배뇨 1
학습목표 1. 정상요배설기전을설명한다. 2. 요배설에영향을미치는요인을설명한다. 3. 요배설에관련된용어를정의한다. 4. 요배설과관련된문제의종류와원인을설명한다. 5. 도뇨의종류와적응증을설명한다. 6. 배뇨문제가있는대상자에게간호과정을적용한다. 2
배뇨 (Micturition, Urination, Voiding) 요구 배뇨의생리 1. Kidney 2. Ureters 3. Bladder 4. Urethra 5. 배뇨작용 3
배뇨의생리 Kidney 위치 : 제 12흉추-제 3요추 크기 : 각신장 120-150g ( 두개 300g; 체중의 0.5%) 구성 : 각신장최소단위인 100만개의 nephron ( 그림 22-2) (glomerulus, bowman's capsule, 세뇨관등 ) pelvis 기능 : 사구체에서혈액을처음으로여과하여소변생성시작 세뇨관을지나며전해질여과 ( 재흡수 ) 60ml/hr이면정상 1~2L/day의소변생성 단순한배설기관이기보다는체액을일정하게조절하는조절기관 호르몬생성 : erythropoietin, renin, aldosterone Ca-P 조절, 비타민 D 전구물질생성 4
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7 신장 요로계 레닌 - 안지오텐신기전 Renin 분비 (angiontensin 에작용하여혈압을조절하는데관여 ) - 신장에서조절되는호르몬기전으로서, 특정한상황에서기전활성화 혈압상승시킴 - 기전의활성화조건 : 혈청내소듐저하, 신장허혈 - 기전 : (1) 원위세뇨관에서세뇨관여과액의소듐용량과여과액용량을감지 사구체근접세포로정보보냄 사구체근접세포에서레닌을혈액내로방출시키도록자극함 (2) 간에서는 angiotensionogen 생성 (3) 레닌 + angiotensionogen angiotensin I 페모세혈관에서효소생산 angiontensin II aldosterone 형성 말초혈관수축, Na+ 및물흡수증가만약, ADH 분비량증가시 혈장량상승, 혈압상승지속
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9 배뇨의생리 Ureter 요관 신장에서방광으로소변운반 (2-3 ml/ 초의속도로수축 ) 무균상태의소변 약 25-30cm, 직경 1.25cm 요관과방광사이에작은덮개모양의주름 ( 판막기능 )
10 배뇨의생리 Bladder 소변의저장과분비기관 팽창성있는주머니모양의근육기관 치골결합뒤골반강내위치 보통소변을 500ml 정도보유 기저부에는요관과요도가삼각형을이룸 기저부에내부요도괄약근이배뇨조절 배뇨근수축 : 내괄약근불수의적으로열림 / 외괄약근수의적으로열림배뇨근이완 : 내괄약근불수의적으로닫힘 / 외괄약근수의적으로닫힘
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12 배뇨의생리 Urethra 요도 방광에서외부로소변이나가는마지막통로 여자 : 4-6.5cm, 남자 : 20cm 정도
요형성의 3 단계과정 13
배뇨작용 14
15 배뇨의생리 배뇨작용 250-500ml 뇨수집 ( 뇨의 :150-300ml, 아동 : 100-200ml 정도 ) 방광벽신전으로 stretch receptor 자극 S2-S4의자극전달 ) 척수에서부교감신경을따라내외요도괄약근이완 대뇌의배뇨중추로전달 ( 촉진중추 : 시상하부, 뇌교 / 억제중추 : 대뇌피질, 중뇌 ) 뇌중추에서외요도괄약근이완을자극또는억제하면서배뇨조절 배뇨중추 : 대뇌와척수에위치 involuntary reflex이나 voluntary control 가능 척수손상시 : 신경자극의전달장애로배뇨조절기능을상실하나배뇨반사신경로는남아있어반사적으로배뇨가능 autonomic bladder: 방광훈련이안된어린이, 전신마취동안 소변을봐도좋은시기와장소가되었다고판단되면대뇌피질이천수에있는배뇨중추를촉진시켜배뇨하게되고, 적당하지않으면억제하여배뇨하지못한다. 배뇨근수축 : 내괄약근불수의적으로열림 / 외괄약근수의적으로열림배뇨근이완 : 내괄약근불수의적으로닫힘 / 외괄약근수의적으로닫힘
배뇨요구 (Micturition, Urination, Voiding) 배뇨에영향을미치는요인표 22-1 성장과발달 : 아동 - 소변농축능력부족노인 - 기동력부족, 균형감각상실, 사고과정장애, 소변농축능력저하 사회문화적요인 : 배뇨에대한프라이버시요구는대상자의문화적, 사회적관습을고려 심리적요인 개인적습관 근육긴장도 : 부동, 출산, 폐경기, 외상등 수분섭취 질병상태 : 감각저하, 활동제한, 신장질환, 열 수술 : 스트레스, 마취제, 진통제 약물 : 이뇨제, 소변색변화 진단적검사 16
17 배뇨요구 (Micturition, Urination, Voiding) 배뇨에영향을미치는요인 : 신기능에영향을미치는질병의원인 - 신장혈액관류의이상 : dehydration, 출혈, 쇼크 - 신장자체의이상 : infection, tumor, 당뇨등 - 소변배출기능의이상 : 악성종양, 결석, 전립선비대등으로배설불가능
요배설의변화 배뇨곤란 dysuria : 방광의염증, 외상, 요로감염등으로배뇨가어렵거나배뇨시통증이있는것 Burning sensation 작열감 : 감염시나타나는타는듯한감각 ( 쓰린감 ) 빈뇨 urinary frequency 배뇨간격이잦은것으로정상보다자주배뇨를하는것 수분섭취증가와관련이없는빈뇨는요로감염이나임신으로인한방광압박과관련됨 18
요배설의변화 요배설의변화 다뇨 polyuria(diuresis) : 24시간내소변량이 2500-3000ml/day 이상인경우 핍뇨 oliguria : 탈수, 혈액순환장애, 신부전, 폐쇄로인해소변량이감소 24시간내소변량이 400-500ml/day 미만인경우 긴박뇨 urgency : 수의적으로배뇨를지연시킬수없는주관적느낌을의미함강한배뇨반사가일어나는것 혈뇨 hematuria : 소변에혈액이섞인것. 육안으로보일수도보이지않을수도있음 ( 잠혈 ) 19
요배설의변화 요배설의변화 농뇨 pyuria : 염증반응의최종산물축적으로소변에농이들어있는것 야뇨 nocturia : 정상수면시간동안의배뇨를의미 유뇨증 enuresis : 방광조절이가능한나이를지난후어떠한병태생리적원인없이불수의적으로배뇨하는것 20
요배설의변화 요정체 urinary retention 소변은계속생산되어방광을팽창시키나방광을비우지못하는것 요정체시방광팽만감을지각못하거나소변을체외로배출하도록방광경부와외괄약근이완못함 2,000-3,000ml까지보유할수있음 척수손상, 신경계손상, 요도폐쇄, 복부수술, 질분만후요도구부종, 운동부족시의일시적현상, 전립선비대, 분변매복, 임신후기등 요로감염과신결석생성의유발요인으로작용 21
요배설의변화 요실금 urinary incontinence 표 22-2 : 괄약근기능약화로배뇨조절을상실한상태 완전요실금 total incontinence : 완전조절불능및요의지속적인배출 기능적요실금 : 비뇨기계와신경계는정상 ( 환경의변화 ) 이나불수의적배뇨, 인지능력변화 스트레스성요실금 stress incontinence : 복압상승으로실금 ( 기침, 구토, 웃음, 임신후기, 무거운짐들기 ) 긴박성요실금 urge incontinence : 갑작스런요의로실금 ( 방광감염, 방광경련, 방광용량감소, 신경근육의기능부전, 노인의환경적, 신체적제한 ) 반사성요실금 reflex incontinence : 예측가능한간격으로불수의적인소변배설 22
23 긴박성요실금 소변이갑자기마려워참지못하고소변을속옷에저리는증상
요실금 Urinary incontinence 표 22-2 24
배뇨에대한 간호과정 1
간호과정 Assessment 간호력 신체사정 소변의사정 진단적검사 ( 구조파악포함 ) 2
Assessment 간호력 배뇨의양상 - 배뇨횟수, 배뇨시간, 소변량, 최근의변화유무등 배뇨변화의증상 - 여러가지장애에의해발생, 긴박뇨, 배뇨곤란, 다뇨, 핍뇨등 3
Assessment 신체사정 피부 피부의긴장도와구강점막을조사하여대상자의수분상태사정 신장 복부촉진시옆구리통증 (flank pain) 등, CVA (coscovertebral angle) 타진시압통 ( 신장염증 ) 방광 방광팽만을시진, 하복부를가볍게촉진 - 방광팽만시복부중앙성에서치골결합위제와바로아래까지올라옴 요도구 - 분비물, 배출물이있다면감염상태, 질점막 ( 붉음 ) 관찰 4
소변의사정 소변량측정 섭취량과배설량 - 섭취량 : 식사및약복용시구강섭취량, 정맥주입액, 위관을통한섭취량 - 배뇨량 : 변기, 소변기, 특수용기사용시간당소변량이 30ml 미만 ( 신장혈류량감소 ) 또는 2500-3000ml /day 이상 ( 다뇨증 ) 시보고 * 배뇨량측정시정확한측정기사용 잔뇨측정 - 잔뇨는대상자가스스로배뇨후방광에남아있는소변이다. - 잔뇨는배뇨후남아있는소변량을측정하고, 중재가필요한지알아보기위해측정 - 도뇨관삽입해서측정 5
Specimen Collector (Female Bedpan) 6
유치도뇨카테터와소변배액주머니사이에 urometer 부착 7
소변의사정 소변의특성 - 색, 냄새, 투명도 normal urine 표 22-4 p657 농축정도에따라담황색에서호박색까지변화 성분 : 물 96%, solid용질 4% 맑고침전물이없고방향성냄새 비중 : 1.010-1.025 (urinometer, hydrometer로측정 ) 1일배설량 : 1,000cc ~ 2,000cc ( 수분섭취량에비례 ) 약산성 : ph 4.8-6.0 8
hydrometer 9
진단적검사 소변검사 - 검사물수집 urinalysis: 깨끗한수집용기 (30ml ) midstream: 소독솜으로요도구를닦고, 첫 30ml 버린후배뇨중간에수집, 멸균용기사용 무균적요검체 (culture): 배양을위해무균적방법으로수집, 도뇨관삽입이나이미삽입된정체도뇨관에서멸균주사기이용함 ( 그림 22-5), 멸균용기사용 24 시간소변검사물 : 신장기능과뇨성분검사, 24 시간동안수집, 보관에주의 어린이소변수집 : 특별한수집용기를사용 10
Assessment 진단적검사 ( 구조파악 ) 간접적시상법 indirect visualization : 조영제나동위원소를주입 IVP ( 경정맥신우촬영술 ), KUB, sonogram ( 신장초음파 ) Renal scanning ( 신장주사 ) Retrograde pyelogram (RGP) ( 역행성신우촬영술 ) renal angiography ( 신장혈관조영술 ) 직접적시상법 direct visualization : cystoscopy ( 방광경검사 ) 기구주입시통증동반, 시술후감염과출혈이있는지관찰 * p 660 표 22-5 비뇨기계진단을위한임상적검사참고 12
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신장, 요관, 방광촬영술 (kidney, ureter, bladder (KUB) x-ray) 14
IVP 15
Renal angiography 16
Renal scan 17
방광경검사 18
신생검 19
간호과정 Nursing Diagnosis p 661 배뇨장애요정체감염위험성요실금등 20
간호과정 Nursing Care Plan 요배설에문제가있는대상자는치료적중재, 비뇨기계의문제가나타날가능성있는대상자는예방적중재가필요 신체기능을조절하고자하는개인요구의이해가포함 정상적인요배설을증진하기위한계획을포함 21
간호과정 Nursing Intervention 건강증진측면 치료및관리측면 재활측면 건강증진측면 대상자교육 정상배뇨의증진 방광비우기증진 ( 요정체나실금대상자 ) 감염예방 22
건강증진측면 대상자교육 무균법, 감염예방등 정상적인요생성과배뇨증진법 배뇨변화의증상 회음간호 : 목욕이나도뇨관관리시 정상배뇨의증진 배뇨반사의자극 배뇨할수있는정상자세를취함 ( 여성-쪼그리고앉음, 남자-선자세 ) 배뇨반사의자극 : 수돗물소리, 대퇴내면문지르기, 따뜻한물에손담그기따뜻한변기사용, 회음부에따뜻한물부어주기 배뇨습관의유지 적절한수분섭취의유지 : 2,000-2,500ml/day 23
건강증진측면 방광비우기증진 ( 요정체, 실금대상자 ) 골반저부의근육강화 : Kegel 운동, 윗몸일으키기 ( 복근강화 ) 손으로방광압박 : crede's method ( 방광긴장도감소시배뇨자극 ) 노인의배뇨문제를위한전략 < 표 22-7> 감염예방 회음부간호 - 특히도뇨관삽입환자 손씻기 - 도뇨관, 배액기구를만질때 충분한수분섭취 2000-2500 ml/day 소변의산성화 ( 미생물성장억제 ) 24
commode 25
Nursing Intervention 치료적측면 배뇨습관유지 : 대상자의배뇨스케줄, 프라이버시유지 ( 수돗물소리 ) 약물요법 - 방광자극으로인한 ( 방광을이완시킴 ) 실금감소시키는약물 ( 항콜린성약제 ) - 방광을비울수있도록수축을자극하는약물 ( 콜린성약제 ) - 요도의폐쇄를줄이기위해전립선의평활근을이완시키는약물 (terazosin) 도뇨 (Catheterization): - 소변배설을위해요도를통해방광에카테터를주입하는것 26
치료적측면 도뇨 (Catheterization) 소변배설을위해 urethra 를통해 bladder 에 catheter 를삽입하는것 Regular(straight, french, nelaton) catheter Retention (indwelling) catheter 쿠데도뇨관 Coude catheter ( 전립선비대환자 ) 27
치료적측면 도뇨 (Catheterization) bladder는 sterile cavity urethra의 external opening은무균적인곳이아님 pathogen은아래에서올라옴 ascending infection bladder는낮은저항력, 질병, stressful situations 등에의해감염을받기쉬움 bladder를정규적으로비우고산성을유지하면서세균감염을막도록 28
Catheterization Regular (straight, french, nelaton) catheter 일반도뇨 1 회사용후도뇨관을즉시제거하고필요시마다반복 아동 : 8-10 Fr, 여성 : 14-16 Fr, 남성 : 16-18 Fr 목적 일시적으로 bladder distention을덜어주기위함 불완전한방광기능을가진대상자의장기적인관리를위하여 잔여소변량 (50ml 이하 ) 을측정하기위함 무균적인소변검사물채취 29
Catheterization Retention catheter 정체 ( 유치 ) 도뇨 indwelling catheter 를삽입하여고정후계속적으로소변배출 (foley catheter 사용 ) 목적 전립선비대, 요도협착, 방광종양등소변배출통로의폐쇄가있을때 요도와그주위구조의수술을한경우 혈액응고물질로인한요도폐쇄를예방하기위해 중증대상자의소변량측정을위해 소변으로인한피부파괴를예방하기위해 실금으로인한불결과불편예방 계속적또는간헐적방광세척을위해 말기질환자 수술시방광손상의위험을막고수술부위의오염을예방 30
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도뇨 (Catheterization) Retention catheter 정체 ( 유치 ) 도뇨 간호 움직이거나보행이가능 침상에 drainage tube 고정 중력에의한배액체계유지 - 관은항상방광아래위치, 폐쇄적배액체계 (closed drainage system) ( 그림 22-8) 이용 배액관이분리되었을때도뇨관이나배액관의끝을손으로만지지말것 perineal area를항상청결히 : 비누나물사용 fluid intake를늘림 : 하루 2,000-3,000cc 이상 infection sign 관찰 : burning sensation, cloudy urine, strong oder, B.T. 상승, chill 방광내에고인 blood clot, pus, 점막등으로정체도뇨관이막히지않도록제거하기위해생리식염수등을사용하여세척 ( 내강이 3개인유치도뇨관 ) 32
도뇨 (Catheterization) Retention catheter 정체도뇨관 제거 도뇨시와같은체위 풍선을완전히없앰 조심해서도뇨관제거 Catheter 제거후증상및관찰사항 배뇨시에통증 방광의근육긴장도가돌아올때까지빈뇨경험 자세변경시요실금경험 처음배뇨시간 (8시간이내 ) 확인 33
치료적측면 - Cath. Suprapubic catheter ( 치골상부도뇨법 ) 복부의절개를통해방광안으로직접도뇨관을삽입하는방법 pubic area에 small incision하여 catheter 삽입 ( 그림22-9) 방광조절능력상실이나만성실금환자에유용 장점 : 요도를통한상행성감염발생위험감소환자가편안함정상적인배뇨상태평가가능 residual urine 평가가능 단점 : 방광, 신장감염이생길수있음피부간호 34
Suprapubic catheter 35
치료적측면 Catheter 콘돔도뇨법 condom catheter 실금이나무의식남자환자 감염의위험이적음 피부자극증상유무관찰 ( 매일교환 ) 36
재활측면 골반저부근육강화 방광재훈련 p672 간헐적자가도뇨법 (intermittent self catheterization) 영구적으로또는장기간인공배뇨환자가스스로 catheterization 기구조작이가능하고, 자세를취할수있는대상자중충분한교육을실시한후시행 male : standing position, sitting position female : sits on a toilet, mirror 사용 37
방광훈련방법 일정한간격을두고소변을보게하는훈련방법 긴박성요실금치료에효과적 이방법은환자본인의의지가필수. 만일배뇨간격이 1시간이라면처음 1 시간에서 1주일단위로배뇨간격을 30분씩 4시간까지연장한다. 훈련중에는절박감을느끼더라도예정된배뇨시간까지참아야한다. 방광훈련은긴박성요실금과혼합요실금에서권하는방법으로교육으로소변보는기능에대하여환자에게설명한다음환자가소변이마려운것을참도록하여소변보는시간을늘려소변습관을교정한다. 환자의인지능력이낮아서방광훈련이어려울때에는신속한배뇨를유도 신속한배뇨는요실금이생기기전에보호자도움으로화장실로데려가서 배뇨를시키는방법이다. 38
골반근육운동법 ( 대한배뇨장애요실금학회 ) 골반근육운동은여성스트레스성요실금의일차적인치료법이며긴박성요실금에서도효과적인치료 골반근육운동을할때는다음에유의한다. 우선양쪽다리를벌린채운동을해야엉덩이나다리근육에힘이들어가지않는다. 골반근육수축운동은방귀를참는생각으로항문을위로당겨올려조여준상태에서 1 에서 5 까지천천히세고나서힘을푼다. 이동작이익숙해지면질근육도위로당겨올려주는방법으로조인다. 수축할때는숨을참지않는다. 운동을할때엉덩이나아랫배에손을대어배에힘이들어가지않도록주의한다. < 골반근육운동요령 > 1. 양쪽다리를어깨넓이만큼벌린채로바닥에똑바로누워서아랫배와엉덩이의근육을편안하게이완시킨상태로 5초간골반근육을수축한다. 2. 똑바로바닥에누워무릎을구부린상태에서숨을들어마시며엉덩이를서서히들면서골반근육수축을 5초간한다. 이어서어깨, 등, 엉덩이순서로바닥에내리면서힘을뺀다. 3. 양무릎과손바닥을바닥에댄후숨을들이마시면서등을동그랗게하고 5초간골반근육을수축한다. 이어서숨을내쉬면서원상태로돌아간다. 4. 엉덩이를깔고앉은상태에서양발끝이바깥쪽으로향한상태에서골반근육을 5초동안수축하면서양끝을안쪽으로향하게한다. 5. 다리를가부좌하고앉은자세에서골반, 항문, 질을서서히조여준다. 선채로양발꿈치를붙이고의자나탁자를이용해서몸의균형을잡는다. 이상태에서양뒤꿈치를들면서운동을한다. 39
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골반근육운동시유의사항 - 오전, 오후, 잠자기전에각각 10 회씩나누어실시한다 - 1. 운동을실시할때는복부 ( 배 ), 둔부 ( 엉덩이 ), 다리 ( 허벅지 ) 에힘을주지않고항문을오무려야한다. 2. 운동은매일규칙적으로 6 개월정도해야효과가있다. 3. 스트레스성요실금이있는분은기침, 재채기, 뜀뛰기, 걷기, 무거운것들기, 앉았다가일어나기전에먼저항문을오무려요실금을예방한다. 4. 밤에자다가자주일어나소변을보는분은오전에수분섭취를많이하고오후에는수분섭취를줄이도록한다. 5. 방광을자극하는음식을피한다. < 예 > 커피, 홍차, 코코아, 콜라, 쵸컬릿, 술등
재활측면 피부통합성의유지 소변의정상적인산성성분은피부자극 인공루주위피부나회음부 따뜻한물과중성비누로닦음 피부에염증시염증감소위해스테로이드함유크림이나분무처방 안위증진 실금 : 깨끗하고건조하게, 스트레스성실금시보호용패드 배뇨곤란, 팽만감 : 진통제투여 요도의염증시국소적불편감해소 : 따뜻한물좌욕 42
vaginal cone 43
요로전환술 44
간호과정 Evaluation - 배뇨곤란, 긴박뇨, 빈뇨없이수의적으로배뇨할수있다. 45