대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호 2008 특집 (Special Review) - 담석증의진단과관리 총담관결석의내시경적치료 순천향대학교의과대학내과학교실, 소화기연구소 천영국 Advances in endoscopic treatment of common bile duct Young Koog Cheon, M.D. Institute for Digestive Research and DIgestive Disease Center, Soonchunhyang University Medical College, Seoul, Korea The advent of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) three decades ago had a dramatic impact on the treatment of common bile duct (CBD) stones. The advantages of ERCP over open surgery led to its widespread dissemination ad the predominant method of treating choledocholithiasis. After sphincterotomy, 85% to 90% of CBD stones can be removed with a Dormia basket or balloon catheter. These techniques are described as having both advantages and disadvantages. Methods for managing difficult stones include mechanical lithotripsy (ML), intraductal shock wave lithotripsy, such as electrohyhydroulic lthotripsy (EHL), laser-induced shock wave lithotripsy (LISL), extracoporeal shock wave lithotripsy, chemical dissolution, and biliary stenting. The local expertise and availability of equipment determines the choice of method used. In general, EHL or LISL is used for impacted CBD stones including stones in Mirizzi syndrome refractory to ML. ESWL is best suited for intrahepatic stones. Using currently bile duct stones still require surgical intervention. (Korean J Med 75:633-641, 2008) Key Words: Choledocholithiasis; Sphincterotomy; Lithotripsy 서 론 1. 내시경적유두괄약근절개술 (EST) 1974년유두절개술이소개된이래 1, 2) 로총담관결석의내시경적치료는상당한발전으로해왔고지금은모든총담관결석의가장근본적인치료방법이되었다. 내시경적유두절개술 (endoscopic sphincterotomy, 이하 EST) 후총담관결석의 85% 에서 90% 는 Dormia 바스켓이나풍선도관으로제거가가능하다. 10% 에서 15% 정도는결석쇄석이필요하고결석쇄석방법으로는기계적쇄석, 전기수압쇄석, 그리고체외충격파또는레이저쇄석등이이용되고있다. 내시경적유두괄약근절개술 (Endoscopic sphincterotomy) 후결석제거술 1974년개발된내시경적유두괄약근절개술은점차그수기가확립됨에따라임상적의의와중요성이높이평가되어치료내시경의주요한자리를접하게되었다. EST는기구의개량, 수기의확립에따른유두절개의성공률이나결석제거율의향상으로이미외과적치료에상응하는치료법으로평가되고있으며담도계및췌장질환의치료와진단에대한종래의개념을근본적으로변화시켰다고할수있다. 그러므로소화기내시경학을전공으로하는의사에게있어서는본 EST의습득은매우중요하며, 이를위해서는담도계, 췌장의해부학적, 생리학적지식과더불어 ERCP 수기의향상이필수불가결하다고할수있다. - 633 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 6, 2008 - A B Figure 1. (A) Before endoscopic sphincterotomy. The sphincterotome was inserted into the common bile duct. (B) After endoscopic sphincterotmy state. 1) EST 의적응증과금기 EST는총담관의결석의제거, 오디괄약근기능장애의치료, 내시경적확장술또는배액술을요하는양성및악성담도협착의진단및치료, 급성담석성췌장염이나담낭절제술후담즙누출시내시경적치료등과같은여러상황에있어광범위하게적용될수있다. 본 EST의금기로는출혈성경향과급성췌장염등이있다. 그러나이들은상대적인금기사항으로병태가개선되면문제가되지않는다. EST의국소적인제약조건으로는 1) 직경 2.5 cm 이상의거대결석 2) 간내결석 3) 총담관의협착 4) 3.0 cm 이상의긴말단협착 5) 거대방유두게실등이있다. 그러나거대결석은쇄석기구의개발및레이저쇄석술등의발달로이들방법이사용될수있는병원에서는제약이되지않는다. 결석감돈에의한급성췌장염의경우긴급 EST에의한결석제거가매우유용한치료법의하나이므로이경우 EST를시행하는것을주저하면안된다. 2) EST 의수기 EST의방법은우선절개도를담도내에삽입한후담도내에절개도가들어가있는지를조영제로확인하다. 절개도로선택적담도조영이어려운증례에서는 ERCP용도관으로미리담도를조영시킨후 EST를시행한다. 절개도를담도내에충분히삽입시킨후조영제로확인하 고절개도를서서히빼낸다. 칼이유두밖으로보이기시작하면점차빼내어칼의 2/3가유두밖에보이도록조절하면서보조자로하여금서서히절개도의손잡이를잡아당겨칼이팽팽하게긴장시킨다. 이때칼은 11~12시방향에위치하도록해야한다. 칼이절제예정부위에적당히위치하게되면조영제등주위의액체를가능한한흡인한후전류를통과시킨다. 전류를 1~2 초정도짧게통과시키면서절개도를내시경겸자구의올림장치 (elevator) 를이용하여들어올리면서조금씩끌어당긴다. 통전을시작한후수초후에조직은백색으로변하기시작하며절개되기시작한다. 유두는칼에의한긴장이주어여있기때문에절개가시작되면 V자형으로유두가절개된다 ( 그림 1). 당김형절개도는잘리는속도가빠르기때문에신중을기해야한다. 절개속도가빠를수록천공및출혈이잘생기므로 2~3 mm 정도씩서서히조금씩절개해나가야한다. 절개의방향은담도의경우는 11시에서 12시가이상적이며, 절개의길이는대절개를할경우유두의구측융기상단을한계로하면천공을일으키지않는다. 이부위를넘어서절개하면출혈및천공을일으키기쉽고췌장조직까지손상을주게된다. 절개가완성되면총담관말단부점막이관찰되기도하고, 조영제와함께많은양의담즙이흘러나온다. - 634 -
- Young Koog Cheon. Advances in endoscopic treatment of common bile duct - 3) 특수한경우의 EST 감돈결석이나유두부암에의한원위부간외담관의폐색이이는경우는침형절개도를이용하여유두개구부에서 6~10 mm 상방에담도내로누공을만든다. 이경우에통상 EST때사용하는전류의출력보다낮은출력과혼합파형을사용하다. 담도내로누공이형성되면담즙이유출된다. 다음으로통상의절개도를이용하여충분한유두절개를시행한다. 담도내로절개도의삽입이어려울경우침형칼 (needle knife) 을이용하여예비절개를시행한후통상의유두절개술을시행한다. 또한 two channel papillotome을이용하여유도선이삽입된상태에서유두절개술을시행한다. 이방법은유두절개시행시절개도가미끄러져유두에서빠져나와재삽관이힘든경우유도선이담도내에삽입되어있으므로재삽입이쉬운잇점이있다. 특히큰유두부주위게실이존재하는경우나 Billroth II 문합을받은경우는 EST가어려운경우가있는데특히 Roux-en-Y diversion 후의이같은시술은공장의천공을유발할수있으므로주의를요한다. Billroth II 환자에서 EST의성공률은 74~93.7% 까지보고되고있으며, Billroth II 문합술을시행한환자에서기존의방법으로 EST가어려운경우 needle-knife로팽대된유두부에누공을형성한다음 glidewire를누공을통하여유두부밖으로빼낸다음이 wire를통하여유두절개도를삽입하여 EST 를시행하는방법이있고, 또한새롭게고안된 guide-wire Soehendra Billroth II sphincterotome 을이용하면비교적쉽게 EST를시행할수있다. 또한간외담관의협착으로절개도나유도선의삽입이곤란한증례에서 combined percutaneous transhepatic retrograde endoscopic approach법 ( 일명랑데뷰법 ) 이필요하다. 이방법은경피경간적으로 6 Fr 배액관을담도내로삽입하고 0.035 인치유도선 ( 길이 400 mm) 을통과시켜십이지장까지진입시키다. 유도선은겸자로잡아내시경겸자공으로잡아뺀후 two channel papillotome 을유두선을따라삽입하고유두절개술을시행한다. 4) EST 의합병증및단점 EST의주요한합병증으로는출혈, 천공, 담관염, 바스켓및결석의감돈등이있다. Freeman 등 3) 은이기준에의거하여 EST를시행받은환자 2,347명을대상으로검사시행 30 일이내에발생하는합병증에대하여전향적으로연구한바전체합병증의발생율은 9.8% 였고, 이중췌장염이 5.4%, 출혈이 2.0% 를차지하였다고한다. 이연구에의하면오디조 임근기능장애을가진환자들에서췌장염의발생이많았고, 간경변증을앓고있는환자에서 EST 후출혈의빈도가의미있게증가하였다. 또한담관의삽관이힘든경우, precut EST를시행한경우, 경피경간적내시경적치료를병용한환자에서이들합병증의발생빈도가증가한다고하였다. 그러나환자의나이나동반질환의수, 담관의직경등은이러한합병증의발생에커다란영향을미치지않았다고하였다. 한가지흥미로운것은 1주일에한번이상의 EST를시행하는내시경의가시행한환자에서그렇지않은의사가시행한환자군에비하여합병증의발생빈도가낮았다는점으로, 이는이러한수기를시행하는의사의숙련도의중요함을다시한번느끼게한다. EST의합병증에대한국내의보고에의하면조기합병증이 5.8% 에서 10.7%, 사망률은 1% 미만으로보고되고있다 4). Precut EST의안정성에대해서는보고자마다많은차이를보이는데, Amsterdam group과 Kasmin 등 5) 의연구에의하면전체적인합병증의발생빈도는 11% 로보고하고있는반면앞서언급한 Freeman 등 3) 은 24.3% 로매우높게보고하고있다. 국내보고에의하면 6) 침형절개도를이용한유두괄약근절개시 10.5% 의환자에서합병증이발생하여고식적유두괄약근절개술시발생한 8.0% 와차이가없다고보고하였다. 최근자동분획절개기능을갖고있는고주파수생성기인 ERBE (Erbe Elektromedizin, Tubingen, Germany) 는일명 endocut 이라고도하는데조임근절개시기존의혼합형전류발생기에비해출혈과천공의위험성을줄인결과를보여주고있다 7). 이상에서언급한조기합병증외에 EST와관련된후기합병증으로는유두부근육의파괴로인한담즙내세균감염과간담도계의생리적인담도흐름의변화로인한색소담석의발생빈도의증가및재발, 유두협착등과같은합병증이알려져있다 8). 그러나 Prat 등 9) 은장기적으로볼때 EST 후의이러한합병증의발생빈도는매우드물기때문에담석증을앓고있는비교적젊은나이의환자에서도 EST는비교적안전하게시행될수있을것이라고하였다. 5) EST 후결석제거술 EST 후총담관결석의 85% 에서 90% 는 Dormia 바스켓이나풍선도관으로제거할수있다 10) ( 그림 2). 바스켓또는풍선도관의선택은시술자의선호도에달려있다. 그러나결석의크기가위두부속기구를선택하는데가장중요한요소일것이다. Dormia 바스켓은풍선도관에비해견인력이 - 635 -
- 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호통권제 580 호 2008 - 내시경적유두괄약근풍선확장술 (Endoscopic papillary balloon dilation with lithotomy, EPBD-L) 1. 배경 Figure 2. The black pigmented stone was removed by Dormia basket. 좋기때문에일반적으로큰결석 (1 cm 이상 ) 을빼어내는데더좋다. 여러개의작은결석들을제거하는데는그물망과같이바스켓을닫지않고열어놓은채로제거하는것이용이할수있다. 풍선도관은풍선을팽창시켜담관을폐쇄시킴으로써작은결석들을제거하는데도움이된다. 또한기존의삽입한유도선을이용하여간내결석을제거할수있고쉽게반복적으로결석제거시도를할수있게해주는장점도있다. 결석을제거함에있어하부담관이상부담관에비해상대적으로직경이작고, 또하부담관의협착이존재하는경우에서는바스켓이나풍선도관으로결석제거시하부담관에서결석이끼어제거하는데실패하는경우도있다. 결석끼임 (impaction) 을방지하기위한기술로는조임근절개술을충분히하여유두부개구부를충분히확보하거나풍선도관을팽창시킨채로유두부를통과시켜개구부를충분히넓혀주어결석이유두부에끼임현상을막아줄수있다. 또한결석을바스켓으로잡고빼어낼때빼어내는힘의방향을담관의축과일치시켜야한다. 결석이어느정도클경우에는바스켓으로제거시결석을여러개잡아빼지말고하나하나잡아빼도록하고유두부에서가까운결석부터잡아뺀다. 최근에는 EST를시행하지않고풍선으로괄약근을확장시킨후결석을제거하는이른바내시경적유두괄약근풍선확장술 (endoscopic papillary balloon dilatation, 이하 EPBD) 이여러기관에서시행되어보고되고있는데, 이방법은오디괄약근의기능을보전할수있을뿐만아니라 EST로인한합병증을피할수있는장점이있는것으로알려져있다. EPBD 후결석을제거하는방법은최초 1983년 Staritz 등 11) 에의해서시도되었으나그당시에는풍선확장후유두부의일시적인부종으로인한췌장염과패혈증의염려때문에큰관심을얻지못하다가최근들어이방법의안정성및총담관결석치료의효과에대하여새롭게재조명되면서여러기관에서시행중에있다. 2. 방법 EPBD의시행방법은보고자마다약간씩다르나본교실에서시행하는방법을소개하면다음과같다. 즉, 먼저상부소화관내시경검사에준하여환자를전처치한후십이지장경을십이지장에삽입하여 X-선유도하에총담관을선택적으로조영한후유도선을총담관내에삽입한다음이유도선을따라 6내지 8 mm의고압력정수압의풍선을총담관내로삽입한다. X-선유도하에풍선을유두괄약근부위에적절히위치시킨다음조영제와생리식염수를혼합한액을주입기를이용하여최대 12기압, 최대풍선직경 8 mm까지풍선을확장시킨다 ( 그림 3). 풍선의확장시간은유두괄약근에의한풍선의압박소견이완전히소실된시점을기준으로하여 60초혹은 120초간 1차례실시한다. 3. EPBD 의성적 Minami 등 12) 은담도결석의제거에있어 EPBD와 EST의효과를비교하였는데, 두군에서모두 100% 에서결석의제거가가능하였다고하였다. 췌장염과같은합병증의발생빈도는양군에서모두 10% 로차이가없었으나 EPBD군에서 EST군보다결석을제거하는데보다많은시간이소요되었다. 본교실의성적으로보면 13) 1996년 10월부터 1997년 7월까지총담관결석으로진단된환자 42명을무작위로 EPBD - 636 -
- 천영국. 총담관결석의내시경적치료 - 가될수있다. 미국에서 EST와 EPBD와의다기관무작위비교연구에서췌장염의빈도가 EST군에비해약 10배이상에서발생하였고, 특히 EPBD군에서두명의환자가시술후발생한췌장염으로사망하였다 16). 그러나전연구와유사한무작위비교연구에서는비록대상환자의평균나이가전연구와비교하여의미있게높았지만 EPBD 후췌장염의빈도가 EST 군에비해증가하지않았다 17). 향후 EPBD의장기추적관찰성적및후기합병증에대한보다많은연구가필요하고이를바탕으로한일반적인일치된의견에대한토의가필요할것이다. 어려운총담관결석의치료 (Management of difficult common bile duct stones) 1. 어려운결석 (difficult stone) 의정의 Figure 3. The papilla was dilating by a high pressure hydrostatic balloon. (21명) 및 EST군 (21명) 으로분류한후담관결석제거술을시행한바다음과같은결과를얻을수있었다. 1) EPBD 군및 EST군의총담관결석의평균개수는각각 2.4 (1-9), 2.3 (1-8) 개였으며결석의최대직경의평균크기는 15.2 (5-30) 및 16.5 (7-35) mm였다. 2) 전체적인결석제거성공률은 EPBD군의경우 90.4% (19/21), EST 군은 100% (21/21) 였다 (p>0.05). EPBD 로결석제거에실패한 2예에서는 EST를시행하여결석을제거하였다. 3) 결석의크기가 10 mm 이하인경우전예에서 1회의 EPBD로결석의완전제거가가능하였다. 4) 결석의분쇄를위하여기계적쇄석법이나체외충격파쇄석술을시행한경우는 EPBD군의경우 52.3% (11/21) 였고, EST군의경우 33.3% (7/21) 였다 (p>0.05). 6) 결석제거술후의조기합병증 ( 급성췌장염, 발열, 출혈, 십이지장천공 ) 의발생빈도는 EPBD군에서 9.5% (2/21), EST 군에서 14.3% (3/21) 로양군간에큰차이가없었다 (p>0.05). EST와비교하여풍선확장술의결점은확장된유두부입구크기가제한되어있다는것이다. 일반적으로결석크기가 8 mm 이상인경우에는흔하게기계적쇄석술이요구된다. 한연구에의하면풍선확장술만시행한경우에서결석제거실패율이 22% 정도이었고 14), 또다른연구에서는 15) 풍선확장술후결석을제거함에있어약 31% 에서기계적쇄석술이필요하였다고하였다. 또한풍선확장술후높은빈도의췌장염의발생이문제 결석이 15 mm 이상으로커서 Dormia basket 또는풍선도관으로제거로실패하거나담관의협착상방에결석이존재, 담관에꽉끼어서 (impacted stone) 바스켓으로잡히지않아담석분쇄가필요한경우을말한다. 결석을분쇄하는데는기계적쇄석법과충격파쇄석법이있고, 대체법으로담도배액관을일시적으로삽입해두어결석을분쇄를유도할수도있다. 2. 거대총담관결석의제거법 1) 기계식쇄석법 (Mechanical lithotripsy) 기계식쇄석법은바스켓카테터를이용한결석파괴방법으로원리는쇄석기를이용하여파지한거대결석을물리적압력으로파괴시켜작은절편으로만들어적출이용이하게하는것이다. 내시경적기계식쇄석법의기구구조는증강된 Dormia 바스켓, polytetrafluroethylene (Teflon) sheath부, 그리고조작부로구성되어있다. 먼저바스켓으로결석을포획후하부담관으로끌어내리고유도적인 Teflon sheath를제거후외경이 6에서 9Fr되는금속코일로교체한후분쇄핸들을조작하여결석을분쇄한다. 분쇄할때주의할점은포획된결석을담관중부방향으로올린다은핸들을통해분쇄동작을실시하여야하는데그이유는분쇄된결석조각들이하부담관의전유두부에꽉끼는현상을막을수있다. 본쇄석기의응용대상은결석의장경이 20 mm 이상으로비교적큰결석인경우와 20 mm 이하이더라고비교적유두가작은경우, 담관말단부의협착이긴증례서매우도움이된다. - 637 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 6, 2008 - 기계식쇄석술의장점은수기적으로종래의바스켓적출조작과유사하여비교적간편한편이며, 포획된결석을핸들회전조작으로강력한압력으로파괴시키고효과는즉효적이다. 그리고 EST 자체의합병증을감소시킬수있는장점이있다 18). 따라서본법은통상의담석적출법으로곤란한거대결석에대해서획기적인효과가있으며, 전기수압쇄석법이나화학적쇄석법의문제점을해소할수있는방법으로서그유용성이널리인정되어현재많이시행되고있다. 내시경적기계적쇄석시결석이깨지지않고바스켓의금속선만파열되거나하부담관에결석이꽉끼인채로더이상쇄석이불가능한경우에는응급쇄석 (emergency-type lithotriptor) 을실시하여야하고본법에이용되는쇄석기는 Wilson-Cook사의 Soehendra 쇄석기와 MTW사의쇄석기가있다. 쇄석기의구조는금속 sheath부와핸들부로되어있다. Soehendra쇄석기의금속 sheath는직경이 6 mm이고사용방법은큰결석을일단바스켓 ( 직경 40 mm) 으로잡은후유두부근방까지끌어낸다. 우선쇄석기를사용치않고결석을제거하도록시도하여보고쇄석기를사용하여야할것으로판단되면결석을포착한바스켓을그대로유지하고있는상태에서내시경을제거한후 X-선투시하에금속 sheath를결석을포착하고있는쇄석기의 sheath를따라유두부까지밀어넣는다. 이때보조자는결석이포착된바스켓에서빠져나가지못하도록테플론 sheath내의 Dormia 케이블을당긴상태를계속유지시킨다. 금속 sheath를빠져나온테플론으로씌워진 wire를핸들에끼워넣고서서히돌리면금속 sheath내로결석을포착한바스켓이끌려들어와결석이분쇄된다. 이상의방법을시도하여결석을적출하지못한경우경구적담관내시경을통해전기수압쇄석법을이용하여결석을분홰시킨후제거한다. 또한담관내에담도배액관을삽입하여담즙을배액시켜결석감돈에의한담관폐색을예방한다. 시행하여야하며, 바스켓을벌린상태에서카테터를밀어넣지않도록해야한다. 두번째의문제점은주로총담관이나간문부의감돈결석에서발생되는경우인데이경우에는전기수압쇄석법이나경구적담도내시경하쇄석법의병용이유효하다 19). 또한사용상의문제점으로는바스켓이완전히열리지않는경우, 바스켓 wire부가끊어지거나변형되는경우, 쇄석기조작부의일탈혹은비닐 sheath가분리된경우가있다. 2) 체내결석쇄석술 (Intracoporeal lithotripsy) 충격파쇄석술은결석이너무단단하거나바스켓으로포획하기에너무커서기계식쇄석술이실패한경우에이용한다. 체내충격파쇄석술은십이지장의겸자구를통해담도경을담도내로삽입하여실시한다 (Mother-baby endoscope system). 본법은경구경유두적경로를통해내시경직시하에결석을확인한후쇄석이가능한유일한방법이며, 담도내시경이도달할수있는모든부위의담도결석은본법의적응대상이된다. 그러나본법은특별한내시경기구와복잡한수기가필요하기때문에기계식쇄석법을포함한통상의쇄석법으로불가능한경우에만응용하고있다. 즉본법의적응으로는총담관의감돈결석, 간내담관결석, 담낭관결석등이있으며, 거대총담관감돈결석이나담낭관결석에서는효과가좋으나간내담관결석의경우성공률이낮다. 이는간내담관의굴곡이나심한협착에의해내시경의삽입이나결석의관찰이곤란하기때문이다. 그러나대부분의경우다른방법으로결석제거가불가능한경우에주로적응증이되므로그유용성은높게평가되고있다. 본법에의한결석제거조작은 babyscope에의해내시경직시하에결석을확인한후각종의기구를이용하여쇄석하는것으로, 쇄석기구로는후술하는전기수압쇄석기 (electrohydraulic lithotripsy) 와레이저쇄석기 (laser lithotriptor) 가있다. 본법의문제점으로는수기가비교적복잡하고숙련을요하며기구의유약함이아직문제점으로되어있다. 기계식쇄석법의문제점기계식쇄석법의문제점으로는 (1) 금속 sheath의선단부가딱딱하여담관의손상이나천공을일으킬수가있는가능성이있는점과 (2) 바스켓이나카테터가비교적유연성이적어결석과담관벽사이의간격이없는경우에는결석을포착하지못하는경우가있다는점이다. 첫째의해결점으로는결석의바로직전혹은직상부에서만바스켓의개폐를 3) 전기수압쇄석술 (Electrohydraulic lithotripsy, EHL) EHL은액체존재하에결석표면에서고전압방전을발생시켜결석을분쇄한다. 두개의전극사이에서축전기에서발생한 18,000 V의방전이일어나액체속에서소위유전체방전 (dielectric breakdown) 과전리기체 (plasma) 를발생한다. 초기에는 4.5Fr의탐침을이용한 EHL은요로결석분쇄에이용되었지만점차직경이작은것이개발되어 3 Fr 탐침이 - 638 -
- Young Koog Cheon. Advances in endoscopic treatment of common bile duct - 개발되어내시경으로삽입이가능하게되었고, 어려운결석을분쇄하는데효과적인방법으로이용되고있다. 그러나 EHL의가장큰문제점은잘못방향을잡아담도벽에탐침이닿은채로방전으로하게되면담도벽의손상으로출혈이나천공을유발할수있다. 그러므로담도경직시하에시술을시행하여야한다. 경구경유두적경로를통한본법의시술은 EST직후 mother-babyscope을이용하는방법으로총담관결석에대한치료효과가외과적수술에못지않으며오히려더낳은방법으로높이평가되고있다. 특히풍선이나바스켓또는기계식쇄석법으로결석의제거가불가능한총담관의거대결석이나감돈결석에대한탁월한쇄석능을보이고있으며, 또한경구적담도내시경은경구경유두적경로를간문부근방의간내담관이나담낭관의관찰이가능하므로이들부위에국한되어있는결석을직시하에쇄석제거하는것도본법을병용하면유용하다. 이상과같이담도계결석의치료에있어내시경직시하 EHL은비교적안전하고유효한쇄석법으로특히레이저쇄석법이나체외충격파쇄석등에비해쇄석율이높고가격이저렴하므로앞으로풍선이나바스켓혹은기계식쇄석술등통상적인결석의제거술로제거가불가능한담도계결석의치료에우선적으로선택할수있는치료법으로생각된다. 그러나추후개선되어야할문제점으로는쇄석탐침의내구성이약하다는점을들수있다. 4) 레이저쇄석법 (Peroral laser lithotripsy) 최근새로운시도로써레이저쇄석기를이용한결석제거술이활발히연구되고있는데, Neuhaus 등 20) 은평균직경이 25 mm 이상으로제거가힘든결석환자에서새로이개발한 stone-tissue recognition system을장착한 594 nm pulsed-dye laser를이용하여 97% (37/38) 의환자에서평균 1.3회의시술로특별한합병증이없이결석을제거할수있다고보고하였다. 이장치는조직의손상을최소화하기위하여개발된것으로레이저섬유의선단이결석이아니라주위의조직과접촉하게되면자동적으로조직을인식하여레이저빔의발사가중단되도록고안된장치이다. 하지만장비는워낙고가여서아직까지일반적으로사용되지않고있는실정이다. 총담관결석또는간내담도결석을제거하는데있어비수술적요법으로서내시경적괄약근절개술후풍선및바스켓을이용한결석적출술이있고, 담도경을이용한경피적방법으로간내담도결석적출술이있으나 2 cm 이상의거대 결석이나결석하방으로담도협착등의원인에의한제거가어려운담도결석인경우에는기계적, 전기수압, 체외충격파등을이용한쇄석술로쇄석후풍선및바스켓을이용한담석적출법이시도되고있으나이것으로모든담석에서성공적으로제거하지못할수도있다. 그러나최근레이저를이용한담도결석쇄석및결석제거에대한좋은결과가보고되고있어소개하고자한다. 본교실에서사용하고있는레이저는 U100 레이저시스템으로서독일의 World of Medicine에서개발한것으로서일명 FREEDY (FREquency Doubled Double Pulse YAG Laser) technology로서 flash lamp 에의해 Nd:YAG crystal 이활성화되어 1064 nm (infrared) 에서에너지파가방출되고결석표면에서 plasma 를형성하여충격파를만들게되어결석을분쇄하게된다. 여기서전리기체라는것은 532 nm의녹색빛이목표물을치게되면목표조직에서높은흡수로인해매우빠른시간내에고열이발생하게되어 plasma 를형성하는데높은에너지수준의원자로서핵에서전자가방출되고이런 plasma 가소실되면서기계적충격파가생성되게되고담석을분쇄하게된다. U100 레이저시스템은담도결석과접촉시에결석을쇄석하여완전히분쇄시켜제거가가능하고더불어생체조직과접촉시조직의손상을유발하지않아천공의위험이없다는장점이있으며크기가작고무게가무겁지않아유동적이며비용이기존의레이저에비해싼장점들이있다. 그리고 EHL과비교하였을때 EHL을위한 probe는반고형적 (semi-rigid) 이어서적용하는데제한이있는반면, U100 시스템에서사용되는레이저 probe는 glass fiber로서유연성이좋은장점이있다. 5) 담도배액관삽관술 (Stent insertion, temporary or permanent) 거대총담관담석의치료에있어담도배액관의역할에대한연구가최근에활발히연구되고있다. 현재까지진행된바에의하면내시경적결석제거술에실패한환자에서일시적으로담도배액관을유치시키는것은매우효과적이고안전한방법으로알려져있다. 담도배액관을삽입하므로써황달이나담관염등의치료에도움이되며, 결석크기가작아질수있고, 추후재차내시경적결석제거술을시행함으로써결석제거의성공률을높일수있다 21). - 639 -
- 대한내과학회지 : 제 75 권제 6 호통권제 580 호 2008-6) 조임근절개술후거대풍선확장술 (Large balloon dilation of the papilla after EST) 담관결석의크기가커서조임근절개술또는풍선확장술만으로결석을제거할수없을때에는기계적쇄석술, 전기수압쇄석술등의여러쇄석방법을동원하게된다. 내시경기계적쇄석술의성공률은 80~90% 정도로보고되나, 시술시간이길어지고사용하는부속기구들에의한유두절개부위및담관의손상, 바스켓의감돈등의문제점이있다. 조임근절개술을시행할때출혈, 급성췌장염, 급성담관염, 천공등의합병증이발생할수있다. 최근에 Eroz 등 22) 이거대결석을제거하는데있어조임근절개술후큰풍선확장술을병용하여좋은결과를발표한이후우리나라에서도상기방법을이용하여거대결석을포함한일반바스켓으로제거가어려운결석제거에도좋은결과를보이고있다 23). 우리나라에서시행된거대총담관결석제거술을위한조임근절개술후큰풍선확장술을병용한다기관공동연구결과에의하면총 166명의환자에서조임근절개술후큰풍선확장술을시행하였는데평균담석의직경은 16.1 mm였으며, 83% (137/166) 에서결석을완전히제거하였다. 합병증으로는급성췌장염이 7명에서발생하였고, 5명에서출혈이관찰되었으며이중 1명은과다출혈로사망하였다. 결석이크고다발성의총담관결석에서기계적쇄석술의시행횟수를줄일수있다고하였다. 그러나상기연구가전향적인연구가아닌단점이있다. 최근조임근절개술의전향적비교연구에서조임근절개술후큰풍선확장술이기존의조임근절개술만시행한군에비교하여비슷한결석제거율과합병증으로보였지만여전히기계적쇄석술을횟수를줄이지못했다고하였다. 향후좀더많은대상에서전향적인추가적인연구가필요할것으로생각된다. 결론선택적삽관기술과기구의발달은어려운선택적삽관을하는데도움을줌으로써결석을효과적으로제거할수있게해준다. EPBD 는 EST에대한대체방법으로소개되었으나향후일반적인사용을권유하기까지에는좀더연구가관찰이필요하다. EST에대한장기합병증은드물고있다하더라고내시경적으로다시치료가가능하다. 대부분의총수담관결석들은일반바스켓, 풍선, 또는기계적쇄석술로제거가가능하다. 약 5에서 10% 환자에서기계적쇄석술외의다른쇄석술, 즉 EHL, 레이저쇄석술또는 ESWL이필요하기도하다. 그러나이런쇄석술이모든센터에서가능한것은아니고각센터에서가능한쇄석술이선택되어질것이다. 새로운세대의레이저시스템은자동적으로결석과조직을인지하여조직손상을적게주며, 좀더진보된아기내시경, 그리고새로운세대의 ESWL 기계는좀더쉽고, 안전하게결석을분쇄하고제거할수있게해줄것이다. EHL 은상대적으로비용이적고, 효과가빠르나기구를다룸에있어숙련이요구된다. 이에비해레이저법은좀더안전하고, ESWL 은총수담관결석보다는간내결석에유용하다. 담즙배액관삽입은결석을완전히제거하지못한경우담관염을예방하고나중에결석을다시제거할때결석의크기를줄일술있다. 현재비수술적기술이발달함에따라총수담관결석을제거하는데있어수술적처치가요구되는상황이 1% 미만으로감소되었다. 통상적인수술은내시경적결석제거가실패하거나유용하지못한상황에서신중히고려되어야하겠다. 중심단어 : 총수담관결석 ; 조임근절개술 ; 쇄석술 REFERENCES 1) Classen M, Demling L. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of vater and extraction of stones from the choledochal duct (author's transl)] Dtsch Med Wochenschr. 99:496-497, 1974 2) Kawai K, Akasaka Y, Murakami K. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 20:148-151, 1974 3) Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PJ, Moore JP, Fennerty MB, Ryan ME, Shaw MJ, Lande JD, Pheley AM. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 335:909-918, 1996. 4) 박철성, 문정식, 김기헌, 이재학, 정경헌, 강명원, 여향순, 박홍배. 내시경적유두절개술 : 1155 예의분석. 대한내과학회지 50:633-640, 1996 5) Kasmin FE, Cohen D, Batra S, Cohen SA, Siegel JH. Needleknife sphincterotomy in a tertiary referral center: efficacy and complications. Gastrointest Endosc. 44:48-53, 1996 6) 심찬섭. 담도결석의내시경적치료. 대한소화기학회지 24: 679-692, 1992 7) Kohler A, Maier M, Benz C, Martin WR, Farin G, Riemann JF. A new HF current generator with automatically controlled system (Endocut mode) for endoscopic sphincterotomy: preliminary experience. Endoscopy 30:351-355, 1998 8) Sand J, Airo I, Hiltunen KM, Mattila J, Nordback I. Changes - 640 -
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