대한방사선의학회지 1995 ; 33(5): 751-756 급성및아급성과민성폐장염에서의 HRCT 소견 : 폐기능검사및기관지폐포세척액검사소견과의상관관계 1 김호정 김양희 박재성 김대호 최득린 김기정 정성환 2 어수택 2 박춘식 2 목 적 : 굽성및아급성과민성폐장염환자에서 HRCT 의정량분석에의한질환의침범범위와임상 적지표인폐기능검사및기관지폐포세척액과의연관성을분석하고추적검사상에서의변화를관찰하였다. 대상및방법 : 1991 년 6월부터 1995 년 7월까지병리학적으로진단된 10 명의환자와임상및밤사선학적으로진단된한명의환자를대상으로후향적분석을하였다. HRCT의소견은병변의분포, 마쇄유리상, 폐경화, 걸절음영등을보았고, 각각의소견들과폐기능검사및기관지폐포세척액과의통계학 적유의성을보았다. HRCT 및폐기능검사의추적검사는 5 명 0 11 회, 3 명 01 2 회실시하였고, 한명은 3 회 시행하였다. 결과 : 질환의침범범위와폐기능검사와의연관성에서는폐확산능과 1 초당노력성호기폐활량이통계학적으로유의한상관관계를보였다. 기관지폐포세척액결과는림파구및 CD8+ 세포비율의증가를보였으나상관관계는총세포수가비교적연관성을보였다. HRCT 의추적검사상병변은경계가불분명한소엽중심성걸절, 마쇄유리상및경계가분멸한소결절의순서로소실되었다. 결 론 :HRCT 는과민성페장엽의진단및추적검사에유용하며정량분석은임상적지표를반영할 수있었다. 서 로 과민성폐장염은여러종류의유기물질내에존재하는항 나누어지며각각다른방사선학적소견을보고하고있다 (5). 최근 Silver 등 (6) 은과민성폐장염의진단에있어서 CT 가단순흉부사진에비하여우월하고질환의초기진단 에도도움이되는것으로보고하였다. 원을홉입하여발생하는염증성육아종성반응이다 (1-3). 임상증세나방사선학적소견은숙주인자, 항원의종류에 관계없이유사하게관찰되나, 다량의항원에노출되면발 열, 오한, 마른기침및호흡곤란을호소하며, 소량에창기 간또는반복노출되는경우에는전신증상은심하지않지 만진행성의호흡곤란과급성증세가반복되는것이특정이 다. 이질환의원인은아직도상당수에서밝혀져있지않고 있으나 (4), 일부밝혀진원인의경우항체는환자뿐만이 아니라정상인의혈액내에서모두검출되고있는데비하 여감작된 T - 럼파구는환자군에서만검출되고있어질환 의병태생리가 T 세포중계성 (T-cell mediated) 과민반 응으로정립되고있으며동물실험들이이를증명하고있다 (4 ). 질환의병기는급성기, 아급성기, 만성기의 3 가지형태로 1 순천향대학교의과대학방사선과학교실 2 순천향대학교의과대학내과학교실 이놈문은 1 995 년 9월 6일접수하여 1995 년 11 월 14일에채택되었음 그러나과민성폐장염의정량분석과엄상소견과의상 관관계에대한과거보고들은만성기환자들이대상이었 으며현재까지급성및아급성환자군에대한보고는없었 다. 이에저자들은급성또는아급성기의과민성폐장염으 로병리학적진단이된환자의 HRCT 소견과폐기능검사 소견및기관지폐포세척액검사소견을비교분석하였고, HRCT 의추적검사에서질환의변화를보고자하였다. 대상및방법 1 991 년 6 월부터 1995 년 7 월까지본원에내원하여급성 또는아급성과민성폐장염으로병리학적진단을받은 11 명의환자를대상으로하였다. 환자의분포는남자가 6 명, 여자가 5 명으로연령은 11 세에서 70 세까지평균 44.5 세이였다. 소아 1 명을제외한 10 명의환자중 7 명이개흉생검, 3 명은경기관지폐생검술로 진단하였고, 생검의위치는 HRCT 소견을기준으로결정 하였다.11 세소아환자는병리학적진단을받은어머니와 75 1 -
대한방사선의학회지 1995 ; 33(5): 751-756 동일한환경, 증상및방사선학적소견을보여임상적으로진단하였다. 모든환자는초기 HRCT 검사시폐기능검사및기관지폐포세척액검사를시행하였는데이는주증상의인지후 1-5 일로평균기간은 2.3일이었다. 조직생검은 HRCT를촬영후 8일이내에시행하였고평균기깐 5.3 일이였다. HRCT 검사는한명이 4회, 3명이 3회, 5명이 2 회시행하였다. 흡연력은 3명의환자에서 ( 환자번호 2, 5, 9번 ) 각각 15-20 개피 / 일로 15년에서 20 1 컨이었다. CT는 Hi tachi CT- W2000 또는 CT-W700 (Hitachi Medical Corp., Tokyo, Japan) 을이용하여앙와위체위에서심흡입상태로조영증강없이절편두께 1.0mm, 절편간격 15mm로폐첨부에서부터횡경막하방까지촬영하였다. 촬영의지표는관전압 120 kvp, 관전류 300mA, scan time 1.0초, FOV 250-350mm이며, high spatial - frequency filter 및 bone detail algori thm을이용하였고 window lev e l은 700 HU, window width는 1500 내지 1600 HU로영상을얻었다. HRCT 소견의분석은병변의분포, 마쇄유리상 (ground glass attenuation) 및폐경화, 소엽중심성결절음영, 불규칙한선상음영 (irregular line), 렴파선증대 ( 단반경 10 mm 이상 ), 늑막삼출등을관찰하였다. 정량분석은 W ells 씨등의방볍 (7) 을변형하여대동맥궁, 기관분기부, 하폐정맥, 우횡경막 1cm 상방의폐기저부등의 4 위치에서 5% 간격으로각병변의양을측정한후전폐용적에대한각 s lice의비율로환산하여분석하였다. 폐기능검사는 Fukuda- 300(Fukuda Sangyo, Japan) 을사용하였으며나이, 성별, 키등의여러요인들을감안한예측치의백분율 ( %) 로표시하였다. 기관지폐포세척액검사는 HRCT 상질환의침범범위가심한부위를중점적으로 100-200 ml의정상식염수를이용하여시행하였다. 폐기능검사및기관지폐포세척액겸사는 HRCT 전후로 3일이내에하였다. 통계처리는 PC -SAS 6.04 Version을사용하여각각의필요한변수들의연관성을분석하였다. Table 1. HRCT Findings and PFT Data in 10 Patients with Hypersensitivity Pneumonitis Case N CT scan PFT GGA(%) Nodule( %) FVC( %) FEV1(%) FEV1 /FVC TLC( %) VC(%) DLco(%) 100 100 54.49 52.19 95.53 100 87.5 66.36 72.92 109.7 61.63 60.85 25.62 2 23 20 77. 43 80.9 104.9 3 92.5 57.5 66.78 65.87 98.99 72.02 63.79 36.20 4 40 38.25 86.52 91.22 106.4 54.36 24.25 17.5 64.55 67.74 105.55 60.81 69.90 65.54 5 95 85 64.3 83 125.08 67.8 6 87.5 70 72.6 55.1 75.9 7 37.5 25 92.68 95.28 103.47 89.62 88.85 47.95 8 95 15 82.8 75.7 91.42 9 45 25 72 92 127.7 10 90 70 43.64 51.06 117.25 37.63 39.09 32.24 PFT : pulmonary function test FVC : Forced vital capacity FEV1 : Foced expiratory volume during 1second GGA : ground glass attenuation TLC : Total lung capacity VC : Vital capacity DLco: Diffusing capacity Table 2. HRCT Findings and BAL Data in 6 Patients with Hypersensitivity Pneumonitis Case N CT Scan Bronchoalveolar Lavage GGA(%) Nodule(%) Total cell( x 10 3 ) Lymph(%) Macro(%) Epi( %) Neutro(%) Eosino( %) CD8+(%) 100 100 580 48 26.8 22.2 2 72.48 3 92.5 57.5 660 82.6 15 0 1.4 66.64 4 40 38.2 66.24 6 87.5 70 265 91 7.8 0.6 0.6 8 37.5 25 110.7 85.2 13.2 0.2 0.6 0.8 70.95 9 45 25 200 90.1 4.6 0.6 2 1.8 57.18 10 90 70 525 37 37 0 11.5 14.5 BAL: Bronchoalveolar lavage GGA : Ground glass attenuation Lymph: Lymphocyte Macro: Macrophage Epi: Epithelium Neutro: Neutrophil Eosino : Eosi nophil 一 752 -
김호정외 급성및아급성과민성폐장염에서의 HRCT 보였다 (r= -0.57, p<0.05). 결절성음영은폐확산능과역 결과 HRCT 상모든환자에서마쇄유리상의소견이보였으며이중 7병은불규칙한분포를, 3명의환자는미만성분포를보였으며 2명의환자는폐포성경화의소견이동반되었다. 경계가불분명한 1cm 이하의크기를가지는결절음영은 9명의환자에서보였는데 4명만이상엽및중엽에중점적으로분포하였으며나머지 5명은전폐야에걸쳐있었다. 폐중심과변연부의병변의분포는차이를보이지않았다. 동반된 3mm이하의경계가분명한결절음영이 4명에서보였고기관지혈관속을따라서분포하였으나경계가불분명한 1cm 이하의결절음영을각각분류한정량분석은불가능하였다. HRCT의소견중불규칙한선상음영, 럼파선증대, 늑막삼출등은보이지않았다. 각환자에대한질환의침범범위와폐기능검사및기관지폐포세척액검사의결과는 Table 1, 2와같다. HRCT상의마쇄유리상은폐기능검사의폐확산능과유의한상관관계를보였으며 (r= -0.95, p<o.003), 1초당노력성호기폐활량 (FEV l) 과는비교적유의한상관관계를 시유의한상관관계를보였으며 (r= -0.94, p<0.005), 노 력성폐활량 (FVC) 과는비교척유의한상관관계를관찰할 수있었다 (r= - 0.63, p<0.03). 그러나 HRCT 상질환의 침범정도는폐기능검사의다른변수와는상관관계를보이 지않았다 (Table 3). 질환의침범정도와기관지폐포세척술검사와의연관 성에있어서는마쇄유리상은총세포수와유의한상관관계 를보였으나 (r=0.86, p<0.03) 각세포의비율과는상관관 계를발견하지못하였다. 럼파구및 CD8+ 세포의비율은 평균 72.3%, 66.7 % 로모든환자에서증가의소견은보였 으나, 마쇄유리상은럼파구 (r= -0.55, p<0.26) 및 CD8+ 세포비율 (r= 0.39, p<o.5), 결절음영은럼파구 (r= -0. 65, p <0.16) 및 CD8+ 세포비율 (r=0.57, p<0.32) 과상 관관계는없었다 (Table 3). 치료는모든환자에서 prednisone 을경구투여후증상 의호전을보였으며 HRCT 추적검사에서병변의소실을 관찰할수있었으나 l 명의환자는 9 개월후병변이다시 발생하였다. HRCT 상 1cm 이하의크기를가지는경계가 불분명한결절이마쇄유리상의소실보다먼저나타났으며 --- ~ a b Fig. 1. HRCT lollow-up in a 40-year old lemale patient with subacute hypersensitivity pneumonitis a. Initial HRCT shows ground glass attenuation involving both lungs with combined nodular opacities b. Follow up HRCT obtained 6months after a) shows near completely improved ill-delined nodular opacities and ground glass attenuation, but no remarkable change 01 the well delined nodular opacities. c. Photomicrograph shows central lilling 01 alveoli by alveolar macrophages and Iymphocytes with moderate widened alveolar wall by mainly Iymphocyte. (H & E X 200) c 떠ω
대한방사선의학회지 1995: 33(5) : 751-756 (Table 4), 3mm 이하의크기를가지는경계가분명한결 절은마쇄유리상의소설후에도계속관찰되었다 (Fig 1, 2). 고 미만성간질성폐질환의진단에있어서단순흉부촬영 보다 CT 가유용하다는여러보고가있으며과민성폐장염도역시 HRCT 가우월한것으로보고되고있다 (3, 6, 8). 본질환은병기에따라다른방사선학적소견을보이며, 급 성빛아급성기의 CT 소견은미만성의경화, 마쇄유리상 및소엽중심성결절이며, 질환의분포는다양하지만일반 적으로중폐야를잘침범하는것으로알려져있다 (3, 5). 과민성폐장염은흡입된항원이폐포내의모세혈관염을 유발하며점차투과성을증가시키고결국정수압의증가 에의한폐포성또는간칠성부종을유발한다 (5). 찰 이러한 변화로급성기과민성폐장엽의질환분포가하폐야에서 심하며점차적 로폐첨부로진행하는것으로알려져있 다. 저자들의경우에도질환의분포가미만성인경우가 8 명이었고, 3명은상엽및중엽에비교적중접적인분포를보여 Cook 등 (5) 과동일한소견을보였다. 또한병변의진행및자정과정에의한임파성제거로하엽의병변이먼저소설되는것으로보고되고있다 (5). Coleman 등 (1 0) 은과민성폐장엽의조직학적소견으로만성염증성세포에의한세포성세기관지염및미만성간질성침윤, 산재된비괴사성육아종이라하였으며이러한소견은과민성폐장염에 80% 에서보인다고언급하였다. 또한동반되는변화로는 cholesterol cleft를포함한거대세포, 부분적인기질성폐염및폐쇄성세기관지염, 폐쇄성폐염및기포성의조직구, 그리고매우드물지만일부호중구등이관찰되는것으로보고하고있다. Silver 등 (6) 및 Bessis 등 ( ll) 에의하면급성기에과민성폐장염의 HRCT 소견과조직학적소견을비교할때경계가분명한소결절음영은폐포내의조직구및활동성육아종이며경화또는마쇄유리상은간질성또는폐포성부종이라고보고하고있다. 본연구에서도급성빛아급성기 Table 3. Correlation 01 Extent 01 Disease on CT scan with PFT & BAL GGA Nodule Pulmonary Function Test Bronchoalveolar Lavage FVC FEV1 VC DLco Total cell Lymph Macr Epi Neutro Eosin CD8+ -0.49 0.57-0.44-0.95 0.86-0.55 0.55 0.15 0.68 0.27 0.39 p 0.11 0.05 0.33 0.003* 0.03* 0.26 0.26 0.81 0.21 0.6 0.5-0.63-0.56-0.64-0.94 0.71-0 65 0 60 0.43 0.91 0.23 0.57 p 0.03 0.06* 0.12 0.005* 0.11* 0.16 0.20 0 47 0.03 0 67 0.32 PFT: Pulmonary lunction test BAL: Bronchoalveolar lavage GGA Ground glass attenuation FVC: Forced vital capacity FEV1 : Forced expiratory volume during 1 second VC : Vital capacity DLco: Diffusing capacity Lymph: Lymphocyte Macro: Macrophage Epi: Epithelium Neutro: Neutrophil Eosino: Eosinophil * : Relative correlation 01 HRCT lindings and clinical parameters 1 ~ a b Fig. 2. HRCT lollow-up in a 44-year-old male patient with subacute hypersensitivity pneumonitis a. Initial HRCT shows mixed areas of consolidation and ground glass attenuation. Some nodular opacities are identified. Als noted bronchial dilatation within areas of consol idation. b. Follow up HRCT obtained 4weeks after a), st 川 noted well defined nodular opacities in both lungs. Remaining parameters are almost improved 댐
김호정외 급성및아급성과민성페장염에서의 HRCT Table 4. Resolution of GGA and Nodule on Follow up HRCT HRCT findings HRCT findings Case N Follow up GGA( %) Nodule(%) Case No Follow up GGA( %) Nodule( %) Initial 100 100 7 Initial 95 30 1 51 F/U 100 87.5 1 51 F/U 25 12.5 2 nd F/U 62.5 50 2 nd F/U 0 0 3 rd F/U 87.5 52.5 8 Initial 37.5 25 2 Initial 23 20 1'1 F/ U 14 10 3 Initial 92.5 57.5 9 Initial 95 15 1 51 F/U 85 20 1'1 F/U 50 10 4 Initial 40 38.25 10 Initial 82.5 90 1 51 F/U 24.5 17.5 1 51 F/U 45 25 2 nd F/U 11 5.2 2 nd F/U 25 0 5 Initial 95 85 3 rd F/U o 0 6 Initial 87.5 70 11 Initial 90 70 1 51 F/U 60 35 1 51 F/U 85 32 2 nd F/U 21 5 과민성폐장엽의 HRCT 소견은마쇄유리상과소결절음영이였으며추적검사상마쇄유리상의소설보다경계가불분명한 1cm 이하의소결절음영의소설이선행하였고경계가분명한 3mm 이하의소결절이마쇄유리상의소실이후에도관찰되었다. 병리학적으로 1cm 이하의소결절음영은폐포내에염증세포의침윤으로관찰되었고, 마쇄유리상은염증세포에의한중등도의폐포벽비후에의한것으로증명되였다. (Fig. 1c). 엄상적지표인폐기능검사와미만성간질성폐질환과의연관성에대한여러보고에의하면일반적으로폐기능의변화는폐유순도 ( Compliance) 의감소가주원인이다. 저자들의경우폐활량 ( 평균 67.3% 1 5.8) 과 l초간노력성호 기폐활량 ( 평균 73.6% 15.6) 이 7 명 (70%) 의환자에서 80% 포 ( 평균 66.7%) 비율이정상범위에비하여증가되어있었으며, 질환의침범정도와각세포수의증가와의연관성에있어서는총세포수가비교적유의한상관관계를보였고, 다른변수들은통계학적인유의성을보이지는않았다. 결론적으로급성및아급성과민성폐장염의 HRCT소견은이미알려진대로마쇄유리상과소결절음영이었으며, 추적검사상에서경계가불분명한 1cm이하의소결절음영의소실이제일먼저선행하였고, 그후로마쇄유리상과경계가분명한 3mm이하의크기를갖는소결절이소실되었다. 또한질환의분포와폐기능검사및기관지폐포세척액검사소견과의상관관계에서는앞에서언급한결과를얻어, 질환의분포가임상적지표를예측할수있는소견임을알수있었다. 이하로떨어져있어제한성의폐기능검사결과를보였다. HRCT 상질환의침범정도와 1초간노력성호기폐활량및폐확산능은통계학적으로유의한상관관계를가지고있었으나, 그이외의지표들은상관관계를보이지않았다 (Table 3). 다른임상적지표인기관지폐포세척술에있어서정상인의경우보여주는염증세포는대식구이며, 일부럼파구와다형핵백혈구가흔재한다. 과민성폐장엽의경우림프구및 CD8+ 세포의증가가다른미만성간질성폐질환에비하여통계학적으로유의한것으로알려져있다 (1 2-14). Trentin 등은 (1 4) 7명의과민성폐장염환자를대상으로 5 명의정상군과비교한논문에서총세포수와럼파구등의증가가통계학적으로유의하다고보고하였으며, 또한럼파구의표면표현형중 CD8+ 세포의증가가가장예민하다고보고하였다. Jardin 등은 (1 3) 정상군에비하여과민성폐장엽의환자에서총세포수, 럼파구, 중성구그리고호산구의증가를보고하였다. 저자들의경우에도같은결과로총 세포수 ( 평균 390 x 103), 럼파구 ( 평균 72.3% ), CD8+ 세 445 떼ω참 고 1. Haslam PL, Dewar A, Butchers P, Primett ZS, Newman I 그 ~ - Taylor A, Turner-Warwich M. Mast cells, atypical Iymphocytes, and neutrophils in BAL in EAA ; Comparison with other interstitial lung diseases. Am Rev Respir Dis 1987: 135: 35-47 2. Chryssanthopoulos C, Fink JN. Hypersensitivity pneumonia. J Asthma 1983; 20 ; 285-296 3. Adler BD, Padley SG, Muller NL, Remy-Jandin M, Remy J Chronic hypersensitivity pneumonitis: High-resolution CT and radiographic features in 16 patients. Radio/ogy 1992 ; 185 : 91-95 4. Gurney JW. Hypersensitivity pneumonitis. Radiol Clin North Am 1992 ; 30 : 1219-1230 5. Cook PG, Wells IP, McGavin CR. The distribution of p 미 monary shadowing in the farmer s lung. Clin Radiol 1988; 39 21-27 6. Silver SF, Muller NL, Miller RR, Lefcoe MS. Hypersensitivity pneumonitis : Evaluation with CT. Radiology 1989 ; 173: 441- 헌
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