The Korean Journal of Hepatology 2009 ; 15 : 510-516 DOI: 10.3350/kjhep.2009.15.4.510 자연파열을동반한간의원발상피모양혈관내피종 1 예 가천의과학대학교길병원소화기내과, 병리과 1, 영상의학과 2 김금하 김연수 김현옥 김길현 정영걸정동해 1 김정호 2 권오상 최덕주 김주현 bstract case of primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma with spontaneous rupture Geum-Ha Kim, M.D., Yun Soo Kim, M.D., Hyun Ok Kim, M.D., Kil Hyun Kim, M.D., Young Kul Hung, M.D., Dong Hae Jung, M.D. 1, Jeong Ho Kim, M.D. 2, Oh Sang Kwon, M.D., Duck Joo Choi, M.D., Ju Hyun Kim, M.D. Department of Internal Medicine, 1 Pathology, and 2 Radiology, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea Primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma is a rare neoplasm of endothelial origin. The clinical manifestations are nonspecific, ranging from complete absence of symptoms to hepatic failure and death. Spontaneous rupture of a hepatic epithelioid hemangioendothelioma is an extremely rare presentation. We present a case of primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma in a 65-year-old male patient with alcoholic liver cirrhosis. He was hospitalized due to epigastric pain and multiple liver masses on abdominal ultrasound. Dynamic liver CT imaging revealed multiple peripheral nodular enhanced mass lesions with delayed centripetal enhancement, and the adjacent collection of high-attenuation fluid along the liver capsule. bdominal tapping revealed blood in the peritoneal cavity. Primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma with spontaneous rupture was finally diagnosed based on a histopathologic examination revealing positive immunohistochemical staining for CD34. (Korean J Hepatol 2009;15:510-516) 서론상피모양혈관내피종 (epithelioid hemangioendothelioma) 은혈관내피에서기원하여연부조직과내장기관을침범하는악성종양이다. 간의원발상 피모양혈관내피종은매우드문질환으로, 국내에서는 1994년최초로증례보고되었다. 1 이후에도소수에서증례보고되었으나그예가많지않아임상상은잘알려져있지않다. 2-7 임상증상은복통이나복부불편감, 체중감소, 식욕부진, 황달, 오심, 구 Key words: Hepatic epithelioid hemangioendothelioma; Spontaneous rupture Received March 9, 2009; revised July 1, 2009; accepted July 30, 2009 bbreviations: FP, alpha-feto protein; CE, carcinoembryonic antigen Corresponding author: Yun Soo Kim, E-mail: kimys@gilhospital.com; Phone: 032) 460-8384; Fax: 032) 460-3408 주소 : 인천시남동구구월동 1198 가천의대길병원소화기내과 ( 우 )405-760 * 본연구는보건복지부보건의료기술진흥사업의지원에의하여이루어진것임 ( 과제고유번호 : 050021). - 510 -
Geum-Ha Kim, et al. case of primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma with spontaneous rupture Figure 1. Ultrasonographic images of the right hepatic lobe. () Sagittal plane image demonstrating a heterogeneous hypoechoic hepatic mass that extends to the liver capsule. () Several hypoechoic lesions are evident around the main mass (arrow). 토, 피로감등이동반될수있으나무증상인경우가많다. 종양의진행속도는느리지만다발성으로발생하기때문에임상경과는다양하게나타날수있으며, 예후는간에생기는다른악성종양에비해좋은것으로알려져있다. 8 저자들은복부통증을주소로내원한환자에서자연파열이동반된간의상피모양혈관내피종 1예를경험하였으며, 이종양의자연파열은국내에서의첫사례보고이고국외에서도단 2예에서만확인된바있어문헌고찰과함께보고하는바이다. 사례 65세남자가복통을주소로외래를통하여내원하였다. 환자는내원 10일전부터상복부통증, 오심등을주소로다른병원에서복부전산화단층촬영및자기공명영상을시행하였으며간혈관종과간경변증이의심되어본원으로전원되었다. 통증은주로우상복부에국한되어있었으며식사와의연관성은없었다. 평소주 3회, 하루소주두병의음주력이있었으나 4개월전부터중단한상태였고, 흡연력은없었으며직업은농부였다. 수년전부터본태성고혈압으로약물복용중이었다. 내원시활력징후는혈압 140/80 mmhg, 심박 72회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온 36.8 였고, 만성병색을띠고있었다. 공막에황달은관찰되지않았으며복부진찰에 서경미한상복부압통외에는촉지되는종괴나장기는없었다. 입원당시시행한말초혈액검사에서혈색소 11.2 g/dl, 백혈구 12,210/mm 3 ( 중성구 76.5%, 림프구 16.0%, 단핵구 7.0%), 혈소판 157,000/mm 3 이었고, 혈액응고검사에서프로트롬빈시간은 12.7 초였다. 혈액생화학검사에서총단백 6.7 g/dl, 알부민 4.4 g/dl, 아스파르테이트아미노전이효소 29 IU/L, 알라닌아미노전이효소 30 IU/L, 알칼리인산분해효소 73 IU/L, 총빌리루빈 0.8 mg/dl, 아밀라제 53 IU/L였으며, 리파아제가 338 U/L로증가되어있었다. 혈청검사에서 형간염표면항원및이에대한항체는음성, C형간염바이러스에대한항체는음성이었고, 알파태아단백 (FP) 수치는 4.16 ng/ml, 암종배아항원 (CE) 수치는 1.67 ng/ml였다. 흉부단순방사선촬영소견은정상이었고, 복부단순촬영에서도특이소견을보이지않았다. 복부초음파검사에서간실질의에코가증가되어있고, 간우엽에 7.0 6.8 cm의비균질성의저에코성종괴가관찰되었으며주위에다수의작은저에코성종괴들이산재해있었다 ( 그림 1). 간의역동적전산화단층촬영 (liver dynamic computed tomography) 을시행한결과, 간윤곽은전반적으로요철이관찰되어간경변증의소견을보였고, 동맥기에혈관종과유사하게변연부에조영증강양상을보이는다양한크기의결절성종괴가간우엽에걸쳐관찰되었다. 문맥기와조영제투여 2분후에촬영한 - 511 -
대한간학회지제 15 권제 4 호 2009 Figure 2. Dynamic abdominal computed tomography (CT) findings. () rterial phase image showing an 8.0 6.0-cm-sized mass lesion with peripheral nodular enhancement in the right lobe of the liver. The margin of the mass is disrupted with adjacent collection of high-attenuation fluid (arrows). () On delayed phase imaging, the mass exhibits delayed centripetal enhancement. Figure 3. Microscopic findings of a hepatic epithelioid hemangioendothelioma. () The spindle or oval tumor cells are scattered in the fibromyxoid stroma. Some tumor cells show intracytoplasmic vacuoles and proliferation along the sinusoids of the liver (H&E, 200). () Immunohistochemistry of the mass. The tumor cells show a positive reaction to CD34 antigen (immunostain, 200). 지연기영상에서이종괴는구심성조영증강 (centripetal enhancement) 을보이는양상으로간피막을침범하고있으며, 그경계가불분명하였다. 또한종괴주변으로혈종에의한고음영이관찰되었다 ( 그림 2). 진단적복부천자를시행하였고혈성복수가관찰되어종양파열에의한혈복강이발생하였음을확인하였다. 조직학적진단을위해내원 2주일째초음파영상유도하에경피적생검을시행하였다. 조직검사결과호산구세포질을가진방추형의종양세포들이관찰되었고이종양세포들은간동모양혈관 (sinusoids) 을따라증식하는소견을 보였다. 면역조직화학염색에서혈관내피기원의표지자인 C34에양성을보여상피모양혈관내피종으로진단되었다 ( 그림 3). 상부위장관및대장내시경검사를시행하였으며다른원발병소는없어간의원발성상피모양혈관내피종임을확인하였다. 환자는자발성파열에의한출혈을동반하고있어 Mitomycin-C 10 mg과리피오돌 (Lipiodol ultrafluid Guerbet, France) 10 ml 그리고 Gelfoam을이용하여경동맥화학색전술을시행하고더이상출혈이관찰되지않아퇴원하였다. 환자는지속적으로우상복부통증을호소하였고, 1개월후추적 - 512 -
김금하외 9 인. 자연파열을동반한간의원발상피모양혈관내피종 1 예 Figure 4. Follow-up dynamic CT scan after 3 months of transarterial chemoembolization. () low-attenuation splenic mass (arrowhead) with large perisplenic hematoma (arrows). The liver mass is revealed with partial lipiodol retentions and a perihepatic fluid collection. () heterogeneously enhanced soft-tissue mass is evident at the costovertebral junction of the left 12 th rib (arrows). 관찰한전산화단층촬영에서주종괴내에리피오돌이부분적으로만섭취되고주변으로리피오돌섭취가되지않은위성결절들이있어주종괴에대하여 4주동안 5,000 Gy의방사선치료를시행하였다. 진단후 3개월째에허리통증과좌측흉통을호소하여재입원하였다. 전산화단층촬영과골스캔을시행한결과비장전이와함께비장주변으로혈종이관찰되어전이종괴의파열소견을보였으며 ( 그림 4), 흉추, 요추및 12번째늑골에도골전이가관찰되었다. 환자는더이상치료를원하지않아보존적인치료를시행하면서경과를관찰하였고, 이후 2차병원으로전원되었다. 고찰상피모양혈관내피종은혈관내피에서기원하는악성종양이다. 1982년 Weiss와 Enzinger가혈관내피에서분화하는연부조직의혈관성종양을최초로보고하였다. 9 이종양은간, 비장, 뼈, 뇌, 뇌막, 유방, 심장, 두경부, 연부조직, 위및림프절등에서발생하며간에서는 10만명당 0.1명이하의발생률을보이는매우드문종양으로그원인은잘알려져있지않다. 가능성이있는원인으로경구피임제, vinyl chloride나석면등의화학물질, 외상, 바이러스간염, 원발담즙간경변증, 음주등이제기되고있 으나다른원발간종양과달리만성간질환과의뚜렷한연관성은없는것으로알려져있다. 8,10,11 본사례의환자는다량의음주력이있었고, 전산화단층촬영소견에서간경변증의소견을보이고있었다. 간에서발생하는원발상피모양혈관내피종의임상양상은비특이적이다. 2006년 Mehrabi 등 12 이문헌에보고된사례 434예를대상으로분석한바에따르면남녀발생비율은 2:3으로여성에서많이발생하고, 평균연령은 41.7 세였으며, 임상양상은무증상부터문맥압항진증이나간부전을보이는등다양하다. 가장흔한임상증상은우상복부통증, 체중감소였고이외에도오심및구토, 식욕부진, 발열, 피로감등의비특이적인증상이나타날수있고, 황달, 복수등이관찰되기도한다. 대부분의사례에서간의양엽을침범하는다발성종괴로발견된다. 36.6% 에서진단당시간외침범이확인되었으며폐, 국소림프절, 복막, 뼈, 비장그리고횡격막전이가관찰되었다. 본사례에서는진단당시상복부통증을호소하였고, 다발성이었으며, 전산화단층촬영및복부천자결과파열에의한혈복강이확인되었다. 또한척추및늑골전이와비장전이가나타났다. 간에서발생한상피모양혈관내피종은혈관내피에서기원하여혈관과다소견을보이지만조직학적으로다양한정도의섬유화와석회화를초래하기때문에광범위한괴사나출혈, 자 - 513 -
The Korean Journal of Hepatology : Vol. 15. No. 4. 2009 연파열을보이는경우는극히드물다. 8,10 간의원발질환중자연파열은간세포암종, 간선종, 국소결절과증식 (focal nodular hyperplasia) 등에서나타날수있으며, 상피모양혈관내피종에서자연파열이동반된경우는국내외문헌을고찰한결과국외에서만단 2예에서확인되었다. 10,13 이중 1예에서혈관조영검사결과간세포암종과유사한혈관과다종양의양상을보였다. 13 본사례에서도종괴내부에혈관이풍부하게관찰되고간혈관종과유사한조영증강을보여, 상피모양혈관내피종에서발생하는자연파열이종괴내부의혈관과다와연관되어있을것으로생각된다. 파열은간혈관내피종의파열뿐만아니라추적관찰시발견된비장전이종괴에서도자발성파열에의한혈종이확인되어종양의출혈성경향을확인할수있었다. 이는다른보고들에서관찰되지않았던흥미로운점이다. 다만파열의원인이알코올간경변증에의한파열인지종양자체의자연파열인지감별이필요하나본사례에서는혈소판수치나프로트롬빈시간이정상으로비교적간병변증에의한출혈경향이적고주병변이간피막에근접하여있어자연파열의가능성이큰것으로보인다. 상피모양혈관내피종환자의혈액생화학검사소견은비특이적이며, FP, CE 및 C19-9 등의종양표지자검사도정상범위이다. 영상검사또한다양한소견을보인다. 초기에는다수의결절성종괴로나타나고, 진행기에는결절들이융합되어커지고혈관침범이발생하여미만형으로나타난다. 크기는 0.5 cm에서 12 cm까지다양하고석회화가동반되는경우가많다. 간변연부에주로위치하며종괴와연관된국소적간섬유화와정상간부위의보상비대 (compensatory hypertrophy) 로인하여간피막의둔마와위축 (flattening and retraction) 이관찰되는것이비교적특징적인소견이다. 14,15 한편본사례의경우종괴에의해간표면이불룩하게돌출되어관찰되었는데, 이는종괴의크기가너무크기때문이었을것으로추측한다. lomari는종괴의변연부에서간정맥이나간문맥이끊겨보여종괴에연결된막대모양으로보인다하여롤리팝징 후 (lollipop sign) 을보이는것이상피모양혈관내피종의고유한소견이라고보고하기도하였으나, 16 본사례에서는관찰되지않았다. 초음파검사에서종괴는대부분저에코성으로보이고전산화단층촬영에서도조영증강전에저음영을보이는경우가많다. 조영증강후에는동맥기에종양의변연부가조영증강되고문맥기, 지연기에는구심성조영증강이되는소견을보이는경우가많아간혈관종이나혈관육종과유사하지만간혈관종에비해비교적비균질적 (heterogeneous) 인구심성조영증강을보인다. 혈관육종에서는대부분의병변이낮은감쇠의종괴로변연부에고리모양의조영증강 (ringshaped enhancement) 이나섬유성중격및심한출혈등이특징적으로나타나상피모양혈관내피종과구별된다. 14,17 또한종괴의중심부는경화성섬유중심 (sclerotic fibrous center) 소견을보이고주변부는세포성증식 (cellular proliferation) 양상의과녁모양을보이거나간피막의둔마와위축이관찰되는점은간혈관종이나혈관육종과구별되는소견이다. 그러나조영증강이없거나불규칙한조영증강소견을보이는경우도확인되고있어영상검사만으로감별진단이어려우므로조직검사로확진하여야한다. 병리조직검사에서는특징적인종양세포를확인하고, 면역조직화학염색을시행하여혈관내피기원을확인하는것이진단적으로중요하다. 종양세포는세가지형태를가지는데, 둥글고풍부한호산성의세포질과호염기성의핵을가진상피모양세포, 길고성상또는방추형의가지돌기세망세포와그중간형태를보이는세포로구성되어있으며, 높은세포밀도, 괴사소견등이종양의나쁜예후를시사하는것으로알려져있다. 조직학적으로혈관육종을감별하여야하는데, 혈관육종이영상검사에서상피모양혈관내피종과유사한구심성조영증강소견을보일때는조직학적감별이필요하다. 상피모양혈관내피종은종양세포들이혈관을따라주위간조직으로침윤성으로성장하는양상을보이며다양한정도의섬유화와국소적인칼슘침착을초래하나간문맥역부위의위치는유지되 - 514 -
Geum-Ha Kim, et al. case of primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma with spontaneous rupture 는양상을보이는데비하여혈관육종은섬유화나석회화를동반하지않고조직학적으로도간실질의구조를파괴하고, 정상문맥역의분포가파괴된다. 18 혈관내피로부터의기원을시사하는면역조직화학염색표지자로는인자 VIII과관련된항원 (factor VIII-related antigen), CD34, CD31, VEGF (vascular endothelial growth factor) 등이있으며, 본사례에서는종양세포가 CD34에양성반응을보여내피세포에서기원하였음을확인할수있었다. 예후는일반적으로저등급의악성종양이므로서서히자라지만경과는예측이어렵다. 즉특별한치료없이경과를관찰하더라도뚜렷한진행을보이지않는경우도있는가하면 30~60% 에서는진단당시에이미폐등타장기로전이소견을보이며치명적인경과를밟기도한다. 또한, 본예에서처럼파열되는경우도드물게존재하며, 혈소판을포획 (trapping) 하여소모성혈소판감소증 (consumptive thrombocytopenia) 을유발하기도한다. 진행된경우종괴의크기가커져 udd-chiari 증후군이동반될수있다. 19 이와같이간의상피모양혈관내피종은임상양상및진행경과가다양하고, 발생예가드물어정립된치료법은없다. 국소적으로분포하거나한분엽에국한된경우일반적으로간절제술이권장되고있기는하지만진단당시간전체에다수의종괴가분포되어있는경우가많아제한적으로만이용된다. 최근에는간이식을시행하여좋은경과를보이는예들이보고되고있다. 15 이외에도수술치료가불가능한환자에서경동맥화학색전술, 전신항암요법, 방사선치료, 호르몬치료, 인터페론등다양한방법들이시도되고있다. 본사례에서는자연파열이합병되었기때문에경동맥화학색전술을시행하였다. 국외에서보고된파열된 2예의경우 1예는개복술을시행하였고 1예는본사례와같이경동맥화학색전술을시행하였다. 10,13 하지만본사례와같이수술치료가불가능한환자에서경동맥화학색전술에대한치료반응은좋지않다. 20 결론적으로, 본사례에서처럼전산화단층촬영상간혈관종과유사한소견을보이나복강내파열이 나타장기로의전이등임상양상이악성종양의소견을보인다면원발상피모양혈관내피종의가능성을고려하여간조직검사를통한확진이중요하리라생각된다. 요 간의상피모양혈관내피종은혈관내피에서기원하는악성종양이다. 임상증상은무증상인경우가많고복통, 체중감소, 피로감등비특이적이다. 다수의간내종괴를형성하며간혈관종과유사한조영소견을보이고복강내로자발파열은매우드물다고보고되고있다. 저자들은복통과간내다수의종괴로전원된 65세남성에서간의상피모양혈관내피종을진단하고간과비장종괴가파열되어혈성복수를형성한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고한다. 색인단어 : 간의원발상피모양혈관내피종, 자연파열 약 참고문헌 1. Chung SH, Lee OJ, hn IO, Chang S, Kirn SY. Epithelioid hemangioendothelioma of the liver: a case report. J Korean Radiol Soc 1994;30:885-887. 2. Kim YJ, Lee JH, Hur, Hur MH. Epithelioid hemangioendothelioma of liver: a case report. Korean J Pathol 1995;29:378-384. 3. Park SO, Ko H, Kim SH, Park K, Kim SY, You CH, et al. case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma. Korean J Gastroenterol 2001;38:433-435. 4. Kim J, Lee KT, Lee JH, Lee JH, Lee JK, Koh KC, et al. Clinical characteristics of hepatic epithelioid hemangioendothelioma. Korean J Gastroenterol 2002;40:181-185. 5. Kim SG, Jung MK, Jeon SW, Cho CM, Tak WY, Kweon YO, et al. case of primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma mimicking metastatic carcinoma. Korean J Gastroenterol 2007;50:61-65. 6. Seo HI, Park SJ, Kim SH, Suh KS, Yi NJ, Lee WJ, et al. hepatic epithelioid hemangioendothelioma treated by living donor liver transplantation. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;10:47-50. 7. Jeong SW, Woo HY, You CR, Huh WH, ae SH, Choi JY, et al. case of hepatic epithelioid hemangioendothelioma that caused extrahepatic metastases without intrahepatic recurrence after hepatic resection. Korean J Hepatol - 515 -
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