http://dx.doi.org/10.5933/jkapd.2014.41.4.283 J Korean Acad Pediatr Dent 41(4) 2014 ISSN (print) 1226-8496 ISSN (online) 2288-3819 Effects of Midazolam with Sevoflurane Insufflation Sedation on Concomitant Administration in Pediatric Patients : A Preliminary Study Seongin Chi, Jongsoo Kim Department of Pediatric Dentistry, College of Dentistry, Dankook University Abstract Patients with extreme anxiety who are unable to cope with dental treatment under non-pharmacological behavioral management method may require sedation, or other forms pharmacological behavioral management method. The aim of this retrospective study was to investigate the effect of concomitant administration of 0.1 mg/kg intramuscular midazolam with or without sevoflurane insufflation sedation on sedation depth and cardiopulmonary function in pediatric patients. We analysed the records of anesthesia on patients who received dental treatment under deep sedation using sevoflurane insufflation from January 2013 to March 2014. Thirtysix children, aged 3 to 6 years, undergoing dental treatment were sedated using either sevoflurane insufflation alone (Group S, n = 18) or a combination of intramuscular injection of 0.1 mg/kg midazolam plus sevoflurane insufflation (Group SM, n = 18). Upon comparison, the average entropy value of group SM was lower than that of group S, but there were no statistically significant difference between the two groups (p > 0.05). The average heart rate and mean arterial pressure of group SM were higher than those of group S (p < 0.05). Concomitant intramuscular injection of 0.1 mg/kg midazolam with sevoflurane insufflation sedation is not sufficient to enhance the quality of sedation. Key words : Midazolam, Sevoflurane, Pediatric patients, Deep sedation Ⅰ. 서론소아환자에게있어치과치료에대한공포와불안은치과적행동조절문제를일으켜 Tell-show-do나신체속박과같은비약물적인행동조절방법으로는안전하고효율적인치과치료가불가능해지며, 이는소아의나이가어릴수록심해진다 1). 따라서의사소통이불가능한영아나심한치과적공포를가진소아, 또는광범위하고침습적인치료가필요한소아에서는약물을이용한진정요법을통해치과치료를진행할수있으며, 소아의진정요법에사용되는약물과방법은매우다양하다 2). 미다졸람은수용성의벤조다이아제핀으로빠른약효발현과짧은작용시간을가지며특히, 소아에서의짧은약물소실반감기는소아의안 전한외래진정을가능하게한다 2,3). 미다졸람은임상적으로항불안, 진정, 수면, 항경련, 근이완효과를가진다 4). 특히미다졸람의선행성기억상실효과는치과에대한긍정적인기억을만들어내는데도움이되며, 경구복용, 직장투여, 비강투여, 근육, 정맥, 협점막주사의형태로다양하게이용되고있다 5). 세보플루란은휘발성의흡입마취제로낮은혈액-가스분배계수 (0.65) 로인하여마취의유도와회복이빠르며, 다른흡입마취제에비해기도자극이덜하다 4,6). 이와같은특징으로인해최근소아환자에서세보플루란을흡입진정제로사용하고있다 7-10). 또한많은연구에서미다졸람의전투약을통한불안감소에대해보고하고있으나, 미다졸람과세보플루란의병용사용이실제적인진정깊이와소아의심혈관계에미치는영향에대한연구는 Corresponding author : Jongsoo Kim Department of Pediatric Dentistry, College of Dentistry, Dankook University, 119, Dandae-ro, Dongnam-gu, Cheonan-si, Chungcheongnam-do, 330-714, Republic of Korea Tel: +82-41-550-0223 / Fax: +82-41-551-1935 / E-mail: jskim@dku.edu Received July 9, 2014 / Revised October 20, 2014 / Accepted October 21, 2014 This study was supported by the research fund of Dankook University in 2014. 283
거의없는실정이다. 따라서본연구에서는미다졸람을세보플루란흡입진정과병용사용한환자의마취기록지를분석해, 미다졸람과세보플루란의병용사용이소아의진정깊이와심혈관계에미치는영향에대해알아보고자한다. Ⅱ. 연구대상및방법 1. 연구대상본원에서 2013년 1월부터 2014년 3월까지세보플루란흡입진정요법하에치과치료를받은환자 179명중에서전신질환및기왕력이없는건강한 ( 미국마취과학회신체평가등급 ASA I) 3~6세환자 51명의마취기록지를분석하였다. 이중에서 15명의환자는아래와같은이유로연구대상에서제외하였다. 경구또는정맥주사를통하여진정요법을시작하였다가세보플루란흡입진정요법으로전환한경우 2명, 뇌파측정장비인 S/5 Entropy TM Module (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finland) 의사용을거부한경우 7명, 경비캐눌라 (Softech BI-FLO Cannula 1844, Teleflex Inc., Pennslvania, USA) 를이용한자발호흡의유지가불안정하여 Laryngeal Mask Airway (LMA Classic TM, Teleflex Inc., Pennslvania, USA) 를사용한경우 3명, 경구또는비강을통해미다졸람을전투약한경우 3명을포함한총 15명의환자가연구에서제외되었다. 51명의환자중에서 15 명의환자를제외하고남은 36명중에서세보플루란을단독으로사용하여흡입진정을시행한 18명을 Sevoflurane군 ( 이하 S 군 ) 으로, 세보플루란흡입진정에추가적으로평균 0.1 mg/kg 의미다졸람을근육주사하여진정치료를받은 18명의환자를 Sevoflurane + Midazolam IM군 ( 이하 SM군 ) 으로설정하고마취기록지를분석하였다 (Fig. 1). 2. 연구방법 1) 진정방법 (1) 세보플루란단독사용군사전에깊은진정에대한충분한설명후보호자의동의를얻고, 내원당일환자는술전최소6시간의금식을하였으며, 술전 24시간이내에어떠한약물도복용하지않았다 11). 진정의유도는김의방법과같이환자의협조도에따라안면마스크를이용한흡입을잘받아들이는경우에는산소 (O2) 4 L/min, 아산화질소 (N2O) 4 L/min를이용해환자의긴장과불안감을해소시킨후에 4 vol% 의세보플루란을이용해서서히깊은진정을유도하였다 12). 그러나환자가안면마스크의적용자체를거부하는경우에는처음부터 8 vol% 의세보플루란과산소 (O2) 4 L/min, 아산화질소 (N2O) 4 L/min를한꺼번에흡입하게하여급속진정을유도하였다. 환자의움직임이없어지고, 이름을불러도반응을보이지않는경우, 충분한진정상태가되었다고판단하고, 안면마스크를경비캐눌라로교체하고, 4 vol% 세보플루란과 100% 산소 (O2) 2 L/min를이용해진정을유지하였다. (2) 미다졸람병용투여군진정의유도는세보플루란단독사용군과동일하게진행하고안면마스크를경비캐눌라로교체한이후에 Dormicom (Roche, Switcherland) 0.1 mg/kg을어깨세모근에근육주사하였다. 2) 감시방법진정동안호기말이산화탄소농도, 호기말세보플루란농도, 산소포화도, 분당호흡수, 혈압을 10분단위로, 분당심박수를 5 Sevoflurane insufflation sedation (n = 179) Jan. 2013 - Mar. 2014 3-6 years old (n = 63) ASA I (n = 51) Excluded (n = 15) PO or IV sedation Sevoflurane sedation (n = 2) No Entropy data (n = 7) LMA Insertion (n = 3) Midazolam PO or IN premedication (n =3) Sevoflurane (n = 18) Sevoflurane + Midazolam IM (n = 18) Fig. 1. Flowchart of case selection. ASA = Physical status classification system of Americal Society of Anesthesiologists, PO = Per Os, IV = Intravenous injection, LMA = Laryngeal mask airway, IN = Intranasal spray, IM = Intramuscular injection 284
분단위로감시하였다. 진정깊이를평가하기위해 S/5 Entropy TM Module을사용하였으며, 제조사의지시에따라환자의이마에 1회용 Entropy 센서를부착하고 Response entropy (RE) 값과 State entropy (SE) 값을 10분단위로감시하였다. 모든자료는 Datex-Ohmeda S/5 Anesthesia Monitor (Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium corporation, Helsinki, Finland) 를이용해감시및저장하였다. 분당호흡수의측정은안면마스크를이용해진정을유도하면서측정을시작하였고, 엔트로피값의측정은환자가완전히잠든이후부터측정하여, 두값은환자의초기값을구하지못하였다. 3) 자료의분석세보플루란흡입진정에추가적으로 0.1 mg/kg의미다졸람을근육주사한경우, 진정깊이와심혈관계에미치는영향을알아보기위해, S군의평균진정시간인 60.3 ± 34.3분을기준으로초기 60분동안각군별로시간에따른환자의 RE값, SE 값, 분당호흡수, 분당심박수, 평균동맥압 [(2* 확장기혈압 + 수축기혈압 )/3] 을평균하여비교하였다. Ⅲ. 연구성적 1. 인적사항및치료내용두군의성별분포, 연령, 체중, 치료및진정시간의평균값은 Table 1과같으며두군사이의통계학적인유의차는없었다 (p > 0.05). S군의경우, 과잉치발치를비롯한소수술이 8증례, 수복치료가 10증례였으며, SM군의경우, 소수술이 9증례, 수복치료가 9증례였다. 또한치료및진정시간의평균값에서는차이가없었지만, S군은진정시간이 30분이하로짧은경우가 7증례인데반해, SM군은 2증례였다. 2. 진정깊이치료초기 1시간동안 RE값과 SE값모두 SM군이 S군에비해낮은수치를나타내었지만, 통계학적인유의차는없었다 (p > 0.05)(Fig. 2). 또한 S군의경우, 50분이후에평균엔트로피값이상승하는것을관찰할수있었다 (Fig. 2). S군과 SM군의평균 RE값과 SE값은 Table 2와같다. 4) 통계학적분석 3. 분당호흡수 통계분석은 SPSS 17.0 for windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을사용하였다. 두군사이의성별분포의통계학적유의성을평가하기위해 Chi-square test 를시행하였고, 성별을제외한인구통계학적자료와평균치료시간및진정시간의통계학적유의성을평가하기위해비모수 Mann-Whitney U test를시행하였다. 두군의시간에따른 RE값, SE값, 분당호흡수, 분당심박수, 평균동맥압을비교하기위해반복측정분석법 (Repeated measures analysis of variance) 을시행하였다. 또한진정유도전 (0분) 과유도후 (10/20/30/40/50/60분) 의분당심박수와평균동맥압을비교하기위해 Wilcoxon signed ranks test를시행하였다. 모든통계량의유의수준은 0.05로하였다. 치료초기 1시간동안시간에따른분당호흡수는일정한경향성을찾을수없었으며, 두군모두환자연령의평균분당호흡수 2) 에비해높은수치를나타내었다 (Fig.3, Table 2). 4. 분당심박수와평균동맥압치료초기 1시간동안분당심박수는 SM군이 S군보다높은수치를나타내었으며두군간의통계학적유의차가존재하였다 (p < 0.05)(Fig. 4, Table 2). 평균동맥압의경우, 치료초기 1시간동안 SM군이 S군에비해높은수치를나타내었으며두군간의통계학적인유의차가존재하였다 (p < 0.05). 또한두군모두에서초기값 (0분) 에 Table 1. Demographic data of patients and elapsed time for procedures Group S (n = 18) Group SM (n = 18) Total (n = 36) Gender (male / female) 12/6 9/9 21 / 15 Age (year) 4.3 ± 1.1 4.8 ± 1.1 4.6 ± 1.1 3 5 4 9 4 6 2 8 5 3 6 9 6 4 6 10 Body weight (kg) 18.1 ± 5.6 18.4 ± 2.6 18.3 ± 4.4 Duration of treatment (min) 45.8 ± 32.6 63.3 ± 38.0 54.6 ± 36.4 Duration of sedation (min) 60.3 ± 34.3 76.9 ± 42.2 68.6 ± 39.4 Values are mean ± SD, S = Sevoflurane insufflation sedation, SM = Sevoflurane + Midazolam IM sedation, Chi-square test (p > 0.05), Mann-Whitney U test (p > 0.05) 285
Table 2. Effects of the additional 0.1 mg/kg intramuscular midazolam on sedation depth and cardiopulmonary function Group S (n = 18) Group SM (n = 18) p value Response Entropy 77 (70-85) 67 (63-73) 0.103 State Entropy 71 (62-79) 62 (58-67) 0.198 Respiratory rate (breaths per minute) 26 (24-29) 26 (23-29) 0.903 Heart rate (beats per minute) 102 (94-116) 117 (111-122) 0.034* Mean arterial pressure (mmhg) 61 (57-70) 70 (66-81) 0.030* Values are mean (range), S = Sevoflurane insufflation sedation, SM = Concomitant administration of 0.1 mg/kg intramuscular midazolam with sevoflurane insufflation sedation, Wilcoxon signed ranks test (* : p < 0.05) Fig. 2. Response entropy and state entropy during sedation showed no statistically significant differences between two groups. Repeated measures analysis of variance (p > 0.05). Entropy sensor was applied after the loss of consciousness of patients. RE : Response entropy, SE : State Entropy. Fig. 3. Respiratory rate during sedation showed no statistically significant differences between the two groups. Repeated measures analysis of variance (p > 0.05). Respiratory rates were detected at the beginning of the induction of sedation. Fig. 4. Heart rate during sedation showed statistically significant differences between the two groups except initial value (0 minute). Repeated measures analysis of variance (* : p < 0.05). Fig. 5. The mean arterial pressure during sedation showed statistically significant differences between the two groups. Repeated measures analysis of variance (p < 0.05). * and = Significant differences from the corresponding reference value (0 minute). Wilcoxon signed ranks test (p < 0.05). 286
비해세보플루란흡입진정유도및미다졸람근육주사이후에유의하게낮아진평균동맥압을확인할수있었다 (p < 0.05)(Fig. 5, Table 2). Ⅳ. 총괄및고찰세보플루란을이용한흡입진정이소아환자의외래치료에효과적으로사용되고있다 7-10,12). 그중에서도특히경비캐눌라를이용한세보플루란흡입진정은경비캐눌라의작은부피로인해구강영역의치료에방해가되지않을뿐아니라, 마취가스의운반과동시에이산화탄소감시가가능하다는장점을가지고있다 7,12). 그러나환자의코를통한호흡이불안정한경우 ( 구호흡등 ) 에는환자가마취제를거의흡입하지않기때문에적절한진정깊이를얻지못하게되고이는진정의질을떨어뜨리게된다. 따라서후향적인마취기록지의분석을바탕으로한본연구를통해세보플루란흡입진정동안미다졸람병용투여가진정깊이와심혈관계에미치는영향에대해알아보았다. Melvin 등은미다졸람의사용이할로탄을이용한마취유도시에 MAC (Minimum Alveolar Concentration) 값을낮춘다고하였다 13). 이같은특징은세보플루란에도동일하게적용할수있다. 즉, 세보플루란흡입진정에미다졸람을병용사용하는경우, 동일한용량의세보플루란을단독사용하는경우보다진정의깊이가깊어지게된다. 옥등에따르면세보플루란을이용한전신마취시에 0.05 mg/kg의미다졸람을정맥주사한경우, 평균 Bispectral Index (BIS) 가대조군과 0.03 mg/kg의미다졸람을정맥주사한경우보다유의하게낮았다고하였다 14). 이번연구에서는진정깊이를평가하기위해, 뇌파측정장비인 S/5 Entropy TM Module을사용하였다 15). 이장비는 Response Entropy (RE) 값과 State Entropy (SE) 값을나타내는데, RE 값은안면근에빠르게반응하여근전도를측정한값이며, SE 값은뇌전도를측정하여뇌에작용한약물의최면효과를추정한값이다. 일반적으로 SE 값이 RE 값에비해 10 정도낮은값을보이며, 100에가까울수록환자가깨어있다는것을의미하고, 0에가까울수록환자가깊게잠들었음을의미한다. 제조사에따르면, RE 값과 SE 값이 40에서 60 사이일때, 임상적으로수술에적합한마취깊이라고하였다. 이번연구에서미다졸람을병용투여한 SM군의 RE값과 SE값이 S군에비해전반적으로낮은값을보였지만통계학적인유의차는존재하지않았다 (p > 0.05)(Fig. 2). 이는 0.1 mg/kg의미다졸람근육주사용량이안정적인진정깊이를얻는데충분하지않았을가능성을생각해볼수있다. Malamed 등은미다졸람과메페리딘을정맥주사하기전, 항불안효과및얕은진정을유도할목적으로 0.15 mg/kg의미다졸람을근육주사하였다 16). Payne 등은 0.15 mg/kg의미다졸람을근육주사하였을때, 주사후 4시간동안미다졸람의평균혈중농도가항불안및얕은진정효과를가지는최소농도인 40 ng/ml 이상을유지한다고하였으며, 자극이없는상태에서성인이잠들수있는최소농도인 100 ng/ml를넘지는않는다고하였다 3). 즉, 본연구에서사용 한 0.1 mg/kg의미다졸람근육주사용량은세보플루란흡입진정과병용하여사용하기에는안전한용량이라고할수있으나, 통계적으로유의한수준의진정깊이를얻기에는부족한용량이라고할수있다. 추후세보플루란흡입진정과병용사용시안정적인진정깊이를얻기에적절한미다졸람용량의결정에대한연구가필요할것으로사료된다. 그러나실제치료를진행한술자들의진술에따르면, 미다졸람을병용투여한경우, 적절하지못한진정깊이로환자가갑자기움직임을보이거나깨는횟수가감소하였다고느꼈는데, 미다졸람병용투여여부를술자가인지하고있었기때문에이에대한술자의편견이반영되었을수도있으나, 엔트로피값의통계적유의성으로는표현되지않는진정깊이의미세한차이도있을것이라생각한다. 따라서추후뇌파측정과함께 Ramsay sedation scale이나 Modified Observer s Assessment of Alertness / Sedation Scale (MOAAS) 등을동반한이중맹검법을통해그차이를밝히는추가적인연구가필요할것이라사료된다. 또한 50분이후에 S군의평균엔트로피값이증가하는것을관찰할수있다 (Fig. 2). 본연구는후향적인연구로써두군사이의치료및진정시간을통제하지못하였으며, 결과적으로 S 군의평균치료시간과진정시간은각각 45.8분과 60.3분, SM 군의평균치료시간과진정시간은각각 63.3분과 76.9분으로통계학적인유의차는없을지라도두군사이의평균치료시간과진정시간모두에서대략 17분정도의차이가난다. 즉, 진정이후 50~60분의시간은 SM군에서는진정이유지되고있는시간이지만, S군에서는가스의공급을중단하고환자가깨고있는시간이었을가능성이높으며, 그래프상에서 50분이후 S 군의엔트로피상승은이를반영하는것이라할수있다. 흡입마취제는농도가증가함에따라분당호흡수의증가와일회호흡량의감소를가져오며이와같은일회호흡량의감소는호흡효율을저하시킨다 4). 즉, 세보플루란은용량에비례하여호흡을저하시키게되며, 1.5-2 MAC에서무호흡을유발한다 17). 이번연구에서 S군과 SM군의평균호기말세보플루란농도는각각 2.5 ± 0.7%, 2.4 ± 0.6% 로이는 3~5세환자의 1 MAC 에해당한다 18). 즉, 이번연구에서사용한세보플루란농도는무호흡을유발할정도의농도는아니었다고할수있다. 또한미다졸람이호흡에미치는영향은크지않으며, 연구결과, S군과 SM군사이에분당호흡수의차이를발견할수없었다 4). 그러나두군모두환자연령의평균분당호흡수에비해높은분당호흡수를나타내었으며, 이는세보플루란의흡입으로인해분당호흡수가증가한것이라고할수있다 2). 진정시에사용하는약물들은심장자율신경계에영향을미침으로써심박수와혈압에변화를일으킨다 19). 진정시에유발되는저혈압은정도에따라차이는있지만심한경우, 생명을위협하는응급상황을발생시키기도한다 4). 심한저혈압은장기관류를악화시켜심장과뇌를비롯한장기에손상을줄수있다. 이와같은저혈압은빈맥이나서맥이있을때유발될수있는데심하게느려진심박수는결과적으로심박출량의감소를가져오게되며이는저혈압으로이어지게된다. 빈맥또한좌심실에혈액 287
이채워질충분한시간을갖지못하게되며, 이는심박출량의감소와함께저혈압으로이어지게된다. 이와같은합병증은기존에심혈관계질환은가진환자에서보다쉽게발현될수있으므로주의를기울여야하며이같은이유로진정시에혈압과심박수를감시하는것은매우중요한의미를가진다고할수있다. 미다졸람은분당심박수를약간증가시키지만, 동시에직접적인심근억제효과를가져심박출량의감소를야기하며, 전신적인혈관저항감소효과와함께정맥을확장시켜정맥환류를감소하게함으로써결과적으로혈압 ( 중심동맥압 = 전신혈관저항 심박출량 ) 을감소시키는효과를가진다 20). 또한 Yli- Hankala 등은세보플루란을이용한자발호흡시분당심박수에는변화가없으며, 중심동맥압은감소한다고하였다 21). 이번연구에서 SM군의분당심박수가 S군의분당심박수에비해높은값을보였으며, 통계적으로유의한차이가있었는데, 이는미다졸람이분당심박수를증가시킨다는이전의연구와일치하는결과라고할수있다 20,22). 또한평균동맥압의경우, 두군모두초기값 (0분) 에비해진정이후에측정한값 (S군 - 10/20/30/40분, SM군 - 10/30/40분 ) 이유의하게낮아졌으며이는미다졸람과세보플루란의혈압감소효과에의한것이라고볼수있다. 그러나미다졸람을병용투여했을때혈압감소가두드러질것이라는예상과는달리, 두군의평균동맥압을비교했을때, S군의평균동맥압이 SM군에비해낮게측정되었으며, 이는통계학적으로유의한차이가있었다. 두군의초기평균동맥압 (0분) 을살펴보면 S군이 70 mmhg, SM군이 81 mmhg로 SM군이 S군에비해 10 mmhg정도높은평균동맥압을보이고있으며, 이차이가치료내내유지되는것으로보아두군에서보이는비슷한양상의혈압감소효과는미다졸람병용투여의영향보다는, 세보플루란의영향을받은것이라고해석할수있으며, 두군의초기평균동맥압의차이가진정내내유지된것이라고할수있다. 분당심박수의초기값에대해살펴보면, S군이 116 bpm (beats per minute), SM군이 118 bpm으로동일연령의평균분당심박수에비해다소높은값을보였다 2). 이는먼저진정요법을통해치료를받게된환자들의치과적불안이일반인구집단에비해높기때문이라고생각할수있다. Muinelo- Lorenzo 등과 Rodrigues Gomes 등은치과적불안이분당심박수와혈압을증가시킨다고하였으며, 실제로진정치료를위해진료실로들어오는아이들의대부분은진료실로들어오기전부터울기시작하였고, 안면마스크의적용을거부하여, 급속진정을시행한경우가많았다 23,24). 또한, Yli-Hankala 등은 8 vol% 의세보플루란을이용한마취유도시의과환기가빈맥을유발한다고하였으며, Malamed는치과치료에대한공포가과환기를유발할수있다고하였다 2,22). 즉, 치과치료에대한공포로유발된과환기와환자가울면서가빠진호흡이 8 vol% 의세보플루란을이용한급속진정유도시에빈맥을발생시켜초기분당심박수가높게측정되었을가능성에대해서도생각해볼수있다. 이번연구에서환자들은진정이후에평균 12 kg당 1카트리 지의 1:100,000 에피네프린을포함한 2% 염산리도카인 ( 리도카인염산염수화물-에피네프린주, 휴온스, 대한민국 ) 을이용한국소마취하에치과치료를받았다. 국소마취를시행하는경우, 에피네프린의영향으로약 4분정도의일시적인심박수증가양상이나타나게된다 25). 그러나이번연구는후향적인연구로써정확한국소마취시점의파악이어려워에피네프린으로인한심박수증가양상을볼수없었다. 또한 5분단위로심박수를측정하였기때문에일시적인심박수증가가나타났다고하더라도마취기록지상에는기록되지않았을수있다. 따라서추후연구시에에피네프린에의한심박수증가효과를알아보기위해서는국소마취시점을마취기록지에표시하고국소마취전후로는최소 1분단위의마취기록이의미가있을것으로사료되며이는추후연구과제로남겨두고자한다. S군의경우, 과잉치발치를비롯한소수술이 8증례, 수복치료가 10증례였으며, SM군의경우, 소수술이 9증례, 수복치료가 9증례로두군사이에치료내용의차이는없었다. 일반적으로미다졸람의추가적인투여는 30분이상의긴치료가예상되는경우에술자의동의하에근육주사가이루어졌다. 실제로평균치료및진정시간의통계학적인유의차는존재하지않았지만, 앞서언급한바와같이두군사이의평균치료및진정시간은대략 17분정도로 S군의치료및진정시간이 SM군에비해짧았다. 또한 S군은진정시간이 30분이하로짧은경우가 7증례 ( 외상으로인한응급치료 1증례포함 ) 인데반해, SM군은 2 증례밖에되지않았다. 미다졸람의추가적인투여는 2가지효과를가진다. 첫째, 진정의질을높여줄수있다. 여기서진정의질을높인다는것은술자의개입없이환자스스로자발호흡을유지하면서치료에방해가되지않을정도의움직임을보이는, 치과치료의진행이가능한적절한진정상태를유지하는것이라할수있다. 즉, 흡입진정은환자가비호흡을적절하게유지하는것이관건이며, 환자의비호흡이적절하지않거나, 러버댐을사용하지않는술식의경우, 실제로환자는호흡을하고있지만비강으로공급되는세보플루란가스를거의흡입하지않아환자가치료도중쉽게깨는결과를가져왔다. 즉, 세보플루란을단독으로사용하는경우에는호기말이산화탄소의농도가 30 이상유지될때, 90 이하의엔트로피값이유지되어환자가갑작스럽게깨는것을방지할수있으며, 추가적인미다졸람의투여를통해서환자가주로구호흡을하더라도치료에방해가되지않는적절한진정깊이를얻고자하였다. 둘째, 미다졸람을추가적으로사용하는경우, 동일한진정깊이를얻기위해사용되는세보플루란의양을줄일수있어, 경제적으로도유리하고, 진료실오염도감소시킬수있다. 세보플루란을단독으로사용하여진정을시행하는경우에는치료시간이최대 1시간이넘지않을것을권장하며, 30분이하의응급치료에보다적절한진정법이라고생각된다. 또한 30분이상의긴치료를시행하는경우나러버댐을사용하지않는소수술치료의경우에는진정의질을높이면서도진료실의오염을최소화하기위해미다졸람을추가적으로사용하는것이도 288
움이될것이라고생각한다. 미다졸람만을단독으로사용하는경우, 깊은진정을유지하기위해많은양의미다졸람이필요하기때문에적은양의미다졸람투여와함께, 세보플루란가스로진정깊이를조절하여보다안전하면서도적절한진정깊이를얻는것이가능해지리라고생각한다. 본연구는몇가지한계점을가진다. 후향적인연구로써통제되지않은변수들이결과에영향을미쳤을수있으며표본수가적어조사대상이모집단을대표한다고보기어렵다. 또한환자별로치료시간과진정시간의변이가커서진정과정및술식에따른차이를반영하지못했다는한계를가진다. 따라서추가적인연구시에는치료및진정시간을통제하거나진정과정및술식에따라자료를분석하는전향적인연구가필요할것이라생각한다. Ⅴ. 결론본연구는세보플루란흡입진정시추가적인미다졸람의투여가보다안정적인진정을가능하게함으로써진정의질을높인다는것을뇌파측정장비의엔트로피값의변화를통해확인하고자하였다. 연구결과, 미다졸람병용투여군이세보플루란단독사용군에비해다소낮은엔트로피값을보였지만, 통계적으로유의한차이는없었다. 추후세보플루란흡입진정과병용하여사용할때, 진정의질을높이면서도안전한미다졸람의용량을결정하기위해서더많은표본수를대상으로한전향적인연구가필요할것으로사료된다. References 1. Klingberg G, Broberg AG : Dental fear/anxiety and dental behaviour management problems in children and adolescents: a review of prevalence and concomitant psychological factors. Int J Paediatr Dent, 17:391-406, 2007. 2. Malamed SF : Sedation : A guide to patient management, 5th ed., Mosby, 52-54,97-421, 2010. 3. Payne K, Mattheyse FJ, Liebenberg D, Dawes T : The pharmacokinetics of midazolam in paediatric patients. Eur J Clin Pharmacol, 37:267-272, 1989. 4. Miller RD, Pardo MC : Basics of anesthesia, 6th ed., Elsevier Inc., 50,51,81-96,106-109, 2011. 5. Averley PA, Girdler NM, Steele J, et al. : A randomised controlled trial of paediatric conscious sedation for dental treatment using intravenous midazolam combined with inhaled nitrous oxide or nitrous oxide/sevoflurane. Anaesthesia, 59:844-52, 2004. 6. Smith I, Nathanson M, White PF : Sevoflurane - a long-awaited volatile anaesthetic. Br J Anaesth, 76: 435-445, 1996. 7. Kim SO, Kim YJ, Koo YS, Shin TJ : Deep sedation with sevoflurane insufflated via a nasal cannula in uncooperative child undergoing the repair of dental injury. Am J Emerg Med, 31:894e1-894e3, 2013. 8. Kim SO, Kim YJ, Shin TJ, et al. : Deep sedation with sevoflurane inhalation via a nasal hood for brief procedure in pediatric patients. Pediatr Emerg Care, 29:926-928, 2013. 9. Sury MRJ, Harker H, Thomas ML : Sevoflurane sedation in infants undergoing MRI: a preliminary report. Paediatr Anaesth, 15:16-22, 2005. 10. Yu L, Sun H, Yang B, et al. : Comparison of effective inspired concentration of sevoflurane in preterm infants with different postconceptual ages. Paediatr Anaesth, 21:148-152, 2011. 11. AAP, AAPD, Coté CJ, Wilson S : Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Paediatr Anaesth, 118:2587-2602, 2006. 12. Kim SO : A survey of non-emergency and emergency deep sedation using sevoflurane inhalation for pediatric or disabled patients. J Korean Acad Pediatr Dent, 41:18-25, 2014. 13. Melvin MA, Johnson BH, Quasha AL, Eger EI II : Induction of anesthesia with midazolam decreases halothane MAC in humans. Anesthesiology, 57:238-241, 1982. 14. Ok SJ, Kim WY, Park YC, et al. : The effects of midazolam on the bispectral index after fetal expulsion in caesarean section under general anaesthesia with sevoflurane. J Int Med Res, 37:154-162, 2009. 15. Klockars JG, Hiller A, Taivainen T, et al. : Spectral entropy as a measure of hypnosis in children. Anesthesiology, 104:708-717, 2006. 16. Malamed SF, Quinn CL, Hatch HG : Pediatric sedation with intramuscular and intravenous midazolam. Anesth Prog, 36:155-157, 1989. 17. Eger EI II : New inhaled anesthetics. Anesthesiology, 80:906-922, 1994. 18. Katoh T, Ikeda K : Minimum alveolar concentration of sevoflurane in children. Br J Anaesth, 68:139-141, 1992. 19. Win NN, Fukuyama H, Kohase H, Umino M : The different effects of intravenous propofol and midazolam sedation on hemodynamic and heart rate variability. Anesth Analg, 101:97-102, 2005. 289
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국문초록 소아환자의세보플루란흡입진정시미다졸람병용투여의효과에관한예비연구 지성인 김종수 단국대학교치과대학소아치과학교실 심한치과적공포와불안으로치과적행동조절에문제를일으키는환자의경우, 진정법과같은약물적행동조절방법이요구될수있다. 이번연구에서는소아환자에서세보플루란흡입진정시에추가적으로 0.1 mg/kg의미다졸람을근육주사하였을때진정깊이와심폐기능에미치는영향을알아보기위해 2013년 1월부터 2014년 3월사이본원에서세보플루란흡입진정하에치과치료를받은환자의마취기록지를후향적으로분석하였다. 3~6세의환자를대상으로하였으며, 세보플루란단독사용군이 18명, 미다졸람병용투여군이 18명이었다. 미다졸람병용투여군의평균엔트로피값은세보플루란단독사용군에비해 10정도낮게측정되었으나통계적유의성은없었으며 (p > 0.05), 분당심박수와평균동맥압은미다졸람병용투여군이세보플루란단독사용군에비해높은값을보였다 (p < 0.05). 즉, 0.1 mg/kg의미다졸람근육주사는세보플루란흡입진정시진정의질을높이는데큰도움이되지는않았으며, 추후세보플루란흡입진정과병용사용하기에적절한미다졸람의용량을결정하기위한추가적인연구가필요할것으로사료된다. 주요어 : 미다졸람, 세보플루란, 소아환자, 깊은진정 291