대한방사선의학회지 1992; 28 (3) : 4 1 3~ 4 1 8 Journa l of Korean Radiolog ica l Society, May, 1992 초기유산의예측을위한초음파진단의기준제시 차병원방사선과 - Abstract- 전순애 안명옥 이영두 차광열 Ultrasonographic Findings of Early Abortion:Suggested Predictors Soon Ae Jun, M.D., Myoung Ock Ahn, M.D., Young Doo Lee, M.D, Kwang Yul Cha, M.D. D epartment of Radiology, Cha Women s Hospital of Seoul. To investigate predictable ultrasonographic findings of early abortion. To investigate objective IUles for the screening of abortion Ultrasonographic examination of 111 early pregnancies between the sixth and ninth week in women who had regular 28 day m enstrual cycles was performed. Ultrasonographic m easurem ents ofthe gestational sac, crown rump length and fetal h eart rate were performed using a linear array real time transducer with doppler ultrasonogram All m easurements of 17 early abortions were compared to those of 94 normal pregnancies. Most of early aborted pregnanices were classified correctly by disciminant analysis with G-SAC and CRL (G SAC =0.5 CRL+ 15, sensitivity 76.5, specificity 96.8). With the addition of FHR. 94. 1 of early abortions could be predicted. In conclusion, ultrasonographic findings of early intrauterine growth retardation, small gestational sac and bradycardia can be predictable signs suggestive of poor prognosis of early pregnancies Index Words: Ultrasound fetus Ultrasound comparative study Fetus. a bnormality Fetus. death 서 론 하여는추적초읍파검사가권장되고있다. 그러나임신초 기에한번의초음파검사결과로정상임신과비정상임신을 구분하는객관적기준은아직제시된바없다. 일반적으로 최근초음파기기의발달로임신초기에태아태냥의크 임신 7-12주사이에태아심박동이확인된임신에서는 88- 기와태아심박동을확인할수있게되었으며이를통하여 90 에서정상임신으로유지된다고알려져있다 ( 2, 4. 5). 그 출산에이르는성공적인임신을유지시킬수있을것인가에 러나자연유산되는나머지 10 임신에대한조기초음파진 대한예측이가능하다고믿어져왔다 ( 1-3). Mantoni 는절 단소견에대하여는잘알려져있지않다. 저자들은초기임 박유산의경우태야의크기가작은임신이정상크기의태 신중자연유산으로진행되는비정상임신을구분하기위하여 아보다성공적인임신으로유지될가능성이희박함을제시 이들의초음파검사소견을정상임신과비교하고이를이용 하였다 ( 2). 비정상임신의경우태아성장과발달이정상에하여비정상임신을 screenmg 하는객관적기준을제시하기 비하여지연된다는사실이알려져있으며이를진단하기위위한목적으로본연구를시도하였다. 차병원산부인과 Department of Oh & Gyn, Cha Women s Hospita1 연세대학교의과대학예방의학교실 Department of Preventive Medicine and Public H ealth. Yonsei Uni versity Medica1 Col1ege 이 논문은 1991 년 10 월 28 일접수하여 1 992 년 2 월 1 3 일에채택되었음 - 413-
대한방사선의학회지 1992; 28(3) : 413~418 대상및 방법 를독립변수로하고임상결과와비교하였다. 통계분석은 SPSS(Statistical Package for Social Science) 를이용 하여단순회기분석 (Simple Linear Regression Analysis), t-test 와다변수분석으로판별분석 (Canonical Di 본연구는전향적인방법으로 1990 년 1 월부터 1990 년 8 scriminant Analysis) 를하였다. 월까지의기간중차병원에내원한산모중 28 일간격의규 칙적인월경주기를강는임신 6 용주의산모를대상으로최 초초음파검사상태아심박동이확인된경우만을선정하였 다. 초음파검사는임신확인을위하여혹은질출혈이있는 경우에시행하였으며, 초음파기종은 ALOKA SSD 650 으로 경복부검사를하였으며. 3.5MHz linear transducer 에 pulsed Doppler 를장착하여태낭의평균크기 ( Mean Gestational Sac Size, GSAC). 태아정둔장길이 (Crown Rump Length, CRL) 와 Doppler 를이용한태아심박동수 (Fetal Heart Rate, FHR) 를저자 1 인이측정하였다 ( Fig. 1). 평균태낭의크기는, 태낭의내부경계를측정하였고, 가 료세로, 높이의평균을하였으며, 측정단위는 mm 로하였 다 ( Fig. 2), 임신주수는마지막월경시작일부터계산하였 다. 모든환자는한번이상의추적초음파검사를하였으며, 각환자마다최초에실시한초음파검사의계측치만을자료 분석에포함시켰다. 정상분만하였거나, 환자의임상기록과추적초음파검사로 임신후반까지정상으로성장하는환자는 정상군으로분류하고, 자연유산되거나태아심박동이없는 경우는유산군으로분류하였다. 7~ 2 과 111 명의환자중 94 명 ( 84. 7 ) 은정상임신과분만으로진 행되었고 17 명 ( 15. 3 ) 은자연유산으로진행되었으며, 인공 유산을시행한예는없었고, 이에관한임상적자료는표 1 과같다. 정상임신으로진행된환자와유산으로진행된환 자는나이와임상증상등은차이가없었으나, 질출혈은유 Table 1. Clinical Characteristics of 111 Patients Normal Early Pregnancy Abortion (n=94) (n= 17) Maternal Age (years) 29.15 土 4. 15 29.86:t 4.71 Vaginal Bleeding 19(20.2) 10(58.8) Lower Abdominal Pain 5(5.3) 1(5.8) Previous Spontaneous 28(29.8) 6(35.3) Abortion 저자들은임신 6-9 주의자궁내에태아가어떤환경조건에 Outcome 51 Deliveries 17 Abortions 서유산으로진행되는가를알아보기위하여초음파계측치 43 On-going pregnancies a b Fig. 1. a.b. Longitudinal section of the uterus. The gestational sac measured 18 x 23 x 14mm and fetal pole 8mm Fetal heart rate was 164 beat/min - 414 -
전순애외 : 초기유산의예측을위한초음파진단의기준제시 a Fig.2. a. The mean gestational sac m easured 19mm in diameter and the crown-rump length 15mm. It means relative small gestational sac size compared to the fetal pole, which m eans grave prognosis of the fetus. b. Another case of the unsuccessful outcom e of the early pregnancy. The mean gestational sac m easured 16mm and the fetal crown rump length 15mm, which proceed to missed abortion within a few days. b Table 2. Comparison of Early Abortion with Normal Pregnancies G.A. NO. ofcases G-SAC(mm) CRL (mm) FHR (bpm) Normal Preg. Early Ab. Normal Preg. Early Ab. Normal Preg. Early Ab. Normal Preg. Early Ab. 6 Week 33 3 2 1.5 :t 5.0 17. 8 土 4.7 5. 1 土 3.3 2. 7 土 0.6 121 土 15 7 Week 38 7 27.4 :t 5.0 18.4+6.5 9. 8 土 3. 6 3.4 :t 1.5 142 土 15 8 Week 12 5 34.2 :t 5.4 14.1 +6.2 15.2 土 4. 1 7. 4 土 4.4 162 土 11 9 Week 11 2 38.2 土 5.6 16.0 :t 2.8 2 1. 3 士 3. 4 9. 0 土 4. 2 173 土 12 118 土 25 94 土 9 127 :t 16 135 土 21 Mean :ts.d. P<O.OI in G-SAC, CRL, FHR 산군에서많았으며통계적인의의가있었다 (p=0. 0024) 정상군과유산군의임신주수에대한태아발육의초음파측정치에관한비교는표 2와같다. 모든임신주수에서유산군은정상군에비해태아발육이지연되었음을알수있으며 6주를제외한 7주 8주 9주에서는태낭의크기, 태아정둔길이, 태아심박동수가통계적으로유의한차이가있다 (Fig. 2-5). 또한정상군에있어임신주수와각각의태아발육지표들간의상관관계를직선희귀공식으로나타난결과는아래와같다. GSAC i = 0.8273 x GA - 15.34367(R 2 = 0.636 P< 0.001) CRL i = 0.7664 x GA-29.42134(R 2 = 0.766 P < O.OOl) FHR i = 2.4408 X GA + 14.52026(R 2 = 0. 588 P < 0.001) (GA : Gestational age, days) (i 주어진임신날짜수 ) 다변수분석으로는판별분석을사용하였다. 판별분석 (di scriminant a n a l ys i s) 은연속형자료인독립변수들을이용 GESTATIONAL SAC DIAMETER (mm) 60 50 40 30 10 -+- ABORTIQ N ---- NORM AL :~ t o 40 45 50 55 60 65 GESTATIONAL AGE (day) Fig. 3. GA vs. GSAC 70 7 5-415-
대한방사선의학회지 1992 ; 28 (3) : 413~418 CRL(mm) 35 G-SAC(mm) 60 30 --"" ABORTION -- NQRMAL 50 25 20 15 10 40 30 20 10 - -. ---- --- - ----: -- - -----i i G-SAC 1/2 CRL 15 G-SAC. 5222 CRL 14.6673 ' ABORTION NORMAL 5 50 55 60 65 GESTATIONAL AGE (day) Fig. 4. GA vs. CRL 70 75 o o Fig. 6. G-SAC vs. CRL 5 10 15 CRL(mm) Table 3. Classification Results 20 25 FHR(b/ m) 200 150 D~cutting score D>cutting score Early Ab 퍼4 ηnormal Preg. 3 mm 16 95 111 100 50 D: Discriminant Function of Correct Classification 93.7 Sensitivity = 76.5 Positive Predictive Value = 81.3 Specificity = 96.8 Negativre Predictive Value = 95.8 -+- ABOATION -- NORMAL o 40 45 50 55 60 65 GESTATIONAL AGE (day) Fig. 5. GA vs. FHR 하여범주형종속변수에대한판별을확율적으로가능케해 주는변수들의선형결합 (!inear 70 75 combination) 즉판별함수 (discriminant function) 를도출하는과정이다. 여기서는 GSAC 과 CRL 두개의변수로서임신예후를예측할수있는 공식을구하기위해이들변수를독립변수로하여정상군과 유산군두군으로구분되는종속변수에대한판별분석을시 행하였다. 분석결과도출된판별함수및 cutting scor e 는 아래와같다. Discriminant Sc(ne(D)=O.09938 CRL+ O.1903 G-SAC - 3.9587 n2c1+n1c2 Cutting Score=~ 꾀 i 주김 2~~ = 1.16756 (n= group size, C= group centroid) 이에의한 Discriminant Function 의도표는 Fig. 야 } 같 다. 유산으로진행된 17 예중 13 예는판별분석에의하여비 정상으로구분되었다. 또한판별함수를이용한정확도는표 3 과같으며전체적으로 93.7 의일치도. 76.5 의예민도, 96.8 의특이도, 양성예측도 81. 3. 음성예측도 95.8 였 다. 이상의결과를종합하여초기유산을예측할수있는 4 가지 Rule 를만들었다. 먼저 Rule 1 (GSAC< 1!2CRL+ 15) 은앞서도출된판별함수의변형으로상대적인양수과소 태낭 (Sma]] GSAC size) 를나타내는경우를걸러낸다고볼 수있다. 다음 Rule II, lii. IV 는임신주수에대한태낭, 태 아정둔장, 및태아심박동의성장지연을나타내는수식으로 서정상군의단순회기선 (regression equation) 을기준으로 2 주이상의태아발육부전을보이는경우를걸러내는수식 이다. Rule 1 : GSAC< 1/ 2 CRL+ 15 Ru~II : GSACi<GSACi 14 Rule III : CRL i< CRL i- 14 Rule IV: FHR i< FHR i- 14 위의 Rule 가운데 Rule 1, II. 1II 를적용한결과는표 4 와같다. - 416- 위의결과는판별함수에의한결과표 3 에비해예 민도는높지않으며특이도는낮아 Rule II. 1II 이 Rule 1 에도움을보여주지않음을보여준다. 반면 Rule 1 과 IV 를적용한결과는표 5 에서보는바와 같이특이도에는큰변화없이예민도는 94.1 로높아짐을 보여준다. 즉 Rule 1 으로예측되지않았던 4 예의유산군중 3 예가 Rule IV 에의해예측되어 17 개의유산으로진행된경 우중 16 예를예측하였다.
전순애오1: 초기유산의예측을위한초음파진단의기준제시 Table 4. Screening Results When Rules IIIIIIII are 않은것과유사하다고추측된다. 초기임신의태아발육지 Satisfied Predicted Unpredicted Early Ab. Normal Preg. 떠8 21 4 90 n 111 of Correct Classification 89.2 Sensitivity = 76.5 Positive Predictive Value = 6 1.9 Specificity = 9 1.5 Negative Predictive Value ~ 93.5 Table 5. Screening Results When RulesIlIVare Satisfied Predicted Unpredicted Early Ab. Normal Preg. 7 16 23 윈88 17 111 of Correct Classification 92.8 Sensitivity = 94.1 Positive Predictive Value = 69.6 Specificity = 92.6 Negative Predictive Value = 98.9 고 초기임신의자연유산율은임신주수에따라다르다. 질내초음파진단의발달로임신 5 6주에태아의크기는 2-5mm 로추정되며이중 20-24 는자연유산된다고보고되었다 (3). 경복부초음파검사로임신 7-12주에태아심박동이있은 뒤자연유산율은 10-12 로보고되었고임신 10-1 2 주에는 2-3 로보고되었다 ( 2, 4. 5). 저자들의자연유산율은임신 6-9 주사이에서 15.7 였다. 일반적으로초기임신초음파검 사소견상태아심박동이확인되면약 90 에서성공적인임 신으로유지된다고알려져있다. 잘 그러나자연유산으로이행 되는약 10 의태아에대한초음파진단소견에관한연구 는거의없다. 초기임신중태아정둔장의길이가작은경우 는성공적인임신유지의가능성이적다는제시는있었다 (2). 저자들의결과는, 유산군이정상군에비하여초기태아발 육지연을나타내는지표로서 GSAC, CRL, FHR 등이의의있게작았다 (p< 0.0001). 또한연구결과, 유산군가운데 임신주수에비하여 CRL 교 t FHR 은정상범위이며특히 GSAC 이작은경우, 비대칭적성장발육지연인경우가대 칭적태아발육지연즉비례적으로 CRL 과 GSAC 이모두 작은경우보다더욱예후가좋지않았다. 이것은임신말기의 태아발육지연에서보이는대칭적태아발육지연 (Symmetri. cal Intrauterine Growth Retardation, IUGR) 보다비대칭적태아발육지연 ( A sy mmetrical IUGR) 이예후가더좋지 연의원인은확실치않으나, 생물학적인원인으로태아기 형이나자궁내환경인태반부전 (placental insufficiency) 에 의한것을가정할수있다. 다른태아계측치로서초기태아의심박동지완 (fetal bradycardia) 은유산의정조로생각되었다 ( 1 ). 그러나한 가지의태아계측치만으로절대적인임신예후를예측할수 는없다. 저자들은초기임신의예후를예측하기위하여태 아계측치를각각혹은종합하여분석하였다. 결과는초기 임신태아발육지연을판별함수 (discriminant equation) 로 좀더정확하게예측할수있었다. Levi 등은평균태낭의크기가 95 신뢰구간 (-1. 67SD) 보다작으연유산으로진행될가능성이 71 라고하였으며 (3), 저자들은판별함수에의하여유산군의 81 를예측하였다. 이판별함수는임신주수에관계없이태낭의크기와 태아정둔장의길이의두가지계측치로서초기태아발육지 연 (early fetal growth retardation) 과초기양수과소 (early 이 igohydroamnios) 로나타나며그관계는 GSAC< 0.5222 CRL+ 14.6673 느 0.5CRL+15 로나타낸다. 여기에태아심박동수를더하면유산군을예측 하는예민도는 94.1 로높아진다. 그러므로초기태아가 자연유산으로이행되는과정은초기태아발육지연과초기양 수과소를대부분에서나타내며일부태낭과태아의크기가 정상인경우는미성숙된심장 (card ia c immaturity) 로인한 심박동지완으로추측된다. 결론적으로, 임신 6-9 주의태아의성공적인임신유지의예 후는임신주수에관계없이, 태낭과태아정둔장의관계로 93.7 에서예측하였다. 또한태낭과태아정둔장의관계에 태아심박동수를고려하면유산으로진행될태아의 94.1 를 예측하였다. 즉임신 9 주이하의태아발육지연과태낭의크 기가작은초기양수과소, 태아심박동지완은유산으로진행 될가능성을 screenmg 하는방법으로유용한것으로생각된 다. 참고문헌 1. Laboda LA. Estroff JA. Benacerraf BR et a l. First trimester bradycardia. A sign of impending fetal loss. J U1trasound Med 1989;8:561-563 2. Mantoni M. Pederson JF. Fetal growth delay in threatened abortion: an ultrasound study. Br J Obstet Gynecol 1982;89:525-527 3. Levi CS. Lyons EA. Zheng XH et al. Endovaginal US: Demonstration of cardiac activity in embryo of less than 5.0mm in crown-rump length. Rad - 417-
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