병원약사회지 (2016), 제 33 권제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 33, No. 1, 31 ~ 48 (2016) Original Article 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 박윤희, 방은미국립경찰병원약제과 Proposal for Intervention of Pharmacist and Activation of Elderly Care in the Government Hospital Yun Hee Park, Eun Mi Bang Department of Pharmacy, National Police Hospital, 123 Song I RO, Songpa-gu, Seoul, 05715, Korea Abstract : Background : The elderly population is rapidly increasing in Korea. The issue of polypharmacy has become one of the main problems in geriatric care due to the high prevalence of chronic disease in older persons. In this study, we investigated the current status of inappropriate multiple drug prescriptions in retired police officers aged 65 years, who were scheduled from March to April in 2015. This was a retrospective study to survey the prevalence of potentially inappropriate medications (PIMs) used for elderly patients. Selection of PIMs was based on the Beers/STOPP criteria and additional proposal. We researched the medication profiles of a total of 358 geriatric patients, who were 투고일자 2016.1.26; 심사완료일자 2016.2.7; 게재확정일자 2016.2.15 교신저자박윤희 Tel:02-3400-1368 E-mail:belovedyh@gmail.com - 31 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) scheduled in outpatient department at National Police Hospital during the period of the 1st of March to the 30st of April of 2015. The objective of this study was to confirm the intervention role of pharmacists in elderly patients, and determine further usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in the extension of the role of pharmacists in the alteration of prescription. Methods : We included 358 elderly patients older than 65 years who visited the outpatients' clinic from March 1st 2015 to April 30th 2015. Comprehensive geriatric assessments, drug-drug interaction, creatinine clearance, overlapping prescription of similar efficacy, including medication review by the pharmacists were performed. Beers/STOPP criteria and additional proposal were used to determine PIMs. Statistical analysis was performed using the Pearson s Chi-square test version 11.0(SPSS). A p-value of <0.05 was considered statistically significant. Results : A total of 179 cases (50%) by Beers criteria and 80 cases (22.3%) by additional proposal were prescribed with PIMs. After the intervention of pharmacists, the percentage of the patients who received inappropriate medication by Beers criteria decreased by 28.4% (102 cases). According to increasing numbers of diagnoses, increases were observed for a total number of medicines per patient (<0.003), the risk of inappropriate prescription by Beers/STOPP criteria (<0.001), the risk of adverse drug reaction (<0.001) and a total number of medicines to be considered for renal function (p<0.001). Increasing the total number of medicines per patient was correlated with the risk of inappropriate prescription by Beers/STOPP criteria (<0.001), the risk of adverse drug reaction (<0.003), a total number of medicines to be considered for renal function (p<0.001) and prescription of anticoagulant, antithrombotic and antiplatelet agents (<0.001). Conclusion : A considerable number of cases of prescriptions likely to cause adverse events in older patients were identified. Our study raised the alert for harmful effects of polypharmacy and the necessity of well-structured drug monitoring system for older persons. The intervention of pharmacists in this study was associated with significant reductions in inappropriate prescribing. Our results demonstrated that the medication assessment of pharmacists leads to safer and more appropriate pharmacotherapy for elderly patients. Therefore, the intervention of pharmacists in older patients should be considered to reduce incidences that are related to the pharmacotherapy and the extension of the role of pharmacists for the prescription process. [Key words] PIMs, Comprehensive Geriatric Assessment, Beers/STOPP criteria, Medication intervention, Polypharmacy - 32 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 서론우리나라의인구고령화는이미고령사회에진입한선진국들이경험하지못한빠른속도로진행되고있다. 한국사회는 2000년에 65세이상인구의비율이 7.1% 로고령화사회로진입하였고, 2010년에는 11.0% 에이르렀으며, 우리나라베이비붐세대가노인인구로접어드는 2017년에는노인인구가 14% 로예상되어고령사회를눈앞에두고있다. 이러한노인인구의증가추세는지속되어 2026년에노인인구비율추정치는 20.8% 로초고령사회에도달할것으로전망되고있다. 1) 노인인구가증가하면서노인환자수도크게증가하였는데, 노인들의질병은대부분만성퇴행성질환으로여러질병이동시에존재하는경우가많으며, 증상이불분명한경우가많다. 우리나라의경우만성질환의최초진단은대부분 50대이후에이루어지고있으며, 이러한만성질환들은대개 10년이상경과후에합병증이나사망이발생하기때문에그만큼노인들의만성질환유병률을높이는결과를보이게된다. 2), 3) 결과적으로노인들은과거부터앓고있는만성질환 ( 과그후유증 ), 그합병증, 노화에따른노년기특이질환등이더해져서한개인이몇가지질환을동시에갖고있는질병다발성의상태가되며질병다발성은다제약물복용을유도하게된다. 노인환자의다제약물복용은질환의치료를위해꼭필요하기도하지만필요이상의약물복용은치료를복잡하게하고부작용의발현위험을높이며의료비용증가의원인이된다. 특히노인환자의경우신체적, 정신적기능의저하로약물에의한부작용에더욱민감하고시력및기억력감퇴로약물이오 투약될위험이높아서이에노인환자에게안전하고적절한약물사용의적절성이제기되고있다. 따라서노인환자의안전하고효과적인약물요법을위해환자약력관리, 복약상담및노인포괄평가등약사의중재업무가절실히요구되고있다. 정현 4) 등의논문에의하면고령입원환자의부적절약물처방비율이 42.7% 로캐나다장기요양시설의고령환자를대상으로한연구 (54.7%) 보다는다소낮고일본장기요양시설의고령환자를대상으로한연구 (21.1%) 보다는높 은것으로조사되었다. 김형숙 5) 등의연구에의하면고령입원환자의약물유해반응발생률은 20.2% 로조사되었다. 약물유해반응발생과의료비증가와의관계를파악하기위해서는약물유해반응을치료하기위해투약한약물에의한치료비용, 재원기간연장에따른병원비지출등에대한추가연구가필요하다고언급하였다. 이와관련하여백안나 6) 등의연구에의하면약사의노인포괄평가업무로인해노인부적절약물의처방비율이약사의중재업무가없었던이전에비해 50% 감소하였으며노인포괄평가즉약사의중재를통해 10,966,206원의약제비용이절감된것으로조사되었다. 또한 Pamella 7) 등은응급실임상약사업무에대한중재활동을기록하여회피비용만을산출하였다. 약품정보제공, 약물용량조정, 간호사들의투약과관련된질의에대한응답, 초기약물투여시작에대한조언등의중재활동이다빈도로나타났으며연구기간 4개월중중재건수는총 2,150건, 회피비용은 $1,029,776으로보고하였다. 위와같은자료를배경으로고령의환자를대상으로한약사의임상중재역할은환자안전뿐만아니라약물유해반응에가장취약한고령환자의약물관리를통하여안전하고효율적인약물요법으로치료효과를높이고경제적부담을최소화하는데있어매우중요하다. 향후노인포괄평가등약사의임상중재로노인환자의치료의질을높이고건강수준향상에기여할것으로기대되어국립병원에서의 65세이상퇴직경찰관에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한연구를시행해보고자한다. 연구대상및방법 1. 대상본연구는 2014년 1월부터 12월까지경찰병원외래에서진료받은 65세이상퇴직경찰관중 2015년 3월 ~4월외래진료예약환자 358명을대상으로 2014년 1 년동안처방받은환자의약력관리를시행하였다. 358-33 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) 명의환자중복약상담이나환자약력관리등약사의중재가필요한고혈압, 당뇨, 전립선비대등만성질환을갖고있거나복용하는약의수가 4가지이상되는환자 319명을대상으로설문조사 ( 부록1) 를시행하였다. 1) 설문조사연구대상중당뇨, 고혈압, 전립선비대와같은만성질환보유자나 4가지이상약물을복용하고있어약사의중재를요하는환자 319명을대상으로병원 messenger를 이용하여설문조사를위한약제과복약상담실방문을부탁하는메시지를전송했다. 이중복약상담과함께설문에참여한환자는 111명 (35%) 이었다. 3) 개선활동및분석 2. 방법 1) 지표선정 고령환자의안전하고효과적인약물요법을평가하기위하여노인에게부적절한약물리스트를선정하였다. 노인부적절약물리스트는 Beer s criteria와 Screening Tool of Older Person s Prescriptions (STOPP)criteria를기초로하였으며추가제안사항이있는경우부적절약물을추가로지정하여약물리스트 8), 9) 를선정하였다. 약물이상반응, 병용금기, 약물상호작용, 항응고, 항혈전, 항혈소판약물관련사항, 신기능에따른용량조절필요약물등을지표로하여환자약력관리를통한처방중재를시행하였다. 진단명, 진료과, 처방약품수, Creatinine Clearance 혹은 GFR, 보험삭감여부, 복약상담등의항목도지표로선정하여조사하였다. 대상환자 358명의 2014년 1년동안처방내역을선정된지표및노인부적절약물리스트에근거하여조사하였다. 통계분석은 SPSS ver 11.0을이용하였으며대상환자의특성 ( 진단명, 처방약품수 ) 과부적절약물처방현황, 이상반응, 병용금기, 약물상호작용등선정된지표를변수로하여변수간관련성을조사하기위하여 Pearson's chi-square test를시행하였다. 모든통계분석의결과는 p-value가 0.05 미만일때통계적으로유의한것으로정의하였다. 노인부적절약물사용평가결과를 1/4분기약사위원회 (2015. 2월 ) 에보고하였으며원내 news letter(2월호 ) 에게재하여공지, 홍보하였다. 대상환자의 4월 ~6월부적절약물처방현황을조사하여개선활동을평가하였다. 연구결과 1. 대상환자의특성 2015년 3월 ~4월외래진료가예약된환자의평균연령은 71세이었으며연령분포는 65세 ~70세가 162명, 71세 ~75세가 174명, 76세 ~80세가 15명, 정보미상이 7건이었다. 65 세이상퇴직경찰관을대상으로하였기때문에성별분포를조사한결과모두남자였다 (Fig. Fig. 1 Distribution of ages - 34 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 Fig 2. Distribution of diagnosis Fig 3. Distribution of adverse drug reactions 1). 2014년한해동안경찰병원외래를통해평균 4개과의진료를받았으며비뇨기과, 순환기내과, 정신과, 안과의순으로많았다. 진단명은평균 4개로진단명이 4개미만인환자는 209명 (58%), 4개이상 14개이하인환자는 149명 (42%) 이었으며전립선비대증 192명, 고혈압 125명, 당뇨병 110명, 고지혈증 69명, 당뇨병성망막증 46명, 협심증 44명, 통증 42명, 백내장 34 명, 심방세동 26명, 뇌경색 20명, 기타질환 713명이었다 (Fig 2). 진단명과관련하여처방받은약품수를조사한결과 5개이하의약을처방받은환자는 210명 (59%) 이었고 6개이상 20개이하의약을처방받은환자는 148명 (41%) 으로평균 5개의약을처방받는것으로조사되 었다. EMR 기록을통하여확인한결과약물이상반응을호소한환자는 59건 (16%) 으로어지러움이 10건 (17%) 로가장많았고저혈당 7건 (12%), 구갈 7건 (12%), 가려움등피부 trouble이 6건 (10%), 속쓰림등 GI trouble 이 4건 (7%), 배뇨곤란 3건 (5%), 부종 3건 (5%), 간수치상승 3건 (5%), 혈압상승 2건 (3%), 여성형유방 (Gynecomastia) 2건 (3%). 기타 12건으로기침, 두통, palpitation, 전신통, 변비, 혈뇨등으로조사되었다 (Fig 3). 2. Beer s/stopp criteria 및기타부적절약물처방현황 - 35 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) Beer s Criteria에의한부적절약물사용결과는 179 건으로 1세대 antihistamines인 chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine을사용한예가 58 건, α-blocker인 doxazocin, terazocin을사용한예가 58건, long acting benzodiazepines인 diazepam, clonazepam을사용한예가 25건, 비마약성진통제인 Tramadol 14건, H2 receptor antagonist인 cimetidine 6건, β-blocker인 propranolol 6건, tricyclic antidepressant인 amitriptyline 4건, iron prep인 ferrous sulfate가 4건, antiarrhythmics인 amiodarone이 2건, cardiac glycosides인 digoxin이 1건, barbiturates인 phenobarbital이 1건이었다 (Table 1). 진료과별부적절약물사용결과는비뇨기과가 59건 (33%), 이비인후과 24건 (13%), 신경과 20건 (11%), 가정의학과 17건 (10%), 소화기내과 4건 (2%), 정신과 11 건 (6%), 정형외과 14건 (8%), 순환기내과 7건 (4%), 피부과 8건 (4%), 일반내과 5건 (3%), 내분비내과 1건 (1%), 신경외과 2건 (1%), 호흡기내과 4건 (2%), 신장내과 3건 (2%) 으로조사되었다 (Table 2). STOPP Criteria에의한부적절약물사용결과는 88 건으로 1세대 antihistamines를 1주일이상사용한예 가 22건으로가장많았고 long-acting benzodiazepine계 diazepam, clonazepam, flurazepam을 1 달이상처방한예로 19건이었다. 위궤양이나위장관출혈의기왕력이있는데 NSAIDs 투여시 H2 receptor antagonist나 proton pump inbitor(ppi) 제, misoprostol 등을병용투여하지않은예가 13 건이었다. 저혈당이빈번히나타나는당뇨병환자에게 β-blocker를투여한사례가 11건이었다. 전립선비대증이나요저류기왕력이있는환자에게 tricyclic antidepressants를병용투여한사례가 7건이었으며만성신부전 (GFR20-50 ml/min) 환자에게 NSAIDs를투여한사례가 5건이었으며출혈위험이있는환자에게 aspirin, clopidogrel, dipyridamole, warfarin을병용투여한사례도 4건이었다. 악화된통풍소견이있는환자에게 thiazide계이뇨제를투여한사례도 3건이었다. Gait dyspraxia, parkinsonism의원인이될수있는neuroleptic drug을투여한예도 2건이었다. 임상적으로심각한 hyponatraemia가있었던환자에게 selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants를투여한사례도 1건이었다. Dementia 를가진환자에게 tricyclic antidepressants를투여 Table 1. Potentially inappropriate medications identified by Beers Criteria Beers criteria n Anticholinergics and antihistamines : chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine 58 Doxazocin, terazocin 58 Long acting benzodiazepines : diazepam, clonazepam 25 Tramadol 14 Cimetidine 6 Propranolol 6 Amitriptyline 4 Ferrous sulfate > 325 mg/day 4 Amiodarone 2 Digoxin > 0.125 mg/day 1 All barbiturates : phenobarbital 1 Total 179-36 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 Table 2, Trend of prescription of inappropriate medications by Beer s Criteria after pharmacist's intervention : by medical departments Beers criteria Before pharmacist s intervention After pharmacist s intervention Urology 59 47 Neurology 20 15 Otorhinolaryngology 24 3 Family medicine 17 7 Gastroenterology 4 2 Neuropsychiatry 11 11 Pediatrics 14 4 Cardiology 7 4 Dermatology 8 2 General medicine 5 - Endocrinology 1 1 Neurosurgery 2 2 Pulmonology 4 4 Nephrology 3 - Total 179 102 Table 3. Potentially inappropriate medications identified by STOPP STOPP criteria n Prolonged use(>1week)of first generation antihistamines(chlorpheniramine,diphenhydramine, hydroxyzine) 22 Long-term(>1 month), long-acting benzodiazepines (flurazepam, diazepam, clonazepam) 19 NSAID with history of peptic ulcer disease or gastrointestinal bleeding, unless with concurrent histamine H2-receptor antagonist, PPI or misoprostol(risk of peptic ulcer relapse) Beta-blockers in those with diabetes mellitus and frequent hypoglycemia episodes (risk of masking hypoglycemic symptoms) 13 11 TCA s with prostatism or prior history of urinary retention(risk of urinary retention) 7 NSAIDS with chronic renal failure(estimated GFR 20-50 ml/minute)(risk of deterioration in renal function) 5 Aspirin, clopidogrel, dipyridamole or warfarin with concurrent bleeding disorder(high risk of bleeding) 4 Thiazide diuretic with a history of gout(may exacerbate gout) 3 Neuroleptic drug(may cause gait dyspraxia, Parkinsonism) 2 SSRI with a history of clinically significant hyponatraemia(<130 mmol/l with in the previous 2 months) 1-37 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) STOPP criteria n Bladder antimuscarinic drug with dementia(risk of increased confusion, agitation) 1 Tricyclic antidepressants(tca)with dimentia(risk of worsening cognitive impairment) - TCA s with glaucoma(likely to exacerbate glaucoma) - TCA s with cardiac conductive abnormalities(pro-arrhythmic effects) - Long-term use of NSAID(>3month)for relief of mild joint pain in osteoarthritis(simple analgesics preferable and usually as effective for pain relief) - Total 88 Table 4. The correlation of Diagnosis with items Diagnosis p-value Number of medications 0.003 Number of inappropriate medications by Beer s/stopp 0.001 Number of Drugs highly dependent on renal function 0.001 Adverse drug reaction 0.001 Number of inappropriate medications by Beer s/stopp after intervention 0.001 한사례도 1건이었다 (Table 3). 진단명수와처방약품수의연관성을분석한결과진단명수가많을수록복용하는약품수도유의하게 (p<0.003) 많았으며, Beer s/stopp Criteria에의한부적절약물사용빈도와진단명과의연관성을분석한결과진단명수가많을수록 Beer s/stopp Criteria에의한부적절약물사용빈도가유의하게 (p<0.001) 높은것으로조사되었다. 신기능조절약물과진단명수와의유의성을조사한결과진단명개수가많아질수록신기능조절약물의수가유의하게 (p<0.001) 많아지는것으로조사되었으며, 약물이상반응과진단명과의연관성을분석한결과진단명이많을수록약물이상반응이나타나는사례가유의하게 (p<0.002) 많은것으로조사되었고, 약사중재후부적절약물처방현황에관해분석한결과진단명이많더라도약사의중재로인해부적절약물처방이유의하게 (p<0.001) 감소한것으로조사되었다 (Table 4). Beer s/stopp Criteria에의한부적절약물사용빈도와처방약품수의연관성을분석해본결과처방약 품수가많을수록 Beer s/stopp Criteria에의한부적절약물사용빈도가유의하게 (p<0.0001) 높은것으로조사되었으며, 약물이상반응과처방약품수와의연관성을분석해본결과처방약품수가많을수록약물이상반응이나타나는사례가유의하게 (p<0.003) 많았다. 약물상호작용과처방약품수의관계를 χ2 을통해분석한결과유의한것 (p<0.001) 으로조사되어처방약품수가4개이하일때보다5개이상20개이하일때약물상호작용이더많이나타나는것으로조사되었고, 신기능조절약물과처방약품수와의관계를조사한결과처방약품수와신기능조절약물이유의한것으로 (p>0.001) 조사되었다. 즉처방약품수가많을수록신기능을고려해야할약물의수가많은것으로조사되었다. 처방약품수와항응고, 항혈전및항혈소판으로분류되는약물의복용여부와관련이있는지조사한결과처방약품이많을수록 (5-20개이하 ) 항응고, 항혈전및항혈소판으로분류되는약물이처방약품에포함될경우가높은것으로 (p<0.001) 조사되었다 (Table 5). - 38 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 Table 5. The correlation of medications with items Medications p-value Number of inappropriate medications by Beer's/STOPP 0.001 Adverse drug reaction 0.003 Drug interaction 0.001 Number of Drugs highly dependent on renal function 0.001 Number of antithrombotic agents 0.001 Table 6. Other inappropriate medications n α-blocker+ cardiovascular or benzodiazepine derivatives 24 Pseudoephedrine + drugs used in benign prostate 16 Dichlorthiazide 25 mg (hyponatraemia or regular checking of electrolyte level) 10 Metoclopramide, levosulpride 8 Dipeptidyl peptidase IV inhibitor drug + glimepiride 4mg or gliclazide 80 mg 6 Vasodilators (nitrates or nitrate donor) + Phosphodiesterase type 5 inhibitors (PDE5I) 3 Insulin(sliding scale) 3 Inappropriate drug use highly dependent on renal function (GFR<50) 2 Warfarin sodium + celebrex 2 Prednisolone + aspirin 2 Antipsychotic drugs + metoclopramide and pramipexole 1 Loperamide * 90d 1 Alendronate + aspirin 1 Dimenhydrinate + drugs used in benign prostate 1 Total 80 추가제안사항으로부적절약물로평가된사례는 80 건이었으며 α-blocker와 cardiovascular 제제, benzodiazepine계약물을병용투여한경우가 24건으로가장많았다. Peudoephedrine과전립선비대약을함께처방한경우도 16건 (20%) 으로조사되었다. Dichlorthiazide 25 mg은 hyponatraemia 등의부작용으로노인환자에게일반적으로 12.5 mg을투여하나 25 mg을투여하고주기적으로전해질검사를시행하 지않은경우가 10건이었다. 노인환자에게투여시추체외로증상을유발시킬수있는 metoclopramide, levosulpride를사용한예도 8건이었다. 기존사용하던 sulfonylurea제를 dipeptidyl peptidase IV (DPP4) inhibitor로대체시 sulfonylurea제의용량을줄여서사용해야하는데용량조절을하지않아저혈당의위험을초래할수있었던사례가 6건이었다. Vasodilators인 isosorbide dinitrate 20 mg를 - 39 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitor 제제와함께투여한사례가 3건이었다. Insulin 용량을환자의상태에따라환자자신이조절하도록 (sliding scale) 처방한사례도 3건이었다. 신기능이저하 (GFR<50) 된환자에게용량조절이필요한약제를그대로투여한사례는 2건이었다. 출혈위험으로주의가필요한 warfarin sodium과 celecoxib 를병용투여한사례도 2건이었다. 약물상호작용으로위장관계부작용위험증가로주의해야할 prednisolone과 aspirin을병용투여한사례도 2건이었다. Pramipexole의효과를감소시키는 antipsychotic drug과 metoclopramide를병용투여한사례도 1건있었고 loperamide를 90 일동안장기투여한사례도 1건이었다. 위점막손상위험증가가있어주의해야할약물로규정된 alendronate와 aspirin을병용투여한사례도 1건있었다. 배뇨장애를악화시켜주의를요하는 dimenhydrinate와전립선비대증치료제를병용투여 한사례도 1건이었다 (Table 6). 약사중재후 Beer s Criteria에의한진료과별부적절약물사용결과는 102건으로중재이전보다 43% 감소하였으며 (Table 2), 부적절약물사용결과는 cimetidine 6건에서 1건으로 chlorpheniramine, hydroxyzine 58건에서 18건, tramadol 14건에서 4 건등으로감소한것으로조사되었다 (Table 7). 당뇨병과고혈압, 당뇨병과전립선비대증, 고혈압과전립선비대증, 당뇨병, 고혈압및전립선비대증등 2개이상의진단명을가진환자군과 Beer s/stopp의부적절처방현황을조사한결과당뇨병과전립선비대증을가진환자군의 Beer s/stopp에의한부적절처방빈도가타질환을가진환자군보다유의하게 (p<0.036) 높은것으로조사되었다 (Table 8). 3. 신기능에따른용량조절약물처방현황신기능에따라용량조절을고려할약물 10) ( 부록2) 이 Table 7. Trend of prescription of inappropriate medications by Beer's Criteria after pharmacist's intervention Inappropriate medications Before pharmacist s intervention After pharmacist s intervention Doxazocin, terazocin 58 46 Chlorpheniramine, hydroxyzine 58 18 Clonazepam 21 17 Propranolol 6 6 Tramadol 14 4 Amitriptylline 4 3 Diazepam 4 2 Cimetidine 6 1 Ferrous sulfate 4 1 Amiodarone 2 1 Digoxin 1 1 Phenobarbital 1 1 Dalmadom - 1 Total 179 102-40 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 Table 8. The correlation of frequency of inappropriate medications by Beer's/STOPP with diagnosis The frequency of inappropriate mediactions by Beer s/stopp p-value Diabetes + hypertension 0.521 Diabetes + prostatic hyperplasia 0.036 Hypertension + prostatic hyperplasia 0.382 Diabetes + hypertension + prostatic hyperplasia 0.316 처방된경우는 176건 (49%) 으로조사되었으며이와관련하여 ClCr 검사를시행하지않은경우는 44건 (25%) 이었다. ClCr 수치가 50 ml/min 이하로신기능과관련된약물처방시용량조절이필요한경우는 22건, ClCr 수치가 50-60 ml/min으로약물처방과관련하여주의가필요한경우는 43건이었다. 신기능에따라용량조절을시행하지않은경우는 ClCr <50 ml/min(47.9 ml/min) 로 allopurinol을 50% 용량으로즉 1일 1회 150 mg을투여해야하는데 100mg을 1일 2회, 12 시간간격으로투여한경우였으며경구혈당강하제인 acarbose는 ClCr <50 ml/mln (44 ml/min) 인경우피하도록권유하고있으나 100 mg을하루 3번처방하여부적절한경우였다. 경구혈당강하제인 metformin의경우 ClCr <50 ml/min일경우 25% 의용량으로 1일 2회처방하도록되어있지만이를준수하지않아부적합한것으로조사되었다. ClCr <50 ml/min일경우경구혈당강하제인 gliclazide는피하고 metformin 25% 로감량하여 1일 2 회투여하도록되어있으나이를준수하지않아부적절한경우도있었다. 4. 병용금기약물처방현황병용금기약물처방현황은 2건으로조사되었으며, 순환기내과에서부정맥으로 vasodilator인 isosorbide dinitrate 20 mg을장기간복용하고있는환자에게비뇨기과에서전립선비대증치료를위해 Phosphodiesterase type 5 (PDE5) Inhibitor인 sildenafil citrate 100 mg과 mirodenafil oral disintegrating film 100 mg를함께처방한경우였다. 순환기내과에서고지혈증치료제인 atorvastatin을 복용하고있는환자에게피부과에서 itraconazole을투여한사례도 1건있었다. 주의사항처방약물로전립선비대증치료제인 doxazocin을장기간복용하고있는환자에게순환기내과에서 dimenhydrinate를장기간처방한사례도 1건이었다. 5. 약물상호작용일본당뇨병학회에서는 DPP4 inhibitor제와 sulfonylurea계약물병용시 sulfonylurea계약물감량을권고하고있으나 11) DPP4 inhibitor만추가로처방하고기존 sulfonylurea계약물용량조절이이뤄지지않아저혈당위험을초래한경우도있었다. 고뇨산혈증으로 allopurinol을처방받는환자에게 thiazide계이뇨제인 indapamide 1.5 mg과 hydrochlorothiazide 25 mg을처방하여통풍발작경향의증가나발열, 발진등의증상을초래할수도있는사례가 2건이었다. 전립선비대증치료제중혈압강하의효과도있는α-blocker와항고혈압제를병용투여하여저혈압및어지러움을초래한경우도있었다. ACE inhibitor 제제인 imidapril HCl 10mg과당뇨병치료제병용시당뇨병치료제의혈당강하작용이증가될수있는예가 1건있었다. Quinolone계항생제인 tosufloxacin tosylate 150 mg가당뇨병약물의효과에대해혈당변화를일으킬수있으므로저혈당증이나고혈당증을유발할수있는 acarbose와 glimepiride를병용투여한사례도 1건이었다. Calcium channel blocker인 diltiazem과 β- blocker인 carbediol 병용시심장억제와같은심장부작용이증가되는약물상호작용도 1건조사되었다. - 41 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) Calcium channel blocker인 diltiazem과 digoxin 병용투여시약물상호작용으로 digoxin의혈중농도를높이는경우도 1건이었다. Calcium channel blocker인 amlodipine과 vasodilator인 isosorbide dinatrate, α-blocker인 tamsulosin HCl 0.2 mg과병용시약물상호작용에의한혈압강하및기립성저혈압과같은약물상호작용을나타나는사례도 1건이었다. Tetracycline HCl 250 mg과 sulfonylurea계경구혈당강하제, insulin과병용투여시혈당강하작용이증가하는경우가 1건이었다. 당뇨병환자에게서저혈당증상을은폐시킬수있는 β-blocker인 carbediol 25 mg을처방한사례도 11건이었다. Irbesartan/hydroclorthiazide의경우 irbesartan 이당뇨병치료제인 pioglitazone의농도와효과를증가시키고 hydrochlorthiazide가경구혈당강하제의효과를감소시키는상호작용이있는사례도 2건조사되었다. 6. 항응고제, 항혈소판제관련사항질환과관련되어항응고제, 항혈소판제로분류되는약물을복용하고있는환자는 123명 (34%) 이었다. 약물의종류로는 aspirin(enteric coated) 100 mg, clopidogrel 75 mg, aspirin 100 mg, cilostazol 100 mg/ginkgo leaf ext. 80 mg, sulodexide 250 iu, warfarin, aspirin 100 mg/clopidogrel 75 mg, mesoglycan sodium 50 mg, cilostazol 100 mg 등으로조사되었으며항응고제인 warfarin과항혈소판제인 aspirin 병용투여시출혈위험이증가할수있는데 90일이상처방한사례도 1건이었다. Warfarin을투여하면서혈액응고지표검사를시행하지않은경우는 17건 (14%) 으로조사되었다. 소화기내과에서 aspirin (enteric coated) 100 mg를, 신경과에서 cilostazole 100 mg/ginko leaf ext. 80 mg을처방하였으며출혈성위염진단을받았는데도계속투여하였고혈액응고지표검사도시행하지않은것으로조사되었다. 기저질환과항응고제, 항혈소판제로분류되는약물의복용여부와관련이있는지조사한결과당뇨병환자 가비당뇨병환자에비해유의하게 (p<0.039) 항응고, 항혈소판제를복용하는것으로조사되었다. 7. 복약상담및순응도조사를위한설문조사당뇨병, 고혈압, 전립선비대증과같은만성질환자나복용하고있는약품의수가 4가지이상인환자에대한설문조사를시행한결과 111명의환자가설문조사에참여하였다. 환자의평균나이는 71세였으며주진단명은평균 5.2개였으며복용하고있는처방약품수는평균 5.8개로조사되었다. 현재매일복용하고있는약이있습니까? 라는질문에 110명 (99%) 이 있다, 1명 (1%) 은 없다 고답하였다. 본원외에타병원에서도진료나처방을받고있는지에대한질문에 받고있다 42명 (38%), 받고있지않다 69명(62%) 로조사되었다. 의사에게처방받은약물이외에직접구매하여복용하고있는약물이있는지에대한질문에 있다 44명 (40%), 없다 67명(60%) 으로조사되었다. 약물을복용한후부작용을경험한적이있는지에대한질문에 있다 25명 (23%), 없다 86명 (77%) 으로조사되었다. 복약순응도에대한질문으로복용을잊은적이있는가에대한질문에 전혀없다 48명 (43%), 아주드물게 29 명 (26%), 가끔 28명 (25%), 종종 6 명 (5%) 으로조사되었다. 약복용시스스로복용이가능한지에대한질문에 3 명 (3%) 이보호자나주변의도움이필요하다고답하였고 108명 (97%) 은스스로약을복용하는것으로조사되었다. 복약상담경험여부에대한질문에 19명 (17%) 이복약상담을받은적이있다고답하였고 92명 (83%) 은복약상담을받은적이없는것으로조사되었다, 복약상담의구체적요청사항은약이름과효능, 용법에대한설명을 54명 (49%) 이원하였고다른질환약물을동시복용시주의사항에대한상담을 43명 (39%), 부작용및대처방법에대한설명을 34명 (31%), 식이요법에대한설명 18명 (16%), 증상이나아지면약을끊어도되는가에대한설명 3명 (3%), 약보관상주의사항에대한설명 1명 (1%), 기타 16명 (14%) 로조사되었다. 자신이복용하고있는약의정보에대한답변으로복용하고있는약에대한정보를 모른다 고답한경우가 - 42 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 Table 9. Result of questionnaire 질문 답변 1. 매일복용하는약이있습니까? A. 있다 (110 명 ) B. 없다 (1 명 ) 2. 타병원진료나약처방받고있습니까? A. 있다 (42 명 ) B. 아니다 (69 명 ) 3. 직접구매하여복용하는약물이있습니까? A. 있다 (44 명 ) B. 없다 (67 명 ) 4. 약복용후부작용을경험한적이있는가? A. 있다 (25 명 ) B. 없다 (86 명 ) 5. 약먹는것을잊은적이있는가? A. 전혀 (48 명 ) B. 아주드물게 (29 명 ) C. 가끔 (28 명 ) D. 종종 (6 명 ) 6. 스스로약복용이가능한가? A. 그렇다 (108 명 ) B. 아니다 (3 명 ) 7. 복약상담받은적이있는가? A. 있다 (19 명 ) B. 없다 (92 명 ) 8. 복약상담에대한구체적요청사항 A. 약이름, 효능, 용법 (54명) B. 다른질환약물동시복용시주의사항 (43명) C. 부작용및대처법 (34명) D. 식이요법에대한설명 (18명) E. 약중단시기 (3명) F. 약보관시주의사항 (1명) G. 기타 (16명) 9. 복용하는약에대한정보어디서얻는가? A. 모른다 (54명) B. 복약상담이나복약안내문을통해 (28명) C. 의사에게 (24명) D. 스마트폰, SNS, 설명서를통해 (4명) E. TV, 방송매체, 인터넷 (3명) 54명 (49%) 으로가장많았고 약제과복약상담이나복약안내문을통해서얻는다 라는응답이 28명 (25%), 진료받는의사를통해정보를얻는다 라는답변은 24명 (22%), 스마트폰이나 SNS, 설명서등을통해얻는다 라는답변은 4명 (4%), TV나방송매체, 인터넷등을통해얻는다 라는응답은 3명 (3%) 로조사되었다 (Table 9). 8. 보험삭감대상환자중보험삭감된약물을처방한사례는 9건 (3%) 이었으며삭감약물로는 zolpidem 2건으로 1회처방시 4주이내만보험적용이되는데 30일이상처방한경우였다. 경 중등도의아토피성피부염에사용하는 pimeclorimus cream을 seborrheic dermatitis, unspecified xerosis cutis에처방한경우가 1건이었다. 제2형당뇨병환자의약물요법에서 3제병용이가능한경우는 2제요법을 2-4개월이상투여해도 HbA1C 7.0% 인경우에해당되나 HbA1C <7.0% 이면서 insulin glargine, glimepiride, acabose, metformin의 4제요법으로삭감된경우도 2건이었다. 비뇨기과에서 prostatitis에항생제와함께 Omeprazole 10 mg을처방해서삭감된경우가 1건이었다. 당뇨병성다발성신경염에사용하는 α-lipoic acid (thioctic acid) 600 mg을 neuropathy가없는제2형당뇨병환자에게처방하여삭감된경우도 1건이었다. 폐색성혈전혈관염이나후천성요부척추관협착증에의한자각증상이나보행능력개선에사용하는 limaprost를 localized swelling, mass and lump, lower limb에투여해서삭감된사례도 1건있었다. 간질이나신경병증성통증에사용하는 gabapentin 을 localized swelling, mass and lump, lower limb 에투여해서삭감된사례도 1건있었다. 고찰환자의고령화및난치성, 만성질환자의증가로특화및다양화된임상지원약제업무가요구되고있다. 특히 2014년 6월 19 일약사의복약지도가법적으로의무화되어지면서환자맞춤형복약지도가활성화되고있다. IT 산업이발전함에따라환자들이의료에관한정보 - 43 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) 를쉽게접할수있고인터넷, 스마트폰이나 SNS 등을이용해서질환이나환자자신이복용하고있는약에대한자세한정보를쉽게공유하고확인할수있다. 하지만고령환자의경우첨단기기에대한적응력이부족하여정보를접하는데많은어려움이있다. 설문조사결과에의하면복약상담을받은적이없다고응답한환자가 83% 였으며자신이복용하고있는약에대한정보를모른다고응답한환자가 49% 로여러가지질환과다제약물을복용하고있는노인환자에대한복약상담은꼭필요하며특히원외약국에서약을조제하는노인환자의경우예를들면 digoxin, warfarin 등을복용하거나약제와관련된특수검사등으로지속적인관리가요구되어지는환자에대해약사에의한약력관리와차별화된복약상담이필요하다. 또한노인환자들의경제적어려움이안전하고적절한치료를저해하는요인중의하나로부작용등문제점이개선된고가의최신치료약보다노인경제사정상저렴한약제를선택하는경우도있고환자가고가의약처방을거부하는경우도있어복용하고있는약에대한부작용이나약물상호작용, 음식물과의상호작용, 약물이상반응등에대한약사의중재와충분한복약상담이절실히요구된다. 12)-14) 대부분의노인환자들은제한된진료시간으로의사로부터자신의질환이나복용하고있는약에대한충분한정보와대화없이단순히처방약물을복용하고있다고언급했다. 따라서의사와환자를연결시켜주는고리가진정한약사의중재역할이라고생각한다. 첫째, 약사의약력관리, 처방중재등전반적인포괄평가와노인의료활성화를위해한국병원약사회에서는노인약료전문약사확보를위한정책및교육프로그램을시행하고노인약료에대한체계적이고통일된지침및가이드라인을제시하여야한다. 둘째, 고령환자에대한임상약제업무는환자약력관리, 약물상호작용, 검사결과적용등포괄적평가로전담약사의지속적인관리와모니터링이필요하다. 이업무의시행및활성화를위해서는고령환자의임상약제업무에대한수가신설, 수가반영과같은국가의제도적인뒷받침이선행되어야한다. 셋째, 현재건강보험심사평가원에서추가로도입하고자하는임상검사결과반영및약물위해반응을확인할수있는 DUR(Drug Use Review) 이조속히도입되어안전하고효율적인노인진료및처방이이루어질수있도록시스템구축이이뤄져야한다. 결론및제안 서론에서이미언급한바와같이다질환, 다제요법으로약물위해반응에취약한고령환자의안전하고효율적인약물치료와경제적부담을최소화하는데있어약사의임상중재는절실히요구된다. 15)-17) 현재노인포괄평가를시행하는병원은일부에병원에국한되어있다. 본원특성상 65세이상퇴직경찰관대상으로약사의중재역할과노인의료활성화에대한연구를시행하였으며이결과를토대로공공성을추구하는국립병원으로서새로운제도도입의초석을마련하고자다음과같은사항을제안한다. - 44 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 부록1. 설문지등록번호혹은주민등록상생년월일 : 성명 : 성별 ( 남, 여 ) : 연령 : H.P : 1. 귀하께서진단받은질병은무엇입니까? 1) 고혈압 2) 당뇨병 3) 전립선비대 4) 기타 ( ) 2. 현재매일복용하고있는약이있습니까? 1) 있다 2) 없다 3. 하루에복용하고있는약의총개수및종류를아십니까? 4. 현재경찰병원이외에타병원에서진료및약을처방받고있습니까? 1) 아니오 2) 예 ( 진료과및진단명 ) 5. 의사에게처방받은약물이외에직접구매하여복용하고있는약물이있습니까? 6. 약물을복용한후부작용을경험한적이있습니까? 부작용이나타난약품명과부작용증상을기억하시면기재해주십시오. 1) 약품명 2) 부작용증상 7. 귀하께서는약먹는것을잊은적이있으십니까? 1) 전혀 2) 아주드물게 3) 가끔 4) 종종 5) 항상 8. 약복용시스스로복용가능하십니까? 아니면보호자나주변사람의도움이필요하십니까? 1) 스스로 2) 보호자나주변의도움필요 9. 당신은경찰병원이나다른병원약제과, 혹은약국에서복약상담을받으신적이있습니까? 1) 예 2) 아니오 (12 번으로가세요 ) 10. 복약상담을통해서약물복용시유익한점 - 45 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) 11. 복약상담의구체적요청사항 ( 환자가원하는복약상담의내용 ) 순위대로 5개기재해주세요. - 다른질환약물을동시복용시주의사항 ( ) - 증상이나아지면약을끊어도되는가?( ) - 부작용및대처방법 ( ) - 병행할수있는운동요법 ( ) - 약이름과효능, 용법 ( ) - 식이요법 ( ) - 복용을잊었을때의조치 ( ) - 약보관상주의사항 ( ) - 기타 ( ) 12. 자신이복용하고있는약에대한정보를어디서얻고있습니까? 1) 진료받는의사를통해 2) 약제과복약상담이나, 약국의복약안내문을통해 3) TV 나방송매체, 인터넷을통해 4) 스마트폰이나 SNS, 설명서를통해 5) 보호자를통해 6) 정보모른다. - 46 -
박윤희 : 국립병원의고령환자에대한약사의중재역할과노인의료활성화에대한제언 부록 2. Drugs highly dependent on renal function for elimination 10) Ingredient Normal (GFR > 50 ml/min) Dose (mg) Interval Mild-moderate (GFR 10-50 ml/min) Dose (mg) Interval Severe (GFR < 10 ml/min) Dose (mg) Interval Acarbose 50~200 tid avoid avoid Allopurinol 300 q24h 150 daily 75 q24h Atenolol 50~100 q24h 100 q48~72h 100 weekly Azathioprine 1.5~2.5/kg q24h 0.75~1.25/kg q48h 0.5~1.25/kg q96h Bezafibrate 400 q24h 200~300 q8~12h 100 q8~12h Cimetidine 400 bid 400~800 qhs 250~2,000 q16~24h 250~2,000 q24~48h Digoxin 0.25~0.5 q24h 25~50% q12h 10~25% q48h Famciclovir 500* q8 125** q12h 100% q12~48h 50% q48h Fluconazole 200~400 q24h 100~200 q24h 100~200 q24h Famotidine 20~40 qhs 5~10 qhs 2~4 qhs Gabapentin 300~600 tid 300 q12~24h 300 qod Gliclazide 80~320 q24h avoid avoid Levofloxacin 500 q24h 250 q24~48h 250 q48h Lithium 900~1,200 q24h 50~75% q24h 25~50% q24h Metformin 500~850 bid 25% bid avoid Paroxetine 20~60 q24h 10~45 q24h 10~30 q24h Pyridostigmine 60~1,500 q24h 35% q24h 20% q24h Pentoxifylline 400 tid 400 q12~24h 400 q24h Ranitidine 150~300 qhs 75~150 qhs 37.5~75 qhs Tranexamic acid 25/kg tid~qid 25% tid~qid 10% tid~qid Topiramate 100~400 q12~24h 50~200 q12~24h 25~100 q12~24h *for herpes zoster **for genital herpes - 47 -
JKSHP, VOL.33, NO.1 (2016) 참고문헌 1) Statistics Korea: 2015 Statistics for elderly persons. Daejeon Statistics Korea (2015) 2) Ministry of Health & Welfare: 2005 Korean National Health and Nutrition Examination Survey (2005) 3) Ministry of Health & Welfare: 2008 Elderly and welfare need survey (2008) 4) 정현, 서예원, 전수정, 이은숙, 이병구, 김광일 : 노인의료센터를운영하는병원의고령입원환자에대한부적절약물사용현황분석. 병원약사회지, 24(2), 115-123 (2007) 5) 김형숙, 서예원, 이정화, 이은숙, 이병구, 신완균, 박명숙, 김광일 : 노인의료센터입원환자의약물유해반응현황및위험인자분석. 병원약사회지, 25(4), 312-321 (2008) 6) 백안나, 노주현, 서예원, 이정화, 이은숙, 김광일, 김철호 : 개정된원내노인부적절약물목록을활용한외래환자의약물사용평가및약제비절감효과분석. 병원약사회지, 31(3), 785-794 (2014) 7) Lada P., Delgado G.: Documentation of pharmacists interventions in an emergency department and associated cost avoidance. AJHP, 59, 2070-2077 (2002) 8) American Geriatrics Society: Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 60(4), 616-631 (2012) 9) Il Young Jang, Young Soo Lee, Min Kyung Jeon, Hyungwoo Cho, Jin Sun Oh, Yunkyoung Lee, Hyungchul Park, Soo Han Kim, Eunju Lee: Potentially Inappropriate Medications in Elderly Outpatients by the 2012 Version of Beers Criteria : A Single Tertiary Medical Center Experience in South Korea. J Korean Geriatr Soc, 17(3), 126-133 (2013) 10) Anna Baek, Ju-Hyun Roh, Ye-Won Suh, Jung-Hwa Lee, Eun-Sook Lee, Kwang-Il Kima and Cheol-Ho Kima : Drug Use Evaluation and Cost Saving Analysis by Comprehensive Geriatric Assessment for Outpatients based on 2012 SNUBH Inappropriate Medication for Elderly Criteria. J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., 32(3), 785-794 (2014) 11) Japanese diabetes association: Proper use of incretin and sulfonylurea drug, http:// www.nittokyo.or.jp/kinkyu_incretin100408 m.html, Accessed Feb 4, 2014 12) 서예원, 조정원, 이유진, 김윤희, 이은숙, 이병구, 김광일 : 고령환자의안전한약물요법을위한관리지표개발. J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm, 23(2), 132-143 (2006) 13) 이혜숙 : 노인약학. J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm, 17(2), 295-311 (2000) 14) 윤지연 : 노인환자복약지도. J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm, 28(3), 209-214 (2011) 15) Yung Seon Chun, Ye Won Suh, Eun Sook Lee, Byung Koo Lee, Kwang Il Kim: Medications causing emergency department visits due to adverse drug reactions in Korean geriatric patients. J. Kor. Soc. Health-Syst Pharm., 29(3), 271-280 (2012) 16) Seon-Jae Kim, Jung A Koh, Hak Chul Lee, Si Eun Kim, Seong Taek Chu, Hee Sook Lee, Seung Hun Lee, Jung Ju Sir, Seung Min Choi, Shin Bae Joo, Hong Soon Lee, Dae Hee Han: Severe Resistant Hypertension Induced by Carbamazepine in an Elderly Patient. J Korean Geriatr Soc, 17(2), 99-102 (2013) 17) Duck Sung Seo, Jong Lull Yoon, Sung Jae Kim, Ji Sang Park, Wha Jin Lee, Mee Young Kim : Polypharmacy in Older Patients Admitted to a General Hospital. J Korean Geriatr Soc, 16(3), 133-140 (2012) - 48 -