.81% vs. 5.574%), 이는남성이위험요소인스포츠나야외활동을더많이하기때문으로생각된다. 연령별로는표재성진균증, 피하진균증, 전신성진균증, 그외진균증은 60 대에서 80 대에가장높은유병률이나타났으나피부진균증과기회감염진균증은 20 대와 30 대에높은유병률이나타났다. 최근국내에서족부백선중에 2 번째로흔한 Trichophyton mentagrophytes 의환자군보고가있었는데이자료에서도남성이여성보다높고 30-40 대에서높은것으로나타났다. 하지만이연구에서는환자수가 2005 년이후감소된다고보고하였으나몇개의병원기반으로 21 년간 6250 명을대상으로 한것이어서발생률이나유병률이라고보기어렵다 [5]. 칸디다감염 (B37) 은기회감염진균중가장많은유병률을차지하였는데, 점막피부칸디다증부터치명적인전신혈류감염까지다양한임상질환을일으킨다. 최근광범위항생제의사용, 항암제와면역억제제의사용, 수술, 장기이식, 인공기구및중심정맥카테터의삽입, 고농도영양및고농도영양제주입등과관련되어의료관련감염의흔한원인이되고있다. [12, 15] 대부분진균질환에서성별유병률차이는크게없지만, 칸디다 (B37) 경우여성의유병률이남성보다약 15 배높게나타났다. 이는이연구자료를근거로볼때, 칸디다질염이 30 대이상의여성에서많이발생하여유병률이높은것으로생각된다. 아스페루길루스증 (B44) 은최근들어각종암및장기이식, 면역억제제사용등면역저하환자가많아지고이들의생존율이높아지면서증가하는것으로보고되고있다. 특히장기간호중구감소증, 조혈모세포혹은장기이식환자에서호발하는데, 폐, 부비동, 중추신경계를가장흔하게침범한다. 이연구결과에서도 2012 년까지계속증가추세였고, 40 세이후부터지속적으로증가추세를보여면역저하자들의생존과함께유병률이상승하는것으로추정되며, 추후이에대한요인분석이필요할것으로보인다.
접합진균 (B46) 은 Zygomycetes class 의 saprophytic fungi 에의해발생하는것으로일차적으로기회감염이고주로면역저하자에서침습성혈관질환을일으킨다 [16]. 접합진균 (mucormycosis 로도알려져있음 ) 은매우침습적이고당뇨환자나면역저하환자에서치명적인중증감염을일으키고사망률이높은진균이다. 국내의한증례보고에의하면치명률이 23% 에이른다고하였다 (13 명중에서 3 명사망 ) [17]. 그러나우리나라의정확한발생률은모른다 [12]. 고위험군환자중이식환자 1,000 명에서 3.3 건, 장기이식환자 1,000 명에서 0.6 건이보고되었고, 각각진균감염의 7%, 2% 를차지하였다. 또한아스페루길루스치료를위해 voriconazole 을투여하거나예방적항진균제투여중돌발감염으로발생하는털곰팡이증증례가증가하고있다 [12]. 이연구에서는기회진균중세번째로백만명당 8-9 명의발생수준을보여그리높지않으나면역저하자증가및항진균제처방사례가늘고있는만큼주의해서관찰해보아야할질환이다. 크립토코쿠스증 (B45) 은기저질환이있는환자에서많이발생하지만, 20% 는특이질환이없는사람에게서도발생하며뇌수막염이형태가가장흔하다 [12]. 국내에서는정확한자료가없지만에이즈이전시대의미국자료에근거하여추정하면연간약 40 건-100 건정도가발생할것으로추정한다. [12] 이연구자료에서는백만명당 3-4 명의수준으로유병률은높지않으나해마다약간씩증가추세를보이고있고연령이높아질수록증가하였다. 전신성진균증중가장높은유병률을보인콕시디오이데스진균증 (B38) 은미국서남부지역에서유행하며, 최근기후변화및개발공사로인한토양의변화때문에증가추세이다. 국내에서는 1976 년첫보고이후 15 예가보고되었고, 그중 9 예는 2000 년이후보고되어최근빈도가높아지고있는해외유입성진균으로주의를요한다 [6]. 히스토플라스마증 (B39) 은전세계적인분포를보이며특히오하이오와미시시피강지역과중남미지역이유행지역이다 [12]. 우리나라에서는 2007 년과테말라에서거주했던 AIDS 환자에서파종성히스토플라스마증이보고된 1 예가있다 [18]. 이연구에서는두번째로많이발견되는전신성진균이며여성이남성에비해약 4 배높은것으로나타났다. 분아균증 (B40) 은미국중남부, 동남부, 중서부및캐나다, 인도, 중동, 남미등에서도발병이있다 [12]. 우리나라에서는 2005 년이래폐감염 3 례, 골감염 1 례가보고되었고, 이중 2 례는미국테네시지역에거주한경험이있었다 [19]. 파라콕시디오이데스진균증 (B41) 은남미에만연하는질병으로브라질의경우인구 10 만명당 3 명이발병하며치사율은 2-23% 이고우리나라는아직보고된
증례는없었으나, 연구결과 1 년에 6 명정도의환자가발생하는것으로보인다. 분아균증 (B40) 과파라콕시디오이데스진균증 (B41) 의경우남성이여성에비해약 3.5 배와 2.5 배높게나타났다. 진균감염증은유병률이높음에도불구하고역학적특성이잘알려지지않고있다. McNeil 등은 [2] 미국에서감염병에의한사망률을분석한결과진균에의한사망이 1980 년도에 1,557 명에서 1997 년 6,534 명으로기하급수적으로증가한것을발견하였고, Candida, Aspergillus, Cryptococcu sp. 감염이주된요인이라고발표하였다. 광범위항생제의사용, 항암요법, 이식등의의료기술의발달로면역저하자는증가추세이기때문에, 조만간기회진균감염증이첫번째진균감염으로대두되어의료비증가에기여할것이다 [20-22]. 기회진균감염을줄이기위해서는손위생, 카테터관리, 항생제관리등을잘시행해야하며, 항진균제의예방적사용기준을알수있는임상예측지표등의개발, 적절한진균제사용에대한의료인의교육이필요하겠다 [23]. 또한, 비행이동인구가증가하면서해외유입진균환자도증가할것으로생각된다. 일부해외유입진균감염은진단이나적절한치료가선행되지않을경우치사율이높아주의가필요하며, 체계적보고관리를통해모니터링이필요할것으로생각된다. 이연구의제한점은건강보험심사평가원에서주상병기준보험청구를한자료를대상으로정리하여제공하는 2 차자료를활용하였다는데있다. 그렇기때문에진균감염이있다하더라도병원에서치료를받지않은사람이거나, 다른질환을주상병으로하면서진균질환은부상병으로치료를받은사람들역시포함되지않는다. 또한한사람이일년에 2 회이상같은진균에감염되어치료받았다하더라도이자료에서는재발과재감염을구분할수없어한번의발생으로계산하였다. 따라서이자료는우리나라의실제진균유병률보다낮게추정된것일수있다. 또한이자료는의사가보험청구할때사용한진단명을기준으로하였으나진단의정확도는알수없는단점이있다. 그리고지역별유병률은환자의주소가아니라환자가이용한병의원의주소를기준으로한것이어서질병에따라특정병의원으로가게되거나대도시의 3 차병원으로가는경향이있을수있어이를감안하여평가해야한다. 그리고건강보험심사평가원에서제공하는연령별환자수기준이수진자생년원일을기준으로한것이어서연령별유병률에서일부환자가 1 년에 2 회중복집계되는문제점이발생하였다. 그러나전체진균감염환자수 3,808,594 명중연령이중복집계된환자수는남자 13,765 명 (0.87%) 여자 21,045 명 (0.95%) 으로연령별유병률에큰영향을주지는않았을것으로보인다.
이연구는이러한제한점에도불구하고전국민을대상으로진균질환전체의유병률을국내최초로검토하여제시하였다는데그의의가있다. 선진국은전국전산망을구축하여국가전체의진균유병률, 발생률, 사망률등을보고하고역학추세를주기적으로모니터링하고있으나국내에서는아직그러한시스템이없다. 위내용들을토대로국내에서도향후발생가능한진균감염사례를미리예측할수있는선행적인대처방안및가이드라인을준비하는것이필요하다. 또한장기적으로새로운진균감염에대비한조사연구및관리정책이필요하다고판단된다. REFERENCES 1.Jain A, Jain S, Rawat S. Emerging fungal infections among children: A review on its clinical manifestations, diagnosis, and prevention. J Pharm Bioallied Sci 2010;2:314-320. 2.McNeil MM, Nash SL, Hajjeh RA, Phelan MA, Conn LA, Plikaytis BD, et al. Trends in mortality due to invasive mycotic diseases in the United States, 1980-1997. Clin Infect Dis 2001;33:641-647. 3.Rees JR, Pinner RW, Hajjeh RA, Brandt ME, Reingold AL. The epidemiological features of invasive mycotic infections in the San Francisco Bay area, 1992-1993: results of populationbased laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 1998;27:1138-1147. 4.Marques SA, Robles AM, Tortorano AM, Tuculet MA, Negroni R, Mendes RP. Mycoses associated with AIDS in the Third World. Med Mycol 2000;38 Suppl 1:269-279. 5.Lee WJ, Park KH, Kim MS, Lee SJ, Kim do W, Bang YJ, et al. Decreasing incidence of Trichophyton mentagrophytes in Korea: analysis of 6,250 cases during the last 21-year-period (1992-2012). J Korean Med Sci 2014;29:272-276. 6.Lee JM, Bae SH, Lee SN, Park KH, Park CK, Yoon HK, et al. A Case of Disseminated Coccidioidomycosis Involving the Lymph Nodes, the Skin, and the Brain. Korean J Med. 2012;82:734-738. 7.Lee JW, Kim SI, Kim YJ, Kwon J-C, Lim YJ, Park MH, et al. A Case of Coccidioidal Meningitis. Infection & Chemotherapy 2012;44:75-79. 8.Kim SW, Oh JY, Kim E-J, Park GM. Pulmonary Coccidioidomycosis in Immunocompetent Patient. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2009;66:220-224. 9.Jhun BW, Kim DM, Park JH, Yoo HS, Shim H, Kim JG, et al. A Case of Pulmonary Blastomycosis Mimicking Pulmonary Tuberculosis. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2012;72:77-81.
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