원저 Korean Circulation J 2004;34(4):356-361 급성전벽심근경색에서 Q파의소실과심실기능호전과의관계 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실, 심혈관연구소 김종윤 박성하 고영국 최동훈 장양수 심원흠 조승연 The Relationship between Q-wave Regression and Improvement in the Left Ventricular Systolic Function after an Anterior Wall Acute Myocardial Infarction Jong Youn Kim, MD, Seng Ha Park, MD, Young-Guk Ko, MD, Dong Hoon Choi, MD, Yang Soo Jang, MD, Won-Heum Shim, MD and Seung-Yun Cho, MD Division of Cardiology Yonsei Cardiovascular Center and Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:An abnormal Q wave, after an acute myocardial infarction, has been considered an indicator of myocardial necrosis. However, in some cases this Q wave partially or completely disappears during the evolution of the myocardial infarction. The clinical significance of Q wave regression remains to be established. Accordingly, this study was conducted to evaluate the relationship between Q wave regression, after an anterior wall acute myocardial infarction, and the improvements of the regional wall motion abnormality and left ventricular ejection fraction in echocardiography. Subjcets and Methods:A total of 80 patients, who presented with a first anterior wall acute myocardial infarction, managed successfully with direct intervention, were divided into two groups according to the regression (group A) or presence (group B) of abnormal Q waves. Regression of an abnormal Q wave was defined as the disappearance of the Q wave and reappearance of the R wave 0.1 mv, in at least two of the I, avl, and V 1 to V 6 leads. Results:Of the 80 patients, 26 (32.5 %) had an abnormal Q wave regression within 12 months. The peak creatine kinase-mb activity was lower in group A than B (277.3±202.6 vs. 521.3±284.4 ng/dl, p<0.01). had better left ventricular regional wall motion than group B in the initial echocardiograms. The degree of improvement of the left ventricular ejection fraction and regional wall motion between the initial and follow-up echocardiographies were significantly greater in group A than B. Conclusion:Patients with an anterior wall acute myocardial infarction, showing Q wave regression, tended towards a smaller amount of necrotic myocardium and a significantly larger amount of stunned myocardium. (Korean Circulation J 2004;34(4):356-361) KEY WORDS:Myocardial infarction;q wave;ventricular function, left. 서 급성심근경색후에발생하는병적인 Q 파는심근괴 론 사의지표로여겨져왔다. 하지만급성심근경색환자의추적검사기간중에일부환자의경우에서병적 Q 파가완전히혹은부분적으로소실되는것을경험할수 논문접수일 :2003 년 12 월 10 일심사완료일 :2004 년 11 월 13 일교신저자 : 장양수, 120-752 서울서대문구신촌동 134 연세대학교의과대학심장혈관병원심장내과학교실, 심혈관연구소전화 :(02) 361-7071 전송 :(02) 393-2041 E-mail:jangys1212@yumc.yonsei.ac.kr 356
있다. Q파소실이있는환자의경우에는심근괴사의양도적고높은좌심실박출율을가진다는보고도있으 며 1-3) 한편으로는 Q 파의소실이심근괴사의양이나 좌심실기능등과는아무런상관관계가없다는보고도있다. 4) 따라서급성심근경색후의 Q파소실의임상적인의의는완전히규명되지않은상태이고특히좌심실의국소벽운동장애와의관계에대해서는확실히알려져있지않다. 또한기존의연구에서는대상환자들의급성심근경색의치료에있어서현재와같이응급경피적관동맥중재술을많이시행하지않았으며심장초음파를이용한좌심실박출율이나국소벽운동장애의확인이이루어지지않았다. 이에본연구는응급경피적관동맥중재술통하여성공적으로치료가이루어진급성전벽심근경색환자에있어서추적검사기간중에발생한 Q파의소실과심장초음파상의좌심실박출율과국소벽운동장애의호전과의관계를알아보고자하였다. 대상및방법 대상환자 1999년 1월부터 2002년 12월사이에연세대학교의과대학신촌세브란스병원에흉통이발생하여 12시간이내에내원하여급성전벽심근경색으로진단받고, Stent 를사용한응급경피적관동맥중재술로성공적으로치료받은환자 116 명을대상으로하여후향적연구를진행하였다. 시술후 7일이내에심전도상에병적 Q파가발생한환자들중에서 Q파소실에영향을줄수있는다른원인을배제하기위하여기존에심근경색의병력이있는경우, 좌, 우각지차단이동반되거나심실내비특이적전도장애가동반된경우, 다른심장이나폐질환이동반된경우, 시술전, 후로혈전용해술을시행받은경우, 다혈관관상동맥폐쇄성질환인경우, 추적검사기간중에급성심근경색이발생하거나관동맥성형술이나관동맥우회로술을시행받은경우등의총 36명은연구대상에서제외하였다. 병적 Q파와 Q파의소실병적 Q파는 40 ms 이상의간격을가지면서 R파의 25% 이상의크기를가지는경우로정의하였으며 Q파 의소실은추적검사기간 12개월이내에 I, avl, 및 V1~V6 의심전도유도중에서 2개이상의유도에서 Q 파가소실되며 R파가 0.1 mv 이상다시생겨난것으로정의하였다. 좌심실기능의평가심근경색발생후일주일이내에시행한심장초음파검사와추적검사중에시행한심장초음파검사를이용하여좌심실박출율과국소벽운동장애를비교하였다. Q파가소실된경우에는소실이확인된이후의초음파를대상으로비교하였다. 좌심실박출율은흉골연단축단면 (Parasternal short axis view) 의좌심실유두근끝부분높이에서 M-mode 심초음파를시행하여이완기말과수축기말의좌심실내경을이용하여구하였다. 국소벽운동장애는좌심실벽을 16개의구역으로나누어각각의운동성에정상은 0점, 경도및중등도의운동장애는 1점, 중증의운동장애는 2점, 무운동 (akinesia) 시에는 3점, 이상운동 (dyskinesia) 시에는 4점을주어각점수의총합을국소벽운동점수 (wall motion score) 로하여비교하였다. 심근효소의측정환자내원당시부터시작하여첫 24시간동안은 6시간간격으로채혈을시행하였고그후부터는하루에한번정상치가될때까지채혈을하여 Creatinine kinase MB fraction(ck-mb) 의최대값을구하였다. 통계처리모든연속변수는평균 ± 표준편차로표시하였고비연속변수는 Chi-square test 를연속변수는 Student t- test 를이용하여분석하였다. p가 0.05 미만인경우를통계학적으로의미있는것으로평가하였다. 결과 전체연구대상환자중에서 80명의환자가연구에포함되었다. 환자의평균연령은 60.4±10.2 세였으며남자는 65명 (81.3%) 이었다. 총 80명의환자중에급성심근경색발생후 12개월이내에 Q파의소실이관찰된환자 (A군) 는 26명 (32.5%) 이었으며지속적으로 357
Table 1. Clinical characteristics and initial angiographic findings of patients with or without Q-wave regression in anterior wall acute myocardial infarction 병적 Q파가관찰된환자 (B군 ) 는 54명 (67.5%) 이었다. A군에서 Q파의소실이관찰된시기는응급경피적관동맥중재술시행후평균 4.5±2.2 개월 (2일에서 10개월 ) 이었다. 두군간의나이, 성별및관동맥질환의위험인자인고혈압, 당뇨병, 흡연여부, 지질대사장애등은차이가없었으며흉통발생이후응급실내원까지의시간은 A군에서약간빠른경향이관찰되기는하였으나통계학적인의의는없었다. 응급경피적관동맥중재술시에시행한관동맥조영촬영에서좌전하행지근위부에심근경색관련병변이존재하는경우는양군간의차이가없었다. 자연재관류가일어난경우 (30.8% 358 (n=26) (n=54) Age (yrs) 060.7±8.800 059.4±10.90 NS Male 21 (80.8%) 44 (81.5%) NS HBP 12 (40.2%) 17 (31.5%) NS DM 03 (11.5%) 11 (20.4%) NS Dyslipidemia 07 (26.9%) 11 (20.4%) NS Smoking 15 (57.7%) 30 (55.6%) NS Time to ER (hours) 003.7±3.200 004.5±3.700 NS Peak CK-MB (ng/ml) 277.3±202.6 521.3±284.4 <0.01 P-LAD lesion 12 (46.2%) 27 (50.0%) NS Spontaneous recanalization 08 (30.8%) 09 (16.7%) NS Collateral ( GII) 08 (30.8%) 08 (14.3%) NS Spontaneous recanalization or collateral ( GII) 16 (53.8%) 17 (29.6%) <0.04 HBP: hypertension, DM: diabetes mellitus, P-LAD: proximal left anterior descending artery Table 2. Initial and follow-up echocardiographic findings of patients with or without Q-wave regression in anterior wall acute myocardial infarction (n=26) (n=54) Initial LVEF (%) 43.7±09.0 42.3±8.3 NS Initial RWMS 14.1±05.1 17.3±6.1 <0.02 F/U Echo (months) 10.3±07.8 12.8±9.4 NS F/U LVEF (%) 58.5±05.4 46.3±8.4 <0.01 F/U RWMS 06.5±04.9 14.4±6.6 <0.01 LVEF 14.9±10.6 04.0±4.1 <0.01 RWMS -7.5±05.6-2.7±3.7 <0.01 LVEF: left ventricular ejection fraction, RWMS: regional wall motion score, F/U: follow-up p p LVEF (%) Fig. 1. Change of left ventricular ejection fraction (LVEF) between initial and follow-up after anterior wall acute myocardial infarction. *: p<0.01. RWMS 70 60 50 40 30 20 15 10 5 0 43.7±9.0 42.3±8.3 17.3±6.1 * 14.1±5.1 Initial Initial Follow-up 58.5±5.4 46.3±8.4 vs. 16.7%) 및 Grade Ⅱ 이상의측부순환이관찰된경우 (30.8% vs. 14.3%) 는각각 A군에서많은경향이있었으나통계학적인의의는없었다. 그러나자연재관류가일어나거나 Grade Ⅱ 이상의측부순환이관찰된경우를합하여보면 A군에서많은것으로관찰되었다 (53.8% vs. 29.6%, p=0.04). 내원후시행한 CK- MB 의최고값은 A군이 B군에비하여통계학적으로의미있게낮았다 (277.3±202.6 ng/ml vs. 521.3± 284.4 ng/mg, p<0.01)(table 1). 좌심실박출율과국소벽운동점수의경우에는응급경피적관동맥중재술시행후 1주일이내에시행한심장초음파상에서박출율의경우에는양군간의차이가없었으나 (43.7±9.0% vs. 42.3±8.3%)(Fig. 1), 국소벽운동점수의경우에는 A군이통계학적으로의미있게낮았다 (14.1±5.1 vs. 17.3±6.1, p=0.02)(fig. 2). 추적검사기간중에시행한심장초음파에서는 (A군 :10.3±7.8 개월, B군 : Korean Circulation J 2004;34(4):356-361 * Follow-up 14.4±6.6 06.5±4.9 Fig. 2. Change of regional wall motion score (RWMS) between initial and follow-up after anterior wall acute myocardial infarction. *: p<0.05, : p<0.01.
12.8±9.4 개월 ) A군이 B군에비하여평균박출율은높고 (58.5±5.1% vs. 46.3±8.4%, p<0.01)(fig. 1), 국소벽운동점수는낮아 (6.5±4.9 vs. 14.4±6.6, p< 0.01)(Fig. 2), 수축기기능이호전되는것을확인할수있었으며최초심초음파시행시와비교해보았을경우에도박출율의변동 (14.9±10.6% vs. 4.0±4.1%, p< 0.01) 과국소벽운동점수의변동 (-7.5±5.6 vs. -2.7 ±3.7, p<0.01) 이 A군이 B군보다크게나타나 Q파가소실된환자들에서좌심실의수축기능호전정도가큰것으로확인되었다 (Table 2). 고찰 급성심근경색이후에발생하는병적인 Q파의경우에는심근의괴사지표로알려져있다. 과거몇가지연구에의하면병적 Q파가완전히혹은일부전극에서소실되는것이관찰되며이경우에는경색심근의부위가작고좋은좌심실수축력을가지는것으로보고되었다. 1)2) 이연구들의경우에는전벽, 후벽심근경색환자를모두포함시켰으나, 1995 년 Iwasaki 등 3) 의보고와 1998년 Nagase 등 4) 의보고는전벽심근경색환자만을대상으로연구를시행하였다. Iwasaki 등 3) 은 Q파의소실과좌심실의수축기능호전과는아무관계가없다고보고하였으며 Nagase 등 4) 은 Q파가소실된환자에서좋은좌심실박출율과낮은국소벽운동장애를보인다고보고하여상반된결과를보였다. 따라서아직까지는 Q파소실에대한정확한임상적의미에대한규명이이루어지지않았다고할수있겠다. 기존의연구들은급성심근경색의치료로혈전용해술이나응급관동맥중재술을시행한경우모두를포함하고있으며좌심실기능의평가를위하여주로좌심실조영술을시행하여비교하였다. 이에본연구는급성전벽심근경색을진단받은환자중에 stent 를이용한응급경피적관동맥중재술을성공적으로시행받은환자를대상으로하였으며좌심실의수축기능과국소벽운동장애를심장초음파검사를이용하여비교하였다. 또한다혈관질환환자를대상군에서제외시켜좌전하행지분포영역이외의다른부위의허혈에의한심전도의변화유발을제외하였으며 Q파소실의기준도유도부착위치에따른오류등을막기위하여두개이상의유도에 서 Q파가소실된경우로하였다. 심근경색발생후 12개월이내에 Q파의소실이관찰된경우는전체대상환자 80명중에서 26명으로 32.5% 였다. 이는기존의 Iwasaki 등 3) 이 77% 로보고한것에비하면매우낮으며, Nagase 등 4) 이 39% 로보고한것에비해도낮은수치이다. 기존의보고들이하나이상의유도에서 Q파소실을대상으로하였고 Iwasaki 등 3) 의연구같은경우에는 Q파소실이최고 2년후에서야관찰된환자들이포함되어이와같은결과의차이가생긴것으로생각된다. Q파소실이일어난시기를관찰해보면평균 4.5±2.2 개월로 7개월, 9개월 10개월후에 Q파소실이확인된 3 명의환자를제외하고는 Nagase 등 4) 의보고와같이 6개월이내에 Q파의소실이관찰되었다. 심근경색발생일주일이내에시행한심초음파검사상에는 Q파가소실된환자들의경우에는 Q파가소실되지않은환자들과비교하여볼때좌심실의박출율은차이가없었으나국소벽운동점수는낮았다. M-mode 를이용하여좌심실의박출율을구하는경우에는전중격 (anterior septum) 의국소벽운동이외에좌전하행동맥의다른영역의국소벽운동이충분히반영되기어렵기때문에두가지결과의차이가유발되었을것으로생각된다. 내원후에시행한 CK-MB 의최고치의경우에도 Q파의소실이관찰된환자에서낮았다. 국소벽운동점수와 CK-MB 의결과를볼때 Q파의소실이관찰된환자에서허혈에의한심근의괴사가일어난부위가적다고말할수있겠다. 추적검사기간중에시행한심장초음파검사상에는 Q파가소실된환자들이소실이없는환자들에비하여높은좌심실박출율과낮은국소벽운동점수를가지고있었으며초기에시행한심초음파와비교해보았을때에는좌심실박출율과국소벽운동점수의변동이큰것을알수있었다. 이런결과들을토대로급성심근경색후에 Q파가소실되는환자들의경우에는 Q파의소실과함께좌심실의수축기기능의호전이동반된다고할수있겠다. 급성심근경색후에심실기능의회복은기절심근 (stunned myocardium) 에의해서유발된다고볼때 Q파의소실이동반된급성심근경색환자의경우에는초기에동일박출율과국소벽운동장애를가지는 Q파소실이없는환자에비하여기절심근의양이많다고말할수있겠다. 급성심근경색후에발생하는 359
일시적인 Q파의발생은심근세포내의기포형성, 근섬유간의부종, glycogen의감소, adenosine triphosphate 의감소등이심근세포에서일어나게되고 5-10) 이런병태생리학적변화가심근전체의운동능력을떨어뜨리는것과동시에에너지를필요로하는탈분극에변화를유발시키는것으로여겨지고있다. 11) 재관류가일어나게되면점진적으로운동능력이회복됨과동시에전기적기능이회복되면서 Q파가소실되는것으로알려져있다. 3) 이와같은가설이외에도반대편심벽의심근경색으로인한기존의심근경색부위에서의 R파가다시생겨나는경우나새로운좌각지차단등의전도장애가발생되어기존의 Q파를없어지게하는경우등이있다고하였으나 12) 이런경우는추적검사기간에새로운심근경색이발생하거나좌각지차단등의전도장애가발생한경우등을대상환자에서제외시킴으로써이번연구에는적용할수없을것같다. Q파의소실과관련된임상적특징을살펴보면 Q파소실이관찰된환자들에서자연재관류가일어나거나측부순환이 Grade Ⅱ 이상으로좋은환자가많았다. 따라서자연재관류가일어나거나측부순환이발달하는것이허혈에의한심근의괴사량을줄이고기절심근이많아남아있을수있도록하는데기여를하였을것으로생각된다. 이번연구의제한점으로는후향적연구이어서 Q파의소실이응급관동맥중재술후에어느시점에서일어나는지정확한시기를알수가없었고 Q파의소실시기와좌심실박출율의호전과국소벽운동장애의회복과의시간적인연관성여부를확인하기힘들었다. 기절심근과관련된기존의연구를살펴보면성공적인재관류이후에빠르면 6시간이내에, 늦어도 3일에서 6개월사이에좌심실의기능향상이관찰되었다고보고하고있다. 13-15) 따라서정확한 Q파의소실시기와좌심실의기능호전과의시간적관련성을알아보기위해서는성공적인재관류시술이후에정해진일정한간격으로심전도와심초음파등을시행하는전향적인연구가필요할것으로생각되며, 최근들어 Gadolinium 을이용한자기공명영상을통하여급성심근경색환자에서재관류이후에심벽의운동가역성여부의확인이가능하다는보고들이있으므로 16)17) 이런영상검사등과동반하여연구를시행한다면 Q파소실의임상적인의미를알아보는데많은도움이되리라고생각된다. 360 요약 배경및목적 : 급성심근경색에서심전도상의병적 Q파는심근괴사의지표로알려져있다. 추적검사중에 Q파의감소와소실이관찰된다는보고들이있지만 Q파소실의정확한의미에대한규명이이루어지지않았다. 이에본저자들은급성전벽심근경색후의병적 Q파의소실과심실기능호전과의관계를알아보고자하였다. 방법 : 급성전벽심근경색으로 stent 를사용한응급관동맥중재술을성공적으로시행받은환자 (116 명 ) 를대상으로하였다. Q파형성이나소실에영향을주는요인들을배제하기위하여기존의심근경색의병력이있는경우, 관동맥조영술상에다혈관질환의경우, 심전도상에심실내전도장애가동반된경우, 다른심장이나폐질환이동반된경우, 다혈관관동맥폐쇄질환인경우, 추적검사중에심근경색이생기거나관동맥중재술등을시행한 36명을제외하여 80명을대상으로분석하였다. 병적 Q파는 40 ms 이상의간격을가지며 R파의 25% 이상의크기를가지는것으로정의하였으며 Q파소실은심전도상의 2개이상의유도에서 Q파가소실되고 R 파가 0.1 mv 이상되는것으로정의하였다. 심실기능의평가는심초음파상의박출율과함께좌심실을 16 개의구역으로나누어각구역의운동성을정상 (0) 에서이상운동 (4) 으로나누어각구역의점수의합을구해좌심실의국소벽운동을평가하였다. 결과 : 총 116 명의환자중에서 80명 (69.0%) 의환자가연구에포함되었다. 대상환자 80명중에남자는 65명 (81.3 %) 였으며평균연령은 60.4±10.2 세였다. 심근경색발생후 12개월이내에 Q파의소실이확인된환자는 26명 (32.5 %) 이었다. Q파소실이확인된환자들 (A군 ) 과 Q파소실이없었던환자들 (B군 ) 간의나이, 성별, 고혈압, 당뇨병, 지질이상, 흡연여부등의차이는없었으며응급경피적관동맥중재술시에시행한관동맥조영촬영에서자연재관류가일어나거나 Grade Ⅱ 이상의측부순환이관찰된경우를합하여보면 A군에서많은것으로관찰되었다 (53.8% vs. 29.6%, p=0.04). 내원후시행한 CK-MB 의최고값은 A군이 B군에비하여통계학적으로의미있게낮았다 (277.3±202.6 Korean Circulation J 2004;34(4):356-361
ng/ml vs. 521.3±284.4 ng/ml, p<0.01). 초기심장초음파상에서좌심실의박출율은양군간의차이가없었으나 (43.7±9.0% vs. 42.3±8.3%) 국소벽운동점수는 A군이통계학적으로의미있게낮았다 (14.1±5.1 vs. 17.3±6.1, p=0.02). 추적검사기간중에시행한심장초음파에서는 (A군 :10.3±7.8개월, B군 :12.8± 9.4 개월 ) A군이 B군에비하여평균좌심실박출율은높고 (58.5±5.1% vs. 46.3±8.4%, p<0.01), 국소벽운동점수는낮다 (6.5±4.9 vs. 14.4±6.6, p< 0.01). 최초심초음파시행시와비교해보았을경우에도좌심실박출율의변동 (14.9±10.6% vs. 4.0±4,1%, p<0.01) 과국소벽운동점수의변동 (-7.5±5.6 vs. -2.7± 3.7, p<0.01) 이 A군이 B군보다크게나타났다. 결론 : 전벽의급성심근경색후의 Q파의소실은괴사된심근의양이적음과심실기능향상의의미있는지표로사용될수있다. 중심단어 : 심근경색 ;Q 파 ; 좌심실수축기능. REFERENCES 1) Coll S, Beriu A, Flores TD, Roig E, Sanz G, Mont L, Magrina J, Serra A, Navarro Lopez F. Significance of Q- wave regression after transmural acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1988;61:739-42. 2) Ishikawa K, Shimizu M, Ohno M, Morishita M, Ogawa I, Hayashi T, Sakaguchi Y, Yamashita K, Koka H, Kamata N. Clinical significance of abnormal Q wave disappearance in acute transmural myocardial infarction. Jpn Circ J 1991; 55:213-20. 3) Iwasaki K, Kusachi S, Hina K, Yamasaki S, Kita T, Endo C, Tsuji T. Q-wave regression unrelated to patency of infarctrelated artery or left ventricular ejection fraction or volume after anterior wall acute myocardial infarction treated with or without reperfusion therapy. Am J Cardiol 1995;76:14-20. 4) Nagase K, Tamura A, Mikuriya Y, Nasu M. Significance of Q-wave regression after anterior wall acute myocardial infarction. Eur Heart J 1998;19:742-6. 5) Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR, Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. J Clin Invest 1975;56:978-85. 6) Jennigs RB, Hawkins HK, Lowe JE, Hill ML, Klotman S, Reimer KA. Relation between high energy phosphate and lethal injury in myocardial ischemia in the dog. Am J Pathol 1978;92:187-214. 7) de Boer LW, Ingwall JS, Kloner RA, Braunwald E. Prolonged derangements of canine myocardial purine metabolism after a brief coronary artery occlusion not associated with anatomic evidence of necrosis. Proc Natl Acad Sci USA 1980;77:5471-5. 8) Reimer KA, Hill ML, Jennings RB. Prolonged depletion of ATP and of the adenine nucleotides pool due to delayed resynthesis of adenine nucleotides following reversible myocardial ischemic injury in dogs. J Mol Cell Cardiol 1981; 13:229-39. 9) Braunwald E, Kloner RA. The stunned myocardium: prolonged, postischemic ventricular dysfunction. Circulation 1982;66:1146-9. 10) Bashour TT, Kabbani SS, Brewster HP, Wald SH, Hanna ES, Cheng TO. Transient Q waves and reversible cardiac failure during myocardial ischemia: electrical and mechanical stunning of the heart. Am Heart J 1983;106:780-3. 11) Bateman TM, Czer LS, Gray RJ, Maddahi J, Raymond MJ, Geft IL, Ganz W, Shah PK, Berman DS. Transient pathologic Q waves during acute ischemic events: an electrocardiographic correlate of stunned but viable myocardium. Am Heart J 1983;106:1421-6. 12) Kalbfleish JM, Shadaksharappa KS, Conrad LL, Sarkar NK. Disappearance of the Q-deflection following myocardial infarction. Am Heart J 1968;76:193-8. 13) Bourdillon PD, Broderick TM, Williams ES, Davis C, Dillom JC, Armstrong WF, Fineberg N, Ryan T, Feigenbaum H. Early recovery of regional left ventricular function after reperfusion in acute myocardial infarction assessed by serial two-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 1989;63:641-6. 14) Schmidt WG, Sheehan FH, von Essen R, Uebis R, Effert S. Evolution of left ventricular function after intracoronary thrombolysis for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989;63:497-502. 15) Ito H, Tomooka T, Sakai N, Higashino Y, Fujii K, Katoh O, Masuyama T, Kitabatake A, Minamino T. Time course of functional improvement in stunned myocardium in risk area in patients with reperfused anterior infarction. Circulation 1993;87:355-62. 16) Wu E, Judd RM, Vargas JD, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ. Visualization of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-q-wave myocardial infarction. Lancet 2001;357:21-8. 17) Kim RJ, Wu E, Rafael A, Chen EL, Parker MA, Simonetii O, Klocke FJ, Bonow RO, Judd RM. The use of contrastenhanced magnetic resonance imaging to identify reversible myocardial dysfunction. N Engl J Med 2000;343:1445-53. 361