모범회원안내서불평및이의제기관련사용언어 Senior Health Partners 는귀하의우려사항이나문제를가능한한신속하고만족스럽게처리하도록최선을다할것입니다. 귀하에게닥친문제의유형에따라불만접수또는이의제기절차를이용하실수있습니다. 귀하가불만이나이의제기를했다는이유로귀하가받으시는서비스가변경되거나 Senior Health Partners 직원또는의료서비스제공자가귀하를대하는방식이변경되지는않을것입니다. 저희는귀하의프라이버시를중시합니다. 저희는귀하의불만또는이의제기에필요한모든도움을제공할것입니다. 여기에는통역서비스나귀하가시력또는청력문제가있을경우도움을드리는것도포함됩니다. 또한귀하를대신할대리인 ( 친척, 친구, 의료서비스제공자등 ) 을선택하실수도있습니다. 플랜의조치에대해불만이나이의를제기하려면 1-800-633-9717 로전화하거나다음우편주소로서한을보내십시오. Senior Health Partners Attn: Appeals and Complaints PO Box 5166 New York, NY 10274-5166. 저희에게연락하실때귀하의성명, 주소, 전화번호, 문제에대한상세한내역을제공하셔야합니다. 불만사항이란? 불만사항이란귀하가저희직원이나보장서비스제공자로부터받는의료서비스및치료와관련된불만족에대한의사표현입니다. 예를들어누군가가귀하에게무례하게대했거나귀하가받은치료또는서비스의질이마음에들지않았다면저희에게불만을제기하실수있습니다. 불만제기절차 귀하는구두또는서면으로불만을제기하실수있습니다. 귀하의불만을접수한담당자는그내용을기록하고적절한플랜직원이해당불만사항을검토할것입니다. 저희는귀하의불만을접수했음을알려드리고저희의검토과정을설명하는서신을
보내드릴것입니다. 저희는귀하의불만을검토하고아래두기간중한가지방식을선택하여서면으로답변을드릴것입니다. 1. 지연으로인해귀하의건강에위협이된다고판단될경우저희는필요한정보를입수한후 48 시간이내에결정을내려드릴것입니다. 그러나이과정은불만접수후 7 일내에종료될것입니다. 2. 그밖에다른모든유형의불만은필요한정보를입수한일자로부터 45 일이내에결정을통보하지만이절차는불만을접수한후 60 일이내에종료될것입니다. 저희답변에는귀하의불만을검토한후밝혀낸사실들과저희결정에대한설명이포함될것입니다. 불만결정에대해이의제기를하려면어떻게해야하나요? 귀하의불만에대해저희가내린결정에만족하지못하실경우불만이의제기를통해재검토를요청하실수있습니다. 불만이의제기는서면으로신청해야합니다. 귀하의불만에대한저희최초결정을받으신후 60 영업일이내에이의를제기하셔야합니다. 저희가귀하의이의제기를접수한후귀하의이의제기에대한답변을위해지정된담당자의성명, 주소, 전화번호를알려드리고이의제기신청을접수했다고통지해드릴것입니다. 모든불만이의제기는최초결정에관여하지않은임상전문의료진등전문가들에의해처리될것입니다. 표준이의제기의경우결정을내리기위한모든정보를입수한후 30 영업일이내에이의제기결정을내려드릴것입니다. 결정지연이귀하의건강에위협이된다고판단될경우에저희는신속이의제기절차를따를것입니다. 신속불만이의제기의경우필요한모든정보를입수한후 2 영업일이내에이의제기결정을내려드릴것입니다. 표준및신속불만이의제기모두저희는결정에대해서면으로통보해드릴것입니다. 본통지는저희결정에대한자세한내역을알려드리고만약임상관련문제일경우임상적근거에대해설명드릴것입니다. 조치란무엇인가요? Senior Health Partners 가귀하또는귀하의서비스제공자가요청한서비스를거부하거나제한하는경우, 다른의사소개요청을거부하는경우, 요청한서비스가보험혜택대상이아니라고결정하는경우, 이미승인된서비스를제한하거나삭감, 일시중단, 영구중단하는경우, 서비스에대한지불을거부하는경우, 적시에서비스를제공하지않는경우, 주어진시간내에불만또는이의제기결정을내려주지않는경우, 이는모두플랜 " 조치 " 로간주됩니다. 귀하는조치에대한
이의제기를할권리가있습니다 ( 보다자세한내용은아래 ' 조치에대해이의를제기하려면어떻게해야하나요?' 를참조 ). 조치통지의시기 귀하가요청한서비스를거부또는제한하기로결정하거나해당서비스의전부또는일부에대해비용을지불하지않기로결정한경우그러한결정을내릴때통지를보내드립니다. 이미승인된서비스를제한, 축소, 일시중지또는종료할것을저희가제안하는경우최소서비스변경일자 10 일전까지통보서한을보내드릴것입니다. 조치통지내역 조치에대해저희가보내드리는통지는다음의내용을포함합니다. 저희가취한조치또는취하고자하는조치에대한설명 ; 필요한경우임상적근거를포함한조치의근거에대한설명 ; 저희에게이의를제기할수있는권리에대한설명 ( 주정부의외부이의제기절차에대한권리가있는지여부도포함 ) ; 내부이의를제기하는방법과어떤경우에신속내부이의제기검토를요청할수있는지도설명 ; 관련조치가의학적필요성과연관된것이거나해당치료또는서비스가실험적또는조사차원의것인지여부와관련하여의사결정에의존하는임상검토가있는지를설명 ; 이의제기에대한결정을내리기위해귀하및귀하의서비스제공자가제공해야하는정보를설명. 저희가승인받은서비스를제한, 삭감, 유예, 중단했을경우이통보서에서는이의제기에대한결정을내리는동안귀하가행사하실수있는다음과같은권리에대해서도설명을해드릴것입니다. 즉해당서비스를계속유지하기위해서어떻게해야하는지, 저희가이의제기검토를하는동안현재서비스유지를위해서비용을지불해야하는지여부등에대해설명을할것입니다. 조치에대해이의를제기하려면어떻게해야하나요? 저희가내린조치에대해동의하지않을경우귀하는이의를제기할수있습니다. 귀하가이의를제기하는경우저희는해당조치를내린근거를검토하여올바른결정이었는지를확인해야합니다. 조치에대해서면이나구두로이의를제기할수있습니다. 플랜에서어떤행동을취한다고서한을보내드릴경우 ( 예를들어서비스를거부또는제한한다든가어떤서비스에대해비용지불을하지않겠다든지등 ) 귀하는이서한발송일자로부터 60 일이내에이의제기를신청하셔야합니다.
이의를제기하기위해플랜에연락하려면어떻게해야하나요? 1-800-633-9717 로전화하거나다음주소로서면으로연락하십시오 Senior Health Partners Attn: Appeals and Complaints PO Box 5166 New York, NY 10274-5166 귀하의이의제기를접수한담당자는그내용을기록하고적절한직원이해당불만사항을검토할것입니다. 저희는귀하의불만을접수했음을알려드리고의사결정을내리는데활용한의료기록과기타자료가포함된사건파일사본을보내드릴것입니다. 귀하의이의제기는플랜의원래의사결정이나조치에관여하지않았던전문임상직원에의해검토될것입니다. 일부조치의경우이의제기과정중에서비스를계속유지할수있도록요청할수있습니다 현재귀하가받도록승인된서비스의제한, 축소, 중단, 종료에대해이의제기를하는경우귀하의이의제기에대한결정이내려질때까지대기하는동안이러한서비스를계속받으시려면서비스계속요청을하셔야합니다. 저희는서비스의제한, 축소, 중단, 종료에대한통지일자로부터 10 일이내에또는제안된조치의예상효력발생일중에서더늦은날짜를기준으로귀하가요청을하면귀하의서비스를계속제공해야합니다. 저희결정이귀하에게불리하게났을경우뉴욕주메디케이드공정청문회에서비스유지요청을하지않는한 ( 아래공정청문회절참조 ) 귀하가이의제기를취하할때까지또는저희이의제기관련결정통보를한후 10 일이내까지만귀하에게제공되던서비스가계속될것입니다. 이의제기가검토되고있는중에귀하가서비스를계속받기를요청했지만이의제기에서귀하가패소할경우저희는귀하에게그동안제공된서비스에대한비용을청구할수도있습니다. 그이유는귀하의사건이검토되고있는중에서비스계속요청을하셨기때문입니다. 플랜이조치에대한이의제기를결정하려면시간이얼마나걸리나요? 귀하가신속검토를요청하지않는한저희는조치에대한이의제기를표준이의제기로간주하고검토하며귀하의건강상태에따라가급적빠른시일내에서면으로결정내역을알려드릴것이지만저희가이의제기신청을접수한날로부터 30 일을넘지
않을것입니다. ( 귀하가연장을요청하거나추가정보가필요하고지연이귀하에게도움이된다고판단될경우검토기간은최대 14 일까지연장될수있습니다.) 검토기간동안귀하는직접또는서면으로자신의입장을설명할기회가주어집니다. 귀하는또한이의제기검토기록을열람할기회도주어집니다. 저희는귀하의이의제기에대해저희가내린결정에대해통지를해드리고그러한결정을내린일자도알려드릴것입니다. 저희가귀하가요청한서비스를거부또는제한하기로한결정을번복한경우, 서비스를제한, 삭감, 일시중단, 영구중단한경우, 그리고귀하의이의제기가계류중인동안서비스가제공되지않은경우저희는귀하의건강상태에따라가급적빠른시일내에해당서비스를다시제공해드릴것입니다. 어떤경우에귀하는 ' 신속 ' 이의제기를신청하실수도있습니다 ( 아래의신속이의제기절차절참조 ). 신속이의제기절차 귀하또는귀하의의료서비스제공자가표준이의제기를할경우귀하의건강이나생명에심각한위협을초래할수있다고판단하는경우귀하는신속이의제기를신청하실수있습니다. 그럴경우저희는 72 시간내에결정을내려드릴것입니다. 귀하의이의제기를접수한후에어떤일이있어도결정을내리는데 72 시간이상을넘지않을것입니다 ( 귀하가연장을요청하거나저희가더많은시간이필요하고지연이귀하에게유리하게작용할경우검토기간은최대 14 일까지연장될수있습니다 ). 만약저희가이의제기신속처리요청에동의하지않을경우저희가귀하의신속이의제기처리요청을거부했으며표준이의제기로처리될것임을귀하에게직접연락드리기위해최선을다할것입니다. 또한저희는귀하의이의제기신속처리요청접수일자기준 2 일이내에거부결정에대한통보를서면으로드릴것입니다. 플랜이제이의제기를거부할경우어떻게해야하나요? 귀하의이의제기에대한저희결정이 100% 유리하게나지않을경우이통보서는뉴욕주에메디케이드공정청문회를요청할수있는귀하의권리에대해설명을드리고공정청문회를어떻게신청하는지, 대리인으로누구를지정할수있는지, 청문회가계류중인동안서비스를계속받을수있도록요청을할수있는귀하의권리와그러한요청을어떻게하는지등에대해설명드릴것입니다.
주의 : 최종불리결정통보서발송일자로부터 120 일이내에공정청문회를요청하실수있습니다. 저희가의학적인필요성의문제때문에또는해당서비스가실험적이거나조사차원이라는이유로귀하의이의제기를거부할경우이통보서에서는저희결정에대해뉴욕주의 ' 외부이의제기 ' 를요청하는방법도설명드릴것입니다. 주공정청문회 저희가이의제기에대해귀하에게 100% 유리하게결정을내리지않았을경우이의제기결정통보서발송일로부터 120일이내에뉴욕주에메디케이드공정청문회개최를요청하실수있습니다. 이의제기가귀하가현재받고계시는승인서비스를제한, 삭감, 유예, 중단하는것과관련이있고그와동시에공정청문회개최요청을하셨을경우귀하는공정청문회결정을대기하는동안이들서비스를계속받으실수있습니다. 이의제기결정발송일이후 10 일내또는귀하의서비스에대한제한, 삭감, 유예, 중단결정발효일전까지 ( 둘중더후속하는일정에따라 ) 공정청문회개최요청이이루어져야합니다. 귀하가공정청문회개최요청을철회하거나주정부공정청문회책임자가청문회결정을귀하에게불리하게내리는시점까지 ( 둘중더빠른일자를기준으로 ) 귀하에게제공되는혜택은계속됩니다. 주정부공정청문회책임자가저희결정을번복할경우저희는귀하가해당서비스를가급적빨리받으실수있도록최선을다할것이며귀하의건강상태에따라최대한신속하게대응할것입니다. 그러나이는플랜이공정청문회결정을통보받은후 72 시간이후가되어야합니다. 귀하가이의제기가계류중인동안해당서비스를받으셨을경우공정청문회책임자가결정내린보험커버서비스에대한비용을지불해야합니다. 귀하가공정청문회결정을대기하면서서비스를계속받도록요청하실수있지만만약공정청문회결정이귀하에게불리하게났을경우그간공정청문회에계류됐던서비스건에대한비용을지불해야할수있습니다. 귀하는뉴욕주일시 장애지원사무국 (OTDA) 에연락하여주정부공정청문회개최를요청하실수있습니다. 온라인요청양식 : http://otda.ny.gov/oah/fhreq.asp
우편요청양식 : NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023 팩스요청양식 : (518) 473-6735 전화로요청 : 표준공정청문회전화번호 1 (800) 342-3334 긴급공정청문회전화번호 1 (800) 205-0110 TTY 라인 711( 교환원에게요청하여다음전화번호로연결 ) 1 (877) 502-6155 직접방문요청 : New York City 14 Boerum Place, 1st Floor Brooklyn, New York 11201 공정청문회를요청하는자세한방법은다음을참조하십시오 : http://otda.ny.gov/hearings/request/ 주외부이의제기 서비스가의학적으로필요하지않거나실험적또는조사차원이라는이유로저희가이의제기를거부하는경우귀하는뉴욕주에대해외부이의제기를신청하실수있습니다. 외부이의제기는저희또는뉴욕주정부와는무관한중립적검토담당자에의해결정됩니다. 이들검토담당자는뉴욕주의승인을얻은유자격인력들입니다. 외부이의제기에대해귀하는별도의비용을지불할필요가없습니다. 만약저희가의학적으로필요하지않거나실험적또는조사차원이라고판단하여이의제기를거부하는경우저희는거부결정을통보하면서외부이의제기신청양식을포함한외부이의제기방법에대한정보를제공할것입니다. 귀하가외부이의제기를하시는경우저희가이의제기를거부한일자기준으로 4 개월이내에뉴욕주재무부에양식을제출해야합니다.
귀하의외부이의제기는 30 일이내에결정됩니다. 외부이의제기검토담당자가추가정보를요청할경우시간이그보다더걸릴수도있습니다 ( 최대 5 영업일 ). 검토담당자는결정이이루어진날로부터 2 영업일이내에귀하와저희에게최종결정을통보할것입니다. 의사가지연으로인해귀하의건강에심각한해를끼칠수있다고판단할경우결정이더빨리내려질수있습니다. 이를신속외부이의제기라고합니다. 외부이의제기검토담당자는신속이의제기를 3 일이내에결정내립니다. 검토담당자는전화나팩스로결정결과는귀하와저희에게즉시알릴것입니다. 그후에같은결정을알리는서한이발송될것입니다. 귀하는공정청문회및외부이의제기를모두요청하실수있습니다. 공정청문회와외부이의제기를둘다요청하는경우공정청문회책임자의결정이더우선적인효력을갖습니다. 서비스승인및결정요건 정의 사전승인검토 : 서비스가등록자에게제공되기전에등록자 ( 또는등록자를대신하는서비스제공업자 ) 가새로운서비스 ( 새로운승인건및기존의승인건에대한기간연장 ) 에의보험커버리지요청을하는데대한검토. 이에더해새로운승인기간동안에진료서비스플랜에정해진서비스유형을변경시켜달라고요청하는경우도여기에포함. 동시적검토 : 환자의입원기간이지난후에현재플랜으로부터승인을받은서비스또는메디케이드에서보험커버를제공하는재택의료진료서비스에더해추가적인서비스를등록자 ( 또는등록자를대신하는서비스제공업자 ) 가요청하는데대한검토. 신속검토 : 결정이지연될경우등록자의생명에지장을초래하거나건강에해를끼치고회복되더라도완전한건강을회복하기힘들다고플랜이판단을하거나서비스제공업자가그러한사실을언급했을경우등록자의서비스승인검토가신속하게이뤄질수있습니다. 등록자는사전승인검토나동시적검토를할때신속검토를요청할수있습니다. 동시적검토에대한이의제기나기타결정도신속한방식으로처리되어야합니다.
일반적규정 의학적으로필요한지여부를결정하거나실험적및조사차원의서비스에대한판단과 관련하여계약당사자가취하는행동은 PHL 4900(2)(a) 규정에정해진바대로의학계 공개전문가심사를통해서반드시이루어져야합니다. 의학적필요성여부및실험적 / 조사차원의서비스와관련된경우를제외한그밖의다른모든불리한결정은일정한라이선스와자격증을갖추고등록을마친의료전문가에의해서이루어져야합니다. 이는특히등록자의건강상태및진료서비스의적정수준, 분량, 진료제공방법등을평가하는것과관련될경우특히그러합니다. 보험커버리지가등록자의현재건강상태평가에따라달라지는경우해당서비스가보험커버가되지않을수있으므로이요건은클레임거부를하는결정과관련될때적용됩니다. 이요건은또한혜택패키지, 타의료서비스업자소개, 네트워크외부서비스등서비스승인요청의경우에도적용됩니다. 회원이이의제기를신청하길원할경우플랜은관련도움 ( 다른언어통역, 청각 언어장애자의경우등 ) 이제공될수있을지여부와이를어떻게요청할수있는지에 대해회원에게통보해야합니다. 계약당사자는뉴욕주건강국의모범 MLTC 초기불리결정및 4687 MLTC 결정통보서를참조해야합니다. 서비스승인결정및통보에관한일정 1. 사전승인요청의경우계약당사자는서비스승인결정및통보를등록자의건강상황을감안하여가급적이면신속하게전화또는서면으로해야하며다음기한을넘겨서는안됩니다. a. 신속처리 : 서비스승인요청을접수한후 72 시간이내 b. 표준처리 : 서비스승인요청을접수한후 14 일이내. 2. 동시적검토요청의경우계약당사자는서비스승인결정및통보를등록자의건강상황을감안하여가급적이면신속하게전화또는서면으로해야하며다음기한을넘겨서는안됩니다.
a. 신속 : 서비스승인요청을접수한시점부터 72 시간 b. 표준 : 서비스승인요청을접수한시점부터 14 일 c. 환자가입원한후메디케이드가커버하는재택건강관리서비스와관련된요청일경우필요한모든정보를입수한후 1 영업일. 서비스승인요청을접수한다음날이주말이나휴일일경우는제외. 그럴경우는모든필요한정보를입수한후 72 시간. 그러나어떠한경우에도서비스승인요청을접수한후 3 영업일이내. 3. 최고 14 영업일까지의마감기일연장. 마감연장은등록자또는등록자를대신하여서비스제공업자가요청 ( 서면또는구두로 ) 할수있습니다. 플랜은또한추가적인정보를필요로하거나기일연장이등록자에게도움이된다고판단될경우연장을신청할수있습니다. 어떤경우에든연장의근거가분명하게밝혀져야합니다. a. MLTC 플랜은서비스요청검토마감기일에대한플랜의연장요청을등록자에통보해야합니다. MLTC 플랜은지연의이유를설명하고지연이왜등록자에게유리한것인지도알려야합니다. MLTC 플랜은결정또는재결정을내리는데필요한추가정보를요청하고요청하는정보를어떻게입수할수있는지에대한리스트도등록자에게제공해야합니다. 4. 등록자또는서비스제공업자는결정에대해이의제기를요청할수있습니다 ( 이에대해서는이의제기절차참조 ). 5. 플랜이등록자의신속검토요청을거부할경우플랜은이요청을표준절차로처리할것입니다. a. 등록자의신속검토요청이거부됐을경우계약당사자는이사실을등록자에게통보해야하며등록자의서비스요청이표준절차일정에따라검토될것이라고알려야합니다. 결정통보와관련된기타일 1. 계약당사자가서비스승인결정이나다른이유로인해주어진승인기간동안에전에승인받은서비스를제한, 삭감, 유예, 중단하고자할경우최소한해당결정발효일 10 일전까지해당결정을등록자에게서면통보해야합니다. 다만다음의경우에한하여예외가주어집니다.
a. 등록자의신청건이사기였음이확실하게드러났을경우사전통보기간은 5 일로단축됩니다. b. 계약당사자는다음의경우해당결정발효일전까지서면통보서를보내야합니다. i. 등록자가사망한경우 ; ii. 등록자서명이들어간서비스중단, 중단요청을위한정보제공, 서비스삭감등을요청하는문서가접수될경우 ( 정보제공에따라그러한결과가초래된다는사실을등록자가인지하는경우 ); iii. 등록자가시설에수용되어더이상서비스를받을자격이없어지게된경우 ; iv. 등록자의주소지가불명이고등록자에게발송한서한이회송주소불명으로반송됐을경우 ; v. 등록자가다른지역에서메디케이드서비스를받게됐을경우 vi. 등록자의담당의사가의료진료수준을변경했을경우. c. CBLTCS 및 ILTSS 의경우이미승인받은서비스를삭감, 유예, 중단하고자할경우또는전에승인받은것에비해더낮은수준 ( 또는적은분량 ) 으로새로운기간을승인하고자할경우계약당사자는 1(a)-(b) 에언급된경우를제외하고는원래의승인기간에따른만료일자와는무관하게최소한해당결정발효일 10 일전까지서면통보를해야합니다. i. CBLTCS 및 ILTSS 의경우이미승인받은서비스를삭감, 유예, 중단하고자할경우또는전에승인받은것에비해더낮은수준 ( 또는적은분량 ) 으로새로운기간을승인하고자할경우계약당사자는고객불평및불평이의제기, 결정이의제기등에대한연중무휴하루 24 시간항시적인전화고객서비스를운영하지않는한결정발효일이주말이나공휴일이되지않도록유의해야합니다 d. 계약당사자는결정이보험커버리지제공거부 ( 부분적또는전적 ) 일경우이사실을결정발효일까지등록자에게서면통보해야합니다, e. 이문서부록에언급된서비스승인결정일정에따라계약당사자가결정을내리지않을경우이는불리한결정으로간주되며계약당사자는해당결정의시한이만료되기전까지이사실을서면통보해야합니다. f.
결정내역통보 1. 계약당사자는수령인제한프로그램하에서서비스제공업자에의접근을제한하고자하는의도에따른결정을제외하고는모든경우에모범 MLTC 초기불리결정통보서를활용해야합니다. 2. 수령인제한프로그램하에서서비스제공업자에의접근을제한하고자하는의도에따른결정의경우결정통보에는다음사항들이포함되어야합니다. a. 해당제한조치가개시되는일자 ; b. 제한조치의효과및그범위 ; c. 제한조치를취하는이유 ; d. 수령자의이의제기요청을할권리 ; e. 요청이결정발효일전또는통보서발송후 10 일이내 ( 둘중더후속하는일정에따라 ) 에이루어졌을경우도움을계속받을수있는권리를포함한이의제기를신청하는요령 ; f. 계약당사자가수령자를위해일차서비스제공업자를지정할수있는권리 ; g. 계약당사자가일차서비스제공업자에대한선택의여지를수령자에게줬을경우제한조치통보일자로부터 2 주내에수령자가일차서비스제공업자를선택할수있는권리 ; h. 정당한사유가있을시 3 개월또는그이전까지수령자가일차서비스제공업자를변경할수있는권리 ; i. 해당제한조치를취할경우그이유와어떤결과가있을지에대해계약당사자와협의를할수있는권리 ; j. 수령자정보패킷에서오용됐다고판정을받은서비스에대해수령자가그의학적필요성을입증하기위해회의또는서한을통해자신의사정을설명하고관련증빙자료를제출할수있는권리 ; k. 회의를갖기위해접촉해야하는사람의성명과전화번호 ; l. 회의를갖는다고해서제한조치를취한다는통보서에기재된발효일자가연기되지않는다는사실을언급 ; m. 회의를갖는다고해서수령자가공정청문회개최요청을할권리를갈음하거나축소시키지않는다는사실을언급 ; n. 수령자가자신의사건파일을열람할수있는권리 ; o. 수령자를대신하여비용지불이된 MA 서비스를찾을수있는계약당사자관리하의의료기록을열람할수있는수령자의권리. 이정보는일반적으로 " 클레임내역 " 또는 " 수령자프로필 " 정보라고알려져있음.
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