대한정형외과학회지 : 제 44 권제 6 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 634-641 DOI: 10.4055/jkoa.2009.44.6.634 Ponseti 방법을이용한선천성만곡족치료 심종섭ㆍ서성욱ㆍ김창영ㆍ정철희 성균관대학교의과대학삼성서울병원정형외과학교실 Congenital Clubfoot Treated with the Ponseti Method Jong Sup Shim, M.D., Sung Wook Seo, M.D., Chang Young Kim, M.D., and Chulhee Jung, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: This study examined the Ponseti method for the nonsurgical treatment of a congenital clubfoot. Materials and Methods: A total of 35 patients (52 clubfeet) were evaluated. All patients were treated by serial manipulation and casting as described by Ponseti. The patients were divided in two groups (Group 1: the result was successful and did not require extensive corrective surgery, Group 2: the result was unsuccessful and required extensive corrective surgery). The outcome in the two groups was compared in terms of the severity of initial deformity, initial roentgenographic findings, Achilles tenotomy, numbers of Ponseti casts before the Achilles tenotomy, total numbers of casting, age at the initial treatment, bilaterality, gender and compliance of the brace. Results: Twenty eight patients (42 feet, 80.7%) were corrected successfully without extensive corrective surgery (Group 1). Six patients (10 feet, 19.3%) required extensive corrective surgery (Group 2). The requirement of extensive corrective surgery was not related to the initial roentgenographic findings, number of Ponseti casts before the Achilles tenotomy, total numbers of castings, age at the initial treatment, bilaterality and gender. However, it was related to the severity of the initial deformity and compliance of the brace. Conclusion: The result of a congenital clubfoot treated with the Ponseti method was successful in more than 80% of patients. It was affected by the severity of the initial deformity and compliance of the brace. However, a long-term follow-up will be needed to evaluate the recurrence and residual deformities. Key Words: Congenital clubfoot, Ponseti method 서론선천성만곡족은교정하기어려운족부의복합변형으로변형은첨족, 후족부내반, 전족부내전, 요족의 4가지구성요소로되어있다. 1) 치료의목적은이 4가지변형을제거하여발의모양과기능이정상이면서신발이잘맞고자발통이없는유연한발을만드는것이다. 이질환은출생후부터조기치료가바람직하며이때점진적인변형의교정과함께석고고정을중심으로하는보존적요법이 매우중요하다. 2) 비수술적방법에의한교정으로성공적인사례들이문헌에의해보고되고있지만부족한교정, 재발, 다른합병증에의해수술적치료를필요하게되는경우가있다. 그러나수술적치료또한위험성과잠재적인합병증가능성이크므로선천성만곡족의비수술적치료와수술적치료에대한논란은아직도계속되고있다. Ponseti 3) 접수일 :2009 년 6 월 16 일, 게재확정일 :2009 년 10 월 1 일교신저자 : 심종섭서울시강남구일원동 50 성균관대학교의과대학삼성서울병원정형외과학교실 TEL: 02-3410-3509 ㆍ FAX: 02-3410-0061 E-mail: jss3505@skku.edu Correspondence to Jong Sup Shim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50, Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-3509, Fax: +82.2-3410-0061 E-mail: jss3505@skku.edu 634
Ponseti 방법을이용한선천성만곡족치료 635 는선천성만곡족환자의 85-90% 는비수술적방법으로치료가가능하다고하는반면, McKay 4) 는단지 15% 에서만가능하다고주장하고있다. 최근에다시 Iowa group (Ponseti, Dietz) 5) 과 French group (Dimeglio) 6) 및 Baltimore 의 Herzenberg 등 7) 에의해비수술적치료의중요성이다시금강조되는경향이있는바, 일반적으로대부분의저자들은아직도모든선천성만곡족은처음에는비수술적인방법으로치료하여야한다고생각한다. 비수술적인방법중대표적인방법은 Kite, Ponseti, French 방법등이있으며, 최근여러저자들은 Ponseti 방법이다른방법에비해좋은치료결과를보였다고보고하였다. 7-10) 이에본저자들은선천성만곡족치료에서최근각광을받고있는 Ponseti 방법을이용한비수술적교정으로얻은치료결과를분석하여 Ponseti 방법의성공여부에영향을미치는요소를밝혀문헌고찰과함께보고자하였다. 대상및방법 2003년 1월부터 2006년 12월까지, 본원에서선천성만곡족으로진단받고, Ponseti 방법으로석고붕대교정치료한환자는총 45명 (67족 ) 이었다. 이중사망 2예 (3 족 ), 타병원에서석고붕대고정치료받고본원방문한 3예 (4족), 추시중단및추시기간이 2년미만인 4예 (6 족 ), 본원치료받다가타병원방문한 1예 (2족) 등 10예 (15족 ) 를제외하고, 2년이상단기추시가가능하였던 35 명 (52족 ) 을연구대상으로하였다. 환아들은전부 Ponseti 방법에의한비수술적석고붕대교정방법으로치료를시행하였으며, 모든환아의치료는제1 저자에의하여시행되었다. Ponseti 방법 11) 은다음과같이시도되었다. 전족부를회외시킨상태로제1 중족골두를밀어올려요족을교정하였고, 족근동의거골경부에손가락을대어역압력을가하면서전족부를외전하여전족부내전을교정하였다. 이때종골- 입방골관절경첩이되지않도록주의하면서장하지석고고정을시행하였다. 환아가급작스러운조작으로인한통증으로심하게울경우근육긴장이증가하여도수정복이나석고붕대고정이어려울수있으므로모든조작은부드럽게시행하였다. 장하지석고고정을 1주일간격으로 4-6 회시행후, 교정이만족스럽게이루 어져족배굴곡이 10도이상가능한환아는외전족배보조기착용을하였다. 그러나, 족배굴곡이 10도이하이거나첨족변형이잔존하는환아 27예 (42족 ) 에서는마취 (2 예는전신마취, 25예는국소마취 ) 하에아킬레스건절단술을하여족관절을 20도족배굴곡시키고 70도외회전시킨위치에서 3주간석고고정하였다. 그후족부외전보조기를처음 3개월동안은하루 23시간, 이후 2세까지하루적어도 12시간정도착용시켰다. Ponseti 방법에의해초기치료가완료된상태에서결과가만족스럽지못하거나결과가만족스러워도추시기간중재발한환아의경우광범위연부조직유리술을시행하였다. 광범위연부조직유리술은평균 15.8개월 (10 개월-25개월 ) 에시행하였다. Ponseti 교정방법의초기성패는광범위유리술유무로결정하였으며, 수술시행여부로두그룹 (1군: 광범위유리술시행하지않은군, 2군 : 광범위유리술시행한군 ) 으로나누었다. 두그룹간의치료전초기족부변형상태를 Dimeglio score 6) 를이용하여평가하였고, 초기방사선소견은환아의석고붕대치료전전후면거종간각, 전후면거골 -제1 중족골간각, 측면거종간각을측정하여두군을비교하였으며, 치료개시나이, 양측이환여부, 성별, 아킬레스건절단술유무, 아킬레스건절단술전석고붕대횟수, 총석고붕대횟수, 교정후보조기착용순응도에대한두그룹간차이를통계적으로분석하였다. 보조기착용순응도는하루 10시간을기준으로하였다. 추시기간은평균 35개월 (24-50 개월 ) 이었다. 모든결과는 SPSS 12.0.1 version 의비모수통계검정인 Mann-Whitney 및 Chi square 검사를이용하여 95% 의신뢰구간을기준으로분석하였다. 결과광범위연부조직유리술없이좋은결과는 28예 (42 족,80.7%: 1군 ) 에서얻을수있었으며교정이실패하여광범위연부조직유리술을요하였던예는 6예 (10족, 19.3%: 2군 ) 이었다. 1군의석고고정전초기족부변형상태 (Dimeglio score) 는평균 11.6 (severe), 2군은평균 16.5 (very severe) 로초기변형이심할수록수술비율이높게나타났다 (p=0.002)(table 1). 초기방사선소견으로전후면거종간각은 1군에서평균 9.4, 2군에서평균 6.7, 전후면거골- 제1 중족골간각은 1군에서평균
636 심종섭ㆍ서성욱ㆍ김창영외 1 인 48.2, 2군에서평균 49.0, 측면거종간각은 1군에서평균 15.4, 2군에서평균 17.0로두군간에통계학적유의한차이를보이지는않았다 (p=0.214, 0.551, 0.562). 아킬레스건절단술은 27예 (42족, 80.7%) 에서 Table 1. A Classification Scheme for Clubfoot (Group I vs. Group II) by Diméglio et al 6) Group I Group II Grade Type Score (N. of feet) (N. of feet) I Benign <5 II Moderate 5 to <10 10 III Severe 10 to <15 13 3 IV Very severe 15 to <20 5 7 Table 2. Factors Associated with Result of Clubfoot Treated with the Ponseti Method p-value Initial severity of the deformity (Dimeglio score) 0.002* Achilles tenotomy 0.004 Compliance with orthosis 0.009 Number of Ponseti casts before Achilles tenotomy 0.145* Total number of Ponseti casts 0.402* Age of patient 0.503* Bilaterality 0.841 Sex 0.162 Initial roentgenographic finding 0.214*, 0.562*, 0.551*, *Mann-Whitney test; Chi square test; talocalcaneal angle on AP view; talo-1st metatarsal angle on AP view, talocalcaneal angle on lateral view. 시행하였고, 1 군에서 22 예 (34 족 : 80.9 %), 2 군에서 5 예 (8족 : 80%) 시행되어아킬레스건절단술시행여부에따른통계적인유의한차이는없었다.(p=0.528). 아킬레스건절단술시행전석고고정횟수는각각평균 3.9회, 5.4회로두군간에통계학적유의한차이를보이지는않았다 (p=0.145). 또한최초석고붕대시기는 1군에서평균생후 21.9일, 2군에서생후 22일로차이가없었고 (p=0.503), 총석고붕대교정횟수는 1군에서평균 5.6 회, 2군에서 6.8회로유의한차이가없었으며 (p=0.402), 양측이환은 1군에서 14예 (50%), 2군에서는 4예 (66%) 이었다 (p=0.419). 남녀비율은 1군에서남자환아가 17 예 (60%), 2군에서 4예 (66%) 로두그룹간유의한차이가없었다 (p=0.162). 교정후보조기착용순응도는순응도가좋은환자가 1군에서 24명 (85.7%), 2군에서 3명 (50%) 이었고통계적인유의한차이를보였다 (p=0.009) (Table 2). 결론적으로초기족부변형상태가심한경우, 교정후보조기착용순응도가낮은경우에서, Ponseti 비수술적치료방법이실패하여광범위연부조직수술이요한예가많았다. 증례예시생후 21일된남아환아로태생 39주, 둔위태향로인하여제왕절개술로태어난양측선천성만곡족외에특별한병력이없던환아로처음내원당시 Dimeglio score 는우측은 14 (severe), 좌측은 15 (very severe) 였다 Fig. 1. (A) A 21days old baby showed severe (14/21) and very severe (15/21) bilateral clubfeet. (B) Severe deformity was revealed in the X-ray films of both feet prior to casting.
Ponseti 방법을 이용한 선천성 만곡족 치료 637 Fig. 2. (A) Supination of the forefoot improved cavus deformity of the forefoot. Also, supination has an effect of forefoot lengthening. (B) Long leg cast was applied with supination position of the foot. Knee was bended about 90 degrees. (C) External rotation (60-70 degrees) position of the foot in cast corrected forefoot adduction, varus and internal rotation. (Fig. 1). 1주 간격으로 석고 붕대 고정술 5회 시행한 후 중족골 파괴, 호상족, 거골 상부의 편평화, 압궤, 도수 조 아킬레스 건 절단술을 시행하였고 그 후 3주간 석고 붕대 작에 의한 이차적인 골절 등의 합병증이 발생한다는 여러 고정 시행 하였다(Fig. 2). 그 후 보조기 착용 시작 하였 보고10,12-14)에 의해 1970년 초반 이래로 수술적 치료가 으며 보조기 착용 순응도는 좋은 편이었다. 환아 걸음마 대두 되었다. 수술적 치료는 후내측 유리술이 Turco 에 는 생후 12개월부터 시작 하였으며 최종 추시(36개월)시 의해 처음으로 기술되었고 그 후 Crawford 등16)과 전후면 거종간 각, 전후면 거골-제1 중족골간 각, 측면 McKay4)에 의해 변화하였다. 수술적 치료는 생후 6개월 거종간 각 모두 정상범위였고 걸음걸이도 정상이었다. 에서 1년 사이에 시행되었다. 그러나 수술적 치료 또한 Dimeglio score는 양측이 각각 3으로 현저히 호전되었 흉터, 감염, 신경-혈관 손상, 무혈성 괴사 등 즉각적인 다(Fig. 3). 합병증17,18)과 함께 과도한 교정에 의한 종족 변형, 후족 15) 부 외반, 편평족, 전족부 외전 그리고 부족한 교정에 의 고 찰 한 첨족, 후족부 내반, 중족골 내전 등이 발생할 수 있 선천성 만곡족 치료에 있어 수술적 치료와 비수술적 다.19) 이러한 합병증은 훨씬 명백하게 드러나기 때문에 치료 사이에 많은 이견이 있어 왔다. 그러나 치료의 목적 다시 비수술적 치료에 대한 관심이 부활되었다. 또한 은 발의 모양과 기능이 정상이면서 신발이 잘 맞고 자발 Colburn과 Williams20)는 Ponseti 방법을 이용하여 치 통이 없는 유연한 발을 만드는 것으로 동일한 목적을 가 료한 34명(57족)의 환자 중 32명(54족)이 성공적으로 치 지고 있다. 석고 붕대에 의한 비수술적 치료가 요족 변형, 료 되었으며 단지 2명(3족)에서 수술적 치료가 필요하였
638 심종섭ㆍ서성욱ㆍ김창영외 1 인 Fig. 3. (A) After 36 months follow-up, the clubfeet were corrected successfully with the Ponseti method. The Dimeglio score was 3 in both feet. (B, C) Last follow-up (36 months) radiograph showed markedly improved deformity in the both feet. 고 6명에서재발하였는데모두보조기순응도가떨어진경우이었다. 결론적으로선천성만곡족치료의초기성공은수술적치료가필수적이지는않다고보고하였다. 비수술적인방법중대표적인방법은 Kite, Ponseti, French 방법등이있으며현재까지여러저자들에의해치료결과가보고되어왔다. Lovell 등 21) 은 Kite 방법에의한비수술적석고붕대치료로 47명의환자를 10년이상추시관찰시약 2/3에서좋은결과를얻었으나석고붕대치료기간이평균 20.4 개월이었고잔존변형으로수술적치료가필요한환자수가상당수였다고보고하였다. 또한 French 방법은결과는좋은반면매일치료해야하는시간적문제와성공률이시술자의숙련도에의존적이며, 가족의협조, 비용, 병원의이용도등을고려할때불리한점이있었다. 6,22,23) 따라서비수술적치료에대한새로운관심은성공률이높다고기술된 8-10) Ponseti 방법에집중되었다. Ponseti 방법에의한석고붕대치료는 1940년대부터 University of Iowa에서시작하여기술적변형을거치며 11,24) 현재까지좋은추시결과가지속적으로보고되었다. 7,8,20) Ponseti 는전족부회내전에의한정복이요족변형을증가시키고후족부를더욱회외전시키며결과적으로족부의경직이발생한다고하였다. 5,11) 따라서 Ponseti 방법에서처음석고붕대교정시전족부를회외시켜요족변형을교정하는것이가장중요한부분이며, 이방법에의해족부의유연성이증가하며쉽게전족부내전과후족부내반을동시에교정할수있다고하였다. 25) 또한석고붕대교정시거골두의외측에시술자의무지를이용한반대압력 (counter pressure) 을가하면서나머지후족부의골들을외회전해야거종관절이해부학적위치로교정된다고하였다. 만일, 종골또는종-입방관절에압력을주어외전을하게되면종골의회전과후족부의내반교정이일어날수없다고하였고이것을 "Kite's error" 라기술하였다. 5,11,26) 요족및내반변형이교정된이후에는후족부의첨족변형이남게되는데, 이를교정하기위한경피적아킬레스건절단술이 Ponseti 방법중매우중요한단계이다. 보고에따라서 70-90% 정도의환아에서첨족변형에서경피적절제술이요한다고하며, 3,7,11,27) 본연구에서는약 80% (42족) 의환자에서경피적아킬레스건절제술이요하였다. 경피적절제술은국소마취하에외래에서시행할수도있으나, 출혈, 신경손상및불완전절제등의위험등으로전신마취하에시행할수도있다. 본연구에서선천성만곡족환아 35명 (52족 ) 을대상으로모두 Ponseti 방법으로초기치료하였고치료효과가
Ponseti 방법을이용한선천성만곡족치료 639 만족스럽지못할경우광범위연부조직유리술을시행하여수술유무로두그룹으로분류하였다. 두그룹간치료전초기족부변형상태 (Dimeglio score), 초기방사선소견 ( 전후면거종간각, 측면거종간각, 거골- 제일중족골간각 ), 최초석고붕대시기, 양측이환여부, 성별, 아킬레스건절단술유무, 아킬레스건절단술전석고붕대횟수, 총석고붕대횟수, 교정후보조기착용순응도를통계적으로분석한결과초기족부변형상태, 교정후보조기착용순응도가결과에영향을미쳤다. Morcuende 등 27) 은총석고붕대횟수가초기변형정도를대변하는요소라하였고선천성만곡족에서재발률은최초치료시기, 이전의치료방법, 석고붕대횟수와는상관관계가없지만보조기착용순응도와는관계가있었다고하여본연구와는초기변형정도면에서는상반된결과를보이지만이는초기변형정도를대변하는요소가다르기때문일것이다. Thacker 등 28) 에의하면 Ponseti 방법에의한선천성만곡족교정에서보조기착용순응도가좋은환자에서순응도가떨어진환자에비해결과가좋았고따라서보조기사용은성공적인교정에필수적이라하였다. 본연구에서도보조기착용순응도는 Ponseti 방법의초기치료성패에중요한영향을미쳤다. 하지만보조기착용으로인해환아의자유로운움직임의제한으로환아와보호자가욕구불만이쌓이게되며밤에잠을못이루게되는경우가발생한다. 이로인해보조기착용순응도가떨어지게된다. 특히본연구에서는통계처리는하지않았으나초기의변형정도가심한환아의경우교정효과가떨어져보조기착용순응도가더낮았을것으로추정되었다. 따라서보조기착용시작시환아의보호자에게보조기착용이재발방지에중요한역할을한다는세심한설명이필요할것이다. 대부분의연구에서 Ponseti 비수술적치료방법의초기성공률은 70% 를넘으며, 97% 까지도보고되고있다. 1,3,7,27) 저자들의경우성공률은 80.7% 에달해다른저자들에비하여는상대적으로낮은성공률을보였다. 이는성공의기준이저자들마다다르다는점이일부기인할것이다. 그러나시술자의경험등이치료에큰영향을미친다고볼때, 아직까지다소미숙한본저자들의치료술식및실력이영향을미치지않았나사료된다. 이는좀더충분한환자치료경험을통하여개선될것으로예상할수있을것이다. 그러나종래의 Kite 방법에의한석고 붕대고정치료후의보고된초기성공률 (25-90%) 에비하면현저한개선된치료성공률이라고할수있다. 2,5,11) 따라서, Ponseti 방법에의한비수술적치료는매우효과적이고안전한치료방법이라고사료된다. 최근일부저자들은 Ponseti 방법치료후재발된환자에서다시 Ponseti 방법을이용한교정술식을시도하고있다. 그러나저자들은 Ponseti 방법으로실패한환아의경우매우변형이경직되고보존적치료에반응이안될것을우려하여 Ponseti 방법을재시도하지않았다. 향후이에대한시도는고려해볼수있을것이다. 본연구의제한점으로는첫째, 추시기간이충분하지않다는것이다. 치료기간중일찍재발한경우는수술적치료를받았지만장기추시시재발또는잔존변형가능성은배제할수없을것이다. 둘째, 보조기착용순응도를나타내는객관적인기준이모호하며보호자의진술에의해결정되었기때문에계량적인측정이되지못하였다. 셋째, 환자수의충분하지못함또한본연구의제한점이될것이다. 이들제한점은환자군이더크거나추시기간이길어지면파악될것으로사료된다. 결론선천성만곡족에서 Ponseti 방법에의한비수술적인치료로 80% 이상의환자에서만족스러운결과를얻을수있었다. Ponseti 성공여부는초기족부변형정도및교정후보조기착용순응도가영향을미쳤다. 그러나재발, 및잔존변형등에대한교정등을고려할때, 향후장기추시가요할것으로사료된다. 참고문헌 1. Dobbs MB, Rudzki JR, Purcell DB, Walton T, Porter KR, Gurnett CA. Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:22-7. 2. Kite JH. Nonoperative treatment of congenital clubfoot. Clin Orthop Relat Res. 1972;84:29-38. 3. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:448-54. 4. McKay DW. New concept of and approach to clubfoot treatment: section I-principles and morbid anatomy. J Pediatr Orthop. 1982;2:347-56.
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Ponseti 방법을이용한선천성만곡족치료 641 = 국문초록 = 목적 : 선천성만곡족치료에서 Ponseti 방법을이용한비수술적교정으로얻은치료결과를보고자하였다. 대상및방법 : Ponseti 방법으로석고붕대교정치료한환자 35 명 (50 족 ) 을연구대상으로하였다. 환자를두그룹으로나누어 ( 그룹 1: 광범위유리술이필요하지않은군, 그룹 2: 광범위유리술이필요한군 ), 치료전초기족부변형상태, 초기방사선소견, 최초석고붕대시기, 아킬레스건절단술유무, 아킬레스건절단술전석고붕대횟수, 총석고붕대횟수, 양측이환율, 성별, 교정후보조기착용순응도등의두그룹간차이를통계적으로분석하였다. 결과 : 28 예 (42 족, 80.7%) 에서광범위연부유리술없이도좋은결과를얻을수있었으며, 불량한결과로인하여광범위연부조직유리술을요한예는 6 예 (10 족, 19.3%) 였다. 초기족부변형이심하고, 교정후보조기착용순응도가낮은경우수술비율이높게나타났다. 결론 : Ponseti 방법으로 80% 이상의환자에서좋은결과를얻을수있었다. Ponseti 방법의성공여부는초기족부변형정도, 교정후보조기착용순응도가가장큰영향을미쳤다. 그러나장기적으로재발, 잔존변형등에대한교정등을고려할때, 향후장기추시가요할것으로사료된다. 색인단어 : 선천성만곡족, Ponseti 방법