대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 J. of Korean Shoulder and Elbow Society Volume 10, Number 2, December, 2007 견갑골관절와골절의수술적치료 연세대학교의과대학정형외과학교실, 광명성애병원정형외과 * 강호정 정성훈 정민 한수봉 김성재 김종민 * The Operative Treatment of Scapular Glenoid Fracture Ho-Jung Kang, M.D., Sung-Hoon Jung, M.D.*, Min Jung, M.D., Soo-Bong Hahn M.D., Sung-Jae Kim M.D., Jong-Min Kim M.D.* Department of Orthopaedic Surgery, Yonsei University College Medicine, Seoul, Korea Department of Orthopaedic Surgery, Kwangmyung Sung-Ae General hospital, Kwangmyung, Korea Purpose: To determine the causes of the surgical treatment results in glenoid fracture by a retrospective analysis. Materials and methods: From March 1999 to February 2004, 9 patients who underwent an open reduction due to a glenoid fracture were reviewed. The modified Ideberg classification was used. There were 1, 3, 2, 1 and 2 cases of modified Ideberg type I, II, III, V, and VI, respectively. The internal fixators were a reconstruction plate, a small plate, a one-third tubular plate, a small screw, and a cannulated screw in 6, 1, 3, 3 and 1 case, respectively. The constant score and Adam s functional assessment method were used to evaluate the postoperative shoulder function. Results: The average time for fracture union was 7 weeks. The functional assessment was excellent in 4 cases, good in 3 cases, and fair in 2 cases. There were two complications related to surgery; articular screw encroachment, and inferior glenoid bone resorption without instability. Conclusion: A glenoid fracture with glenohumeral instability or displaced that was treated by open surgery showed good clinical results. Moreover, the more comminuted fracture had a lower functional score. Key Words: Scapula, Glenoid fracture, Open reduction 서론견갑골골절은전체골절에서차지하는비율이 1% 미만이며, 견관절부손상의 3~5% 를차지한다 7). 80~95% 에서동반손상이발생하며동반손상에는쇄골, 다발성늑골골절, 상완신경총 손상등이있다. 견갑골골절시동반되는이와같은여러손상으로인해진단과치료가늦어져적절한치료가행해지지못해, 그후유증으로견관절의기능에부적절한영향을미치는경우가적지않게일어나고있다. 견갑골절의 9~20% 에서관절와를침범하고그중 10% 에서심한전위 통신저자 : 김종민 * 경기도광명시철산 3동 389 광명성애병원정형외과 Tel: 02) 2680-7236, Fax: 02) 2617-9039, E-Mail: doctors@hanmail.net 212
강호정 : 견갑골관절와골절의수술적치료 를동반하는관절와골절이발생되며합병증으로견관절의만성불안정과외상성관절염을초래할수있으므로치료에유의하여야한다 8). 관절와골절은교통사고나추락시강한충격이어깨에직접또는상완골을통해서간접적으로가해지면서발생하는경우가빈번하며최근들어교통수단및산업의발달에의한대형사고의빈도가늘어나면서관절와골절역시동반손상과함께증가하는경향을보이고있다. 이에본저자들은수술적치료를시행한견갑골관절와골절에대하여그임상결과를분석하고자하였다. 대상및방법 1999년 3월부터 2004년 2월까지수술적치료후 12 개월이상추시가가능했던관절와골절환자를대상으로후향적연구를시행하였다. 단순방사선촬영, 컴퓨터단층촬영결과및임상기록지를조사하여연령및성별분포, 손상원인, 골절부위및동반손상, 수술방법, 수술후처치등에대하여분석하였다. 총 21 예의관절와골절중수술적치료을시행한 9예를대상으로하였으며남자가 7예, 여자가 2예였다. 환자의연령은평균 47 세 (19~72) 였고추시기간은평균 2년 (13 개월 ~5 년 ) 이었다. 손상원인으로는교통사고가 8예였으며낙상사고가 1예였다 (Table 1). 전례에서골절은비개방성골절이었으며좌측이 6예, 우측이 3예였다. 본연구에서는변형 Ideberg씨분류 9,10) 를이용하여 6가지유형으로관절와골절을분류하였다 (Fig. 1). 각골절은변형 Ideberg씨분류로제 1형이 1예, 2형 3예, 3형 2예, 5형 1예, 6형 2예였다. 수술의적응증은제 1형에서는골절로인한견관절의안정성이소실된경우로방사선검사상골편이 10 mm 이상전위되거나전방관절면의 1/4 이상, 후방관절면의 1/3 이상을침범하는경우로하였다. 제 2형부터제 6형까지는관절면이 5 mm 이상차이가나거나골편의심한전위, 하방골편의전위를동반한상완골두의하방아탈구, 견갑상부유지복합체 (superior shoulder suspensory complex) 의심한손상시에수술을시행하였다 1). 수술시자세는측와위로하였으며도달법은 7 예에서후방도달법을 2예에서전방도달법을사용하였다. 수상후수술까지걸린기간은평균 6.4일 Table 1. Summary of patients Sex/Age Injury Fracture Internal fixation Functional Complication, mechanism classification Score (Constant) Associated injury 1 M/19 Motorcycle VI Reconstruction plate, 70 mini screw 2 M/72 In car TA* II Reconstruction plate, 80 Articular screw mini screw encroachment 3 F/33 In car TA II 1/3 tubular plate 94 Inferior glenoid bone resorption 4 F/63 In car TA VI Reconstruction plate, 74 mini screw 5 M/34 In car TA III 1/3 tubular plate, 92 reconstruction plate 6 M/72 Motorcycle V Reconstruction plate 84 7 M/44 Falling down III Cannulated screw 82 AC fixation K wire failure 8 M/54 Motorcycle II Mini plate, reconstruction 90 plate 9 M/37 Pedestrian TA I 1/3 tubular plate 94 *: Traffic accident, :Modified Ideberg classification, : Acromioclavicular joint 213
대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 Fig. 1. Modified Ideberg classification of glenoid fractures is categorized into six types, including comminuted type VI. (4~9일) 이었으며수술시간은평균 130분 (100~190분) 이었으며동반손상으로기흉과혈흉이있었던환자 2명은흉관삽관을시행하였다. 동반손상으로는견갑골의체부골절 5예, 쇄골골절 5예, 견봉골절 3예, 견봉쇄골관절탈구 1 예, 오구돌기골절 1예였다. 견갑주위손상으로상완골골절 1예, 상완신경총손상이 1예였고그외다발성늑골골절, 상악골골절, 척추골절, 두개골골절및경막외출혈등이있었다. 수술후처치는가급적빨리관절운동을시작하였는데안정된골절정복을얻었을경우에는 1 주일간의팔걸이로일시적고정을한뒤에수동적및능동적관절운동을시작하였고분쇄골절등으로고정이불안정할경우는 2~3 주정도고정후관절운동을시작하였다. 수술에사용된내고정물은재건금속판사용이 6예, 소형금속판 1 예, 1/3 원통형금속판 3예, 소형나사 3예, 유관나사 1예였다. 수술후결과는 Constant score 5) 와 Adam 1) 의기능평가방법을이용하여평가하였다. Constant score는통증정도 (15점 ) 와수면, 작업, 운동, 여가생활등활동하는데에있어서환자가갖는만족도 (20 점 ) 및운동범위 (40 점 ), 근력 (25 점 ) 을나타내는점수로써주관적및객관적기능평가가가능한방법이다. 결과전예에서수술후평균 7주에방사선학적골유합을얻었다. 능동적관절운동범위는능동적외전이평균 165도 (110~180) 였으며, 능동적거상이평균 170 도 (140~180) 였다. 견관절중립위시외회전은평균 55 도 (30~80), 내회전은최소제 10흉추부에서최대제 6흉추부까지가능하였고 90 도외전시외회전은평균 65 도 (50~90), 내회전은평균 70 도 (40~100) 로만족스런범위를보였다. 임상적평가에서 Constant score는평균 84 점 (70~94) 이었다. Adam의기능평가방법에서는동통및관절운동장애가없고근력이정상인우수가 4예, 30도이내의관절운동장애및 4도이상의근력을보이면서심한노동시동통이있는양호가 3예, 40도이내의관절운동장애및 3도이상의근력이보이면서일상적노동시동통이있는보통이 2예였다. 골절양상별로결과를분석하면비교적단순한골절인제 1형, 2형, 3형골절에서의통증및관절운동범위가최종추시시와같아지는시기가수술후평균 4개월이었던반면에제 5형, 6형골절의예에서는수술후평균 6개월이었다. 수술후합병증으로 1예에서나사의관절와침범이관찰되어수술후 4주경에관련나사를제거 214
강호정 : 견갑골관절와골절의수술적치료 하였고다른 1예에서는추시상관절와의안정성에지장이없는경부의골소실이관찰되었다. 변형 Ideberg씨분류제 6형 2예에서수술후관절강직이있었으나 6개월간의물리치료후에호전되었다. 고찰견갑골관절와골절은일반적으로보존적방법으로치료하며수술적치료는드물게시행된다 3,11,12). 보전적인치료로써고정후서서히관절운동의범위를넓혀나가는방법으로 6주후부터관절운동범위가커지기시작하여 6~12 개월에회복의정도가가장최고조에이른다고하였다 6). Butters 4) 는급성동통이진정될때까지단순운동을추천하고가능한한조기에관절운동을시켜야한다고주장하였다. 그러나골절위치및분쇄성여부, 골편의전위등에의해그치료방법 을달리하며견관절의외상성관절염등을방지하고자하는경우에수술적방법이시행되어야한다 6). Schandelmaier등 14) 은관절와골절에있어서다발성골절, 상완신경총손상등을고려하여다른관절의골절과마찬가지로전위가심한 22 예에서관혈적정복및내고정을통해좋은치료결과를얻었다고보고하였으며, Hardegger 등 8) 은다양한형태의견갑골골절에대해 33 예에서수술을시행하였는데모든부조화가있는견갑골관절내골절에서는수술적치료를할것을제안하였다. Leung과 Lam 13) 은전위된관절와골절에있어서수술후평균 30.5개월의관찰에서 11 예에서양호한결과를, 3예에서우수한결과를얻었다고보고하였다. Amstrong과 Spuy 2) 는견갑골관절와골절의전위가심한경우와환자가젊고활동적인경우에수술의적응증으로삼았다. 본연구에서는견갑골관절와골절의수술적치료결과를평가하기위해관절와골절을변형 Ideberg씨분 A B C D Fig. 2. (A, B) Initial X-ray and 3D CT scan of 54-year-old male show glenoid fracture (modified Ideberg type II) and scapular body fracture. (C) Postoperative X-ray shows that fracture was treated surgically with reconstruction plate, mini plate and mini screws. (D) The last follow-up X-ray taken 1 year after surgery shows bone union and no arthritic changes. 215
대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 류를이용하였고관절와의골편의크기가크고전위가심한경우에관혈적수술을시행하였다. 수술상의도달법으로는전방, 후방, 양측도달법이있고골절의부위및전위정도, 시술자의선호도에따라선택할수있는데액와신경및상완회선동맥의손상에주의해야하는전방도달법은삼각흉근구를박리한후견갑하건을절개하는방법으로제 1형골절에유용하며상견갑신경및혈관, 액와신경, 상완회선동맥의주의를요하는후방도달법은삼각근을견갑극에서박리하여소원근과극하근사이로견갑골에도달하는방법으로골절이후방에있거나넓은범위의노출이요구되는경우사용된다. 대부분의관절와골절의접근은후방도달법으로내고정이가능하나분쇄가심한경우, 특히관절와의관상면방향으로분 쇄가심한경우에는전방및후방도달법이동시에필요할수있다. 본연구에서는 7예에서후방도달법을 2예에서전방도달법을사용하였는데전방도달법은전방관절와까지도달하는깊이가깊어넓은부위를관찰하기가어려운단점이있으나오구돌기기저부를침범하면서견갑와의상부를침범한골절에서는전방도달법이이상적인방법으로사료된다. 수술의적응증으로는아직확립된바는없으나 10 mm 이상의관절내불일치가있을경우, 견갑와상완관절의불안정성이있어상완골두가아탈구혹은탈구를일으킬경우, 골절편의전위가심해불유합의가능성이높을경우는관혈적수술이필요하다는데에의견일치를보이고있다 7). 본연구에서도제 2형관절와골절및상완골두 A B C D Fig. 3. (A, B) Initial X-ray and 3D CT scan of 44-year-old male show glenoid fracture (modified Ideberg type III), acromion fracture, acromioclavicular ligament injury, and multiple rib fractre. (C) This fracture was treated surgically with cannulated screw and Kirschner wires. (D) CT scan shows congruent articular surface of glenoid one year after operation. 216
강호정 : 견갑골관절와골절의수술적치료 의후하방아탈구를보인예가있었다. 후방도달법으로관절와및체부를정복한후관절와는소형금속판및소형나사를, 체부는재건금속판을이용하여고정하였다. 수술 1년후일반방사선상에서골절은잘유합되었고퇴행성관절염소견은보이지않았다 (Fig. 2). 또, 견갑상부유지복합체가손상받아불안정성을보인예가있었는데초기방사선사진에서골절선이상방으로올라가오구돌기하방을지나는제 3형의관절와골절및견봉쇄골관절탈구가관찰되었다 (Fig. 3A,B). 전방도달법을사용하여관절와골절은유관나사로, 견봉쇄골관절의탈구는정복후 K-강선을이용하여고정하였다 (Fig. 3C). 수술 6주째정복은잘유지되었고 1년추시관찰에서견봉쇄골관절은잘유지되었고관절와의퇴행성 관절염소견은보이지않았다 (Fig. 3D). 견갑골관절와골절은대부분고에너지손상이므로동반손상이 80~95% 까지이르는데동측의늑골골절, 상지골절, 혈흉및기흉, 쇄골골절, 견관절탈구, 상완신경총손상순으로빈도가높다고한다 3). 본연구에서도견갑골골절, 쇄골골절, 늑골골절이가장많았다. 이러한동반손상으로인한사망률이높기때문에동반손상에대해서도각별한주의를요한다. 특히, 기흉의경우에는수술중인공호흡기의양압에의해서도발생할수있으므로주의를해야하며수술이끝난후에흉부사진을촬영하여확인하는것이도움이될수있다 13). 수술후합병증으로는수술부위감염, 만성불안정견관절, 외상성관절염등이있을수있는데본연구에서는소형나사가관절 A B C Fig. 4. (A, B) Initial X-ray and CT scan of 72-year-old male show glenoid fracture (modified Ideberg type II), scapular body fracture, and clavicular fracture. (C, D) This fracture was treated surgically with reconstruction plate for clavicle, cortical screws for glenoid, and reconstruction plate for scapular body. One of the screws used for glenoid fracture penetrated shoulder joint(arrow). This screw was removed 4 weeks postoperatively. D 217
대한견 주관절학회지제 10 권제 2 호 면을침범하는예가있었다. 초기방사선사진에서관절면의 1/2 을침범하고 7 mm의전위를보이는제 2형의관절와골절이관찰되었고동반손상으로견갑골체부골절과쇄골간부골절이있었다 (Fig. 4A,B). 후방도달법으로골절정복후, 관절와는소형나사로고정하고체부는재건금속판을사용하여고정하였으나수술후추시관찰에서소형나사하나가관절와를침범한것을발견하여이를제거하였다 (Fig. 4C,D). 관절와의분쇄골절인제 6형골절이 2예가있었는데일반적으로이골절은관혈정복의대상이되지않으며오히려관혈정복을시도하는것이남아있는연부지지조직에손상을주게되어더해로운것으로알려져있다 6). 그러나삼차원컴퓨터단층촬영에서고정할수있는견갑골경부및외측연등의관절와의하부구조가남아있을경우에는관절와를상완골두와어느정도의관절면의일치성을이루도록정복하는것도선택할수있는하나의치료방법이라고사료된다. 본예에서는직접관절면을정복하지않고간접적으로관절와의하부구조를정복하면서지지금속판역할로재건금속판을이용하였다. 이외에도견봉쇄골관절을고정한 K-강선의실패로제거후재삽입을시행한경우가있었고추시상관절와의안정성에지장이없는경부의골소실이관찰되는합병증을보인예도있었다. 외상성관절염이나불안정성을보인예는없었다. 본연구에서수술적치료방법을시행한견갑골관절와골절 9예를조사한결과 Constant score 는평균 84 점이었고 Adam의기능평가방법에서는우수가 4예, 양호가 3예, 보통이 2예였다. 추시결과상단순골절의경우에임상증상회복속도가빨랐으며 Constant score도높게측정되었다. 이에반하여분쇄골절의경우에는동통의감소도서서히나타났고운동범위및근력의회복시간도오래걸렸다. 이들증례들이견갑골체부골절, 쇄골골절, 견봉골절, 견봉쇄골-쇄골오구돌기인대손상, 상완골골절, 상완신경총손상등정도가심한다발성골절이었던점을살펴본다면수술후의임상결과가우수하다고할수있겠다. 결 론 견갑골의관절와골절은드물지만고에너지손상으로발생하는경우가많기때문에늑골골절, 기흉, 혈흉, 폐좌상, 상완신경총손상및혈관손상등이의심되는경우에는철저한검사가필요하다. 본연구에서는불안정성이있거나관절내골편이큰관절와골절을관혈적정복및내고정술을통해서양호한결과를얻을수있었다. 비록전향적연구가아니라비수술적방법과비교할수없는단점이있지만수술적치료가견관절기능회복에유용하고안전한방법이라고사료된다. REFERENCES 01) Adam FF: Surgical treatment of displaced fractures of the glenoid cavity. Int Orthop, 26: 150-153, 2002. 02) Amstrong CP, Spuy JV: The fractured scapula : importance and management based on a series of 62 patients. Injury, 15: 324-329, 1984. 03) Aulicino PL, Reinert C, Kornberg M, Williamson S: Displaced intra-articular glenoid fractures treated by open reduction and internal fixation. J Trauma, 26: 1137-1141, 1986. 04) Butters KP: Fractures of the scapula. In: Bucholz RW, Heckman JD eds. Rockwood and Green s fractures in adults Vol 1. 5th ed. Philadelphia, Lippincott: 1080-1108, 2001. 05) Constant CR, Murley AHG: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res, 214: 160-164, 1987. 06) Goss TP: Fractures of the Glenoid cavity. J Bone Joint Surg Am, 74: 299-305, 1992. 07) Goss TP: Scapular fractures and dislocations : Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg, 3: 22-33, 1995. 08) Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG: The operative treatment of scapular fractures. J Bone Joint Surg Br, 66: 725-731. 1984. 09) Heggland EJ, Parker RD: Simultaneous bilateral glenoid fractures associated with glenohumeral subluxation/dislocation in a weight lifter. Orthopedics, 20: 1189-1184, 1997. 10) Ideberg R: Fractures of the scapula involving the glenoid fossa. In : Bateman JE, Welsh RP eds. Surgery of the shoulder. Philadephia, Deck- 218
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