Mar 2009 Pharmacy Newsletter 경장영양관 (Enteral feeding tube 약물투여 = 목차 = 1. 경장영양 (Enteral feeding 경장영양관약물투여 (1 경장영양관종류 Journal Review 의약품안전성정보 약제과소식 위장 (stomach Nasogastric(NG tube : 코 위장 Orogastric(OG tube : 입 위장 Percutaneous gastrostomy : 경피통과하여 위장으로관삽입 장점 : 저가. 위장사용으로저장용량이큼, 관의직경이커막힘이적음, 고농도, 고장 (hypertonic 을비롯한다양한약물과다양한경장영양 formula 이용가능 단점 : aspiration 위험도높음 소장 (small intestine Nasoduodenal(ND tube : 코 십이지장 Nasojejunal(NJ tube : 코 공장 Percutaneous jejunostomy : 경피통과하여 공장으로관삽입 장점 : 췌장염, 위장천공, 심각한위식도역류질환, aspiration 위험도가높은환자에서유효함. 단점 : 복통, 설사빈도높음 [ 그림 1] 다양한영양관의위치 (Adapted from Enteral nutrition, Pharmacotherapy (6 ed. Illustration by Taina Litwak, CMI. (2 경장영양방법 410-769 경기도고양시일산동구정발산로 111 번지국립암센터약제과 Tel. (031 920-0217 Fax.(031 920-0219 E-mail : nccph@ hanmail.net http://www.ncc.re.kr Continuous feeding 24 시간동안천천히지속주입 ( 예외 : 약물주입전후경장영양주입멈춤 경관끝의위치가소장에있는경우에선호되는방법 ( 위장사용하지않아저장용량적음 위장영양물에의한흡입 (aspiration 위험을최소화할수있는방법 약물과경장영양의상호작용빈도높음 잦은약물주입시경장영양주입이자주멈추게되어영양주입시속도를높이게되는문제점발생 Cyclic feeding 8-20 시간동안주입 ( 주로밤시간 낮시간동안경장영양으로부터자유롭고경구식이를격려할수있음 경관끝의위치는위장, 소장모두가능 Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3.
(2 경장영양방법 ( 계속 경장영양관약물투여 Bolus feeding (Intermittent feeding : bolus 보다주입시간이김, 20~60 분간투여 4-6 회 / 일로짧은시간동안 (5~10 분 주입 경관끝의위치가위장에있는경우에가능 ( 위장은저장용량이큼 짧은시간동안경장영양주입하므로그외시간에약물주입이자유로움 (3 원내경장영양보급제 약품명코드용량및열량 ( 가격 투여속도 Vit K 함량 Ensure ESL( 원외 250ml/250kcal/can (11 원 /ml 표준농도 : 1kcal/mL 표준속도 : 100~150mL/hr 17.5mcg/250kcal Nutrilan NTLN 500ml/500kcal/bag (12 원 /ml 투여개시또는설사등의부작용발현시 : 물로희석 (0.5kcal/ml 후저속도 (<100ml/hr 로투여 21mcg/500kcal 2. 경장영양관약물투여 (1 제형에따른약물투여 액제 (syrup, suspension, elixir 경장영양관약물투여시가장선호되는제형 흡수가용이하고관막힘이적음 엘릭서제와현탁액이시럽보다선호 ( 시럽이관막힘빈도높음 단점 : 대부분의액제들이고장이거나다량의 sorbitol 함유하여위장관문제 ( 구토, 설사, 복통 유발 고장의액제투여시반드시 60-90ml 의물로희석할것 주의 : 대부분의액제들이소아기준이기에성인인경우용량고려할것, 여러액제약물투여시에는축적되는 sorbitol 량을고려하여희석할것정제 (tablet 나정, 당의정, 필름코팅정분쇄가능 분쇄된가루약을미지근한 10-15ml 의물과혼합하여투여 부적합약물 - ER(Extended Release 정, CR(Controlled Release 정, SR(Sustained Release 정 : 분쇄시약물이서서히방출되지않고약물혈중농도가급격히증가하고급격히감소되어위험 - 구강정, 설하정 : 약물흡수감소, 약효감소 - 발암성, 최기형성, 세포독성약물 : 분쇄시의료진에게유해함 ex methotrexate, capecitabine - 장용정 : 분쇄시약효감소캡슐제 (capsule 경질캡슐 : 캡슐안가루약을 10-15ml 의물과혼합하여투여 연질캡슐 : 캡슐한쪽끝을바늘로찔려캡슐안액체의내용물약을물과혼합하여투여 장용캡슐 : 캡슐안장용코팅과립을알칼리성용액 (10-30ml 의 sod. bicarbonate inj. 에용해하여투여 ex omeprazole, valproate Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3. 2/7
경장영양관약물투여 (2 경장영양관약물투여 Guideline 경장영양중지, 30ml 의물로경장영양관세척 구강내붕해정 or 확산정 10-15ml 물로용해후투여 액제잘흔들기고점도인경우희석후투여 정제나정, 당의정, 필름코팅정분쇄 캡슐캡슐열기 분쇄 X : 장용정, ER 정, CR 정, SR 정, 세포독성, 호르몬제 10-15ml 의물과혼합하여투여 약물투여시린지와경장영양관물로세척 또다른약물투여시약물간 5~10ml 의물로세척 마지막약물투여후 30ml 의물로세척 경장영양재시작 (3 경장영양 - 약물상호작용 ( 아래표는 EN 투여시상호작용을보고한 clinical study 가매우제한적이며 reference 에서언급한약제만정리된것임을알려드립니다. 약품명코드제형및함량상호작용추천방법 Almagate (Almagel Aluminum hydroxide (Amphojel Carbamazepine (Carmazepine Ciprofloxacin (Citopcin Erythromycin (Eryc Furosemide (Furix Itraconazole (Sporanox Levothyroxine sodium (Synthsyroid AMG Pkg : 1g/15ml 경장영양속단백질결합 ALOH Tab : 300mg 경장영양속단백질결합 CBM Tab : 200mg 흡수감소 CPFX Tab : 250mg Cap : 250mg EM ( 젤라틴캡슐내장용코팅과립함유 FRS4 Tab : 40mg ICZ ICZS Cap : 100mg Soln : 10mg/ml T4 Tab : 0.1mg T4H Tab : 0.05mg T415 Tab : 0.15mg 칼슘, 철, 마그네슘과결합하여흡수감소 장용코팅과립이위산에의해파괴 약효감소 약물로인한저나트륨혈증, 저칼륨혈증 경장영양존재시흡수증가 대변배설증가 ( 특히경장영양속 soybean formula 포함시 H2-blocker(famotidine 구강내붕해정 로대체 H2-blocker(famotidine 구강내붕해정 로대체 약물투여 1-2 시간전후경장영양중지 혈중약물농도모니터링 약물투여 1-2 시간전후경장영양중지 투여용량증량고려 심각한감염시 IV 투여 장용코팅과립을알칼리성용액 (10-30ml 의 sod. bicarbonate inj. 에용해하여투여 나트륨, 칼륨모니터링, 부족시공급 약물투여전후경장영양중지 Soybean formula 피할것 갑상선기능모니터링 Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3. 3/7
(3 경장영양 - 약물상호작용 ( 계속 경장영양관약물투여 약품명 코드 제형및함량 상호작용 추천방법 Magnesium hydroxide (Magmil MGOH Tab : 500mg 경장영양속단백질결합 대체약물고려 Magnesium oxide (Mg.oxide MGO2 Tab : 250mg 경장영양속단백질결합 대체약물고려 Cap : 20mg Omeprazole 장용코팅과립이위산에의해 장용코팅과립을알칼리성용액 (10-30ml 의 (Ramezol OMP ( 젤라틴캡슐내 파괴 약효감소 sod. bicarbonate inj. 에용해하여투여장용코팅과립함유 약물투여 1-2 시간전후경장영양중지 Phenytoin sodium (Phenytoin DPH100 Tab : 100mg 흡수감소 ( 동시투여시혈중농도 50~75% 까지감소됨 혈중약물농도모니터링 Rifampicin 약물투여전후경장영양중지 (Rifodex RFP1 Cap : 150mg 경장영양존재시흡수감소 투여용량증량고려 Sucralfate H2-blocker(famotidine 구강내붕해정 로 (Ulcermin SCFU Pkg : 1g/15ml 경장영양속단백질결합 대체 Theophylline TOP1 Cap : 100mg (SR (Etheophyl 약물투여전후경장영양중지 TOP2 Cap : 200mg (SR 흡수감소, 대사증가 혈중약물농도모니터링 (Theocler TOP13 Cap : 130mg (SR Wafarin sodium (Wafarin WFR2 WFR5 Tab : 2mg Tab : 5mg 경장영양속단백질결합 경장영양속 Vit K 와길항 (Vit K < 200mcg/1000kcal 가되도록조절 INR 모니터링 soy protein 함유 formula 피할것 LMWH(Low molecular weight heparin 으로대체 (4 경장영양관약물투여시합병증의모니터링및치료 Aspiration Residual vol.>200ml 일경우, 주의해야함 위장관운동촉진제투여가능 : IV metochlopramide 10-20mg 6-8 hourly and/or IV erythromycin 125 mg qid or 250 mg bid Glucose intolerance overfeeding 을피하고 carbohydrate 를감량함 저혈당을피하기위해 insulin 을조절 변비 마약성진통제나항콜린약제의투여를줄이고물, 식이섬유를증량하거나완하제등사용을고려설사 sorbitol 성분투여중지 고장성약제 (>400mOsm/kg 를희석해서투약 Clostridium difficile toxin 이아닌경우, loperamide 와같은지사제를사용 [Reference] 1. Medication administration through enteral feeding tubes (Am J Health-Syst Pharm. 2008;65:2347-2357 2. Techniques for administering oral medications to critical care patients receiving continuous enteral nutrition (Am J Health-Syst Pharm. 1999;56:1441-1444 3. Adverse effects from inappropriate medication administration via a jejunostomy feeding tube (Nutrition in clinical practice 2003;18:402-405 4. Enteral nutrition and drug administration, interactions, and complications (Nutrition in clinical practice 2005;20:618-624 5. 2007 A.S.P.E.N., Drug-nutrient interactions (2 nd ed 6. Pharmacotherapy, Enteral nutrition (6 th edition 임상약무계 : 한지은약사 Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3. 4/7
Journal Review Effects of food on the relative bioavailability of Lapatinib in cancer patients 27 명의진행성악성종양환자를대상으로 Lapatinib 을공복에복용시와고지방식이또는저지방식이후복용시생체이용률을비교하였다. AUC 가각각 4 배 vs 2.67 배, 최고혈중농도가각각 3.03 배 vs. 2.42 배로음식물의종류에따라혈중농도의차이가크므로일정한항암효과를얻기위해서공복에복용해야한다. Purpose This study was conducted to characterize the effect of food on the relative bioavailability of lapatinib. Patients and Methods A single 1,500-mg, oral dose of lapatinib was administered to 27 patients with advanced solid tumors on each of three occasions that were 1 week apart, in random order: after an overnight fast, with a low-fat breakfast, and with a high-fat breakfast. Results The low-fat breakfast produced mean increases in lapatinib area under the concentration-time curve (AUC of 167% (2.67-fold and maximum concentration (C max of 142% (2.42-fold. The high-fat breakfast produced mean increases in lapatinib AUC of 325% (4.25-fold and C max of 203% (3.03-fold compared with the fasted state. Increased bioavailability in the fed state did not significantly decrease relative variability. Therefore, absolute variability in systemic exposure was increased. Conclusion These large increases in lapatinib bioavailability and absolute variability support the recommendation for dosing in the fasted state to achieve consistent therapeutic exposure. Prescribers and patients should consider the potential consequences of toxicity or diminished efficacy that might result from dosing without regard to variations in diet. JCO 2009;27(8:1191-1196 Evaluation of potential interaction between Vinorelbine and Clarithromycin 비소세포성폐암에서 vinorelbine 으로치료받은환자를대상으로 clarithromycin 병용투여시백혈구감소증을후향적코호트조사를해본결과, grade 4 백혈구감소증발현율이 31.6% vs. 2.5%(P=.0033 으로유의한차이를나타냈다. 이후전향적 PK study 를통해두약물의상호작용연구가추가적으로진행되어야할것이다. Bacground Myelotoxicity, a major toxicity of vinorelbine. may be related to the degree of one's exposure to vinorelbine. In theory, clarithromycin has the potential to alter vinorelbine's pharmacokinetics by inhibiting CYP3A and/or P-glycoprotein; this may result in massive exposure to vinorelbine and severe toxicity. To date, macrolide vinorelbine drug interactions have not been reported. Objective To estimate the clinical risk of a interaction between vinorelbine and clarithromycin. Methods In a retrospective cohort study, we searched computerized medical records of patients who had been administered vinorelbine in the University of Fukui Hospital. The study cohort was defined as all patients with non small-cell lung cancer who received vinorelbine between May 30, 2003, and January 31, 2008. The treatment courses were classified according to whether or not clarithromycin was concomitantly administered with vinorelbine. Nadir neutrophil counts were recorded as the major outcomes. Vinorelbine clarithromycin interaction was defined as a significant increase in the risk of severe neutropenia when the 2 drugs were administered concomitantly. Results A total of 12 (63.2% and 11 (27.5% episodes of grade 3/4 neutropenia occurred among the patients who were and were not administered clarithromycin, respectively. The incidence of grade 4 neutropenia was higher in the group administered clarithromycin than in those who did not receive it (31.6% vs 2.5%; p = 0.0033. Vinorelbine dose, concomitant clarithromycin administration, and female sex were significantly correlated with severe neutropenia, with unadjusted odds ratios of 0.07 (95% CI 0.01 to 0.59, 4.52 (95% CI 1.41 to 14.45, and 4.55 (95% CI 1.39 to 14.29, respectively. Conclusion Compared with patients who are administered vinorelbine alone, patients who are administered clarithromycin during chemotherapy with vinorelbine are at a higher risk for severe neutropenia. Physicians should educate their patients about this interaction. If possible, clarithromycin administration should be avoided in patients who will undergo chemotherapy with vinorelbine in the near future. However, further prospective pharmacokinetic studies are required to confirm this interaction. The Annals 2009:43(3:453-458 Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3. 5/7
의약품안전성정보 Zonisamide Metabolic acidosis 원내사용중인항전간제 Zonisamide 성분 (Exegran, 동아제약 와관련하여최근미국 FDA 는 일부환자에서대사성산증이발생될수있으므로주의해야한다는안전성서한을발표하였습니다. 원내코드 : ZNS (100mg tab, Exegran 사유 : 대사성산증발생 권고내용 : 동제제치료시작전과치료중정기적인혈청중탄산염측정및대사성산증진행시복용중단 ( 감량 또는처방변경일반적으로치료초기에 zonisamide로인한대사성산증이발생하나치료중언제든발생할수있으므로모니터링필요 유발위험인자 : 소아, 신장병, 중증호흡장애, 설사, 수술, 키톤생성식또는다른약물 (eg. Acetazol- Mide 치료등산증유발소인이있는상태 - 식약청안전성서한 (09.3 금속지지체함유패취 Risk of Burns during MRI scan 한국식약청에서는원내에서사용하는금연패취 ' 니코스탑패취 '( 원외 등 " 금속지지체함유패취 " 에 대하여최근미국 FDA 에서이들패취제가 MRI 검사시피부화상유발위험이있으므로 MRI 검사전 제거토록권고조치하였습니다. 원외코드 : Nicotine patch, NCTT1(1매중 nicotine 19mg, NCTT2(38mg, NCTT3(57mg 사유 : 피부에약물이서서히도달되게하는경피흡수용패취제중일부품목에있어지지체내에눈에보이지않는금속을함유하는경우가있을수있고, 이런패췌제를부착한환자가 MRI 검사시피부화상유발위험이있음 권고내용 : MRI 검사전패취제를어떤목적으로사용하고있는지의료인에게알리고, 검사전패취의제거및검사후재부착과관련하여상의할것 - 식약청안전성서한 (09.3 Metoclopramide Tardive dyskinesia 원내사용중인 Metoclopramide 성분 ( 멕페란정 *, 멕페란주사 * 와관련하여최근미국FDA는의약품표시사항에장기또는고용량사용의위험에대한박스경고를기재해야한다고발표하였습니다. 원내코드 : MTC(5mg tab, MTCi(10mg/2ml/amp 사유 : 장기또는고용량사용시만발성운동장애발현 관련증상 : 불수의반복적운동, 입맛다심, 얼굴찌푸림, 혀내밀기, 빠른눈동자움직임, 입술오무림, 손가락움직임장애가특징적임거의회복이불가능하며일부투여중단후증상감소있었음 현재주사제에는경고사항에표기되어있으나경구제의허가사항에는누락되어있으며조속한시일내에위내용을반영예정임 - 식약청안전성서한 (09.3 Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3. 6/7
약제과소식 1. 약제전산 병용금기예외사유신설국립암센터에서는 2008 년 4 월부터의약품처방 조제지원시스템에의해심사평가원에병용금기, 특정연령대금기, 저함량배수처방이되지않도록진료프로그램변경하여사용하고있습니다. 그중병용금기약제에해당하는 'Ketorolac-NSAIDs ( 사유 : 중증의위장관계부작용발생 ' 과관련하여처방에제약이많아심평원에서는 " 예외인정가능사례 에따라다음과같은예외사유를입력시처방이가능하도록프로그램을변경할수있도록하여 3 월 6 일자로적용하오니진료에참고하시기바랍니다. - 주사제소실반감기등을고려하여 1 일병용투여한경우는인정함. 경구제제 (KTR 처방시 의경우에는심사조정대상임. - NCC 병용투여예외사유 : 투약시점이달라병용투여되지않음 - 해당약제 (1 Ketorolac tromethamine (KTR, KTRi (2 Aceclofenac, Aspirin, Celecoxib, Fenoprofen Ca., Ibuprofen, Kotoprofen, Meloxicam, Naproxen, Pentoxifylline, Salsalate, Sulindac, Zaltoprofen 2. 약제과동정 축수료 : 국립암센터전공약사 3 기수료식 지난 2 월 26 일검진동 8 층소강당에서전공약사 3 기수료식이있었습니다. 1 년동안주경야독했던양화영, 오두일, 최예지약사에게축하인사를드립니다. 신규발령및전공약사 3 기양화영, 최예지전공약사와윤필연약사가 3 월 2 일자신규발령을받았습니다. 4기이미형, 이연홍, 이혜영, 한수경 ( 이상 4명 약사가전공약사로 3월부터 1년간근무하게되었습니다. 좋은결실을맺는한해되시길바랍니다. 2009년도약제과 WORKSHOP 지난 20~21일, 동양인재개발원에서 2009년도약제과워크샵을진행하였습니다. 이번워크샵에서는지난해업무보고및의료전문인을위한서비스교육을받았습니다. 특히이번해부터는약제과현안에대해분임토의를실시하여모든약무직이토론을통해 2009년도약국이나아가야할방향등을모색하는좋은자리가되었습니다. 병원약사회춘계학술세미나참석 3 월 18 일가톨릭대학교성의회관마리아홀에서 성인백혈병치료의최신지견 이라는주제로열린춘계학술세미나에 참석하였습니다. 3월약제과교육일정 약제과세미나 임신와유방암 ( 양화영, 17일, 약제과 Q&A ( 전혜원, 24일 저널클럽 신진아 (13일, 한영미 (27일 신약세미나 Faslodex (AstraZeneca, 6일, IV globulin ( 녹십자, 10일, Januvia (MSD, 20일 * 약제과교육일정변경으로 3월, 4월신약세미나가 3번씩으로변경되었습니다. 발행인 : 김영주편집인 : 정혜진, 전혜원, 한영미, 한지은, 김혜원발행일 : 2009 년 3 월 24 일 Pharmacy Newsletter Vol. 8. No. 3. 7/7