http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2012.55.1.17 pissn: 1975-8456 eissn: 2093-5951 http://jkma.org Focused Issue of This Month 의료기관평가의시대 이환모 1* 천자혜 2 연세대학교 1 의과대학정형외과학교실, 2 세브란스병원적정진료관리실 The significance of Joint Commission International accreditation Hwan-Mo Lee, MD 1* Ja-Hae Chun, RN 2 1 Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College of Medicine, 2 Department of Quality Improvement and Patient Safety, Severance Hospital, Seoul, Korea *Corresponding author: Hwan-Mo Lee, E-mail: HWANLEE@yuhs.ac Received November 16, 2011 Accepted November 30, 2011 Recently many hospitals in Korea have become interested in JCI (Joint Commission International) accreditation. As the medical market opens to medical tourism and to attract foreign patients, JCI accreditation has become the prime object. It is compatible with government policy for upgrading the medical industry and necessary to strengthen compatibility with foreign hospitals. JCI accreditation means that the medical services provided by a hospital are equivalent in quality and patient safety to medical services internationally. It also means that the hospital is reliable in treating patients according to international policies and regulations. The most important meaning of JCI accreditation is that the staff in the hospital have promised to provide safe patient care according to the hospital policies and bylaws made and approved by the staff members. During the process for JCI accreditation, the hospital staff s concept regarding patient safety has been changed and many of them are now voluntarily involved in quality improvement and patient safety activities in the hospital. Keywords: Joint Commission International; Accreditation; Quality improvement; Patient safety 서 론 Joint Commission International (JCI) 은미국의료기관의의료수준을평가하는비영리법인 The Joint Commission이 1994년세운국제기구로 JCI 인증은전세계의의료 기관을대상으로엄격한국제표준의료서비스심사를거친 의료기관에게발급하는제도이며의료기관평가로는국제적인신뢰도가가장높다. JCI 인증을받기위해서는환자가병원에들어서는순간부터퇴원까지치료의전과정을평가하기위해제시된 14개분야약 1,200여개항목에걸친세밀한조사를받아야한다. 진료과정에서발생할수있는위험을예방하고환자위해요소를개선해환자의안전은물론의료 c Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 대한의사협회지 17
Lee HM Chun JH 서비스의질적보장까지체계적으로관리되지않으면인증을받을수없기때문에국제사회에서 JCI 인증은의료서비스의세계표준으로인식되고있다. 미국내의료기관을평가하는 The Joint Commission에는미국내전체의료기관의 95% 인약 2만여의료기관이인증을받고있으며, 미국민간의료보험사가의료기관과계약체결의최우선요구조건으로제시할만큼높은신뢰도를갖고있다. 2011년 6월현재 JCI 인증을받은의료기관은유럽, 아시아, 아프리카등세계약 50개국가의 400여개의의료기관이다. 세브란스병원은 2007년 5월미국시카고에본부를두고있는 JCI로부터인증을받고, 2010년 4월재인증을받아서국내에서도해외유수병원들과경쟁할수있는동일한환자치료의조건을갖추게되었다. Joint Commission International 인증과정 1. Joint Commission International 인증의절차 인증과정은자발적으로이루어진다. 인증은모든평가항목에대해해당기관이환자안전및건강관리의질을향상시키기위한요건을충족시키는지또는충족을위한개선활동을어떻게시행하는지평가한후결정한다. 그러므로인증과정을통해의료기관은자체적인가시적공약을가지고환자관리의질향상, 안전한진료환경의보장, 환자와직원들의위험을줄이기위한끊임없는노력을해야한다. 2. Joint Commission International의목표 JCI 인증은건강관리및환자안전에중점을둔치료의표준평가에대하여증가하는세계적인요구에의해마련되었다. 목표는국제적공동체의표준을기반으로하며의료기관평가에대하여객관적인방법을제공하고자함이다 [2]. 이프로그램의목적은국제적합의에기반을둔표준과지침들을적용함으로써의료기관의안전한환자치료와지속적인의료행위의개선을도모하기위함이다. 인증서비스는국제적공통인식에따른기준에바탕을두고있으나지역간에따라사회, 문화적배경이다르므로이런점들을감안하여적용가능한기준을사용할수있다. 3. Joint Commission International의실사및인증과정 JCI 표준은국제적합의를통해만들어졌으며, JCI 표준이인증프로그램의기반이되고, 표준의기초를이루는철학은의료질관리와계속적인질개선의원칙에기반을둔다. 그러나인증절차는모든국가가동일하지는않고각국가의사회적, 종교적, 문화적요인들을감안하여수행할수있다. 현장조사팀구성과평가일정은그기관의규모와제공되는서비스의유형에따라달라진다. 하지만평가기간은대부분 5일을넘지않으며큰교육기관을겸한병원의경우 5-6 인의의사, 간호사, 행정가들로이루어지진팀이조사하며, 작은규모의지역이나지역사회병원의경우 2-3명이 3-5일정도조사한다 [1]. JCI 인증과정은상당히타당하고신뢰할만하며객관적이다. 조사과정에서발견된문제점의분석에기초하여인증위원회는인증여부를결정하며, 일차조사후일부불충족항목에대해서 JCI 본부에전략적개선안 (strategic improvement plan) 을제출하거나, 이차 focus survey 후최종인증을결정하기도한다. 4. 평가시주요사항에대한논점 1) 환자의안전에대한논의를강조하는질관리모든 JCI 평가는환자가병원에처음방문하여퇴원할때까지안전한환경에서치료를받을수있는관점에서이루어지므로, 해당의료기관이환자안전을위하여개선해온점들을객관적으로나타내는지표를보여주는것이중요하다. 2) 환자들에게영적, 종교적요구가있을때환자를돕는방법의료기관의성격상특정종교에치우친미션이나비전이있을수있으나환자들에게서다양한종교적도움에대한요청이있을시환자의요구를충족시켜주어야하므로, 의료기관의성격과다른종교의성직자와연결할수있는통로를개설하고해당성직자과의연락과정을문서로만들어보관하여야한다. 3) 생의마지막단계에서의돌봄에관한새로운표준말기환자와그가족에게는특별한상황에적합한진료가필요하다. 말기환자는질환이나치료와관련된증상을느낄수있으며죽음에대한심리사회적, 정서적, 종교적, 문화적도움을필요로할수있다. 그러므로가족과보호자는간병 18
The significance of Joint Commission International accreditation 특 집 으로부터휴식이필요할수있고슬픔과상실감에대한지원이필요하며말기환자의진료에있어서의료기관의목표는진료가제공되는환경인호스피스병동, 제공되는진료의유형그리고대상환자수등을고려하여수립하여야한다. 임종이임박한환자의진료절차에는, 증상을평가하고적절히관리될것임을환자에게설명하는과정, 임종이임박한환자가존엄과존중을받을것이라는점, 증상을파악하기위해필요한만큼의환자평가방법, 증상을관리하기위한예방적 치료적방안등과같은사항을포함할수있다. 4) 급성관리가필요한환자들을위한의사들의매일재평가의무기록은환자의치료과정을평가하는데매우중요한평가항목이다. 급성관리가필요한환자에대한평가는주말이나휴일에관계없이매일이루어져야한다. 특히입원기록은입원 24시간이내작성되고환자치료에최종적으로책임이있는의사에의해확인이이루어져야한다. 치료계획은마찬가지로입원즉시수립하여야하고환자상태가변함에따라수정해야하므로급성환자치료의의무기록에관한의료기관의정책이명확히이루어져있어야한다. 그리고정책에따라서의무기록을충실히수행해야하고이에대한자체평가를주기적으로하여미진한부분을시정해야한다. 또한평가및시정에관한수치를객관적으로나타낼수있어야한다 5) 의식하진정및중증진정하환자관리진정하시술및검사는환자안전에서매우중요한항목이다. 특히소아에서의진정하검사는위험하며의료사고가일어날가능성이많은분야이다. 그러므로소아환자를진료하는부서의직원은 pediatric advanced life support (PALS) 를포함한소아진정에관한교육을매년받아야한다. 세브란스병원은소아환자의진정하검사시환자안전을도모하고사고를방지하기위하여마취과의사가상주하는소아진정실을운영해왔다. 또한소화기내시경실에도장시간검사및내시경적치료를요하는환자의진정을위하여마취과의사가상주하고있다. 이러한정책과직원교육을통하여진정하검사및치료시발생할수있는환자위해사고를미연에방지하고있다. 6) 임상서비스를위한부서수준의계획목록매년초부서별 management by object를작성하여분 기별로목표수치에도달하는지평가하고미달시원인분석 과직원교육을통하여목표를완수할수있도록노력한다. 7) 직원들을위한심폐소생술훈련 심폐소생술훈련은 JCI 뿐만아니라국내의료기관평가에 서도중요하게평가하는항목이다. 규정에따라해당의료 기관의전교직원은 2 년에한번 basic life support 교육을 받아야하며, 특히소아환자를진료하는부서의직원은매년 PALS 를받아야한다. 직원교육이수율을높이기위한방안 도강구해야한다. 8) 정책과절차 기관에서시행하는직접진료에관한모든행위및간접진 료지원활동은기관의정책과절차에따라이루어져야하므 로정책과절차는해당부서에서작성후기관장의결재를 얻어문서로보관하여야한다. Joint Commission International 평가후변화 1. 병원감염률감소활동 의료기관이감염관리예방및관리프로그램을실시하는 목적은환자와직원, 자원봉사자, 학생, 방문객에대한감염 위험성을파악하고이를줄이려는데있다. 감염관리프로 그램은기관의지리적특성, 환자의수, 환자의인구학적특 성, 임상활동의영역과직원의수에따라기관마다다를수 있다. 감염관리를위한주요활동은다음과같다. 1) 수술실에서의료진을감염의위험에서보호하기위하 여보호장구 (goggle, face shield 등 eye protector) 착용 의무화하고매분기별로착용률을공지하며, 착용률이낮은 부서는교육을통해개선하도록한다. 2) 모든수술실및특수약품조제실에양압 (positive pressure) 시스템을구비하여수술실내부공기를외부로 밀어내어외부공기유입을차단한다 3) 중앙소독실동선을오염지역에서청정지역으로한방 향으로만이동하게조절한다. 4) 직원의손위생관리를위하여침상마다손소독제를비 치하고자동센서수도꼭지사용및일회용종이타올을사용 대한의사협회지 19
Lee HM Chun JH 한다. 매분기별로암행감사를통하여손위생을잘하는직원을선정하여시상을하고주기적인교육으로직원들의손위생에대한관심을유도한다. 5) 위생관리인의감염관리를위하여고무장갑이아닌일회용장갑사용을의무화한다 6) 눈에이물질들어간경우즉각적인눈세척을할수있도록모든부서에눈세척 station을만들고눈세척에필요한물품을비치하며수시로연습을통하여이물질이눈에들어갔을때발생하는사고를미연에방지한다. 2. 병원환경및시설안전의료기관은환자와가족, 직원과방문객에게기능적이며안전한시설을제공해야한다. 이목적을달성하기위해서는물리적시설과기타장비에대한관리및인적자원에대한관리가효과적으로이루어져야한다. 다음과같은사항에초점을두었다. 1) 안전관리코드위기상황시체계적인대처를위한암호코드체계마련한다. 예를들면화재 code red, 심정지발생시 code blue 등의암호체계를만들고위기상황발생시방송을통하여위험에대처하고일반인들이동요하지않으면서대피를할수있도록한다. 2) 의료장비체계적관리의료장비를사용빈도및잘못사용시환자에게끼칠수있는위험도를고려고위험군 / 저위험군으로분류하여위험도에따라점검주기를달리하여관리하도록한다. 기계에따라서는자체점검을시행하고자체점검이어려운기계는외부기관에점검을의뢰할수도있다. 3) 병원화재는엄청난재난을초래할수있으므로원내금연활동을포함한주기적인화재예방교육및화재시진압과대피훈련을자체적으로시행하고일년에한번지역내경찰서및소방서와연계한재난대피훈련을시행한다. 4) 전기용품의안전성확보를위하여병원내모든전기장비안전점검실시후안전필증을부착한다. 5) 냉장고온도확인은의료용품의안정성확보에중요한요소이므로검체용, 약품용냉장고온도계설치하여매일근 무교대시마다온도를측정하여기록하고, 주말에직원이직접점검하지않는부서에서는주말점검을위한전자온도계및자동온도계측기를설치하여주말에냉장고온도가항상성을유지하는지확인하여야한다. 6) 외래, 검사실까지구급카트확대비치, 소아응급환자를위한 Broselow tape를구비하여병원내에서응급환자발생시초기에적절히치료가될수있도록지원한다. 3. 표준진료지침 (Critical pathway) 정착의료질관리는환자와직원으로하여금지속적으로위험을감소시키는데에중요한역할을한다 JCI는병원환경에적합한표준진료지침의개발을적극권장하고있다. 표준진료지침을통하여응급상황시지침에따라빨리대처하여생존율을높이고합병증을예방할수있다. 한편응급상황이아닌질환에서의표준진료지침은재원일수를줄이는효과를볼수있다. 현재세브란스병원에서는모두 100여개의표준진료지침을사용하고있으며대표적으로다음두가지를들수있다. 1) 뇌졸중환자를위한 brain salvage through emergent stroke therapy 프로그램을개발하여뇌졸중환자병원도착부터혈전용해치료술시행까지 45분으로단축하였으며이프로그램에부수적으로나타나는문제점들을해결하기위한이차적표준진료지침을개발하여사용하고있다. 2) 심근경색환자를위한 fast interrogation rule for ST elevation myocardiac infarction 프로그램을통하여급성심근경색환자의병원도착부터혈관중재술까지 60분으로단축하여생존율을높일수있었다. 4. 사회공적기능의강화의료기관은기관의사명을숙지하고사명을이행하기위한노력을해야한다. 효과적인리더십은기관내에서개개인의다양한책임과권위를이해하고, 이러한개인들이협력할수있는방향을파악하는것으로부터시작되며, 국가법규이행, 지역사회인구집단에대한기관의책임수행의의무를지닌다. 사회공적기능의강화를위하여지역사회와연관된환자와보호자교육사업을포함한사회사업활동을지속적으로하 20
The significance of Joint Commission International accreditation 특 집 여야하며경제적으로어려운환자들을도와주기위한기금의확충등이필요하다. 이를위해지역사회협의체를구성하고주기적으로회의를통해서지역사회에서의요청과의견을청취하는것도중요하며, 또한병원이지역사회의건강증진에이바지할수있는방안을서로강구하는것이바람직하다. 평가방법 1. 현장조사방법 JCI 조사자는예정일자에준비된안건에따라기관을방문한다. 조사자는조사기간중에직종에관계없이병원의모든직원과면담을요청할수있으며, 안건상에없더라도해당기관의어떠한현장을방문할수도있으며, 추가적인정보를요청할수있다. 해당기관은조사자들과협력해야하는의무를가지고있으며당기관과기관의표준이행정도에대한정확한정보를제공해야한다. 요청된정보에대한지연이나변조는비협조로간주될것이며, 인증과정의조기철폐를야기할수있다. 조사기간중조사자들이스스로판단하기에환자및직원의위협이될만한상황을발견하게되면이를기관의최고경영자와 JCI에게보고한다. JCI는조사의지속혹은중단여부를결정하며관련공공기관에보고해야할필요가있는지를결정하기도한다 [2]. 2. 조사의비용조사비용은의료기관서비스의규모와형태, 조사자의수, 조사기간과건강관리제공장소의숫자, 침상수등을포함한몇가지요소들을기반으로결정한다. 결정된비용은의료기관이부담하며, JCI 본부의행정담당자로부터의료기관의평가담당자에게이메일과문서로보낸다. JCI는해당기관과상의하여가장효율적인조사자들의수와조사기간을결정하게된다. 조사자들이보고하기위해준비하는시간도조사기간에포함된다. 뿐만아니라추후추적조사에대한경비도의료기관에서부담한다. 의료기관은조사자들의모든이동경비를부담해야하며, 이동경비란교통비 ( 항공운임, 기차운임, 자동차운임 ) 와매일일정한숙박, 매끼식사와부수비용에대한경비를포함한다. 3. 인증결정과정인증위원회에서평가팀의결과에바탕을두어인증결정이이루어진다. 인증상태에대한결정이내려지기전에기관은추적조사조건을해결해야한다 ( 예를들면, 방문추적은위원회가인증상태를결정하기이전에이루어져야한다 ). 인증결정은적용가능한표준들과의미진술들에대하여조사기간에수집된이행수준정보에기초해서내려진다. 각각의표준은 완전히이행됨, 부분적으로이행됨, 혹은 이행되지않음 으로기록된다. 이행되지않은기준들에대해서는요구되는추적조사활동이있으며, 부분적으로이행된표준들에대해서도추적조사활동이있을수있다 [3]. 인증결정은 공식인증결정보고 와인증조사과정에서발견한점들과추적조사의결과와함께해당기관으로우편통보된다. 4. 조사결과와관련된개선과보고의절차조사과정을통하여의료기관이모든표준을스스로달성할수있도록요구한다. 만족할만한개선정도의보고는추후조사와수기보고서, 혹은둘다를통해서이루어진다. 추후조사나추후조사의유형에대한시간의범위는인증위원회의규율에의하여결정되며, 이는전체인증조사과정의결과에도적용된다. 추후조사에요구되는모든조건들이달성된후에기관은인증을받을수있다. 결론 JCI 인증을유지하기위해서는 3년마다평가를받아야한다. 표준에대한유지관리를위해 3년동안의기록및데이터를근거로한다. 각표준의항목을측정할수있는항목 (measurable elements) 은평균 90% 의이행도를준수하여야한다. JCI는평가위원의평가보고서를분석하고, 위원회를개최하여논의후인증결정을확정하여의료기관에최종통보한다. 이과정은평가후 60일이전에통보하며, 이의신청이있을경우는 20일이내에이의신청하여야한다. 최근많은의료기관이글로벌의료기관을새로운목표로내세우고있다. 이는정부가추진하고있는의료시장산업 대한의사협회지 21
Lee HM Chun JH 화에부응하고의료시장개방을앞두고있는시점에서해외시장공략을위한최우선과제로설정되었다. 국제경쟁력확보를위해서는무엇보다해외의공신력있는의료기관평가가필수조건이되었다. 이러한준비과정으로관련실무진을해외에파견하여연수교육을시키고, 시장조사를통해 JCI 심사통과의필요성을분석하며, 실현가능한지를검토하는것부터준비하여야한다. 특히 2011년도네번째개정판에는기존기준을명확히설명하고보다객관적이고일관된인증평가가가능하도록보완되었다. 또한외래환자정보통합, 질향상자료검증, 위탁및계약체결과관련한리더십의역할등일부기준은기존보다엄격해지거나새로운기준이도입되었다. 이러한 JCI에대한도전과의료기관의전직원의노력및헌신의결실은다음과같은의미를포함한다. 첫째, 진료서비스가국제표준이제시하는안전과질적수준에충분히도달해있는지과학적으로평가받은것이다. 둘째, 환자안전과진료의질향상을위한국제기준약 1,200여개평가항목을수행하고있다는것을의미한다. 셋째, 해당의료기관이 신뢰할수있는의료서비스, 투명한의료서비스제공을위해 노력하겠다는국민과의약속이다. 넷째, 내부적인안전점검 기준들을국제적표준에맞추어재정비했다는뜻이다. 마지 막으로, 의료서비스를 JCI 에서검증했다는의미가아니며, 인증을통해국민들에게최고의진료서비스를지속적으로 제공하겠다는약속이다. 핵심용어 : Joint Commission International; 인증 ; 질향상 ; 환자안전 REFERENCES 21. Joint Commission International. Joint Commission International accreditation standards for hospitals. 4th ed. Oakbrook Terrace: Joint Commission Resources; 2010. 2 p 22. Joint Commission International. Joint Commission International accreditation standards for hospitals. 4th ed. Oakbrook Terrace: Joint Commission Resources; 2010. 16-18 p 23. Joint Commission International. Joint Commission International accreditation hospital survey process guide. 4th ed. Oakbrook Terrace: Joint Commission International; 2010. 8-9 p Peer Reviewers Commentary 본논문은최근 1-2 년사이에국내에급증하는 JCI 인증에대한요구에발맞추어 JCI 인증절차를실질적으로다루고있으며, 동시에 JCI 인증이궁극적으로추구하는의미가국민들에게최고의진료서비스를지속적으로제공하겠다는약속임을다시한번일깨우고있다. 2011 년 8 월기준 JCI 인증국가가전세계적으로 48 개국 430 개병원으로달하는등, 국제사회에서 JCI 인증은의료기관평가및서비스의글로벌스탠다드로인식되고있다. 또한첫인증보다재인증이그준비에어려운점이더많은현실에비추어본논문은향후 JCI 인증및재인증을준비하고있는병원들에게많은도움이될것으로판단된다. [ 정리 : 편집위원회 ] 22